chimie securité

28/09/2008DOCUMENTATIONDossier dlivr pour

Retour dexprience dans les industries de procd

par Yvan VROTDirecteur Hygine-Scurit-Environnement Industrie chez ATOFINA

a ralit est faite de singularits. Elle ne saurait se laisser enfermer dans laprvision qui en puiserait tous les aspects.

Lcart irrmdiable existant entre le prescrit et le rel rsulte de linsurmon-table difficult denfermer dans une prvision totale lensemble des situationssusceptibles dtre rencontres dans lexploitation dun systme complexe.Ainsi, dans le domaine industriel, il revient lexploitant dassurer la rconcilia-tion entre :

dune part, les prescriptions provenant des diffrentes lignes de savoir quiont conu le procd et construit les installations ;

dautre part, la ralit du fonctionnement effectif des quipements et desinstallations ainsi que du comportement des acteurs.

Le retour dexprience dans les industries de procd comporte trois dimen-sions : technique, organisationnelle, managriale et revt ainsi deux aspects :

dune part, cest un lment de comprhension et daccroissement de con-naissance ;

dautre part, cest un lment essentiel de toute dmarche managriale parlimplication des acteurs et la recherche de progrs.

Cet article a pour objet de prsenter lapport du retour dexprience dans larecherche de matrise du risque dans les industries de procd.

1. Objet du retour dexprience .............................................................. AG 4 610 2

2. Organisation du retour dexprience ................................................ 22.1 Communaut scientifique et technique, et pouvoirs publics .................. 22.2 Industriels..................................................................................................... 22.3 Dmarche interne ........................................................................................ 2

3. Place du retour dexprience dans la matrise du risque ............ 3

4. Dmarche managriale .......................................................................... 3

Rfrences bibliographiques ........................................................................ 4

LToute reproduction sans autorisation du Centre franais dexploitation du droit de copie est strictement interdite. Techniques de lIngnieur, trait Lentreprise industrielle AG 4 610 - 128/09/2008DOCUMENTATIONDossier dlivr pour



RETOUR DEXPRIENCE DANS LES INDUSTRIES DE PROCD __________________________________________________________________________________

Toute reproduction sans autorisation du Centre franais dAG 4 610 - 2 Techniques de lIngnieur, tr

1. Objet du retour dexprience

La dmarche de retour dexprience a pour objet, dans la phasedexploitation, de se saisir des lments anormaux sortant du cadredu prescrit pour, par une analyse dtaille, en rechercher les causeset les enchanements et dfinir les corrections propres viter quilsne se reproduisent.

Cette dmarche conduit ainsi sinterroger fortement sur leffica-cit relle de lempilement des consignes et procdures qui rsultede lespoir, vain, selon lequel, en sobligeant crire tout ce quelon fait , on puiserait la totalit de la combinatoire des situations,causes, cheminements susceptibles dtre rencontrs.

Elle rpond donc un besoin et, en sorganisant pour se saisir detous les signaux retirs du fonctionnement de linstallation, ellea pour objectif essentiel denrichir la connaissance en prolongeantet en compltant ainsi, dune certaine manire, la phase de projet.

De faon plus dtaille, la dmarche de retour dexprience peut tredfinie comme une dmarche organise et systmatique (encadr 1).

2. Organisation du retour dexprience

Dune faon gnrale, le retour dexprience sest organis plu-sieurs niveaux sous limpulsion des pouvoirs publics, de la commu-naut scientifique et technique, et des industriels.

2.1 Communaut scientifique et technique, et pouvoirs publics

Sous limpulsion de lensemble de la communaut scientifique ettechnique ainsi que des pouvoirs publics, des banques de donnesont t cres. Ces banques de donnes rpertorient plusieurs mil-liers dvnements et en fournissent une analyse en termes :

dvnements ; de consquences ; dactivits exerces ; de produits concerns ; dquipements ; des causes.

On citera tout particulirement en France le Bureau danalysesdes risques et des pollutions industrielles (BARPI), appartenant laDirection de la prvention des pollutions et des risques du ministrede lAmnagement du Territoire et de lEnvironnement. Cet orga-nisme a cr une base de donnes nomme ARIA comportantactuellement 13 000 vnements analyss sous divers aspects [1].

2.2 Industriels

De nombreuses branches dactivits se sont organises, souventau plan international, pour assurer le retour dexprience : produc-tion dlectricit [2], industrie chimique et ptrochimique [3], trans-ports ariens [4], transports ferroviaires [5].

Pour ce qui concerne les industries de procd qui ont de touttemps accord une importance primordiale la scurit, on citeratout particulirement les socits appartenant aux industries ptro-lires, ptrochimiques et chimiques. Dpassant les proccupationsde confidentialit sur les aspects techniques, les industriels concer-ns ont pu, depuis plusieurs dcennies, sorganiser pour partagerleur exprience en matire de scurit. Cest ainsi que, au sein dediverses associations professionnelles, tant au plan nationalqueuropen et dans certains cas mme mondial, se sont mis enplace divers groupes de travail et dchanges permettant :

un partage dexprience ; une analyse systmatique des incidents et accidents ; la rdaction de recommandations portant sur : les produits, les

procds, les quipements et circuits annexes, les quipements detransport, les schmas et dispositifs de scurit, les procdures.

