COMPLICATIONS DES IVRESSES f= T H Y L I Q U E S DE L "ADUL TE

dehors des compl icat ions t raumat iques psychiatr iques)

. . _ O U R R I E R * , J .P . G O U # L L O * *

I1 est remarquable qu'une pathologie aussi fr6quente que l'ivresse 6thylique de l 'adulte n 'ait donn6 lieu qu'& de courtes s~ries de quelques di- zaines de patients [1-3]. Aussi rapportons-nous ponctue]lement notre experience h part ir d'une s6rie r6trospective de 297 ivresses (document6es par une alcool6mie). Nous excluons les complica- tions t raumat iques [4], et les complications psy- chiatriques [5, 6] qui ne sont pas les moins fr~- quentes [7].

Les complications des ivresses 6thyliques de l 'adulte d6pendent :

- - de l ' e x i s t e n c e o u n o n d ' u n ~ t h y l i s m e c h r o n i - q u e qui modifie les risques et la symptomatolo- gie. Une majorit6 des ivresses observ6es dans les services d'accueil surviennent chez l'~thyli- que chronique (ouen passe de le devenir). Dans notre exp6rience, il s'agit d'6thyliques chroni- ques dans 63 % des cas (5 lois sur 6 avec des stigmates biologiques). Ce pourcentage varie de 25 % pour les moins de 30 ans a plus de 70 % pour les plus de 40 ans.

La tol6rance neurologique de l'6thylique chro- nique explique la sous-estimation de la fr6- quence de l'alcoolisation aigu~ [8-10] comme sa place darts de nombreuses pathologies admises dans les services d'urgence [11, 12].

Consequence oppos6e " chez r6thylique chroni- que, certaines manifestations cliniques (comitia- lit6, syndrome confusionnel...) et tout signe clini- que en g6n~ral r isquent d'etre rattach6s trop facilement a un ~thylisme aigu en raison d'une haleine ~vocatrice ou d'une alcool~mie alors qu'il s'agit en fait d 'un sevrage ou d'une pathologie

(*) Service des Admissions et Urgences (Pr J.F. Cavellat). (**) Service de Reanimation M~dicale (Pr Ph. Aiquier), CHU, 4, rue Larrey, F- Angers cedex.

intercurrente. Une alcool6mie significative est ainsi retrouv6e dans 15 A 50 % des cas de det i - r i u m t r e m e n s [13] ;

- - d u m o m e n t o~t le s u j e t v a ~tre e x a m i n ~ : il existe des complications qui apparaissent a la phase aigu~ de l'intoxication. A alcool6mie 6gale, les signes neurologiques sont plus importants quand l'alcool6mie est croissante [14].

A e o n t r a r i o , certaines complications vont ap- paraitre lors de la d6croissance de l'alcool6mie, voire au d6cours de l'intoxication, surtout chez l'6thylique chronique. Ces complications de <~ post-ivresse >~ doivent ~tre connues : les sujets peuvent ~tre hospitalis~s tardivement et ~tre adress6s pour le motif ~( d'ivresse ~> ;

- - d ' u n e a b s o r p t i o n m ~ d i e a m e n t e u s e ou toxi- q u e c o n c o m i t a n t e :

• soit poursuite d'un t ra i tement avec les ris- ques d'interaction avec l'alcool 6thylique (psy- chotropes, t ra i tement anticomitial, disulfi- ram...). Au moins 15 classes m6dicamenteuses interagissent avec l'6thanol [14],

• soit effet antabuse,

• soit risque de sevrage m6dicamenteux : psy- chotropes, anticomitiaux, mais aussi antidiab6- tiques, antiangineux ....

• soit v6ritable tentat ive de suicide inavou6e ou m6connue. La moiti6 d'une s6rie d'intoxica- tions 6thyliques aigu~s avait une intoxication m6dicamenteuse associ6e [1]. 50 % des patients d'une s6rie de tentatives de suicide 6taient al- coolis6s [10],

• exceptionnellement absorption d'alcool fre- lat6, ou absorption de boissons rappelant l'alcool 6thylique chez un sujet en ~< ~tat de manque ~, avec surtout risque d'intoxication par le m6tha- nol [15].

