Chirurgie Digestive(hors cancer)

PLAN

Généralités Prise en charge des patients

Bilan des patients accueil en hospitalisation réglée / en

urgence l’intervention chirurgicale soins post-opératoires

Les pathologies en chirurgie digestive (hors cancer)

Pathologie pariétale

Herniesombilicalespiegelinguinalecrurale

Eventration

Eviscération

Pathologie sus-mésocolique

Estomac/duodénumRGOulcère gastroduodénal

Rate traumalymphome/PTAI

Pathologie sous-mésocolique

Intestin grêle occlusion

Colon occlusionappendicitesigmoïdite

Pathologie proctologique

Hémorroïdesfissure analeabcès de la marge analefistule anale

Pathologie hépatobiliaire

Tumeur bénigne du foie

lithiase biliaire :colique hépatiquehydrocholécystecholécystiteangiocholiteiléus biliaire

Pathologie pancréatique

Pancréatitetumeur bénigne du pancréas

La chirurgie de l ’obésité Gastric banding

gastric bypass

diversion duodénale

Chirurgie Digestive

Généralités

Généralités

2 modes d ’intervention :

Réglée Urgence (semi-urgence)

2 types d ’intervention :

septique (péritonite, cholécystite...)non septique (hernie inguinale...)

Classification d ’AltemeierChirurgie propre

Sans ouverture de viscères creux Chirurgie propre contaminée

Ouverture de viscères creux avec contamination minime Chirurgie contaminée

Contamination importante par le contenu intestinal Plaie traumatique récente datant de moins de 4 heures Appareil génito-urinaire ou biliaire ouvert avec bile ou urine infectée.

Chirurgie sale Plaie traumatique datant de plus de 4 heures et / ou avec tissus dévitalisés Contamination fécale Corps étranger Viscère perforé Inflammation aiguë bactérienne sans pus Présence de pus.

Généralités

2 types de patient :

• jeune (<50 ans), pas/peu de pathologies associées

• âgé, pathologies associées (diabète, HTA, cardiopathie, insuffisance rénale, insuffisance pulmonaire…)

Bilan paraclinique des patients en chirurgie digestive

Bilan paraclinique

Le bilan opératoire : (avant ou pdt hospitalisation)

Biologie :NFS, plaquettesbilan rénal : iono, urée, créat.Coagulation : TP, INR, TCAbilan hépatique : TGO, TGP, PA, GGT, Bilirubine, amylasepré-transfusionnnel : groupe (2 déter), Rh, RAI (moins de 72h)nutritionnel : albumine, pré-albumine, vitamines….

Bilan paraclinique

La radiologie :

ASPTOGD

transit du grêle

Lavement opaque

Bilan paraclinique

La radiologie :

ASP

TOGDtransit du grêle

Lavement opaque

Bilan paraclinique

La radiologie :

ASP

TOGD

transit du grêle

Lavement opaque

Bilan paraclinique

La radiologie :

ASP

TOGD

transit du grèle

Lavement opaque

Bilan paraclinique

La radiologie :

Le scanner(TomoDensitoMétrie)

sans ou avec injection de produit de contraste (Iode)

Bilan paraclinique

La radiologie :

IRMsans injectionavec injection de gadolinium

Bili-IRM

Bilan paraclinique

La radiologie :

Échographie+/- doppler

Bilan paraclinique

Endoscopie :oeso-gastro-duodénale

Bilan paraclinique

Endoscopie :

coloscopierectosigmoïdoscopie

Bilan paraclinique

Test fonctionnels :

pression : manométrieoesophagienneanale

pH : pHmétrie oesophagienne

temps de transit : Transi-Kit®

Accueil des patients en chirurgie digestive

Hospitalisation programméeHospitalisation en urgence

Le patient en hospitalisation réglée

Consultation chir : indication opératoire

Consultation de pré-anesthésie : type d ’anesthésie(48h avant op minimum)

AG: intubationanesthésie au masque

ALR : périduralerachianesthésie

AL

Le patient en hospitalisation réglée

Accueil

dossier : examen réaliséscarte de groupe - RAI <72hconsultation pré-anesthésiebilan pré-anesthésique : (ECG, Radio thorax, autre selon cslt préanesth) consentement éclairé du patient

interrogatoire : allergiediabète - HTA - autretraitement personnel

Le patient en hospitalisation réglée

La préparation digestive :

7 jours avant l ’op: régime sans résidu

la veille : lavage digestif (TransiPEG - Fortran - Fleet)(l ’avant veille pour la coeliocopie)

lavement évacuateur (Normacol)

Le patient en hospitalisation réglée

Préparation opératoire

préanesthésie : (Atarax)

