C o m p t e r e n d u du I1| e s y m p o s i u m de g a s t r o - e n t e r o l o g i e d e N i c e - 8 e t 9 ju in 1 9 7 6

B. L J U N G G R E N

C e n t r e d ' H e p a t o - g a s t r o - e n t ~ r o l o g i e d u C . H . U . d e N i c e c h e f d e s e r v i c e : .1. D e l m o n t

Le IlI" Symposium de Gastro-Ent6rologie de Nice, qui s'est d~roul6 les 8 et 9 juin 1976, avait comme thbme unique Le Sphincter d'Oddi. Les organisateurs avaient pour ambi- tion de faire le point des connaissances en anatomie, physiologie, pathologie et th6rapeu- tique de cet organe, mais aussi de prdciser les indications et d'6valuer les r6sultats de la sphinct6rotomie endoscopique, technique tr6s r6cente encore, mais d~j~t r6pandue puisque un millier de cas en ont 6t6 actuellement rap- port6s.

A n a t o m i c :

Le but poursuivi est d'arriver h u n sch6ma qui satisfasse les diff6rents histologistes et ana- tomistes mais qui soit 6galement en harmonic avec les constatations quotidiennes des m6de- cins, radiologues, endoscopistes et chirurgiens.

L 'accord semble fait sur l'existence d'un sphincter sup6rieur, propre a chaque canal, chol6doque et wirsung, et d'un appareil sphine- t6rien inf6rieur commun.

- - L a r6alit6 physiologique du sphincter chol6docien sup~rieur est incontestable. I1 est occlusif, et les clich6s de cholangiographie, per-endoscopique ou per-op6ratoire, en mon- trent r~guli~rement l 'encoche, de m~me que la chol6doscopie (Escat, Vosse) en visualise le r6tr6cissement concentrique. Ce sphincter est par ailleurs << effaqable >>, selon l'expression de Barraya, Pujol-Soler, et Yvergneaux, si on lui

Les comptes rendus de ces deux journSes seront r6unis en un ouvrage actuellement sous presse, qui sera publi8 en langue anglaise par Karger-B~le.

TirEs ~. part : B. LJUNGGREN, C.H.U. Nice.

applique une pression sup~rieure ~t 15 cm d'eau et n'est jamais un obstacle ~t la progres- sion d'un calcul. Sa constitution histologique est par contre diversernent interpr~t6e : circu- laire pour les uns, et totalement ind6pendant de la musculature duod6nale (Rettori), il en est pour d'autres (Floquet) une 6manation, adoptant une disposition en fer ~t cheval. Les coupes histologiques rnontrent qu'il est intra- pancr6atique et la sphinct6rotomie classique ne doit pas l'atteindre.

- - Le sphincter propre du canal pancr6a- tique est moins d6velopp6 mais n6anmoins parfois visible sur les cliches de C.P.R.E.

- - L'appareil sphinct6rien inf~rieur est, ty- piquement, commun aux deux canaux, par abouchement du canal chol6doque darts le ca- nal pancr6atique, le canal commun prolon- geant l'axe de ce dernier. Le canal commun est peu dilatable et son extr6mit6 sup6rieure, constitue le <, point critique >> de Hand, otz se bloquent les calculs.

La C.P.R.E. ne s'av~re pas un bon examen pour l'6tude radiologique de ce sphincter commun, qui ne garde pas le produit de contraste. Par contre, les clieh~s pratiqu~s sur film dentaire r6trg-pancr6atique au cours d'une radiomanom6trie per-op6ratoire en permettent une analyse tr~s fine. Le chol6doque et le canal de wirsung s'abouchent fr~quemment s6par6ment, soit e6te-h-e6te, soit ~t distance et la duod6noscopie qui permet une excellente &ude morphologique de la papille la retrouve dans 5 % des cas en D3 et m~me en D1.

- - Entre ehaque sphincter sup6rieur et le sphincter inf6rieur est d6velopp6 un infundi- bulum dont la paroi est mince, accol6e h la

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paroi duod6nale dans le cas du canal chol& doque et propice ~ l'effraction soit instrumen- tale, soit spontan6e, par un calcul qui passera alors dans le duod6num, au-dessus de l'appa- reil papillaire.

