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ROYAUME DU MAROC MINISTERE DE LA SANTE

INSTITUT NATIONAL D’ADMINISTRATION SANITAIRE I.N.A.S

7ème cours de Maîtrise en Administration Sanitaire et Santé Publique

2002 – 2004

Mémoire présenté pour l’obtention du diplôme de Maîtrise en Administration Sanitaire et Santé Publique

Option : Santé Publique

Elaboré par : le Dr Sidi Abdelghani DRHIMEUR

Juillet 2004

Contribution à l’élaboration d’une vision pour l’Hôpital Public Marocain à l’horizon 2014 : lecture prospective à travers les apports de la réforme hospitalière et les

perceptions des acteurs stratégiques

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Résumé

L’hôpital public Marocain traverse une phase décisive de son existence. Il est

actuellement au centre des débats sur la santé et sur le système national de

santé. Les acteurs du secteur hospitalier public – décideurs, professionnels,

financeurs et utilisateurs – déplorent tous le malaise qui pèse sur l’hôpital public

aujourd’hui. Pénurie de professionnels, vétusté des équipements, insuffisance des

budgets, clientélisme, corruption, démotivation du personnel, inefficience, qualité

des soins déplorable et mécontentement des patients sont les maîtres mots dans

toutes les discussions aussi bien dans les hôpitaux eux-mêmes qu’au niveau de

l’administration centrale. La forte médiatisation des malheurs de l’hôpital public ne

fait qu’alimenter un débat qui n’apporte presque rien.

En même temps, l’hôpital est depuis trois années, le champ d’une ambitieuse

réforme, peut être pas assez médiatisée mais tout de même porteuse d’espoirs

pour ce secteur.

Au-delà des constats, ce travail ambitionne de faire une analyse des tendances

qui toucheront les principaux facteurs déterminants pour l’avenir des hôpitaux

publics et leurs implications sur la mission et l’organisation hospitalière et sur

l’évolution de l’offre de soins hospitaliers.

Il s’agit de mettre l’emphase sur les tendances démographiques et sanitaires de la

population et sur les perspectives des réformes hospitalière et du financement des

soins, dans le but d’anticiper leurs impacts sur l’organisation hospitalière et le

service public hospitalier.

Cet exercice de prédiction est complété par un autre de préfiguration, dans lequel

nous invitons les acteurs qui ont participé aux entretiens à nous livrer leurs visions

pour l’hôpital public de demain.

La finalité de l’étude est d’offrir aux acteurs hospitaliers une méthode participative

d’anticipation de l’avenir, qui complète le Projet d’Etablissement Hospitalier.

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Table des matières INTRODUCTION ……………………………………………………………………… 1 ETAT DES CONNAISSANCES : INTRODUCTION À LA RECHERCHE EN FUTUROLOGIE ET ÉTUDES DE PROSPECTIVE ……………………………….. 4 1. Histoire de la prospective ………………………………………………………… 4

2. Définition et terminologie de la prospective …………………………………….. 5

3. La finalité et utilité des études prospectives ……………………………………..7

4. Les caractéristiques de la prospective …………………………………………....8

5. Approches formalisante et non formalisante des études prospectives ……….10

6. Mise en œuvre d’un projet de prospective de la santé…………………………11

Descriptif de la méthodologie de recherche prospective appliquée à l’élaboration du mémoire …………………………………………………………….13

Présentation et discussion des résultats ANALYSE DU RESEAU HOSPITALIER PUBLIC AU MAROC

1. Evolution du réseau hospitalier public ………………………………………. 21

2. Analyse systémique du réseau hospitalier public …………………………...25

3. Le service public hospitalier : quelles perspectives ? ………………………26

4. Difficultés et problèmes du secteur hospitalier public ………………………37

ANALYSE DES TENDANCES DES MACRO – VARIABLES DE L’ENVIRONNEMENT Chapitre I : Les tendances démographiques ……………………………………… 51 Chapitre II : Profil épidémiologique et morbidité hospitalière …………………… 65 Chapitre III : Technologie biomédicale et médicament ……………………………76 LES APPORTS DE LA RÉFORME HOSPITALIÈRE : LA NOUVELLE ORGANISATION HOSPITALIÈRE ET LE PROJET D’ÉTABLISSEMENT ……87 CARACTÉRISTIQUES DE L’HÔPITAL PUBLIC DE DEMAIN ………………….96 EN CONCLUSION : LES DÉFIS MAJEURS DE L’HOPITAL PUBLIC …………99

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Liste des tableaux et figures

Schéma général de la démarche prospective adoptée dans cette étude

Tableau 1: Evolution du poids démographique des wilayas entre1994 et 2014 et

évolution des capacités litières des hôpitaux correspondants entre 1996 et 2002

Tableau 2: Répartition de la population par milieu, rétro projections et projections

1960 - 1994 – 2014

Tableau 3: Evolution des effectifs de la population des personnes âgées (60 ans

et plus), totale et par milieu

Tableau 4: Evolution du Ratio de dépendance de la population âgée de 60 ans et

plus entre 1960 et 2014

En annexe Tableau 5: Evolution de la structure du financement du système de santé à

l'horizon 2015-2020, selon quatre scénarios

Tableau 2: Répartition des médecins du secteur hospitalier public et du secteur privé, selon les spécialités Tableau 3 : Evolution de l'espérance de vie à la naissance entre 1994 et 2014

