Gestion des catécholamines par les infirmières en …creuf-2012.e-monsite.com/medias/files/gestion-des...Généralités sur les catécholamines Elles sont utilisées par voie IV

Gestion des catécholamines

par les infirmières

en réanimation

Réanimation adulte Centre Hospitalier de Pau CREUF PERIGUEUX oct. 2012

L’hôpital de PAU

• Environ 700 lits • Diverses spécialités :

– médecine – différentes chirurgies, dont la neurochirurgie

• Notre service : – 15 lits de réanimation, 10 lits de surveillance continue – 52 IDE, 42 AS – 7 médecins – 600 patients par an – Pathologies diverses

Généralités sur les catécholamines

Elles sont utilisées par voie IV (IVD ou en PSE). Elles sont utilisées dans le cadre du traitement des différents types d’état

de choc caractérisés par une chute de la PA. Leur utilisation diffère selon le type de récepteur adrénergique : - L’adrénaline : essentiellement utilisée lors du traitement d’un ACR ou à

petite dose lors d’un choc anaphylactique - La noradrénaline : vasoconstricteur puissant, agit moins sur la FC que

l’adrénaline - La dobutamine : utilisée pour améliorer la contraction du muscle

cardiaque (effet inotrope)

Quelles sont les différentes méthodes pour le relais de voies de catécholamines ?

4 méthodes différentes sont décrites dans la littérature :

- Changement manuel avec un seul pousse-seringue dite méthode “clic-clac” (1).

- Méthode manuelle de “changement rapide” avec 2 pousse- seringues en parallèle : nous arrêtons le premier pousse-seringue en même temps que nous démarrons le deuxième (2).

- Méthode de “double pompe” manuelle avec 2 pousse-seringues en parallèle : quand nous réduisons progressivement le débit d’un pousse- seringue, nous augmentons progressivement le débit de l’autre (3).

- Relais de voie “smart pump” automatique : 2 pousse-seringues positionnés en parallèle sur une base qui gère automatiquement le relais d’une seringue à l’autre (4).

Problèmes rencontrés avec le relais de catécholamines ?

• Étant donné que les catécholamines

ont une fenêtre thérapeutique étroite,

le débit doit être aussi régulier que possible

afin d’éviter une instabilité

hémodynamique lors du changement

de seringue.

= problème de sécurité

• Étant donné que les catécholamines ont

une demi-vie courte, l’infirmière doit se

trouver auprès du patient à chaque fois que

la seringue se termine

= perte de temps pour les infirmières. Source: Taxis K. et al. Ethnographic study of incidence and severity of intravenous drug errors. BMJ

03;326:684.

time necessary to decrease half of drug concentration

1.Tissot E. et al. Medication errors at the administration stage in an intensive care unit. Int Care Med 1999; 25(4):353-9.

2. Monnet X. et al. Safety practice for hemodynamic procedures (administration of vasoactive drugs, vascular and cardiac

catheterization). Reanimation 2008; 17 (6): 548-8.

Quels problèmes avec le relais de catécholamines ?

Les problèmes du relais de voies (manipulations et temps) augmentent : - le risque d’erreurs médicales (concentration, débit…) - le risque d’instabilité hémodynamique du patient Erreurs détectées dans les unités de soins intensifs françaises¹ : - les erreurs représentent 6,6% du total des évènements observés - 14,4% de ces erreurs sont dues à une mauvaise technique ou à la durée de la procédure

C’est pourquoi les médecins français recommandent 2: - de former les infirmières - d’intégrer le protocole de relais de voies dans le système qualité de l’hôpital

Argaud L. et al. Les passages d'une pompe à perfusion de médicaments vasoactifs :

impact d'un programme d'amélioration de la qualité. Soins intensifs 2007. 11 (R133): 1-6.