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• Complications pr~coces des ivresses ~thyliques de I'adulte

Complications neurologiques

L e c o m a

- - c h e z le n o n - ~ t h y l i q u e c h r o n i q u e : le risque d'installation d'un coma profond rapide (3 e stade de l'ivresse) est maximum. L'intensit6 du coma est fonction de la dose d'alcool absorb6, de la ra- pidit~ avec laquelle les boissons ont 6t6 prises (tol6rance << aigu5 ~> en cas d'absorption ~tal~e dans le temps), de l '6tat de r6pl6tion gastrique mais aussi d'une sensibilit6 individuelle [16-22]. Chez le non-~thylique chronique, il existe un pa- rall~le ent re alcool6mie et 6tat de conscience. D~s 2,5 g/1 le score de Glasgow peut ~tre modifi6 et un v6ritable coma n~cessitant une intubation peut se voir d~s 3 g/1 [14, 17]. Le risque principal de ce coma, est une apn~e obstructive avec hypo- venti lat ion alv6olaire aigu~. Une pneumopathie d' inhalation est possible d 'autant que les vomis- sements font pa t t ie du tableau clinique. Chez le non-6thylique chronique, une alcool~mie sup6- r ieure ~ 5 g/1 est le plus souvent 16thale, en l'ab- sence de t r a i t emen t [14, 18, 19] ;

- - c h e z l ~ t h y l i q u e c h r o n i q u e : ce parall61isme entre 6tat clinique et alcool6mie n'existe plus. Des alcool~mies tr~s 61ev~es sont observ6es alors que les pat ients n 'ont aucun trouble de conscience. Trois de nos 5 pat ients dont l'alcool6- mie est sup6rieure a 5 g/1 n 'ont aucun trouble de la vigilance (maximum dans ce cas : 6,4 g/l). Des records (alcoolSmie = 15 g/1 !) ont ~t6 publi6s [23] chez des ~thyliques chroniques qui ne pr6- sentaient pas de trouble de vigilance. Moins anec- dotique, plusieurs ~tudes ont montr~ des groupes de pat ients avec des alcool6mies de 4 5 g/1 dont la grande majorit6 ne pr6sentai t pas de trouble de la vigilance [24-26]. Une alcool6- mie sup6rieure ~ 2 g/l chez un pat ient qui appa- ra i t sobre est 6vocatrice d 'un ~thylisme chroni- que [27].

Le coma va survenir cependant chez l'6thyli- que chronique soit pour des alcool~mies tr~s ~le- v6es, soit parce qu'il a convuls6, soit parce qu'il existe d 'autres complications ( traumatiques, in- toxication mixte...). Une alcool6mie inf~rieure 3,5 g-4 g/l, n 'est pas une explication a un trouble de la vigilance chez un 6thylique chronique [3, 27, 28].

Crises comit iales

L'ivresse convulsivante est consid~r~e comme rare. Les crises comitiales chez les non-6thyli- ques chroniques sont exceptionnelles et ne sur-

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viennent vraisemblablement que chez le sujet por teur d'une maladie ~pileptique qu'il air ou non poursuivi son t ra i tement . Par contre chez l '~thylique chronique, ces crises comitiales sont plus fr~quentes. L ' interpr6tat ion est plut6t celle d'un sevrage relat i f m~me si l'alcool6mie n 'est pas nulle [29]. I1 faut rappeler que l%tiologie la plus fr6quente d'une crise comitiale su rvenan t chez un 6thylique chronique est un t r auma t i sme crfinien [30].

Autres complicat ions neurologiques

Une complication particuli~re a l '~thylisme chronique n 'entre pas dans ]e cadre des ivresses pathologiques ; elle est d~crite dans la litt~ra- tu re anglo-saxonne sous le nom de << black-out >>. I1 s'agit d 'un 6pisode d'amn6sie ant~rograde sur- venan t au cours d'une alcoolisation aigu~ chez un ~thylique chronique [31]. Le pat ient ne pr6- sente ni trouble de vigilance ni syndrome confu- sionnel. I1 ne conserve aucun souvenir de l'~pi- sode. Le trouble n'est pas li6 a l 'existence d'un syndrome de Korsakoff. Par contre il existe une association entre la fr6quence de ces ~ black- out ~> et la s6v6rit6 de l '~thylisme chronique [20, 32]. Cette amn6sie t ransi toire explique sans doute un certain nombre de pseudo-c< pertes de connaissance >> li6es a une alcoolisation aigu~ : sur tout si le diagnostic de ~< perte de connais- sance >> est port6, en l 'absence de t6moins, sur cette unique notion d'amn6sie.

