Compte EmployeurCompte EmployeurCompte EmployeurCompte Employeur

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CAISSE REGIONALE D’ASSURANCE MALADIEDU SUD-EST

35, rue George - 13386 Marseille cedex 20Tél : 04 91 85 85 00

DGRPTel : 04 91 85 85 67

Le 12/01/2004

SAS LA PHOCEENNEBP 1513110 Port de Bouc

Nom de la société et

adresse de correspondance

Nom de la société et

adresse de correspondance

Date d’éditionDate d’édition

Coordonnées de la CRAM Sud-EstCoordonnées de la CRAM Sud-Est

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URSSAF REFERENCES URSSAF

MARSEILLE 000000001200989962

Travaux d’intervention, de montage et entretien de matériels divers dans les usines Réparateurs mécaniciens Fabrication de manèges pour fêtes foraines.

Informations ci-dessus à rappeler dans tout document déclaratif

NATURE DES ACTIVITES VISEES SOUS LE NUMERO DE RISQUE CI-DESSUS

COMPTE EMPLOYEUR TARIFICATION

EXERCICE 2001

SALAIRES : EUROS : 4 435 311,00 EFFECTIF MOYEN : 80

Nombre 1°versement 1Nombre IC 1Nombre rente (IP, Mortel) 2

Montant IT 14

009,84Montant IC

796,40Montant rente (IP, Mortel) 2 569 256,35

334651724 00010

SIRET

285DG

RISQUE B CTN

AA

LIEU DU RISQUE

Avenue de la Gare13110 Port de Bouc

RECAPITULATIF DES PRESTATIONS

Lieu du risqueLieu du risqueSIRET

(SIREN entreprise +

numéro interne de classement)

SIRET(SIREN entreprise

+ numéro interne de classement)

Exercice concernéExercice concernéSalaires en totalité de l’établissement

Salaires en totalité de l’établissement

Effectif moyen de l’établissement

Effectif moyen de l’établissement

Nombre de 1° versement

d’Indemnités Journalières

Nombre de 1° versement

d’Indemnités JournalièresMontant des

Indemnités TemporairesMontant des

Indemnités TemporairesNombre d’indemnitésen capital et montantNombre d’indemnitésen capital et montant

Nombre de rente (incapacité partielle

permanente et mortel) et montant

Nombre de rente (incapacité partielle

permanente et mortel) et montant

01

Section

Numéro de sectionNuméro de section

Numéro de sécurité sociale attribué à l’établissement

et Comité Technique National correspondant

Numéro de sécurité sociale attribué à l’établissement

et Comité Technique National correspondant

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Référence employeur: 334651724 00010 01

COMPTE EMPLOYEUR ANNUEL

EXERCICE 2001

Date: 12/01/2004 Page: 1/2

Numéro du sinistreNom de la victime

1 2

SOMMES REGLEES PAR LA CAISSE PRIMAIRE AU TITRE DES

Frais médicaux

3

Frais pharmacie

4

Frais Hospitali-

sation 5Montant Nbre

Indemnités journalières

TOTAL

(col. 2-3-4-5)

Taux IP

Indemnité en capital

Capitaux rentes

(IP, mortel)

PRESTATION INCAPACITEPERMANENTE

1780213055048 01 011116 4WAS THOMAS AT

19,41 19,41

1510513056028 71 000909 5VOLTE gerardrente

MP199,71 199,71

1540957221073 38 010618 0KURY daniel1° vers

AT146,44 13340,141567,00 9462,67 179

1651213004004 56 000518 4ZANNINI aliIC

AT796,403,00440,58 440,58

1601013047050 33 000331 2DUPONT MICHELRente

AT (Rente fractionnée en application Décret 92-558 du 25/06/1992)10,00 11092,59

1551299351605 68 000121 7ABRAHAM MRec. Total

AT54,70 54,70

- 54,70

Nom prénomde la victime Nom prénomde la victime

Numéro du sinistre(NIR + CLE +

Date AT : année/mois/jour + CLE)

Numéro du sinistre(NIR + CLE +

Date AT : année/mois/jour + CLE)

Accident du Travail(sauf trajet)

AT

Accident du Travail(sauf trajet)