Étude en 2 étapes :

- étape 1 : utilisation de la technique « clic-clac » (3 mois) - étape 2 : méthode manuelle de changement rapide (3 mois)

Critères d’évaluation hémodynamiques : - variation de la pression artérielle (PAM) de + de 20 mmHg dans les 15 min - variation de la fréquence cardiaque (FC) de + de 20 bpm dans les 15 min Résultats :

- 913 RC ont été étudié sur 43 patients : • étape 1 : 435 RC • étape 2 : 478 RC

Relais de catécholamines (RC) Comparaison entre la méthode « clic-clac » (1)

et celle du « changement rapide » (2)

- Les caractéristiques des patients n'étaient pas significativement différentes entre les étapes, avec une majorité de patients présentant un choc septique. L’étude a été réalisée avec n’importe quelle catécholamine.

- La fréquence des incidents a été significativement réduite (P <0,0001) dans l’étape 2 (5,9%, n = 28) par rapport à l’étape 1 (17,8%, n = 78).

- Plus de 98% des incidents étaient des variations de la pression artérielle, avec une distribution similaire de la nature de ces incidents dans les 2 étapes.

Conclusion :

Cette étude montre l'existence d’un taux élevé d’effets indésirables avec la technique « clic-clac » (1). Elle met en avant l’avantage de la méthode de changement rapide (2) pour réduire au minimum le défaut d’administration de catécholamines lors d’un RC. Elle démontre également l'impact positif qu’aurait un programme d'amélioration de la qualité des soins dans ce processus en réanimation pour améliorer la sécurité des patients.

Étude en 2 étapes :

- étape 1 : utilisation de la technique « changement rapide » (4 mois) - étape 2 : utilisation de la technique « smart pump » avec la Base Intensive Orchestra ® ou « base intelligente » (4 mois)

Critères d’évaluation :

1) hémodynamiques : - variation de la pression artérielle moyenne (PAM) de + de 15 mmHg dans les 30min - variation de la fréquence cardiaque (FC) de + de 15 bpm dans les 30min

Les incidents sont considérés comme graves si la PAM varie de + de 30 mmHg ou la FC varie de + de 30 bpm

2) en soins infirmiers : - temps consacré au relais - nombre de tâches interrompues en raison des relais

Relais de catécholamines (RC) Comparaison entre la technique « changement rapide » (2) et « Smart pump » avec la Base Intensive Orchestra ® (4)

Résultats :

- étape 1 : 342 RC sur 47 patients - étape 2 : 280 RC sur 63 patients

- Il n’y a pas eu de différence entre les 2 étapes de l’étude concernant les caractéristiques démographiques des patient, la distribution des catécholamines, les doses de catécholamines utilisées

TECHNIQUE UTILISEE

« changement rapide » « base intelligente » p

(significatif si < 0.05)

Paramètres

Incidents hémodynamiques 20 % 14 % < 0.05

Incidents hémodynamiques sévères 7 % 3 %

< 0.05

Paramètres en temps

Temps consacré au relais 332 +- 230 sec 142 +- 88 < 0.0001

Tâches interrompues

à cause de pannes 16 % 3 % < 0.001

Pour des raisons de sécurité et de temps, l'utilisation de pompes à perfusion qui permet l'échange automatique de substances vasoactives doit être préférée.

Conclusion :

Le relais 2 voies automatisé est une innovation majeure pour l'administration en continu de médicaments à demi-vie courte.

– Amélioration de la stabilité hémodynamique.

– Simplifie les changements de seringue.

– Réduit les alarmes.

– Fait gagner du temps aux infirmières.

A Pau :

Il convient néanmoins de mettre en garde les équipes soignantes contre la fausse impression de sécurité conférée par les smart pumps et surtout de rappeler que le plus gros effort à faire en matière de perfusion n’est pas tant de trouver la meilleure technique de relais que de rationaliser et de simplifier les schémas de perfusion.

Nous avons instauré à Pau : - des fiches techniques informatisées :

1. Relais de drogues vasopressives même dosage 2. Relais de drogues vasopressives dosage différent

- un protocole vecteur

FICHES TECHNIQUES

INFORMATISEES

RELAIS DE DROGUES

VASOPRESSIVESGROUPE FTI 2011

Groupe FTI Relais drogues vasopressives 2011

1

PRINCIPES

- Prévenir les variations de débit des catécho-lamines et donc les variations tensionnelles.

- Administration d’un débit constant.


Les relais ne peuvent se faire que sur les 4 premiers pousses

seringues au dessus de la base

Avant de débuter tout traitement, vérifier la correspondance du poids du patient avec celui enregistré dans la base des PSE.