Complications cardiovasculaires

Complicat ions hbmodynamiques

L'intoxication ~thylique aigu~ s6v~re ent ra ine un collapsus cardiovasculaire. L'6thanol est un vasodi la ta teur : il diminue la pr6charge et la postcharge [14]. Exp6rimentalement , quand ces conditions de charge sont normalis6es, il existe- ra i t un effet d~presseur myocardique [14, 33]. Ce collapsus accompagne routes les intoxica- t ions massives comateuses publi6es [34, 35]. I1 est mena~ant en cas d 'hypothermie associ6e [36]. Exp6r imenta lement encore, l 'existence d'une alcoolisation aigu~ aggrave le pronostic d'un arr~t circulatoire ou d'un choc h6mobragi- que associ6 [37, 38].

Chez l '~thylique chr0nique, i] existe vraisem- blablement une tol6rance h6modynamique comme il existe une tol6rance neurologique.

Arythmies

A la phase aigu~ de l ' intoxication ~thylique aigu~, sont d6crites des arythmies cardiaques aussi bien chez le sujet non 6thylique chronique

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que chez l'~thylique chronique [39, 40], qu'il y ait ou non une cardiopathie sous-jacente. I1 s'agit le plus souvent d'une fibrillation auricu- laire. Cette constatation a conduit a l'identifica- tion du ~ holiday heart syndrome >~ [41] qui asso- cie a une ivresse 6thylique aigu~ une arythmie spontan6e sans cardiopathie sous-jacente. L'abs- tinence suffit a prot6ger le pat ient d'une r~cidive et la r6gularisation est le plus souvent sponta- n6e. L'alcool6mie minimale requise serait de 0,6 g/l.

Le pronostic vital peut, par contre, ~tre mis en jeu a l'occasion d'une arythmie ventriculaire. Les torsades de 'pointe peuvent appara~tre quand sont r6unis : bradycardie sinusale, allon- gement du QT li6 a un m6dicament, extrasys- roles ventriculaires a couplage tardif, hypokali6- mie... En r6alit6, peu d'observations montrent indiscutablement un lien entre une ivresse aigu~ et une torsade de pointe. Plusieurs obser- vations ont rapport~ la possibilit6 de d~clenche- ment de tachycardie ventriculaire chez les 6thy- liques chroniques uniquement apr~s absorption d'alcool [42]. Dans un cas, le pat ient faisait des pertes de connaissance vraies, et est d6c6d6 su- bi tement au cours d'une ivresse quelques se- maines apr~s l'exploration endocavitaire [43]. Le rSle arythmog~ne de l'ivresse 6thylique pourrai t contribuer a la surmortalit6 par << mort subite >> des 6thyliques chroniques sans cardiopathie sous-j acente [44].

D o u l e u r s thoraciques

L'ivresse aigu~ peut ~tre la circonstance d~- clenchante d'une crise angineuse chez des coro- nariens connus. Takizawa [45] dans une 6rude r~trospective suspecte l 'absorption d'alcool comme directement responsable de crises angi- neuses dans un peu moins de 27 % des cas. Une 6rude prospective confirme cette hypoth~se : 7 lois la crise angineuse avec sus-dScalage du segment ST (~voquant un vasospasme) est re- produite apr~s absorption d'alcool. Ce spasme n'a jamais 6t~ document6 mais 3 observations de n~crose myocardique a coronarographie normale sugg~rent fortement ce m~canisme [46]. Le d~lai de survenue entre l'intoxication et l 'accident co- ronarien se situe entre 30 m i n e t 12 h. Le rSle de l'ac6tald6hyde expliquerait le d61ai et pour- quoi le risque est plus important en cas de prise simultan6e de disulfiram [47].

L "hypothermie

Chez le non-6thylique chronique, l 'hypother- mie reste mod6r~e et de br~ve dur6e. Du fait des conditions sociales (sans domicile fixe, clochardi-

sation), l 'hypothermie chez l'6thylique chronique peut ~tre profonde et grave et ajouter ses ris- ques vitaux a l 'intoxication 6thylique [2, 36].

Complications m~taboliques

Chez l'adulte, ~ la phase aigu~ de ]'ivresse, il n'y a pas d'hypoglyc6mie ni d'acidose m6taboli- que hormis des situations particuli~res : ~tat de choc, hypothermie, crise comitiale...