Douche bétadinée la veille et le jour même

rasage du champ opératoire

patient à jeun à partir de minuit

Le patient en hospitalisation réglée

J O :

chemise de bloc

Identité

Constantes

miction avant de descendre au bloc

Le patient en urgence

Constantes Identité Personne à prévenir

Bilan diagnostique : rapide

Bloc opératoire : immédiat

L ’intervention chirurgicale

Le patient en hospitalisation réglée

L ’intervention chirurgicale :

intubation trachéale

sondage urinaire

sonde gastrique

voie veineuse centrale

La chirurgie

Laparotomie

Laparoscopie = coelioscopie

Chirurgie pariétale pure

Laparotomies

(bi)sous-costale

Médiane

Mac Burney

Pfannenstiel

Transrectale

transverse

Laparoscopie - coelioscopie

Laparoscopie - coelioscopie

Soins post-opératoiresen chirurgie digestive

Soins post-opératoiresConstantes :

hypotensiontachycardieT°glycémie

O2

Sonde urinaire

Sonde gastrique

Voie veineuse centrale/périphérique

Soins post-opératoires

Cicatrices de laparotomie : Rougeur Chaleur Écoulement

Drainages : Quantification Aspiration/déclive Mobilisation

Stomies

Soins post-opératoires

Soins post-opératoires

Thromboprophylaxie

Antiothérapie/prophylaxie

Renutrition parentérale/entérale

contrôle des glycémies - insulinothérapie

Transfusion

Reprise des traitements personnels

Les drainages en chirurgie digestive

Drainages

Aspiration

Capillarité

Déclivité

Drainage aspiratif

Drains :

Drainage capillarité/déclivité

Lames :

Drainage capillarité/déclivité

Drainage biliaire

Drain de Kehr

Drainage percutané

Drainage percutané

Drainages

Anastomoses

Zones de décollement

Infection/abcès

Drainages

Drainages

Drainages

Les pathologies en chirurgie digestive

Pathologie pariétale

Herniesombilicales

inguinalescrurales

Eventrations

Eviscérations

Hernies

Définition :protrusion anormale sous-cutanée du tissu intra-abdominale ou d ’un viscère au niveau d ’un orifice ou d ’une déhiscence de la paroi abdominale

Hernies - généralités

Diagnostic = examen clinique

tuméfaction réductibleimpulsive à la touxindolore

apparition : progressiveaprès un effort violent + douleur

Hernies - généralitésComplications:

hernie irréductible non douloureusehernie engouéehernie étranglée

Pathologie pariétale

Herniesombilicale

inguinalefémorale

Eventrations

Eviscérations

Hernie inguinale

Orifice = au dessus du ligament inguinale

Hernies inguinalesHERNIES CONGENITALES

persistance anormale du canal péritonéo-vaginal

le trajet est celui du canal inguinal, oblique en dehors

dès la naissance, ou plus tardivement chez l'adulte.

HERNIES ACQUISES

zone de moindre résistance pariétale.

Une augmentation de la pression intra-abdominale

dysurie par adénome de la prostate,

bronchopathie chronique,

constipation chronique

le trajet est dans la direction de la poussée : HI directe (HID).

Elles surviennent à l'âge adulte. Elles sont souvent bilatérales.

Hernie inguinale

enfanthomme jeune, actifhomme âgé, paroi faible(femme)

Orifice profond au dessus du ligament inguinal

peut être de grande taille

contenu : grèle, colon, vessie(trompes, ovaires)

Hernie inguinale

Diagnostic différentiel :

hernie crurale (sous le ligament inguinal)

abcésadénopathietesticule ectopiquekyste du cordonlipome

Hernie fémorale

orifice = au dessous du ligament inguinal

Hernie fémorale

Hernie de la femme

orifice profond en dessous du ligament inguinale

petite taille

risque étranglement++

contenu : grèle, trompe, ovaire (colon)

Hernie fémorale

Diagnostic différentiel :

hernie inguinale(au dessus du ligament inguinal)

abcésadénopathielipome

Hernie Inguinale et Fémorale

Principe du Traitement :

refoulement du sac herniaire en intra-abdominal

réparation pariétale : Suture (en tension)

prothèse (sans tension)

(Remarque : voie coelioscopique)

Hernie Inguinale et Fémorale

Contention post-opératoire

Pathologie pariétale

Herniesombilicale

inguinalecrurale

Eventrations

Eviscérations

Hernie ombilicale

Hernie congénitale du nourrisson

hernie acquise de l ’adulte

Femme obèse, multiparehomme obèsecirrhose

Hernie ombilicale

Complications:

hernie irréductible

Étranglement

érosion cutanée (péritonite)

Hernie ombilicale

Principe du Traitement :

refoulement du sac herniaire en intra-abdominal

réparation pariétale : sutureprothèse rétromusculaireprothèse intrapéritonéale

Hernie ombilicale

Pathologie pariétale

Herniesombilicales

inguinalescrurales

Eventrations

Eviscérations

Eventration

Définition : « Hernie siégeant au niveau d’une

incision » protrusion sous-cutanée anormale du

tissu intra-abdominale ou d ’un viscère au niveau d ’une cicatrice

Eventration

Clinique := hernie

Eventration

Complications : Étranglement érosion cutanée perte de cité complications pulmonaires

Eventration

Traitement : Complexe :

Suture simple possible pour les petites éventration

Prothèse rétromusculaire Prothèse intrapéritonéale++++

Pathologie pariétale

Herniesombilicales

inguinalescrurales

Eventrations

Eviscérations

Eviscération

Définition: Issue des viscères abdominaux à

travers une brèche intéressant tous les plans pariétaux

Eviscération

Eviscération

Urgence thérapeutique = traitement chirurgical

Risques : Infection (péritonite) Ischémie de l’intestin Plaie intestinale