Enregistrement du poids

1. Appuyer sur exit

2. Sélectionner le poids avec le bouton noir, tourner le bouton pour augmenter ou diminuer le poids jusqu’à obtention du poids désiré.


3. Valider en appuyant sur ok

Toute modification du poids sur la base pour certainstraitements en cours peut modifier leur débit:(noradrénaline, dobutamine, sufentanyl…)!

Enregistrement du poidsLa baisse ou l’augmentation du poids initialement enregistré sur la

base se bloque à +/- 15kg.

Pour obtenir le poids désiré : exemple, passer de 55kg à 90kg-Valider la 1ère modification au minimum ou au maximum en appuyant sur ok,

70 kg

-Puis appuyer sur exit de la base pour revenir à la page d’accueil patient

-Resélectionner le poids avec le bouton noir, tourner le bouton pour augmenter ou diminuer le poids jusqu’à obtention du poids désiré et valider.


DEROULEMENT

1) Mise en place classique d’une seringue.

2) Programmation du relais avec dosage identique


1) Mise en place classique d’une seringue

- Confirmer sur le bouton vert le volume et la marque de la seringue (ex: « 50ml » et « BD plastipak »).

- Programmer le débit prescrit et valider.Groupe FTI Relais drogues vasopressives 2011

- Positionner la 1er seringue de catécholamine sur le PSE, l’allumer.

- Affichage du volume «50ml ».

Sélectionner la seringue en cours


soit par « classes pharmaceutiques »

Mise en place classique d’une seringue

Sélectionner le médicament

soit par ordre « alphabétique »

Utiliser la molette noire pour ouvrir la page médicament


la concentration préprogrammée

et la prescription (ex : 24mg/48mL)

Vérifier la concordance

entre

Si un réajustement est nécessaire : sélectionner la concentration à

l’aide de la molette noire



1. Positionner la 2eme seringue sur le support, sans allumer le PSE ET sans la connecter à la rampe (risque de bolus).

2) Programmation du relais à dilution identique

2. Sélectionner le 1er PSE en cours 3. Appuyer sur la touche relais

5. Lorsque la main clignote,

sélectionner en appuyant sur « ok »

Programmation du relais à dilution identique

4. Sélectionner le 2ème PSE


6. Confirmer sur le bouton vert :

le volume et la marque de la seringue

(ex: « 50ml » et « BD plastipak »).


7. Purger la tubulure (de 1 à 2ml)

double pression pour purger



8. « norAd » clignote (pour la noradrénaline) : Confirmer le PSE sur le bouton vert

10. Connecter la tubulure à la rampe en n’oubliant pas de laisser le robinet ouvert.

9. « relay » s’inscrit sur le PSE.

Le relais est pris en compte


SURVEILLANCE

- La dilution de la seringue et la prescription

- Vérifier le relais

- Contrôler le poids sur la page d’accueil patient

RELAIS DE DROGUES

VASOPRESSIVESGROUPE FTI 2011


2

PRINCIPES

- Prévenir les variations de débit des catécholamineset donc les variations tensionnelles.

-Administration d’un débit constant.


Les relais ne peuvent se faire que sur les 4 premiers pousses

seringues au dessus de la base

Avant de débuter tout traitement, vérifier la correspondance du poids du patient avec celui enregistré dans la base des PSE.

Enregistrement du poids

1. Appuyer sur exit

2. Sélectionner le poids avec le bouton noir, tourner le bouton pour augmenter ou diminuer le poids jusqu’à obtention du poids désiré.


3. Valider en appuyant sur ok

Toute modification du poids sur la base pour certainstraitements en cours peut modifier leur débit(noradrénaline, dobutamine, sufentanyl…)!

Enregistrement du poidsLa baisse ou l’augmentation du poids initialement enregistré sur la

base se bloque à +/- 15kg.

Pour obtenir le poids désiré : exemple, passer de 55kg à 90kg-Valider la 1ère modification au minimum ou au maximum en appuyant sur ok,

70 kg

-Puis appuyer sur exit de la base pour revenir à la page d’accueil patient

-Resélectionner le poids avec le bouton noir, tourner le bouton pour augmenter ou diminuer le poids jusqu’à obtention du poids désiré et valider.


