14, avenue Duquesne 75350 Paris 07 SP Tl. 01 40 56 60 00 www.sante-sports.gouv.fr

Ministre des affaires sociales, de la sant et des droits des femmes

Direction gnrale de loffre de soins Sous-direction des ressources humaines du systme de sant Bureau des ressources humaines hospitalires Personnes charges du dossier : Isabelle COUAILLIER Martine HEBRARD tl. : 01 40 56 52 90 ml. : isabelle.couaillier@sante.gouv.fr martine.hebrard@sante.gouv.fr

La ministre des affaires sociales, de la sant et des droits des femmes Mesdames et Messieurs les prfets de rgion Mesdames et Messieurs les directeurs gnraux des agences rgionales de sant Mesdames et Messieurs les prfets de dpartement Mesdames et Messieurs les directeurs des tablissements publics de sant

INSTRUCTION N DGOS/RH4/2015/234 du 10 juillet 2015 relative au rfrentiel national de gestion du temps de travail mdical applicable dans les structures de mdecine durgence prvu par la circulaire nDGOS/2014/359 du 22 dcembre 2014 relative aux modalits dorganisation du travail applicables dans les structures durgences-SAMU-SMUR. Date d'application : NOR : AFSH1516962J Classement thmatique : tablissements de sant

Valide par le CNP, le 17 juillet 2015 - Visa CNP 2015-123 Publie au BO : oui Dpose sur le site circulaire.legifrance.gouv.fr : oui

Catgorie : Directives adresses par le ministre aux services chargs de leur application,

sous rserve, le cas chant, de l'examen particulier des situations individuelles.

Rsum : La prsente circulaire a pour objectif de prciser, sous forme de rfrentiel, les

modalits dorganisation du travail applicables dans les structures de mdecine durgence

Mots-cls : personnels mdicaux hospitaliers - temps de travail - structures de mdecine

durgence Urgences SAMU SMUR tablissements de sant

Textes de rfrence :

- Directive europenne 2003/88/CE du 4 novembre 2003 concernant certains aspects de

lamnagement du temps de travail

- Code de la sant publique (Articles R. 6123-1 R. 6123-32-13)

- Code de la sant publique (Articles R. 6152-26 6152-28 pour les praticiens hospitaliers

temps plein, R. 6152-221, R. 6152-223 et R. 6152-224 pour les praticiens des hpitaux

temps partiel, R. 6152-407 et R. 6152-408 pour les praticiens contractuels, R. 152-504 et

R. 6152-505 pour les assistants des hpitaux, R. 6152-605 R. 6152-607 pour les

praticiens attachs)

- Dcret n 95-569 du 6 mai 1995 modifi relatif aux mdecins et aux chirurgiens-dentistes

recruts par les tablissements publics de sant, les tablissements de sant privs

assurant une ou plusieurs des missions fixes l'article L. 6112-1 du code de la sant

publique et l'Etablissement franais du sang

- Arrt du 30 avril 2003 relatif l'organisation et l'indemnisation de la continuit des

soins et de la permanence pharmaceutique dans les tablissements publics de sant et

les tablissements publics d'hbergement pour personnes ges dpendantes

- Circulaire n DGOS/2014/359 du 22 dcembre 2014 relative aux modalits dorganisation

du travail applicables dans les structures durgences-SAMU-SMUR

Annexe : Rfrentiel national de gestion du temps de travail mdical applicable dans les

structures de mdecine durgence

Diffusion : Les tablissements ou organismes concerns doivent tre destinataires de cette

circulaire, par lintermdiaire des services dconcentrs ou des ARS, selon le dispositif

existant au niveau rgional.

La circulaire n DGOS/2014/359 du 22 dcembre 2014 relative aux modalits dorganisation du travail applicables dans les structures durgences, SAMU et SMUR a affirm trois principes complmentaires concernant lorganisation des activits et la gestion du temps de travail au sein de ces structures :

- la gnralisation du principe du dcompte horaire du temps de travail dans les structures de mdecine durgence (urgences, SAMU et SMUR) ;

- la mise en place dun rfrentiel national de rpartition et de gestion du temps de

travail permettant didentifier, dans le respect du maximum de 48 heures hebdomadaires en moyenne par quadrimestre, un temps ddi au travail clinique post de 39 heures et un temps rserv aux activits non cliniques forfaitiser ;

- ladaptation des organisations de lurgence dans les territoires en vue dune amlioration du service rendu au patient.