Dans la description classique de Boyden, cet infundibulum 6tait inclus dans le sphincter chol6docus-inf6rius. Enfin, pour tous les au- teurs, l 'abouchement des deux canaux ne d6- termine qu'exceptionnellement une formation ampullaire.

Physiologie :

Des moyens d'6tude tr~s vari6s peuvent &re mis en oeuvre pour analyser le fonctionnement du sphincter d'Oddi.

- - Chevrot projette au ralenti les images radiologiques caract6ristiques.

- - Stalport utilise un dispositif de peffusion h pression constante et mesure des variations de d6bit.

- - Ono pratique l'enregistrement coupl6 de la pression intra-chol6docienne et de l'61ectro- myographie du muscle sphinct6rien.

--- Classen effectue des mesures de pression au cours de la C.P.R.E.

- - Bonfils 6tudie en post-op6ratoire les va- riations de pression intra-chol6docienne apr~s administration d'agents pharmaco-dynamiques.

Harvey et Rey ~tudient les effets des hormones digestives, notamment de la C.C.K.- P.Z.

On peut retenir que :

- - le sphincter d'Oddi b6n~ficie d'une auto- nomie physiologique indiscutable vis-h-vis du duod6num ;

c'est le sphincter sup6rieur qui est essen- tiellement et en priorit6 occlusif ;

- - plusieurs m6eanismes s'opposent au re- flux duod6nal : le raccordement h l'angle aigu des canaux bilio-paner6atiques et du duod& num, la pr6sence de l'appareil sphinet6rien commun et, ~t un moindre degr6, le jeu du sphincter sup6rieur.

Sur le plan de la physio-pathologie, Yver- gneaux expose les causes d6clenchantes et fa- vorisantes du reflux wirsungien ; T.T. White

et Mouiel insistent dans l'6tiologie des pan- cr6atites d'origine oddienne sur .la fr6quence probable de micro-lithiases, in~,isibles h la radio et impalpables ~ l'intervention.

Pathologie:

Dans le cadre de la pathologic manifeste- ment organique, une table ronde 6tait consa- cr6e aux ampullomes vat6riens, au cours de laquelle Salmon insiste sur l'int6r~t des biop- sies multiples et de la cytologie pratiqu6es lors de la duod6noscopie.

Puis Rives exposa Ie probl~me des di- verticules de la <~ fen&re duod6nale >> qui paraissent r6611ement, dans quelques cas de malades /~ v6sicule saine gu6ris par une inter- vention s'&ant born6e h enlever le diverticule, &re la source de d6sordres r6cidivants ; Pujol- Soler 6voque la possibilit6 d'une micro-lithiase autochtone d6velopp6e dans le diverticule.

- - Van Kemmel souligna la fr6quence avec laquelle on peut observer du tissu pancr6atique d6velopp6 en situation para-vat6rienne; ces ~lots pancr6atiques, qui mesurent de 1 10 mm de diam&re peuvent d&erminer un obstacle et ont 6t6 responsables de plusieurs cas de dilatation de voies bilio-pancr6atiques, voire m6me d'angiocholite ou d'ictbre. Pour l'endoscopie, s'il se d6veloppe vers la lumibre duod6nale, ce qui est rare, l'~lot ectopique se pr6sente comme une formation sous-muqueuse pouvant en imposer pour un ampullome.

- - Etienne Martin d6tailla les aspects ma- eroscopiques, histologiques mais aussi cliniques des kystes para-vat6riens qui sont de nature probablement dysplasique, en tout cas non tumorale ; ils ont fr6quemment associ6s /~ une pancr6atite chronique dont il est possible qu'its favorisent h l'installation.

Un long 6change d'id6es permit de ela- rifler les positions en mati~re d'Oddites ou de papillites. Les Oddites primitives sont excep- tionnelles et il est impossible de prouver qu'elles ne sont pas, en fait, engendr6es par la migration de micro-calculins. Les Oddites se- condaires sont, en r~gle g6n6rale, satellites d'une lithiase, voire d'une hydatidose (Stefa- nini, Mentouri) ou d'une affection pancr6ati- que. Aucun criti~re diagnostique pr6-op6ra- toire n'est h I'abri de la critique : les moins mauvais sont radiologiques.

