J Chir 2004,141, N°4 • © Masson, Paris, 2004

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Revue de presse

duits et 75 % des chimiothérapies initialement prévues ont puêtre réalisées sur l’ensemble des malades traités, particulière-ment pour le 5FU. Ainsi 46 % seulement des malades ont reçules 9 cycles, dont 14 % la dose totale prévue et 32 % une dosemoindre. Les 54 % restants ont du interrompre le traitementavant la fin des 9 cycles. La toxicité du traitement s’exprimaitle plus souvent sous la forme de vomissements (31 %), d’uneneutropénie (26 %), d’une anémie (12 %), d’une thrombopénie(14 %). Il y eut 4 décès liés à la chimiothérapie.La survie à 5 ans était de 39 % pour le groupe contrôle et 38,7 %pour le groupe traité. Si l’on considère les 46 % de malades ayantreçu les 9 cycles de chimiothérapie, il n’y avait pas de différencenon plus avec le groupe contrôle. Les auteurs concluent à l’ab-sence de bénéfice d’une chimiothérapie adjuvante par FUFOL+ CDDP, après chirurgie curative de l’adénocarcinome gastrique.

Commentaires

1) Cet essai contrôlé n’a montré aucun avantage de l’associa-tion 5FU, acide folinique, CDDP sur la survie à 5 ans des can-cers gastriques réséqués de façon curative.

2) Néanmoins la toxicité de la chimiothérapie a été l’obstaclemajeur de cette étude avec seulement 14 % des malades traités,qui ont reçu les 9 cycles avec la dose totale prévue. Ceci en-traîne une perte importante de puissance dans l’analyse des ré-sultats.1) La faiblesse de l’étude est son rythme d’inclusion(200 malades sur 12 ans), incompatible avec la rapidité d’évo-lution de l’oncologie médicale. L’étude de Mac Donald,quoique très contestable sur la qualité de la chirurgie réalisée(54 % de curages D0), a montré un bénéfice sur la survied’une radiochimiothérapie adjuvante par FUFOL + 45 Gy[1]. Ce bras de traitement représente désormais pour la ma-jorité des auteurs le bras contrôle à envisager pour toute étu-de de phase III sur le traitement adjuvant des cancers gastri-ques opérés.

Mots-clés :

Estomac. Traitement. Cancer. Chimiothérapie adjuvante.Étude contrôlée.

1. N Engl J Med 2001;345:725-730.

Cholécystectomie laparoscopique ambulatoire

P.C. Leeder, T. Matthews, K. Krzeminska, T.C.B. Dehn

Routine day-case laparoscopic cholecystectomy

Br J Surg 2004;91;312-316.

En Grande Bretagne, où les soins en secteur public sont limi-tés, les auteurs ont voulu évaluer la faisabilité, l’acceptabilitépar les malades et les conséquences éventuelles sur la chargede travail des médecins de ville, de la cholécystectomie lapa-roscopique en chirurgie ambulatoire (CA).Parmi 357 malades, opérés d’une cholécystectomie par lapa-roscopie en urgence ou électivement entre 2000 et 2002,154 malades, soit 43 % d’entre eux, remplissaient les critèresdes auteurs pour une prise en charge en CA. Ces critères pre-naient en compte surtout la présence d’une co-morbidité né-cessitant une surveillance postopératoire, et la présence d’unepersonne à domicile pendant les 24 heures suivant l’opération.Ils devaient aussi avoir été opérés en première ou seconde po-sition dans le programme opératoire de la journée (sortie dansles 4 à 6 heures suivant l’intervention). Ainsi parmi les 203 ma-lades non sélectionnés pour la CA, 9 malades, soit 24 %,n’avaient pas pu être opérés suffisamment tôt dans la journée.Parmi les malades sélectionnés, 85,7 % sont vraiment sortis lejour même de l’opération, soit un taux d’échec de 14,3 % :22 malades sont restés hospitalisés la nuit suivante après uneconversion (n = 3), en raison soit de nausées soit de douleurs, ouparce qu’ils étaient encore trop endormis (n = 19). Trois maladesont été réhospitalisés (1,9 %) ; tous après un délai de 48 heuresaprès leur sortie. Deux avaient une complication postopératoire :une collection sous hépatique drainée, une fuite biliaire prove-nant d’un canal accessoire et traitée efficacement par une pro-thèse biliaire. Parmi les 89 % des malades qui ont répondu auquestionnaire d’évaluation, 92 % étaient globalement satisfaits :les quatre malades insatisfaits se plaignaient de l’inconfort desbrancards, de l’absence d’intimité des locaux où ils étaient restés,des mauvais repas et de l’absence d’informations sur les fils deparoi. Quatre malades (4,5 %) ont considérés que la quantitéd’analgésiques qui leur avait été donnée était insuffisante. 21 ma-lades (24,7 %) ont téléphoné dans les 72 heures suivant leur sor-tie : 14 ont appelé dans l’unité de chirurgie (douleurs ou problè-mes de fils de paroi), et sept ont appelé leur médecin traitant(cinq pour des douleurs et deux pour des nausées). Vingt malades

(22,5 %) ont consulté leur médecin traitant dans la semaine quia suivi leur sortie, treize pour des douleurs ou des problèmes defils, et sept pour des problèmes sans rapport avec l’opération.Les auteurs concluent que la prise en charge en CA des cho-lécystectomies donne des résultats satisfaisants, sans augmenterla charge de travail des médecins de ville.

Commentaires

1) Il s’agit de la troisième série publiée de cholécystectomies la-paroscopiques réalisées en Grande Bretagne en CA [1, 2]. La pre-mière série rapportait 51 malades [1] et la seconde 140 malades[2]. Ce chiffre est loin des séries rapportés aux USA (731 malades)ou en Inde (313 malades) [3, 4] mais il faut rappeler qu’il n’y aactuellement qu’une publication française sur le sujet [5].2) Cinquante p. cent des malades devant avoir une cholécys-tectomie dans ce service remplissaient les critères pour une pri-se en charge en CA. Ce taux est élevé comparé aux 19 % d’unesérie britannique précédente, ou aux 27,4 % de la série fran-çaise, d’autant que les auteurs ont inclus aussi des malades de-vant avoir une cholécystectomie en urgence pour cholécystiteaiguë (16,6 % des cholécystectomies en CA ont été faites enurgence). Ces 50 % auraient cependant pu être encore aug-mentés de 24 % si certains malades avaient été opérés plus tôtdans la journée. L’organisation des blocs opératoires est en ef-fet souvent un des facteurs limitant de la prise en charge en CA.3) Le taux de succès est bon (86 %) et se rapproche deceux rapportés dans les importantes séries des USA (97 %) etd’Inde (92 %) [3, 4]. Le mauvais contrôle médicamenteux desdouleurs ou des nausées est en cause à chaque fois [3].4) La satisfaction des malades et surtout celle des médecinstraitants, qui craignaient de voir leur charge de travail augmen-ter, à été bonne. Ceci laisse à penser que ce mode de prise encharge va pouvoir se développer en Grande Bretagne et per-mettre peut être de réduire les délais d’attente pour être opéréd’une lithiase vésiculaire.

Mots-clés :

Vésicule. Traitement. Lithiase. Cholécystectomie ambu-latoire.

1. Eur J Surg 1996;162:43-46.2. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2003;10:303-308.3. Arch Surg 2001;136:1150-1153.4. Postgraduate Medical Journal 2003;79:284-288.5. Ann Chir 2002;127:121-125.