DEROULEMENT

1) Mise en place classique d’une seringue.

2) Programmation du relais avec changement de dilution


1) Mise en place classique d’une seringue

- Confirmer sur le bouton vert le volume et la marque de la seringue (ex: « 50ml » et « BD plastipak »).

- Programmer le débit prescrit et valider.Groupe FTI Relais drogues vasopressives 2011

- Positionner la 1er seringue de catécholamine sur le PSE, l’allumer.

- Affichage du volume «50ml ».

Sélectionner la seringue en cours


soit par « classes pharmaceutiques »


Sélectionner le médicament

soit par ordre « alphabétique »

Utiliser la molette noire pour ouvrir la page médicament


la concentration préprogrammée

et la prescription (ex : 24mg/48mL)

Vérifier la concordance

entre

Si un réajustement est nécessaire : sélectionner la concentration à

l’aide de la molette noire



1. Positionner la 2eme seringue sur le support, sans allumer le PSE ET sans la connecter à la rampe (risque de bolus).

2) Programmation du relais avec changement de dilution

2. Sélectionner le 1er PSE en cours

Programmation du relais avec changement de dilution

4. Sélectionner le 2ème PSE


3. Appuyer sur la touche relais


5. Lorsque l’écran ci dessus s’affiche, validez en appuyant sur le bouton vert




6. purger la tubulure

7. les 2 dosages des PSE s’affichent à l’écran.

Vérifier que la tubulure ne soit pas connectée à

la rampe



8. Sélectionner avec la

molette noire le dosage au

niveau du 2ème PSE.

9. Inscrire toujours à l’aide de

la molette noire, le nouveau

dosage en mg/ml.

10. Validez le dosage en

appuyant sur la molette

noire.


Programmation du relaisavec changement de dilution

11. Lorsque l’écran ci-

contre s’affiche avec

les différents dosages

12. Confirmer :

- le changement de dosage à l’écran en appuyant sur « ok »

- et le PSE en appuyant sur le bouton vert


que les dosages soient bien pris en compte

que le dosage en µg/kg/min soit identique

VERIFIER


SURVEILLANCE

- La dilution de la seringue et la prescription

- Vérifier le relais

- Contrôler le poids sur la page d’accueil patient

MEMENTO Points essentiels pour limiter le risque d’erreur lors de l’utilisation de la

base « orchestra » :

– Entrer le poids du patient à son arrivée SUR LA BASE ( pour certains médicaments comme la dobutamine, le poids pouvant entraîner une modification du débit administré)

– Sélectionner la bonne marque de seringue et le bon volume

– Entrer sur la base le nom du médicament

– Vérifier la concordance entre la concentration pré-programmée et la prescription médicale

– Vérifier la purge des tubulures et l’ouverture des robinets

Les relais ne peuvent se faire que sur les 4 pousses seringues du bas

PROTOCOLE VECTEUR

Groupe de travail protocole 01/03/2011

Réanimation adulte, CH Pau

PERFUSION CONTINUE (IVSE) DU VECTEUR DES AMINES

(VOIE PROXIMALE DES VVC)

OBJECTIFS :

• Prévenir les variations de débit du vecteur et donc de l'administration des catécholamines • Homogénéisation des pratiques dans le service

EN PRATIQUE :

• Sur la voie veineuse proximale (rampe branchée directement sur la voie proximale de la VVC, sans tubulure, à l’aide du raccord mâle-mâle)

• SG5% 50 mL vitesse 4 mL/heure ( DEBIT CONTINU )

• Pas de relais à mettre en place pour le vecteur mais changement de la seringue au moment de la pré alarme.

• Changement de la tubulure une fois par jour (identifié avec la date et l'heure sur une étiquette) si patient stable

CONCLUSION

Malgré la mise en place de la fiche technique informatisée, du protocole vecteur et l’utilisation de la base « intelligente », le facteur essentiel pour la diminution du risque d’erreur reste

la vigilance de l’infirmière

MERCI DE VOTRE

ATTENTION

Documents

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