Troubles cognitifs & chutes du

sujet âgé aux urgences Dr Frédéric Bloch

Equipe d’intervention gériatrique

Hôpital Broca

Introduction

• Au recensement de mars 1999, la France comptait

4 504 911 personnes âgées de plus de 75 ans (7,7% de la

population totale)

• La morbidité augmentant avec l’âge, tous ces sujets

présentent un risque d’hospitalisation.

• La part des personnes âgées hospitalisées représente 50%

des hospitalisations, tous services confondus,

CREDES 1990-1991.

Une population vieillissante

Épidémiologie

• Du simple fait du vieillissement de la population, il y a de +

en + de sujets âgés.

• La réduction de la mortalité est double : infantile et tardive.

% de sujet âgé

en France

1950 1990 2020 2050

+ de 60 ans 19 19,5 26,8 33,7

+ de 65 ans 11 14 20,6 28

+ de 75 ans 35,6 45,8 61,5

+ de 85 ans 8,1 16 24,7

Épidémiologie

Les sujets âgés aux urgences

• Le sujet âgé se rencontre dans tout exercice médical : dans la médecine spécialisée et surtout en médecine générale où la gériatrie constitue aujourd'hui 40 % de l'activité.

• Les personnes dépendantes maintenues à domicile sont estimées à 200 000 en France et en cas de décompensation, le médecin traitant utilise souvent la solution du transfert vers les urgences,

• L’isolement de la personne âgée sans entourage soignant régulier peut également entraîner une hospitalisation via les urgences quand survient un problème.

Épidémiologie

• Situation géographique : Paris 14e

• Bassin Cochin :

– 1 607 020 habitants,

– dont 118 942 personnes âgées de plus de 75ans,

– 7.4% de la population.

• 1074 lits MCO

• SAU : Environ 50000 passages en 2008 sur le pôle

urgences adulte

• Pas de service dédié à la personne âgée

Épidémiologie

Les sujets âgés aux urgences de Cochin

Les sujets âgés au SAU

Représentation des sujets âgés au SAU

Population

adulte

87%

Patients > 75

ans

13%

Motif du passage

57%

43%

Motif médical Motif chirurgical

6375 personnes

Épidémiologie

Le concept de fragilité

• Relevant du prise en charge en secteur gériatrique

• Les meilleurs critères de fragilité sont:

– Âge >85ans

– Des comorbidités >3

– Atteinte d’au moins 1 ADL

– Au moins 1 syndrome gériatrique:

• Chutes

• Déficit cognitif

• Incontinence

Prise en charge de la PA de plus de 75 ans aux urgences. Conférence de

consensus, rev de gériatrie - Mars 2004

Le raisonnement gériatrique

Troubles cognitifs du sujet âgé

1. Comment raisonner devant les troubles

cognitifs chez le sujet âgé au SAU?

2. Comment différencier une confusion d’une

démence?

La problématique

30% des plus de 85 ans sont atteints d’une démence d’Alzheimer ou apparentée.

70% des plus de 85 ans sont indemnes de toute atteinte démentielle

Il ne faut pas banaliser la présence de troubles cognitifs parce qu’on est face à une personne âgée

La vieillesse n’est pas une cause de démence, ce n’est qu’un facteur de risque

Quelques notions de base…

Radiologie peu contributive

Les critères diagnostiques du DSM-IV

A: Altération de la conscience avec diminution de la capacité à focaliser, maintenir ou changer le sujet de l’attention

B: Modification cognitive ou perturbation de la perception qui n’est pas mieux expliquée par une démence préexistante

C: Les troubles fluctuent sur une courte période de temps et tendent à fluctuer au cours d’une journée

D: On peut identifier une cause organique dans l’histoire,l’examen clinique ou les investigations

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed Text

Revision (DSM-IV-TR). American Psychiatric Association 2000

Définition d’une confusion

L’agitation

Ne pas confondre état d’agitation et confusion

– Il y a des agitations sans confusion (délire)

– Il y a des confusion avec somnolence et hypoactivité+++

« tout va bien, c’est calme !!… »

La confusions, ce n’est pas:

La surdité

L’ictus amnésique L'ictus amnésique est un trouble aigu de la mémoire, de début

rapide, voire brutal, durant quelques heures, parfois après un choc affectif.