Sur 59 patients cons6cutifs, nous n'avons au- cune glyc6mie inf6rieure a 3 mmoV1 (y compris chez 5 patients diab~tiques trait6s par sulfa- mides hypoglyc~miants ou insuline). Ce point a d6ja 6t6 soulign6 [2]. Le trouble acidobasique le plus souvent rencontr6 a la phase aigu~ est une acidose respiratoire [2, 48]. Sur le p lan hydro- 61ectrolytique, l 'anomalie la plus habituelle est une d6shydratation globale avec hypernatr6mie mod6r6e [2, 49]. Cette hypernatr6mie est un signe pr6dictff d'une alcoolisation aigu~ dans un service d'accueil [50].

D'autres troubles hydro-61ectrolytiques (hypo- kali6mie, hypophosphor6mie, hypomagn6s6mie) peuvent se rencontrer chez l'6thylique chronique mais n'ont pas de lien direct avec l'intoxication 6thylique aigu~. Par contre ils peuvent avoir leurs r isques propres. R6cemment, une hypopa- rathyro~'die transitoire a 6t6 d6montr6e. Mais l'hypocalc6mie induite est minime et n'explique aucune complication aigu~ [51].

Manifestations ~ immuno-allergiques ~

Ont ~t6 rapport~s des urticaires ~ l'alcool, des 6pisodes de bronchospasme chez des asthmati- ques [52, 53], des rhinites paroxystiques, des ced~mes de Quincke, voire des chocs anaphylac- toYdes [54]. L'ac6tald6hyde est histamino-lib6ra- teur, mais dans de nombreuses boissons alcooli- s6es coexistent des substances (m6tabisulfites, tyramine, acide benzoique, tartrazine) fr6quem- ment responsables de manifestat ions allergiques [55].

Une thrombop6nie a 6t6 d6crite apr~s absorp- tion d'alcool [56]. Elle apparai t en quelques heures mais parfois est retard6e de plusieurs jours. Sa fr6quence est inconnue. Pour certains il s 'agirait plus d'une toxicit6 directe que d'un m6canisme immuno-allergique [57].

Autres complications

Des complications anecdotiques ont 6t6 pu- bli~es : rupture v6sicale [58] sans notion de t raumat isme pelvien ni abdominal, pr6cipitation

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d'insuffisance surr6nale aigu~ [59]. Enfin l'alcool comme tout d6presseur du syst6me nerveux cen- tral peut d6stabiliser une maladie chronique respiratoire, notamment quand elle comporte un syndrome d'apn6e du sommeil [60].

[] Complications tardives ou de << post-ivresse >>

Complications neurologiques

Syndrome de sevrage

Le syndrome de sevrage est le meilleur signe d'6thylisme chronique. Nous ne reviendrons pas sur la description des symptSmes et la possibili- t6 d'une association avec une alcool6mie relati- vement 61ev6e [13]. I] y a plus de sevrages rela- tifs que de sevrages absolus avec interruption totale de la consommation. Le syndrome de se- vrage peut appara~tre d~s la 8 e heure apr~s le <( dernier verre )~, avec un pic de fr6quence entre la 12 e et la 48 ~ heure [18]. Les formes majeures du sevrage 6thylique (delirium tremens) n'appa- raissent que chez 5 & 6 % des 6thyliques chroni- ques pr~sentant des sympt6mes de sevrage [61].

Les crises convulsives dans ce contexte sont un 616ment de gravit6. Un t ra i tement par benzo- diaz~pines est une mesure simple et efficace quand une d6cision d'hospitalisation est prise au d6cours d'un 6tat d'ivresse chez un 6thylique chronique. Ce risque ne dolt cependant pas 6tre surestim6 et ne justifie pas ruti l isat ion de perfu- sions intempestives ~ pr6ventives >>, de doses massives de psychotropes ou l'utilisation illogique et probablement dangereuse de neuroleptiques [62]. De m6me en cas de non-hospitalisation, la prescription ambulatoire de psychotropes ou d'anticomitiaux comporte beaucoup plus de ris- ques que d'avantages.

