Urgences de l’enfant

DU de prise en charge des situations d’urgence médico-chirurgicales

Julie Toubiana

Le 05 décembre 2016

8 795 000 morts < 5 ans

Maladies infectieuses 68%

soit 5 970 000

Diarrhées 1 336 000

Pneumonies 1 575 000

Lancet, Mai 2010

OMS 2008, Mortalité : 8 795 000 enfants < 5 ans

M. 15 mois, consulte car il ne boit plus,présente des selles liquide depuis 24h. T°38°C, pâle. Que faites vous?

A. Vous le pesez

B. Vous mesurez sa fréquence cardiaque

C. Vous regardez son temps de coloration cutanée

D. Vous demandez un bilan sanguin et le revoyez dans 24h

E. Vous prescrivez un traitement antibiotique car devant la gravité vous suspectez une infection bactérienne

M. 15 mois, consulte car il ne boit plus,présente des selles liquide depuis 24h. T°38°C, pâle. Que faites vous?

A. Vous le pesez X

B. Vous mesurez sa fréquence cardiaque X

C. Vous regardez son temps de coloration cutanée X

D. Vous demandez un bilan sanguin et le revoyez dans 24h

E. Vous prescrivez un traitement antibiotique car devant la gravité vous suspectez une infection bactérienne

Diarrhée aigue de l’enfant

• « Survenue brutale de selles trop fréquentes et trop liquides (> 3/24 h) depuis moins de 7 jours »

• 2e cause de mortalité dans le monde chez les < 5ans Lancet 2015

• En France, mortalité faible (< 40 cas / an) mais 2e cause ++ d’hospitalisation en pédiatrie

• Avant 2 ans: virale> 80%– Diarrhées aqueuses par mécanisme sécrétoire ± vomissements– Risque rapide de déshydratation

Autres causes diarrhées chez l’enfant– Infections ORL++, urinaire, méningée, pulmonaire– Invagination intestinale aigue– Chronique : Allergie alimentaire, causes endocriniennes ou

tumorales, malabsorption – Fausse diarrhée du constipé

Diarrhée aigue de l’enfant

1) Survenue brutale de selles trop fréquentes et trop liquides:généralement > 3/24 h.

2) C ’est une maladie infectieuse : donc fièvre

3) Mécanisme:• Diarrhée toxinique :

Activation AMPcsécrétion d ’eau et d’électrolytes: selles aqueuses

(choleriformes)

• Diarrhée invasive :Envahissement des entérocytes par les bactéries

diminution de l ’absorption et inflammation: selles glairo-sanglantes

Virus 66,7 % :

Rotavirus 240 (52,5%) Norovirus 55 (12,03%) Adénovirus 16 (3,5%) Astrovirus 7 (1,5%) Aïchivirus 4 (0,9%) Sapovirus 2 (0,4%)

Bactéries 6,8% :

Salmonelles 13 Campylobacter 13 Shigelles 4 Shig + salm 1

CoinfectionsVirus – virus 16Virus-Bactérie 6Bactérie-Bactérie 1

•Contagiosité extrême même si quelques selles molles

•Souvent plus sévères que les autres diarrhées virales

•Diarrhée aqueuse (2% des rota: selles sanglantes, sans glaires)

•Destruction des entérocytes +++ : cellules jeunes : moins de disaccharidase: intolérance transitoire au lactose fréquente

•Tous les enfants sont infectés < 5 ans , Pic : entre 4 et 36 mois

•L’infection naturelle protège partiellement

•Les réinfections sont moins sévères: Infection initiale 75 % de protection contre diarrhée sévère

Rotavirus

J A SO N D J FM A M J J A S O N D J FM AM J J A S O N D J FM AM J J A S O N D J FM A M J J A S ON D J FM A M J0

50

100

150

1995 1996 1997 1998 20001999

Isolement de rotavirus de juin 95 à Juillet 2000 ST Vincent de Paul

Les épidémies de rotavirus

hivernales et massives

Quelle enquête clinique devant GEA

• Identifier les facteurs de risque de complication

– Âge

– Régime alimentaire

– Croissance staturopondérale

– ATCD de prématurité, RCIU, pathologie digestive, intervention chir

• Identifier le mode de contamination

– Mode de garde

– Voyage

– Contage familial

– Vaccination

• Evaluer la réponse aux traitements

– Capacité de boire?

– Type de réhydratation entreprise

– Fiabilité de l’entourage

La gravité est liée à la déshydratation aigue sévère

Examen clinique+++

Diarrhée aigue: origine de la gravité?

La perte de poids?

