CHOIX DES AMINESCHOIX DES AMINESAU COURS DU CHOC SEPTIQUEAU COURS DU CHOC SEPTIQUE

Dr Tamion Fabienne , Dr Gaetan Beduneau, Gaelle Peudevin, ,Service de Réanimation Médicale

CHU Rouen

LE CHOC SEPTIQUELE CHOC SEPTIQUE

SepsisSIRSInfection/Trauma Sepsis Sévère

S i + ≥ 1 d f ti d’ ( )Sepsis + ≥ 1 dysfonction d’organe(s)– hypotension– oligurie

ChocSepsis

Infection Trauma

Brûlures

SIRS – acidose métabolique– hypoxémie– confusion

SepsisSévère

Pancréatite

– coagulopathie

Bone et al. Chest. 1992;101:1644.

Définition physiopathologique deDéfinition physiopathologique del’état de choc septique p q

C'est une insuffisance de perfusion tissulaireC est une insuffisance de perfusion tissulaire qui entraîne une anoxie cellulaire avec déviation anaérobie du métabolismedéviation anaérobie du métabolisme

Les amines améliorent la survie par restauration de la perfusion tissulaire des organes

et limitent ainsi le nombre de défaillance d’organe

Définition cliniqueqC'est la survenue d’une hypoTA définie par une pression

té i ll t li 90 H b i d’ iartérielle systolique < 90 mmHg ou par une baisse d’au moins 30 % de la TA chez un hypertendu connu

Altération de la perfusion aux diffé tdifférents organes

CoeurReins CoeurCerveauIntestin

Muscles

Défaillance multi-viscérale

Objectif hémodynamique : PAM > 65 mmHg

Choc septique Principes de traitementTRAITEMENT DE LA CAUSE : porte d’entrée, antibiotiques

Remplissage vasculaire macromolécules

Amines ( voie centrale recommandée)

DOPAMINE delta+ α1+ Β1+ de 3 à 20 µg/kg/minDOPAMINE delta+, α1+, Β1+ de 3 à 20 µg/kg/minNORADRENALINE α1+ pur entre 1 et 30 mg/hDOBUTAMINE Β1+ entre 5 et 30 µg/kg/minADRENALINE α1+ Β1+ Β2+ entre 1 et 30 mg/hADRENALINE α1+, Β1+, Β2+ entre 1 et 30 mg/h

TRAITEMENT DES DEFAILLANCES ASSOCIÉESTRAITEMENT DES DEFAILLANCES ASSOCIÉES

TRAITEMENT SPECIFIQUE DE INFLAMMATIONti ïd i li téi C ti écorticoïdes, insuline, protéine C activée

Indications des amines :Les anomalies hémodynamiques au cours du chocLes anomalies hémodynamiques au cours du choc

septique = état de choc

ETAT HYPERKINETIQUE ET VASOPLEGIQUE- augmentation de l'index cardiaque : > 3,5 l.min-1.m2

résistances systémiques basses : < 1500 d 1 5 2- résistances systémiques basses : < 1500 d.s-1.cm-5.m2

- pressions de remplissage basses : PcP < 10 mmHg

10-30 % des patients ont une insuffisance ventriculaire gauche aiguë, parfois sévère, en général

transitoire et réversible

FEVG < 35 % - PCP > 18 mmHg

Indications des amines :Les anomalies hémodynamiques au cours du

choc septique = état de chocBUTS

choc septique état de choc

1. Restaurer une pression de perfusion si le remplissage vasculaire ne permet pas d’obtenir l’objectif d’une PAM >

65 H 65 mmHg

déb d 2. Assurer un débit cardiaque permettant un transport d ’oxygène suffisant

3. Permettre une redistribution des débits régionaux pour assurer l’apport en oxygène aux organesassurer l apport en oxygène aux organes