Neuropath ies p6riph6riques et at te intes musculaires

Comme tout coma toxique, l'ivresse petit se compliquer de neuropathie par compression. Le risque est sup6rieur chez l'6thylique chronique. Mais compte tenu de la bri6vet6 habituelle du coma, cette at teinte est rare. I1 s'agit surtout d'atteinte radiale, mais 6galement sciatique [63]. Dans notre exp6rience, les 3 derniers pa- t ients atteints de paralysie radiale dite des ~ a- moureux >> venus consulter dans le service des urgences 6talent des 6thyliques chroniques qui avaient constat6 ce d6ficit au d6cours d'une al- coolisation aigu~.

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Ces paralysies sont inconstamment associ6es une rhabdomyolyse [64, 65]. Les rhabdomyo-

lyses d6couvertes au d6cours d'une ivresse ont comme caract6ristiques d'6tre peu symptomati- ques avec peu ou pas de signes cliniques. Ces rhabdomyolyses doivent 6tre recherch6es de principe chez les 6thyliques qui ont convuls6, qui ont pr6sent6 une activit6 musculaire exag6- r6e (agitation, delirium tremens) ou qui sont f6- briles : toute infection peut d6clencher ce syn- drome mais la rhabdomyolyse est elle-m6me probablement pyrog6ne. Outre les circonstances d6crites, route forme majeure d'intoxication (col- lapsus, hypothermie, etc.) dolt conduire A un do- sage des CPK. Les rhabdomyolyses majeures comportent un risque vital [64, 66] : nous avons ainsi observ6 une patiente avec rhabdomyolyse majeure (CPK > 600 000) et hyperkali6mie 10 mmoV1 en cours d'h6modialyse.

Accidents vasculaires c6r6braux

Depuis une quinzaine d'ann6es, plusieurs 6tudes 6pid6miologiques r6trospectives ont mon- tr6 un lien possible entre une intoxication 6thy- lique aigu~, y compris chez le non-6thylique chronique, et la survenue dans les heures qui suivent d'un accident vasculaire c6r6bral : in- farctus c6r6bral ou h6morragie (y compris m6- ning6e) [67, 68]. De nombreux effets de l '6thanol pourraient expliquer ce f a i t : modification de l 'autor6gulation du d6bit sanguin c6r6bral, in- terf6rence avec 1%6mostase, hyperosmolarit6, d6shydratat ion extracellulaire, diminution de la d6formabilit6 des globules rouges. On peut ajou- ter une malposition cervicale au cours de l'ivresse

l'origine d'une dissection art6rielle caroti- dienne ou vert6brale, la possibilit6 de troubles du ry thme supraventriculaires embolig6nes compliquant ou non une cardiomyopathie dila- t6e [69], 1'existence fr6quente d'une hyperten- sion chez l'6thylique chronique.

Complications cardiovasculaires

Complicat ions h6modynamiques

La pouss6e hypertensive de l '6thylique chroni- que en ~ post-ivresse ~) li6e en partie & l%yper- r6activit6 sympathique de cette p6riode, peut 6tre & l'origine d'une d6compensation aigu~ d'une cardiomyopathie hypocin6tique sous-ja- cente [70].

La complication h6modynamique exception- helle qu'est le shoshin b6ri-b6ri n'a pas de rap- port direct avec l'ivresse 6thylique ou la <~ post- ivresse ~) imm6diate [71].

2 ~ C o n f e r e n c e d e c o n s e n s u s en m # d e c i n e d ' u r g e n c e - 6 6 9 -

Arythmies

La m~me hyperr6activit~ sympathique peut favoriser lors du sevrage 6thylique fibrillation auriculaire ou torsades de pointe [72]. Surtout chez l'~thylique chronique ou hypokali6mie et hypomagn6s~mie potentialisent le risque [72, 73].

Complications m~taboliques

Hypoglyc~mie

L'hypoglyc~mie 'est une complication des in- toxications 6thyliques de l'enfant. A la phase aigu~ chez l'adulte, cette complication ~ classi- que >> n'est pas retrouv~e. I1 a toujours 6t~ diffi- cile de reproduire exp~rimentalement l'hypogly- c6mie de l'intoxication 6thylique.