Un groupe de travail a t install le 2 mars 2015 afin dlaborer le rfrentiel national de rpartition et de gestion du temps de travail applicable dans les structures de mdecine durgence. La version finale de ce document de rfrence figure en annexe de la prsente instruction. Il consacre lorganisation des activits au sein des structures de mdecine durgence autour de deux composantes distinctes :

- le travail clinique post, structurant pour lactivit du service, orient autour de la prise en charge et de la coordination des soins autour du patient ainsi que des tches qui y sont directement rattaches (contacts avec les familles, sollicitation davis spcialiss, renseignement du dossier mdical par exemple),

- les activits non postes, cliniques ou non, activits vocation majoritairement

collective et institutionnelle qui demandent par nature tre programmes dans les tableaux de service afin que les praticiens puissent les assumer (participation des runions institutionnelles dinstances ou de groupes de travail, formations dlivres ou reues par exemple).

La capacit pour les praticiens exerant dans ces structures de pouvoir consacrer une partie

de leur temps de travail des activits non postes est essentielle lattractivit dans la

dure de leur exercice professionnel, la qualit des soins, lamlioration continue de leur

pratique ainsi qu leur implication dans la vie institutionnelle, compte tenu des sujtions

lies la prdominance dactivits en travail clinique post et en permanence de soins.

Ce rfrentiel appelle, sur la base de la dcomposition prsente ci-dessus et de lanalyse

des besoins mdicaux satisfaire par les structures urgences, SAMU et SMUR de

ltablissement, un processus exigeant visant redfinir lorganisation la plus pertinente

des activits mdicales au sein de ces structures et optimiser la ressource en

comptences de mdecins urgentistes.

Cette dmarche repose sur les maquettes dorganisation des activits mdicales, dfinissant

le besoin en temps clinique post, ainsi que sur les missions contractualises avec chaque

praticien, lies ses activits non postes.

La dclinaison et la mise en uvre transparentes, oprationnelles et quilibres de ce

rfrentiel ncessitera limplication de lensemble des instances et responsables mdicaux,

comme des quipes, concerns au sein de chaque tablissement.

Un autre groupe de travail, charg de dcliner de faon oprationnelle lorganisation

territoriale des activits de mdecine durgence, poursuit par ailleurs ses travaux ; ils seront

clairs par le rapport demand sur ce mme sujet au Docteur Jean Yves GRALL, directeur

gnral de lagence rgionale de sant Nord Pas-de-Calais.

Les objectifs de ces deux dmarches sont fortement complmentaires et leur mise en uvre

doit senvisager de manire coordonne. Elles sont fondatrices, lchelle de ltablissement

comme du territoire, dune nouvelle approche de lorganisation des structures de mdecine

durgence, garantissant la population laccs aux soins urgents, optimisant lutilisation des

ressources humaines mdicales disponibles et crant les conditions dun exercice

professionnel soutenable pour les professionnels de lurgence.

Les chefs des tablissements publics de sant, en association troite avec les prsidents de

commission mdicale dtablissement, sont invits, en concertation avec les quipes

concernes et les instances de ltablissement, engager ds rception de la prsente

instruction le processus ncessaire la mise en uvre des nouvelles modalits relatives

lorganisation et la gestion du temps de travail applicables dans les structures de mdecine

durgence, en cohrence avec les dmarches de territorialisation des organisations lies

lurgence qui seront engages sous lgide des agences rgionales de sant, conformment

aux orientations qui seront prochainement donnes par les pouvoirs publics.

Les commissions mdicales dtablissement seront invites se prononcer sur les modalits

de mise en uvre dans ltablissement de ces dispositions et procder leur valuation

Elles sassureront de la primaut du projet mdical comme lment structurant de

lorganisation des activits mdicales.

Un bilan portant sur lensemble des lments relevant de la mise en uvre du rfrentiel sera ralis chaque anne sous la responsabilit de la commission de lorganisation de la permanence des soins et prsent devant la commission mdicale dtablissement de chaque tablissement. Toute difficult qui pourrait survenir dans lapplication de la prsente instruction devra tre signale aux services comptents de la Direction gnrale de loffre de soins.