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En manom&rie per-op6ratoire, le meilleur test est l'absence d'augmentation imm6diate et importante du d6bit apr~s injection de suc- cinyl-choline (Stalport) ; ces st6noses b6nignes inflammatoires sont habituetlement trait6es par une sphinct6rotomie (P~ra) jusqu'~ pr6sent chirurgicale (quelques cas de sphinct6rotomies endoscopiques pour Oddite ont 6t6 rapport6s : Ossenberg, Laurent).

La discussion sur la pathologie << fonction- nelle 7> a notamment 6t6 anim6e par J. Caroli et G. Albot ; un sujet aussi riche en nuances que les dyskin6sies biliaires ne peut 6tre r6sum6 en quelques mots. Les m6thodes d'ftude de ces syndromes ont 6t6 pass6s au crible de la cri- tique. La notion d'hypotonie oddienne ne pa- ra~t pas devoir ~tre retenue. S'il existe des phases d'hypertonie oddienne il semble bien qu'elles soient transitoires.

L a s p h i n c t d r o t o m i e chirurgicale :

a) T e c h n i q u e :

- - Selon la longueur de la section on parle de papillotomie, de papillo-infundibulotomie ou de sphinct6rotomie ;

selon que les bords de la plaie op6ratoire sont l'objet ou non de sutures, on parle de sphinct6rotomie ou de sphinct6roplastie. Pour sa part, Ono r6s~que syst6matiquement un triangle h sommet sup6rieur dans le territoire de l'infundibulum ; il place ensuite, avec mi- nutie, plusieurs dizaines de points sur chaque berge de la plaie.

- - Parmi les sujets largement d6battus, ci- tons l'emploi du bistouri 6lectrique dont Rives et Rettori sont tr~s partisans.

b) I n d i c a t i o n s :

Elles se partagent sch6matiquement en trois situations-type :

la sphinct6romie de nfeessit6, indispen- sable pour acc6der h u n calcul enclav6 du cho- 16doque ;

- - l a sphinct6rotomie thfrapeutique, dans le traitement des st6noses b6nignes du sphincter d'Oddi (elles sont rares : 1 % des interven- tions sur la voie biliaire principale, pour Loygue) ;

- - la sphinct~rotomie de s~curit~, c'est cette dernibre indication qui est la plus controver-

s6e, ses opposants (Hepp et Bismuth, Loygue, Mercadier) lui pr6f6rant une anastomose bilio- digestive ou un drainage externe isol6 (Parc).

c) C o n t r e - i n d i c a t i o n s :

La longueur de la sphinctfrotomie devant avoir approximativement la m6me dimension que le diam6tre du chol6doque, la sphinct6ro- tomie n'est pas r6alisable si ce diam&re exc6- de 15 mm.

d) Rdsu l ta t s :

La sphinct6rotomie est controvers6e en rai- son de ses complications que Clot d6tailla et qui sont domin6es par l'6ventualit6 d'une pan- cr6atite aigu~ post-op6ratoire.

Ce risque est l 'argument majeur de ses d6- tracteurs. Mais dans les statistiques person- nelles des chirurgiens pratiquant couramment des sphinct6rotomies (Barraya, Goinard, Ste- fanini) la survenue de eette complication est nettement plus rare que dans celle des chirur- giens pr~f6rant se tourner vers d'autres techni- ques. Mentouri exposa une position nuancfe solidement argument6e.

Pour Barraya, lorsque au d6cours d'une sphinct6rotomie survient une pancr6atite aigu~, c'est l'ensemble du traumatisme op6ratoire, essentiellement les manipulations de la r6gion oddienne, et pas seulement la sphinct6rotomie qui est en cause. Pour Goinard, le caract6re trop limit~ d'une ~< papillotomie ~ serait une cause possible de pancr6atite : l'orifice serait susceptible d'6tre obstru6 par l'~ed~me et un reflux bilio-pancr6atique surviendrait alors.