Oui mais

– Pas toujours de poids récent, s’aider de la courbe de croissance

– Parfois signe trop tardif (troisième secteur digestif et GEA)

Gravité- Poids- Analyse d’un ensemble de symptômes

Pli cutané persistant

Hypotonie globes oculaires, cernes

Vous n’avez pas de poids récent, temps de recoloration de 4 secondes, la fréquence cardiaque est de 170 /min, la tension artérielle est 100/50 mmHg

A. La tension vous semble bonne, il n’est pas en choc

B. Il a des signes de choc hypovolémique et vous lancer un remplissage

C. Vous réalisez une injection de rocéphine

D. Il peut être hyponatrémique, vous demandez un bilan sanguin

E. Vous prescrivez un traitement antibiotique car devant la gravité vous suspectez une GEA bactérienne

Vous n’avez pas de poids récent, temps de recoloration de 4 secondes, la fréquence cardiaque est de 170 /min, la tension artérielle est 100/50 mmHg

A. La tension vous semble bonne, il n’est pas en choc

B. Il a des signes de choc hypovolémique et vous lancer un remplissage

X

C. Vous réalisez une injection de rocéphine

D. Il peut être hyponatrémique, vous demandez un bilan sanguin

E. Vous prescrivez un traitement antibiotique car devant la gravité vous suspectez une GEA bactérienne

• La PA est maintenue par augmentation des Résistances vasculaires au détriment de la perfusion de la peau et des reins

• Lorsque les mécanismes de compensation sont dépassés, la PA chute ainsi que la perfusion du cerveau et du cœur

LA CHUTE DE LA PA DANS LE CHOC PRECEDE L’ARRET CARDIAQUE

Attention à la PA chez l’enfant

Fréquence respiratoire

Normes vitales pédiatriques au repos – Service de Pédiatrie Générale

Age FR au repos (/min)

0 – 1 mois 30 – 65

1 – 6 mois 28 – 60

6 – 12 mois 25 – 55

12 – 18 mois 23 – 50

18 – 24 mois 22 – 45

24 – 30 mois 20 – 40

30 – 36 mois 19 – 35

3 – 6 ans 17 – 30

6 – 10 ans 16 – 25

10 – 18 ans 12 – 22

Référentiels : Recommandations pour l’oxygénothérapie chez l’enfant. GRAPP. Arch Pediatr 2012 ; Normal ranges of heart rate and respiratory rate in children from birth to 18 years: a systematic review of observational studies. Flemming Lancet 2011 ; Deriving temperature and age appropriate heart rate centiles for children with acute infections. Thompson Arch Dis Child 2009 ; Pediatric Advanced Life Support ; Management of high blood pressure in children and adolescent : recommendations of the European Society of Hypertension. Lurbe J Hypertension 2009.

Fréquence cardiaque(tolérer 15 points de plus si fièvre)

Age FC au repos (/min)

0 – 1 sem 95 – 165

1 sem – 3 mois 110 – 175

3 – 9 mois 105 – 170

9 – 12 mois 100 – 160

12 – 18 mois 95 – 150

18 – 24 mois 90 – 145

24 – 30 mois 85 – 140

30 – 36 mois 80 – 135

3 – 6 ans 70 – 130

6 – 10 ans 60 – 120

10 – 14 ans 55 – 110

14 – 18 ans 50 – 100

Pression artérielle systolique

Age PAS au repos (mmHg)

0 – 1 sem 60 – 95

1 sem – 1 mois 65 – 100

1 – 12 mois 70 – 105

1 – 3 ans 75 – 110

3 – 6 ans 80 – 115

6 – 10 ans 85 – 120

10 – 12 ans 90 – 125

12 – 15 ans 90 – 130

>15 ans 90 – 135

SpO2

Situation(quelque soit l’âge)

SpO2 (%)

Sommeil >91%

Eveil >94%

Eveil en fin de bronchiolite(quand polypnée, signes de lutte et

difficultés alimentaires ont régressé)

>91%

Rédaction : S Allali ; Relecture : M Chalumeau ; Validation : V Abadie, V Brousse, C Chalouhi, M de Montalembert, D Gendrel, L Hilmi ; v1 du 5/12/12

Coloration des extrémités

TRC

• Choc hypovolémique: défaillance d’organes

(rénale++ nécrose tubulaire aigue, IR)

• Convulsions trouble de la conscience:

– hyponatrémie, correction trop rapide d’une hypernatrémie

– Dans les déshydratations intracellulaires: thromboses veineuses intracérébrales, hématome sous dural

• Hypokaliémie

Examens complémentaires ? (iono, urée, créat) uniquement en cas de déshydratation sévère DONC AUX URGENCE: - >10%

- >5 % et échec d’hydratation orale

Complications

• OBJECTIFS:

– Prévenir et corriger les pertes hydroélectrolytiques

– Prévenir la dénutrition et raccourcir la durée de la diarrhée

• Comment réhydrater en l’absence de choc

– GEA = Perte d’H2O et de sel (H2O > Na+)

– Apporter de l’eau et du sel même si hypernatrémie

– Soluté de réhydratation contenant 4 à 6 g/l de NaCl

• Correction progressive de l’hypernatrémie

Traitement: En pratique

Traitement: En pratique

• Déshydratation modérée <5%– SRO : 1 sachet pour 200 ml d’eau++++– A volonté de manière fractionnée, froid, tous les 15min

tant que persistent les selles liquides– Alimentation pouvant être réintroduite rapidement

• Déshydratation entre 5 et 10%– Essai de réhydratation orale– Si échec ou <3mois: Hospitalisation– Nutrition entérale continue de SRO ou perfusion – Surveillance poids, diurèse, hémodynamique

• Déshydratation >10%: Urgence– Expension volémique– 150ml/kg/jour, bionolyte G5% (ou G5% +4g/l NaCl si

insuffisance rénale)

Solutés de réhydratation orale (SRO)70 à 90% les hospitalisations30 à 50% la mortalité

Vaccins antirotavirus: haute prioritéprotection contre les diarrhées sévères

mortalité dans les pays en voie de développementmorbidité dans les pays industrialisés

Diarrhée à rotavirus: Traitement et prévention

Très peu ou pas d’indications

• Antibiotiques : rarementtraitent l ’infection généralisée, pas la diarrhée

• Ralentisseurs du transit : jamaislopéramide interdit avant 2 ans

• Antisecrétoires (Racécadotril, sachets 10 et 30 mg)décevants

Essai, marche chez certains enfants: 1,5mg/kg x3

• Pansement muqueuse (smectite, attapulgite) : NONmodifient l ’aspect des selles, pas le volumes

Médicaments et diarrhées

Déshydratation sévère (>10%)

Correction rapide des troubles hémodynamiques

sérum physiologique 20 ml/kg débit max, renouvelable

Le traitement de la déshydratation extracellulaire repose sur les cristalloïdes puisque le déficit hydrosodé en est la cause. L’apport de cristalloïdes doit être au moins équivalent aux pertes. Ce n’est qu’en cas de choc persistant que le recours aux colloïdes s’impose (recommandations ANAES).

« Chaque fois qu'une voie veineuse ne peut être

obtenue dans les 5 premières minutes d'une

détresse vitale »

Temps de pose < 1min

Efficacité superposable des drogues

Risque ostéomyélite < 1%

Absence de retentissement sur croissance tibiale

Place de l’intraosseuse

1- Trocart immobile dans l'os2- Injection facile de NaCl 0,9%3- Aspiration de sang +/- moelle4- Absence de diffusion sous cutanée des solutés

Différents sites sont possibles : TIBIA +++

- partie supéro-interne au-dessous de la

grosse tubérosité (âge <ou= 3 ans)

- au-dessus malléole interne

(âge > 3 ans)

CONDYLE EXTERNE DU FEMUR

Place de l’intraosseuse

1)Reprendre rapidement l’alimentation (dans les 6 premières heures)Eviter la dette calorique

2) Lait habituelSi échec, lait sans lactose pour 8 à 15 jours

(AL 110 - Diargal)

3) Avant 2 mois, si diarrhée très sévère, un hydrolysat de protéinesde lait de vache (Pregestimil) est parfois utile

4) Après 6 mois :Utiliser régime simple (carottes, riz, bananes, yaourts)

Réalimentation au cours de la diarrhée

Cas clinique

Shigellose

Hawa 6 ans, vient pour diarrhée et crise convulsive de 3 min de l’hémicorps droit. Voyage au Maghreb il y a 3 mois. Fièvre à 39°C, examen normal. Frère ayant eu une diarrhée glairosanglante il y a 3 jours traité par antibiotique. Quel est le diagnostic le plus vraisemblable ?

A. GEA à Salmonnelle

B. GEA à Enterovirus

C. GEA à Shigelle

D. TIAC

E. Paludisme

F. E Coli entero-hémorragique

Cas clinique

Shigellose

Hawa 6 ans, vient pour diarrhée et crise convulsive de 3 min de l’hémicorps droit. Voyage au Maghreb il y a 3 mois. Fièvre à 39°C, examen normal. Frère ayant eu une diarrhée glairosanglante il y a 3 jours traité par antibiotique. Quel est le diagnostic le plus vraisemblable ?