Pour la ministre et par dlgation, J. Debeaupuis P. Ricordeau

Directeur gnral de loffre de soins Secrtaire gnral

des ministres chargs des affaires sociales

14, avenue Duquesne 75350 Paris 07 SP Tl. 01 40 56 60 00 www.sante-sports.gouv.fr

Annexe

Rfrentiel national de gestion du temps de travail mdical

applicable dans les structures de mdecine durgence Le prsent document structure et organise la gestion du temps de travail des professionnels mdicaux exerant dans les structures de mdecine durgence dont l'activit est autorise au sens de l'article R6123-1 et suivants du code de la sant publique, conformment aux principes gnraux dcrits dans la circulaire du 22 dcembre 2014.

I. Professionnels concerns Sont concerns par lapplication du prsent rfrentiel :

- les praticiens hospitaliers temps plein, praticiens des hpitaux temps partiel, assistants, assistants associs, praticiens attachs, praticiens attachs associs, praticiens contractuels et praticiens adjoints contractuels

- affects au sein des structures de mdecine durgence. Les modalits de gestion des obligations de service et du temps de travail des personnels hospitalo-universitaires tant rgies par des dispositions rglementaires diffrentes, le prsent rfrentiel nest pas applicable cette catgorie de professionnels exerant dans les structures de mdecine durgence. Leur activit hospitalire est cependant comptabilise dans les ressources mdicales de la structure, contribuant satisfaire le besoin en temps clinique post dfini au 2me alina du III prsent rfrentiel.

II. Les composantes du travail dans les structures de mdecine durgence Le temps de travail des professionnels concerns, mentionns au titre prcdent, est dcompos en un temps ddi au travail clinique post et en activits non postes, cliniques ou non. La capacit pour les praticiens exerant dans ces structures de pouvoir consacrer une partie de leur activit des activits non postes est essentielle lattractivit dans la dure de leur exercice professionnel, la qualit des soins, lamlioration continue de leur pratique ainsi qu leur implication dans la vie institutionnelle, compte tenu des sujtions lies la prdominance dactivits en travail clinique post et en permanence de soins.

A. Le travail clinique post Le travail clinique post est consacr la prise en charge mdicale des patients dans le cadre de loccupation dune fonction faisant lobjet dune relve organise.

Cela correspond, pour les professionnels concerns par lapplication du rfrentiel, la prsence au sein de ltablissement entirement ddie :

laccueil, la prise en charge et la coordination des soins autour du patient aux urgences et en units dhospitalisation de courte dure rattaches aux services durgences (contacts avec les familles, sollicitation davis spcialiss, renseignement du dossier mdical par exemple),

la rgulation mdicale au SAMU,

la disponibilit pour la ralisation des missions du SMUR.

B. Les activits non postes, cliniques ou non Les activits non postes comprennent :

1. des missions, vocation majoritairement collective et institutionnelle, confies aux praticiens visant notamment :

assurer la coordination des soins (staffs, runions pluridisciplinaires, organisation des filires daval par exemple)

suivre et analyser lactivit partir des donnes codes, contribuer lorganisation et la gestion du service et la vie institutionnelle,

lintrieur ou lextrieur de ltablissement, participer des dmarches collectives qualits risques vigilances comme

dvaluation et damlioration des pratiques, au sein du service ou de linstitution,

participer aux dmarches de prparation des gestions de crises, contribuer aux travaux de recherche et denseignement universitaires.

Le temps consacr la fonction de chef de service nest pas inclus dans ces missions. Le temps consacr lexercice de mandats syndicaux fait par ailleurs lobjet dune comptabilisation et dun suivi distincts.

2. les dmarches relatives la satisfaction par les praticiens de leur obligation dactualisation de connaissances, damlioration des pratiques et de formation mdicale continue que comporte lobligation de DPC.

III. Les obligations de service Les obligations de service se rpartissent entre le temps de travail clinique post et les activits non postes, cliniques ou non. Elles se situent dans la limite de 48 heures hebdomadaires maximum en moyenne par quadrimestre. La nature et lorganisation du travail clinique post et des activits non postes doivent tre dfinies, dans chaque structure, en fonction des besoins en temps clinique post issus des maquettes dorganisation des activits mdicales et des spcificits propres au service et son environnement.