L’aphasie L'aphasie de Wernicke se distingue de la confusion par l'existence

de paraphasies abondantes pouvant aboutir à un jargon. En leur absence, le diagnostic peut être difficile si le patient est obnubilé.

La confusions, ce n’est pas:

Troubles

cognitifs

oui non Notion

d’ancienneté

des troubles

La problématique

Confusion Démence Aggravation

Révélation

La démence

• Très difficile en urgence. Si doute il y a = c’est une confusion

• Attention un dément peut être confus

c’est fréquent puisque la démence est un Fdr (25% des patients confus sont finalement reconnus comme déments, 40% des patients déments entre confus à l ’hôpital)

• Modification brutale des Tb cognitifs +apparition de Tb de vigilance, du langage et de l’attention + fluctuations.

• Le traitement de la cause d’une confusion est une URGENCE (pas celui de la démence)

La confusions, ce n’est pas:

Critères diagnostiques du DSM IV:

A. déficits cognitifs multiples (mémoire + langage ou praxies ou gnosies

ou fonctions exécutives)

B. déclin cognitif // fonctionnement antérieur

C. début progressif et déclin continu

D. pas d’atteinte du SNC (AVC, Parkinson, HSB, hydrocéphalie,

tumeur…),

pas d’affection générale (hypothyroïdie, carence B12 ou folates,

hypercalcémie…), pas de toxicité médicamenteuse, d’alcoolisme ou de

stupéfiant

E. pas de confusion mentale

F. pas de dépression ou de psychose

Définition d’une démence

Confusion Démence

Début aigu Insidieux

Durée courte Chronique

Vigilance Fluctuante (aggravation nycthémérale) Conservée

Pensée Désorganisée, riche Pauvre

Fctions cognitives Obnubilation Déficit global

Différences cliniques

Souffrance cérébrale aiguë ORGANIQUE

Lésion cérébrale, AVC

Epilepsie…

Souffrance cérébrale aiguë FONCTIONNELLE

par agression aigue organique

qu’il faut chercher et qui peut parfois être évitée

Etiologie des confusions

causes de confusion du sujet âgé à rechercher en priorité :

• Toutes les affections somatiques aiguës générales (neuro, cardiopulm, postchir…)

• Fièvre et infections (urinaires)

• Déshydratation, hyponatrémie

• Fécalome, rétention urinaire, douleur,

• Médicaments – psychotropes,

– analgésiques,

– morphiniques,

– corticoïdes…

La confusion

Plus l’agression aigue sera minime pour entrainer une confusion, plus le statut cérébral sera fragile

L’avancée en âge est un facteur prédisposant à la confusion

FACTEURS DE RISQUE:

– Non modifiables (âge, démence, hospitalisation en urgence, fracture, terrain …)

– Modifiables: intéressants car en les prenant en compte on peut diminuer l ’incidence des confusions

Les facteurs de risque

• Atmosphère calme et rassurante

– Calmer TOUT le monde

– Pas de barrière, renforcer vigilance (hydratation…)

• Éviter une hospitalisation inutile

• Préparer la sortie

– Prévenir famille et entourage

– Replacer dans un circuit adapté

– Être alerté

• Eviter les neuroleptiques / les contentions

La prise en charge de la confusion

Chutes du sujet âgé

• 1 personne âgée sur 3 chute chaque année à partir de 65

ans, 1 sur 2 après 80 ans

• 2/3 de chutes uniques pour 1/3 de chutes récurrentes

• En France, les chutes seraient responsables à court terme

de 12 000 décès par an.

• Elles représentent également un facteur d'entrée dans la

dépendance : 40 % des sujets âgés hospitalisés pour chute

sont orientés ensuite vers une institution.

Épidémiologie des chutes

Toute chute chez un sujet âgé, quelles qu'en

soient les circonstances, doit être prise en

charge non comme un simple accident, mais

comme une affection potentiellement grave.