Parmi ces groupes de travail, on peut notamment citer : la Commission scurit industrielle de lUnion des industries

chimiques (15 cahiers de scurit publis) ; lAssociation europenne des producteurs de chlore (EURO-

CHLOR), dont le groupe tudes Stockages Transport (GEST) crdans le milieu des annes 1960 ;

le Syndicat de la chimie organique de base (SCOB), dont legroupe de travail scurit des vapocraqueurs (GTSV) cr en 1985 ;

lAssociation des producteurs de polythylne haute pression(European LDPE Producers Safety Conference) ;

le Groupe dtude scurit de lindustrie ptrolire (GESIP)regroupant des industriels de lindustrie ptrolire et de la chimie ;

le Comit technique europen du fluor (CTEF), association desproducteurs europens dacide fluorhydrique, cr en 1974.

On peut galement rappeler que lassociation Loss PreventionWorking Party, de la Fdration europenne de gnie chimique

La dmarche de retour dexprience consiste se mettrede faon systmatique et organise, lcoute des signaux provenant de linstallation et se saisir de tout accident, inci-dent, anomalie pour en retirer le maximum denseignements.Elle constitue une rponse l intransparence des systmescomplexes.

Encadr 1 Dmarche gnrale du retour dexprience

Dmarche organise et systmatique pour : analyse de tout vnement anormal ; recherche des causes et enchanements ; recherche des enseignements ; dfinition des mesures correctives ; diffusion, information.exploitation du droit de copie est strictement interdite.ait Lentreprise industrielle

(EFCE), organise rgulirement, tous les 3 ans, un symposium ras-semblant des spcialistes au-del du cercle europen, et au coursduquel sont voqus et analyss des vnements accidentels (casehistories).

2.3 Dmarche interne

Dans de nombreuses branches industrielles, il est dsormais dergle gnrale danalyser, par des procdures adaptes, toute ano-malie, tout incident ou accident pour en rechercher les causes etleurs enchanements, et tirer les enseignements en termes :

dorganisation ; de procdures ; de procd ; dappareillage ; de formation ; de comportement.

Lapprofondissement de lanalyse dpend de la complexit dessituations et de la gravit potentielle ou avre des consquences.Pour les vnements rsultant de situations complexes et auxconsquences graves, lanalyse seffectue gnralement par desmthodes permettant :


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une investigation prcise et dtaille ; la participation de lensemble des acteurs concerns ; la prise en compte systmatique des divers lments (organi-

sation, procdures, lments techniques, comportement humain).

Lune des mthodes les plus utilises actuellement est la mthodedite de larbre des causes.

Lanalyse pour les vnements complexes et srieux seffectue engnral en plusieurs tapes :

analyse immdiate permettant davoir une premire ide descirconstances et des consquences, dadopter des premires mesu-res et de fournir, en interne et en externe, un premier niveau dinfor-mation ;

analyse technique ayant pour objet dapporter les lments decomprhension sous laspect technique du dclenchement des v-nements, de leur droulement et de leurs consquences ;

analyse dtaille compltant lanalyse technique sur tous lesautres aspects pertinents et relevant des domaines de lorganisa-tion, des consignes et procdures, de la formation, du comporte-ment, etc.

Il sagit dun processus long et dtaill, encadr par les attribu-tions ou pouvoirs dvolus aux instances reprsentatives, ladmi-nistration et aux diffrentes autorits.

3. Place du retour dexprience dans la matrise du risque

La dmarche de retour dexprience est une dmarche en rac-tion aux signaux mis par les installations dans les diffrentesphases dexploitation : dmarrage, fonctionnement, arrt Elle apour objet de se saisir, de faon systmatique, de tout dysfonction-nement dtect en regard des conditions normales et den reti-rer tous les enseignements possibles pour accrotre lesconnaissances sur le systme exploit. Il sagit dune rponse au

problme de lintransparence des systmes complexes et pourlesquels on ne peut, a priori, ni aborder ni dcrire lensemble de lacombinatoire des situations possibles et de leur volution.

Les vnements accidentels tant, heureusement, peu nombreux,on conoit quil faille rechercher dautres vnements que les acci-dents portant atteinte aux personnes ou aux installations.

Doivent aussi tre analyss les incidents, les dviations et cartspar rapport aux conditions et paramtres nominaux.

La dmarche de retour dexprience est donc une dmarche per-mettant daccrotre le niveau de connaissances sur le systmeexploit, mais qui intervient posteriori.