Le besoin en temps clinique post issu des maquettes dorganisation des activits mdicales permet en particulier de dfinir, sur la base des obligations de service dfinies ci-aprs, leffectif mdical cible calcul lchelle des structures de mdecine durgence de ltablissement et du territoire. Lorganisation des activits mdicales est propose par le chef de service, aprs concertation avec lquipe mdicale du service, et valide par le chef de ple. Les maquettes dorganisation des activits mdicales constituent une annexe au contrat de ple.

A. Les obligations de service lies au travail clinique post Elles sont fixes 39 heures hebdomadaires en moyenne par quadrimestre pour un praticien temps plein. Ce temps de travail clinique post est calcul sur cette base au prorata de la quotit de temps de travail pour les praticiens nexerant pas temps plein.

B. Les obligations de services lies aux activits non postes Elles sont forfaitises et comprennent des missions contractualises avec chaque praticien, en lien avec les activits du service, parmi les activits dcrites au II. B. 1. ci-dessus ainsi, que les dmarches relatives lactualisation des connaissances mentionnes au II.B. 2. du prsent rfrentiel. Au mme titre que les activits cliniques postes, elles figurent dans les tableaux de services prvisionnels et raliss. Un contrat, de principe annuel, dtermine en fonction des priorits tablies par le chef de service, en lien avec le chef de ple, les activits non postes dfinies par missions propres chaque praticien aprs concertation avec celui-ci. Ces missions sont dfinies de manire permettre la satisfaction par le praticien de son obligation dactualisation des connaissances mentionne au II.B.2. du prsent rfrentiel et ce que son temps de travail ne dpasse pas 48 heures hebdomadaires maximum en moyenne par quadrimestre. Le contrat est sign entre le praticien et le chef de service, vis par le chef de ple et par le directeur de ltablissement. Les obligations de service du praticien sont rputes accomplies ds lors quil est attest par le chef de service, la fin de chaque quadrimestre, que les 39 heures hebdomadaires en moyenne de travail clinique post et les missions dfinies contractuellement ont t ralises par le praticien. Au-del de lapproche individuelle dcrite ci-dessus, reposant sur une rpartition galitaire du temps de travail clinique post et des activits non postes entre les praticiens dune quipe, des modalits diffrentes dorganisation et de rpartition du temps de travail peuvent tre envisages, privilgiant une approche collective. Dans le cadre du temps mdical affect la structure, la rpartition du temps clinique post et des activits non cliniques peut varier entre praticiens, si cela permet de mieux rpondre aux besoins collectifs et aux aspirations individuelles.

La mise en place de modalits alternatives est propose, aprs concertation avec lquipe mdicale du service et accord des praticiens concerns, par le chef de service et valide par le chef de ple et le directeur.

IV. Valorisation du temps de travail additionnel Le temps de travail additionnel quun praticien peut raliser ne peut tre dclench quaprs que ce dernier a rempli lensemble de ses obligations de service, telles que dfinies au III. ci-dessus et conformment aux dispositions en vigueur en matire de temps de travail additionnel. Les heures de travail clinique post ralis au-del de 39 heures en moyenne par quadrimestre sont cumules par plages de cinq heures et converties en demi-priodes de temps de travail additionnel. Elles sont, au libre choix du praticien, soit rmunres chacune hauteur dune demi-priode de temps de travail additionnel de jour, soit rcupres. Lorsque leffectif mdical cible mentionn au 3me alina du III est atteint, la mise en uvre des principes poss par le prsent rfrentiel ne doit pas gnrer, hors circonstances exceptionnelles, de temps de travail additionnel.

V. Modalits particulires dapplication dans les structures de mdecine durgence faible activit Le prsent rfrentiel ne sapplique dans les structures de mdecine durgence faible activit que lorsquelles sont intgres dans une quipe mdicale de territoire. Dans le cas de figure o le rfrentiel ne sapplique pas, le calcul de leffectif mdical cible des structures concernes doit tre ralis de manire permettre aux praticiens de satisfaire leur obligation dactualisation des connaissances mentionne au II.B.2. du prsent rfrentiel et dassurer les missions de reprsentation institutionnelle lintrieur ou lextrieur de ltablissement. Les directeurs gnraux des agences rgionales de sant sont invits, dans le cadre de la dmarche de contractualisation avec les tablissements auxquels appartiennent ces structures, aprs consultation des comits techniques rgionaux des urgences, mettre en uvre des quipes de territoire.

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