Pour certains, un jefine pr~alable, sup6rieur 40 h, est n6cessaire [74]. L'appellation ancienne (hypoglyc6mie post~thylique) est plus exacte. Une hypoglyc~mie peut survenir en si tuation de ~ post-ivresse ~ notamment chez un 6thylique chronique qui a jefin~, porteur de lSsions h6pati- ques 6volutives (h~patite 6thylique, cirrhose) ou chez le sujet d6nutri. La latence clinique de cette hypoglyc6mie [75, 76] chez l'6thylique chronique justifie sa recherche syst~matique cette phase, imp6rativement s'il existe des crises convulsives. Sa fr6quence serait de 3 % [75].

Acidoc~tose ~thylique

La forme majeure de l'acidoc~tose ~thylique est connue depuis longtemps [77], et n 'est pas exceptiormelle [78, 79]. Le tableau clinique asso- cie une polypn6e, des signes de d6shydratat ion extracellulaire voire d'hypovol6mie, des troubles digestifs (douleurs abdominales et vomisse- ments). La c6tonurie est souvent mod~r~e. L'io- nogramme plasmatique et la gazom~trie art~- rielle font le diagnostic devant une acidose m6tabolique avec indos6s anioniques augmen- t~s. Une ~tude prospective r~cente montre que ce tableau de c6tose 6thylique (seul 1/3 des pa- tients ont une acidose) est frequent. Dans cette s6rie [79], 2 1 % des patients ont une alcool6mie sup~rieure a 2 g/l, et un peu moins de 60 % ont une alcool~mie nulle. Une hypoglyc~mie peut ac- compagner cette acidose [76].

Hyponatr~mie s~v~re

I1 faut rappeler la possibilit6 d'hyponatr6mie s~v~re symptomatique apr~s absorption massive de blare. La notion d'6thylisme ~ la bi~re doit conduire ~ la r6alisation d'un ionogramme plas- matique [80]. En dehors de toute absorption de

bi6re, l 'hyponatr~mie peut se voir chez l'6thyli- que chronique en phase de sevrage [81].

Complications digestives

Gastrite aigu6

Si les vomissements font pat t ie du tableau d'ivresse, la gastrite aigu6 6thy]ique est une complication paradoxalement peu connue. Elle est li6e ~ l'action directe de l'alcool sur la mu- queuse et donne lieu ~ des 16sions visibles en en- doscopie [82, 83]. Ces ulc6rations superficielles apparaissent moins d'l h apr6s l'ingestion d'al- cool et disparaissent entre 16 et 72 h. Elles peu- vent 6galement concerner le j~junum [84].

Complications pancr~atiques et h~patiques

Chez l'6thylique chronique, une intoxication 6thylique aigu~ peut d6clencher une pouss~e d'h@atite ~thylique aigu~ [85] avec douleurs abdominales, vomissements, fi~vre, ict~re, h~pa- tom~galie. L'ict~re et l'ascite sont des ~16ments de gravit& Dans une 6tude prospective [86], sur 300 patients avec intoxication 6thylique aigu~ moyerme, 10 % d'entre eux avaient une augmen- tation des transaminases. Pour certains, il n'existe aucune corr61ation entre alcool6mie l 'admission et t ransaminases [87]. Par contre, il ne semble pas qu'une intoxication 6thylique aigu6 puisse d6clencher une pancr6atite aigu~. Ace propos, la m~me dur~e montre que seul 1% des sujets ont une augmentat ion de l 'amylase [86]. L'616vation de l 'amylas~mie ne suffit d'ail- leurs pas a poser le diagnostic de pancr6atite aigu~ puisque plusieurs 6tudes ont montr~ qu'elle 6tait (dans cette situation) d'origine sali- vaire [88].

[] Complications iatrog~nes

Le coma 6thylique est parfois pr6c6d6, voire entrecoup6 de phases d'agitation. Cette agita- tion peut ~tre au premier plan, et emp~cher une prise en charge, une surveillance ou un bilan cli- nique ou paraclinique minima [89]. Le risque de passer d'une agitation difficilement contr616e un coma apr~s injection de s6datifs existe. Les doses initiales doivent ~tre faibles. L'injection de s6datifs n6cessite bien stir une surveillance rap- proch6e. 10 % des patients intub6s pour ivresse 6thylique dans notre exp6rience l'ont 6t~ apr~s injection de s6datif.