Afin damliorer la dmarche de matrise des risques, il estapparu opportun de complter la dmarche de retour dexpriencepar une dmarche priori : audits, chasse aux anomalies, pourdtecter, avant que lvnement ne survienne, les lments ou lesconditions qui pourraient y donner naissance ou y conduire. Il sagitde dtecter et danalyser priori les conditions ou les actions por-teuses de risques (figure 1).

4. Dmarche managriale

Lobjectif gnralement poursuivi dans tout systme de manage-ment, en regard des proccupations dhygine et de sant au postede travail, de scurit et de protection de lenvironnement, est defaire de chaque membre du personnel un acteur impliqu, non seu-lement dans le respect des consignes et des procdures, mais dansla recherche damliorations dans la matrise des risques. Il sagit derechercher les conditions susceptibles de favoriser limplication desdiffrentes lignes hirarchiques et lengagement individuel.

Dans ce contexte, la dmarche de retour dexprience offreaux diffrents acteurs, dans le droulement de lanalyse, uneoccasion dchanges et dajustement de savoirs et dexprien-ces et la dfinition, en commun, dobjectifs partags.Toute reproduction sans autorisation du Centre franais dexploitation du droit de copie est strictement interdite. Techniques de lIngnieur, trait Lentreprise industrielle AG 4 610 - 3

Figure 1 Place du retour dexprience dans la dmarche de la matrise du risque

Objectifs

MthodologieProcdures

Mesures : techniques ; organisationnelles ; procdurales.

Audits Recherche de conditions ou d'actions porteuses de risques ( priori)

Conception

ExploitationUsage produit

vnementsRetour d'exprience ( posteriori)28/09/2008DOCUMENTATIONDossier dlivr pour



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En consquence, les dispositions gnrales suivantes sont gn-ralement adoptes en matire danalyse dvnements et de diffu-sion des informations et des recommandations qui en rsultent :

pour autant que les comptences et les moyens le permettentet afin dimpliquer les acteurs concerns, la gestion de lanalyse etdes enseignements retirs doit seffectuer au plus prs de lvne-ment (atelier, service, usine) ;

afin de cibler au mieux linformation suivant le degr dexem-plarit et de gnralisation de lvnement et des enseignementsretirs, linformation interne prendra un caractre local ( latelierou lusine), un caractre cibl ( la filire dactivit concerne), uncaractre gnral lentreprise, voire au secteur professionnelconcern ;

dans tous les cas, les accidents de personnes doivent fairelobjet dun suivi rgulier et dune analyse rgulire en termes degravit, causes.

Il est recommand deffectuer rgulirement, au niveau central delentreprise, des synthses :

sur les accidents de personnes ;

sur les incidents/accidents survenus sur les installations ;

sur les incidents/accidents de transport.

Ces diffrentes synthses permettent une analyse dtaille desvnements survenus et la dfinition, en consquence, des axes decorrection et damlioration dont il sera tenu compte dans la dfini-tion des plans de progrs ou plans dactions dans les domaines HSE(hygine, scurit, environnement).

Le processus de retour dexprience constitue donc un deslments importants de la dmarche de progrs dans la matrisedes risques.

Rfrences bibliographiques

[1] MAWSOT (J.). Retour dexprience dans lecadre du Bureau dAnalyse des risques etPollutions Industrielles. Actes du sminaire Retours dexprience, apprentissages etvigilances organisationnels Approchescroises . CNRS Programme Risques Col-lectifs et Situation de crise.

[2] FOUREST (B.). Retours dexprience sur lesincidents et presque accidents dans le cadrede lexploitation du parc nuclaire dEDF.Actes du Sminaire Retours dexprience,apprentissage et vigilances organisationnels

Approches croises . CNRS ProgrammeRisques Collectifs et Situation de crise.

[3] VEROT (Y.). Matrise du risque dans lindus-trie chimique et ptrochimique : retourdexprience. Actes du Sminaire Retoursdexprience, apprentissages et vigilancesorganisationnels Approches croises .CNRS Programme Risques Collectifs etSituation de crise.

[4] de COURVILLE (B.). Matrise des risques Air France Systme de retours dexp-rience. Actes du Sminaire Retours dexp-

rience, apprentissages et vigilancesorganisationnels Approches croises .CNRS Programme Risques Collectifs etSituation de crise.

[5] AUBRY (G.). Retour dexprience sur la ges-tion de crise en matire dinformation com-munication et dcision de la SNCF. Actes duSminaire Retours dexprience, appren-tissages et vigilances organisationnels Approches croises . CNRS ProgrammeRisques Collectifs et Situation de crise.

Retour dexprience dans les industries de procd1. Objet du retour dexprienceEncadr 1 Dmarche gnrale du retour dexprience

2. Organisation du retour dexprience2.1 Communaut scientifique et technique, et pouvoirs publics2.2 Industriels2.3 Dmarche interne

3. Place du retour dexprience dans la matrise du risque4. Dmarche managrialeRfrences bibliographiques

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