En d6finitive la sphinct6rotomie donne d'ex- ceUents r6sultats ~t ceux qui en ont une trbs grande habitude. Parmi les chirurgiens qui ne lui sont pas favorables, Hepp demande qu'en raison de la perfection qu'elle requiert elle ne soit pas raise entre des mains insuffisamment exp6riment6es. Mercadier et Clot, h l'examen de leur propre exp6rience, attestent que le pourcentage de complications pancr6atiques post-op~ratoires s'av~re faible.

L a s p h i n c t d r o t o m i e e n d o s c o p i q u e (S.E.)

La table ronde qui lui &ait consacr6e, r6u- nissait Cr6mer, Koch, Laurent, Liguory, Ossen- berg, Salmon, Rey et Ljunggren.

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a) T e c h n i q u e :

Tous les endoscopistes pr6sents utilisent des sphinct6rotomes de ]eur fabrication, d6riv6 du modble de Classen et Demling. La bonne po- sition du sphinctdrotome est apprdci6e endos- copiquement, mais aussi sur un clich6, toujours pratiqu6 avant le ddbut de la section. Cette section est effectu6e ~ 11 h de la papille, en associant un mouvement de traction sur le sphinct6rotome et le passage d'un courant de section-coagulation. Cr6mer admet comme limite sup~rieure de la taille de la sphinct~ro- tomie 20 m m ; il l 'appr6cie avec exactitude au moyen d'un cath6ter fi ballonet. I1 a, de plus, mis au point un sphinct6rotome <~ invers6 permettant la section en bonne place m~me en cas de gastrectomie de type Billroth II.

b) I n d i c a t i o n s :

Pour l'instant la s.E. a 6t6 essentiellement pratiqu6e dans les circonstances suivantes :

- - l i t h i a s e chol6docienne chez des chot6- cystectomis6s ;

- - lithiase chol6docienne chez des malades non chol~cystectomisds mais constituant un ~ mauvais risque ~ chirurgicaI.

On peut discuter si ne sont, ou ne seront, 6galement redevables de cette technique :

- - les pouss6es r6cidivantes de pancr6atite aigu~, dont sont de plus en plus tenus pour responsables ces migrations de micro-calculins ult6rieurement retrouv~s par tamisage des selles ;

- - les tumeurs de la papille afin, grfice au drainage ainsi r6tabli, de permettre ~t ces ma- lades g~n6ralemen fragiles de d~jaunir avant l'intervention ;

- - les ~ syndromes du cul de sac sous-anas- tomotique ~.

c) C o m p l i c a t i o n s :

Le risque majeur de la S.E. est la survenue d'une h6morragie par section de l'art~re sus- papillaire dont la situation exacte est variable et impr~visible. Le risque de pancr6atite aigu~ vient en second et, ~t la lumi~re des r~flexions de Hepp et Goinard, on peut se demander s'il ne s'agit pas de sphinct6rotomies trop petites.

Mais dans plus de 90 % des cas les suites sont simples et, surtout darts les tranches d'fige 61ev6, les complications de la S.E. sont nette- ment plus faibles que celles de la chirurgie bi- liaire : l 'absence d'anesth6sie et de manipula- tions du bloc duod6no-pancr6atique concourt certainement fi cette meilleure tol6rance de la S.E.

d) R ~ s u l t a t s :

Sur l'ensemble des S.E. pratiqu6es pour li- thiase de la voie biliaire principale, les calculs ont migr6 dans 90 % des cas environ dont 60 % spontan~ment; un agrandissement de la sphinct6rotomie e t /ou une extraction par sonde a donc 6t6 n6cessaire dans 30 % des cas. Une intervention chirurgicale n'a 6t6 in- dispensable que dans moins de 2 % des cas.

Insistons pour terminer, sur la ndcessit6 im- p6rieuse de ne mettre cette technique qu'entre les mains d'endoscopistes tr~s entra~n6s fi la cholangiographie r6trograde.

D~s maintenant, la S.E. a conquis une place que les chirurgiens, loin de lui disputer, admet- tent avec plaisir et reconnaissance.

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