A. GEA à Salmonnelle

B. GEA à Enterovirus

C. GEA à Shigelle X

D. TIAC

E. Paludisme

F. E Coli entero-hémorragique X

Agents infectieux bactériens principauxAgent infectieux Incidence/an (USA) Forme clinique Anamnèse

C. difficile >250 000/an hospitalisés

D. invasiveMégacolon toxique

ATB et FDR

Shigella 450 000 D. invasive Contagiosité++

Salmonelle non typhi 1,4 millions D. sécrétoireSepsis chez nourrisson

Transmission alimentaire

Campylobacter jejuni 1,4-2,4 millions Souvent D. invasive Alimentaire, voyage

EHEC 100 000 D. Sécrétoire puis sanglante AlimentaireEpidémies

Cholera 50 D. sécrétoire Régions endémiques

E. Coli enterotoxique D. sécrétoire Alimentaire, voyage

Typhoide paratyphoide 800 Signes systémiques+ dleur/diarrhée/ileus

Voyage, eau contaminée

Yersinia enterocolitica 96 000 D. sécrétoire+/- D. invasive sipseudoappendiculaire

Réservoir animaux d’élevageRare ds pays dév

S. AureusC. PerfringensB. cereus

185000 250 000 27 000

D. sécrétoireincubation courte

AlimentaireEpidémie

D’après Dupont LD NEJM 2009

•Insuffisance rénale aigue•HTA fréquente•Rarement signes neurologiques chez l’enfant (fonction des sites des microthromboses)

•Anémie hémolytique + schizocytes•Thrombopénie•Rechercher E. coli et shiga toxine

•FDR SHU dans O:157 H7:• GB, ATB, Ralentisseurs transit, <10ans

•Traitement symptomatique +++: volémie, Anti-HTA dialyse

Complication EHEC: SHU

Cas clinique

Hawa 6 ans, vient pour diarrhée et crise convulsive de 3 min de l’hémicorps droit. Voyage au Maghreb il y a 3 mois. Le bilan est normal à part une CRP à 150mg/L. Votre traitement?

A. SRO

B. Pas d’antibiotiques

C. Racécadotril

D. Cefixime

E. Ceftriaxone

Cas clinique

Hawa 6 ans, vient pour diarrhée et crise convulsive de 3 min de l’hémicorps droit. Voyage au Maghreb il y a 3 mois. Le bilan est normal à part une CRP à 150mg/L. Votre traitement?

A. SRO X

B. Pas d’antibiotiques

C. Racécadotril

D. Cefixime

E. ceftriaxone X

DIARRHEES BACTERIENNES

Antibiotiques ou non ?Des recommandations européennes

1) Les formes systémiques doivent être traitées

2) Pas d’antibiotiques pour les diarrhées à salmonelles simples

3) Traiter les shigelloses prouvées (ou au cours d’épidémies)

4) Campylobacter jejuni à la phase initiale ou collectivité

5) Considérer diarrhée du voyageur

Recommandations ESPID 2007

Traitement per os première intention AZITHROMYCINE 5 jours :

20 mg / kg /j

Alternative: ciprofloxacine 5 jours

Forme sévère : ceftriaxone ou ciprofloxacine injectable 5 jours

SI SHIGELLOSE PROUVEE OU FORTEMENT SUSPECTE CAR EPIDEMIE

Shigelloses: ESPID AFSAPS

• Rocéphine ou ciprofloxacine IV puis relais oral

• Ciprofloxacine supérieure à Azithromycine pour la

vitesse de guérison clinique et bactériologique

L’OMS conseille chez l’enfant 8 jours de ciprofloxacine dans

la fièvre typhoide

• Attention Résistance+++ Ciflox en Asie : Rocéphine ou azithromycine•Durée: 5-7 jours ou 10-14 jours si compliqué

Traitement typhoide

Parry et al, NEJM , 2002 : Trt typhoide : Ciprofloxacine

OMS, Trt typhoide tous ages : Ciprofloxacine

• Traiter les formes sévères avec symptomatologie systémique

• Traiter les nourrissons (formes systémiques plus fréquentes)(âge < 3 mois, voire 6 mois)

• Traiter les déficits immunitaires et les drépanocytaires, sous corticothérapie ou immunosuppresseurs

NE PAS TRAITER PAR ANTIBIOTIQUES LES GASTROENTERITES BANALES à SALMONELLES

Risque de récidive car augmente le portage à 3 semaines

Salmonelles non typhi

• Souvent diarrhées sévères d’emblée avec douleurs et sang

• Souvent évolution spontanée rapidement favorable

• 5 à 20% des diarrhées du voyageur

• Faire examen direct +++ des selles et traiter par Azithromycine(5 jours)

Traitement d’autant plus efficace qu’il est administré les 72 premières heures : AZITHROMYCINE en probabiliste devant Diarrhée GS et manifestations systémiques

Campylobacter jejuni