Dans le m~me contexte, les complications de la contention m6canique (souvent n6cessaire) existent : des liens trop serr6s peuvent conduire

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des 16sions neuro log iques (plexus brachia l ) voire & une isch~mie d 'un s egmen t de membre , ou h une g6ne ven t i l a to i re p a r la con ten t ion tho- rac ique [90]. Ces r i sques connus de la s@dation m~d icamen teuse et de la con ten t ion m~canique ne s ignif ient pas que l 'on doive s 'en passe r [75, 89, 90]. E n pa r t i cu l i e r l ' a l t e rna t ive du type utili- sa t ion de (( chambre de sfiret~ ~ exc luan t s~da- t ion et con ten t ion est & ~carter .

• Mortalit¢ des ivresses ¢thyliques

Les d~c~s li6s d i r e c t e m e n t ~. l ' absorpt ion d'al- cool ~thylique sont r a r e s [2, 3]. La mor ta l i t6 p a r ivresse n ' es t d 'a i l leurs pas r e t rouv6e en t a n t que te l le pa rmi les causes de d6c~s li6es ~ l 'alcool [91].

Chez le non-~thylique chronique

U n d~c~s p e u t su rven i r p a r hypoven t i l a t ion alv6olaire aigu~ m~me pour des alcool~mies fai- bles [92]. A c e r i sque s 'a joute celui de pneumo- pathie d ' inhalat ion sur tou t s'il existe des vomisse- ments . La s i tua t ion ca r i ca tu ra l e es t l ' absorpt ion rapide, l ' es tomac vide chez u n non-6 thyl ique chronique d 'une dose mass ive ( type du ~ par i s tupide )0.

Chez le suje t @i lep t ique , l ' ivresse peu t se compl iquer de crises comit ia les et accro~tre le r i sque d 'hypoven t i l a t ion et d ' inhala t ion.

Chez I'~thylique chronique

Le r isque a igu est p lus faible du fai t de la tol6- r ance neuro logique et h 6 m o d y n a m i q u e sauf :

- - pour des alcool6mies tr~s 61ev4es (proba- b l e m e n t sup6r ieures A 6 ou 7 g/l) ;

- - lors d 'une h y p o t h e r m i e associ~e ;

- - ~ roccas ion de cr ises comit iales en t ra~nan t une anoxie c4r~brale.

E n 8 ans, nous avons observ6 4 arr~ts cardio- r esp i ra to i res li6s d i r e c t e m e n t h une ivresse 6thyl ique aigu& Trois de ces arr@ts sont surve- nus a va n t l 'hospi ta l i sa t ion e t ont condui t au d6- cos des pa t i en t s :

- - dans u n cas, il s 'agissai t d 'un suje t non 6thyl ique (alcool~mie A 3,2 g/l), d6c~d~ d 'une apn6e obs t ruc t ive alors qu'il 6 ta i t instal l6 assis, t~te fl6chie dans une vo i tu re ;

- - dans le 2 e cas, il s 'agissai t d 'un 6thyl ique chronique (alcool6mie A 7,3 g/l) qui ava i t absor- b6 une g rande quan t i t6 d'alcool en quelques mi-

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nutes , avec arr~t r e sp i ra to i r e e t coma postanoxi- que ;

- - dans le 3 e cas, il s 'agissai t d 'un a r r~ t respi- r a to i r e au cours d 'une crise comit ia le chez u n 6 thyl ique chron ique (alcool@mie & 2,6 g/l) ;

- - u n 4 e p a t i en t a pr6sent6 u n arr@t circula- to i re p a r f ibr i l la t ion ven t r i cu la i r e a lors qu'il 6 ta i t admis avec u n e alcool6mie h 2,4 g/1 et une h y p o t h e r m i e h 29 = (gu6rison sans s~quelles).

En conclusion, u n e r ev u e de la l i t t~ ra tu re condui t a r a s semble r des publ ica t ions ponc- tuel les , la p l u p a r t des pourcen tages sont certai- n e m e n t sures t im6s pa rce que routes les ivresses 6 thyl iques ne sont pas hospital is6es. Q u a n d elles le sont, elles ne d o n n en t pas l ieu a u n e re- cherche exhaus t i ve des complicat ions (combien d ' ivresses on t u n ~ lec t rocard iogramme ?).

Cependan t , il es t ce r t a in que l ' in toxicat ion ~thyl ique aigu~ a u n e mor ta l i t~ et u n e morbid i t~ faibles en dehors de la pathologie t r a u m a t i q u e ou psych ia t r ique . La major i t~ des d~c~s es t due & des m o r t s violentes [4, 91, 93].

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