Les amines vasoconstrictrivesLes amines vasoconstrictrives

Aspects physiopathologiques- Effet sur les récepteurs alpha et Béta

Sti l ti l h t bl d l’ ff t t i t- Stimulation alpha est responsable de l’effet vasoconstricteur avecaugmentation de la post charge ventriculaire gauche-Stimulation béta est associé à un effet inotrope (contractilité)Stimulation béta est associé à un effet inotrope (contractilité), chronotrope (fréquence) et vasodilatateur- effet dépend du rapport entre la stimulation alpha et béta

A t h i étiAspects pharmacocinétiques- relation entre dose et taux plasmatiques est variable- réponse diminue avec l’age le sepsisréponse diminue avec l age, le sepsis- titrage par rapport à l’effet attendu et non aux doses administrées

Les effets sur les récepteurs cellulairesdes amines vasoconstrictrivesdes amines vasoconstrictrives

Récepteurs α1 α2 β2 β1 δppharmacologiques vasoconstricteur vasodilatateur vasodilatateur inotrope diurétique

Noradrénaline +++ +(Levophed) +++ +

Dopamine ++ ++

Adrénaline ++ + +++Dopamine ++ ++

Dopamine : effets vasoconstricteurs les moins puissants, combinaison nécessairep pNoradrénaline : elle possède l’effet constricteur le plus constant et puissantAdrénaline : effets β à faibles doses, effets α ssi majoration des doses

Effets hémodynamiques des principales amines vasoconstrictrives

Objectif de pression artérielle moyenne : PAM > 65mmHg

Reisbeck et al, Crit Care Med. 2005;33:780

Effets hémodynamiques des principales amines vasoconstrictrices

Dopamine Noradrénaline Adrénaline

Pression artérielle ++ ++++ ++++

Fréquence cardiaque

++ + ++

Débit cardiaque ++ + +++

Saturation veineuse + + -Oxygène (SvO2)

SvO2 : marqueur de l’adaptation du débit cardiaque à la demande en oxygène

Effet sur les circulations régionales :territoire rénaleterritoire rénale

Noradrénaline : amélioration de la fonction rénale d’autant plus important qu’il existe un sepsis

SepsisSepsisEffet positif

TraumaPas d’effetPas d effet

Albanese J et al, Chest. 2004;126(2):534-9.

Effet sur les circulations régionales :territoire intestinale

Altération de la perfusion intestinale plus sévère avec EPI/Norepi

De Baker D et al, Crit Care Med. 2003;31(6):1659-67.

Effets sur les circulations régionalesdes principales amines vasoconstrictives

Dopamine Noradrénaline Adrénalinep

Perfusion hé ti

++ +++ ± Dose dépendanthépatique dépendant

Perfusion variables + -intestinalePerfusion ++ +++ ++rénale

Effets sur la mortalitédes principales amines vasoconstrictives

97 patients en choc septique :comparaison Noradré/ autres agentscomparaison Noradré/ autres agents

Martin C et al, Crit Care Med. 2000;28:2758-65.

Effets sur la mortalitédes principales amines vasoconstrictives

L’utilisation précoce des amines permet de

des principales amines vasoconstrictives p p

prévenir et de limiter la survenue des défaillances viscérales

Minnecci et al, Am J Physiol. 2004;287:H2545-54

La vasopressinep

Mode d’action : stimulation de récepteurs de type V1-V2

Effets sur la PAM et FC Effets de l’association avec

ode d c o : s u o de écep eu s de ype V V

Effets sur la PAM et FC Effets de l association avecNoradré

• = heart rate (beats/min)

Treschan TA, Anesthesiology. 2006;105:599-612 Luckner G, Crit Care Med. 2005

O = mean arterial pressure (mm Hg).