AT

45,00 235837,44

Maladie ProfessionnelleMP

Maladie ProfessionnelleMP

Taux IPP et montant de la rente

Taux IPP et montant de la rente

Total des indemnitéstemporaires pour

l’exercice concerné

Total des indemnitéstemporaires pour

l’exercice concerné

2650330189150 75 950519 2MARTINEZ Mariemortel

AT2322326,32

Accident mortelet capital du mortel

Accident mortelet capital du mortel

Taux IPP et

montant indemnité

Taux IPP et

montant indemnité

Rente fractionné Rente fractionné

Montant à la chargedu tiers, déduit de

votre compte

Montant à la chargedu tiers, déduit de

votre compte

Feuille de calculFeuille de calculFeuille de calculFeuille de calcul

11

22

33

- E-

-A-

-B-

-C-

-D-

Montant Montant Montant

200020012002

ANNEETOTAL

DESSALAIRES

ACCIDENTS (RECOURS DEDUITS)

Indemnités temporaires Indemnités en capital Capitaux représentatifs (rentes IP, mortel)

TOTAL €

TOTAL €

RISQUE

ELEMENTS SERVANT AU CALCUL :

Effectif du dernier exercice de la période triennale de référence

MAJORATIONS ARRETE DU :

MAJORATION FORFAITAIRE RISQUE TRAJET CHARGES COMPENSATION

-F-

-G-

-H-

-M-

-P-

-N-

CALCUL EFFECTUE : COUT TOTAL DU RISQUE

TRAVAIL CHARGES COMPRISESTAUX NET REEL

CHARGES COMPRISES

B + C + D N + F + [(N + F) x G] + H Arrondi au centième le plus voisin

TAUX BRUT

(M x 100) / A

TAUX NET REEL

18/12/20030,33 44 % 0,44

362 505 6,07013,5798 6,07

1 AT INTERIM

Section AT : 80 Entreprise (global) : 120

3 010 0933 435 3113 680 869

7 68223 08634 767

0796

3 818

0246 930445 426

10 126 273 65 535 4614 292 356

Effectif établissementannée n-2

Effectif établissementannée n-2

Effectif global entrepriseannée n-2

Effectif global entrepriseannée n-2

Salaires en totalité période triennale

Salaires en totalité période triennale

Total salairesTotal salaires Total IndemnitésTemporaires

Total IndemnitésTemporaires

IndemnitésTemporairesIndemnités

Temporaires

Capitaux représentatifs des rentes >10%

et mortels

Capitaux représentatifs des rentes >10%

et mortels

Indemnités en Capital(rentes <10%)

Indemnités en Capital(rentes <10%)

Total Indemnitésen Capital

Total Indemnitésen CapitalTotal CapitauxTotal Capitaux

Coût du risqueCoût du risque

Rente fractionnéed’un AT InterimaireRente fractionnée

d’un AT Interimaire

Taux BrutTaux Brut

Taux net réelTaux net réel

Taux net arrondi(brut + charges)Taux net arrondi(brut + charges)

10 126 273 65 535 4614 292 356

ChargesCharges

44

TAUX NET ECRETE DATE D’EFFETTAUX APPLICABLE

4,98 01/01/20044,98

Arrondi au centième le plus voisin(E -9) / 191 1 - J (P x J) + (I x K)

TAUX ANNEEPRECEDENTE

TAUXCOLLECTIF

FRACTION TAUX NET REEL

FRACTION TAUX COLLECTIF TAUX MIXTE TAUX MIXTE

5,585,5798-L-

0,419-K-

0,581-J-

4,90-I-

3,98

Taux annéeprécédenteTaux annéeprécédente Taux collectifTaux collectif

Fractiontaux net réel

Fractiontaux net réel

Fractiontaux collectif

Fractiontaux collectif

TauxmixteTauxmixte

Taux mixtearrondi

Taux mixtearrondi

Taux applicableTaux applicableDate d’effetDate d’effetLimitation de taux

maximum si taux 2003 > 4% + 25%si taux 2003 4% + 1,00

minimum si taux 2003 > 4% - 20%si taux 2003 4% -0,80

Limitation de taux

maximum si taux 2003 > 4% + 25%si taux 2003 4% + 1,00

minimum si taux 2003 > 4% - 20%si taux 2003 4% -0,80