Spécificité du sujet âgé

Spécificité du sujet âgé

CHUTE

Conséquences

immédiates

- Fracture

- Hématome

1

• Une chute sur deux entraîne des blessures cutanées et hématomes (7% demandant une suture)

• Dix pour cent de douleur liée à la chute

• La plupart des chutes n'entraînent pas de traumatisme physique sérieux. Six à 8 % seulement des chutes seraient responsables de fractures, dont 1 fois sur 3 de l'extrémité supérieure du fémur.

Ainsi, la morbidité des chutes ne peut en aucun cas se résumer à leurs seules conséquences traumatiques.

Conséquences immédiates

Spécificité du sujet âgé

CHUTE

Conséquences

immédiates

- Fracture

- Hématome

1

2

Conséquences secondaires

- Complication du décubitus

- Complication de l’immobilisation

Les complications du décubitus

• Les escarres

• Les complications thromboemboliques

• Les complications infectieuses…

Les complications de l’immobilisation

• Le syndrome de rhabdomyolyse

• Déshydratation et dénutrition

• Hypothermie

• Absence de suivi thérapeutique…

Conséquences secondaires

Les conséquences psychomotrices

• Elles représentent les conséquences les plus fréquentes et les plus graves des chutes,

• Le « syndrome post-chute » : la chute peut être à l'origine d'une sidération des automatismes acquis, entraînant une perte des réactions d'adaptation posturale, avec difficulté à se maintenir en orthostatisme.

• Le syndrome post-chute associe une composante motrice et une composante psychologique.

• C'est une urgence gériatrique.

Conséquences secondaires

La prise en charge au SAU

• Surveillance biologique

• Réhydratation, renutrition

• Traitement de la douleur

• Soins locaux

• Lever précoce

• Psychothérapie de soutien

Conséquences secondaires

Spécificité du sujet âgé

CHUTE

Conséquences

immédiates

- Fracture

- Hématome

1

2

Conséquences secondaires

- Complication du décubitus

- Complication de l’immobilisation

3

Bilan

étiologique

Evaluation du

risque

-Risque de

récidive

- Evaluation

médico-sociale.

• La chute peut avoir des significations diverses

• événement brutal lié à un facteur intercurrent (chute

fortuite),

• signe essentiel d'une étiologie unique (chute

symptôme),

• élément sémiologique d'un syndrome,

• Enfin, évènement dont la signification est sociale ou

psychique (chute symbole).

Etiologie des chutes du sujet âgé

Les facteurs intrinsèques

Patiente sous diurétique

Diarrhée avec hypokaliémie

Les Événements en cascade

GEA

Les facteurs prédisposant

Hypovolémie Troubles du rythme

Chute avec fracture

Les facteurs précipitant extrinsèques

La population âgée chutant à l’intérieur est différente de celle chutant dehors : les

premières sont des personnes très âgées peu autonomes alors que les seconds

sont plus jeunes, ambulatoires et chutant par des causes extrinsèques

Le risque de récidive

Il existe plus de 20 échelles d’évaluation du risque de chute (Perell 2001)

• Afin d’éviter une réadmission précoce par une récidive des chutes :

• En plus du diagnostic posé et de la prescription de sortie, il convient de s’assurer qu’il existe:

– Une bonne organisation pour le retour

– La mise en place d’aides nécessaires (humaines ou matérielles)

– Un entourage informé

Le contexte social

Bibliographie

• Prise en charge de la PA de plus de 75 ans aux urgences. Conférence de consensus, rev de gériatrie - Mars 2004

• Particularités diagnostiques et grands principes thérapeutiques en gériatrie. JP Bouchon, Encycl Med Chir – 2004

• La personne âgée malade. M Debray & C Bioteau, Rev praticien – 2005

• Principes de thérapeutique chez les PA. JP Bouchon, Chap 12 - Godeau 2ème ed.

• Geriatric Emergency Medecine. SW Meldon, Mc Graw Hill - 2004