Les amines inotropesp10-30 % des patients ont une insuffisance p

ventriculaire gauche aiguë, parfois sévère, en généraltransitoire et réversible

Indications d’un support inotrope (effet sur la contractilité)pp p ( )

• corriger une dysfonction contractile myocardique quiparticiperait à l’instabilité hémodynamique persistante• inadéquation de la balance apport-demande métabolique (= SvO2 basse < 70%)SvO2 basse < 70%)• ne peut se justifier sur une valeur isolée de débit cardiaque, doit être associée à une valeur de SvO2 < 70%• améliorer la perfusion des territoires régionaux : splanchnique

Les effets sur les récepteurs cellulairesdes amines inotropes

Récepteurs α1 α2 β2 β1 δppharmacologiques vasoconstricteur vasodilatateur vasodilatateur inotrope diurétique

DobutamineDobutamine (Dobutrex) ++++++Adrénaline ++ + +++Isoprénaline +++ +++

Adrénaline ++ + +++

(Isuprel) +++ +++Adrénaline possède des effets hémodynamiques comparables à l’association d é a e possède des e ets é ody a ques co pa ab es à assoc at o

Noradré+Dobu MAIS en augmentant la consommation d’oxygène et le taux de lactate

Assurer un débit cardiaque pour un q papport d’oxygène suffisant

Am College of Critical Care Med, Crit Care Med, 1999, 27:639

Assurer un débit cardiaque pour un apport d’oxygène suffisant

Amélioration de l’apport en oxygène global et splanchnique sansmajorer la consommation en oxygène = effet bénéfique

Reinelt H et al, Anesthesiology, 1997, 86:818

Assurer un débit cardiaque pour un d’ è ff apport d’oxygène suffisant

Amélioration du débit cardiaque et de la perfusionsplanchnique avec la Dobutamine

Reinelt H et al, Anesthesiology, 1997, 86:818

Redistribuer les débits régionaux gpour améliorer extraction en O2

Choix en faveur de l’association noradré +dobu lorsqu’un inotrope devient nécessaire

Étude clinique chez des patients en chocseptique comparant Noradré+Dobu/p q pNoradré /adré sur la muqueuse gastrique

Duranteau J et al, Crit Care Med, 1999, 27:893

RECOMMANDATIONS AU COURS DU CHOC SEPTIQUESEPTIQUE

( conférence de consensus SRLF Octobre 2005 )

Les 90 premières minutes :diagnostic, mesures d’urgence et orientation

Au cours des 6 heures suivantes :- Objectifs : PAM> 65 mmHg, diurèse >0.5ml/kg/h, ScvO2 >70%Objectifs : PAM 65 mmHg, diurèse 0.5ml/kg/h, ScvO2 70%- Investigations : évaluation de la volémie et du débit cardiaque- Thérapeutiques :Remplissage vasculaire: la volémie doit être évaluéeRemplissage vasculaire: la volémie doit être évaluéePerfusion d’amines vasoconstrictives . Une PAS<70mHg ou PAD < 40mHg incitentà l’introduction d’emblée d’amines en parallèle avec le remplissageP f i d’ t i t té ti t é d’ déf illPerfusion d’agent inotrope : non systématique et en présence d’une défaillancemyocardique objectivée- MoyensCathéter central, cathéter artériel, biologie, évaluation de la fonction cardiaque

CONCLUSIONCONCLUSIONLes amines vasopressives sont avec le remplissage vasculaire une Les amines vasopressives sont avec le remplissage vasculaire, une

des bases du traitement du choc septique

Les diverses amines vasopressives sont capables de restaurer une Les diverses amines vasopressives sont capables de restaurer une pression artérielle suffisante (objectif PAM >65mmHg)

Les effets des amines dépendent de la contribution relative de la Les effets des amines dépendent de la contribution relative de la stimulation des récepteurs alpha ou Béta ainsi la dopamine et

l’adrénaline sont plus inotropes et chronotropes que la noradrénaline.

Les effets sur les circulations régionales sont plus variables

Les indications d’un traitement inotropes sont la dysfonction Les indications d un traitement inotropes sont la dysfonction contractile myocardique, il ne doit pas être systématique