Tableau 4: Evolution des effectifs de la population de femmes d'âge fécond, totale

et par milieu

Tableau 5: Evolution passée de l'Indice Synthétique de Fécondité (ISF) par milieu

de résidence

Tableau 6: Evolution de l'ISF selon les trois variantes entre 1994 et 2014

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Acronymes

CES : Consultations Externes Spécialisées

CHP : Centre Hospitalier Provincial ou Préfectoral

CHR : Centre Hospitalier Régional

CHU : Centre Hospitalier Universitaire

DELM : Direction de l’Epidémiologie et de la Lutte contre les Maladies

DHSA : Direction des Hôpitaux et des Soins Ambulatoires

DH : Division des Hôpitaux

DPRF : Direction de la Planification et des Ressources Financières

DUS : Division des Urgences et Secours

MS : Ministère de la Santé

PFGSS : Projet de Financement et de Gestion du Secteur de la Santé

PRES : Programme des Réformes Economiques et Sociales

SEGMA : Service de l’Etat Géré de Manière Autonome

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Introduction La réforme hospitalière est au cœur des restructurations du secteur de la santé au

Maroc. Les projets d’établissement élaborés ou en cours d’élaboration dans les

hôpitaux publics – sites pilotes du projet de réforme hospitalière – ont aboutit à la

formulation de choix stratégiques multiples qui dénotent d’une intention de

projeter l’hôpital public Marocain dans le futur. Les choix stratégiques de cette réforme portent essentiellement sur le

renforcement et la modernisation de l’offre de soins hospitalière, l’implantation des

nouvelles valeurs de management stratégique et l’amélioration de la qualité des

soins1. Ces choix stratégiques se complètent avec les orientations de la stratégie

sectorielle de santé notamment en matière de réforme du système de financement

des soins (AMO et RAMED) et de mise en place d’un système efficace de

recouvrement des coûts dans les hôpitaux publics.

Ces orientations stratégiques seront mieux concrétisées sur le terrain en présence

d’une vision commune de ce que serait l’hôpital de demain. Parce que cette

vision, qui est une image de ce que serait l’organisation dans le futur2, constitue

le ciment liant l’ensemble des acteurs impliqués dans le monde hospitalier, dans

un partage des valeurs. Cette détermination commune motive les gens à œuvrer

dans la même direction.

Notre problématique réside en l’absence d’une vision commune, partagée et formelle sur l’avenir de l’hôpital public. Les documents de la

réforme hospitalière ne véhiculent pas cette vision ou du moins ne lui prêtent pas

l’importance qui lui revient. De ce fait, les acteurs hospitaliers « décideurs ou

non » ne peuvent imaginer le devenir de leur hôpital dans les années à venir.

Beaucoup d’entre eux manifestent leur souci quant à un ensemble de questions

1 Le Projet de Réforme Hospitalière (volet A), Rapport final préparé dans le cadre du PFGSS au Maroc. Elaboré par SECOR et soumis à la Banque Mondiale et au Ministère de la Santé ; Février 1998. 2 FILION L.J. Vision et relations : clefs du succès de l’entrepreneur, Montréal 1991, Les éditions de l’entrepreneur, 274p.

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stratégiques qui demeurent en majeure partie sans réponse formelle. Les

questions sont du genre :

A quoi ressemblerait notre hôpital au décours de ces réformes, ou dans les dix années à venir ? Quel statut réglementaire aura-t-il ? Quelle vocation ? et quel niveau

d’autonomie ? Pour quelle population fournira t-il ses services ? Quelle morbidité prendra t-il en charge ?

Avec quelles technologies ? Quels seront ses partenaires ?

Quelle place occupera t-il dans le système de santé ?

Quelles modalités de financement des soins ?

Tous ces questionnements devraient en principe ressortir dans un document de

politique hospitalière, intégrant l’hôpital dans le tissu socio – économique du pays

et se projetant par rapport aux enjeux et tendances lourdes pour le

développement des structures et des soins hospitaliers.

Nous avons choisi d’aborder la question de l’avenir de l’hôpital public selon une

méthodologie de recherche prospective, qui tient compte du développement de

l’hôpital aussi bien dans le contexte du secteur de la santé que dans le contexte

plus global, social, économique et politique du pays.

Notre démarche prospective, pour être fructueuse, c’est-à-dire développer "le

réflexe proactif" et contribuer concrètement à la prise de décision éclairée au

regard des futurs possibles, doit pouvoir contribuer à développer une vision cohérente de ce futur. C’est le produit attendu de ce travail de mémoire.

Ce travail de mémoire sera structuré en quatre parties :

I) Introduction à la recherche futurologique et aux études de prospective

II) Description de la méthodologie de recherche utilisée dans l’élaboration du

mémoire

III) Présentation et discussion des résultats de l’étude

IV) Enoncé des perspectives et défis futurs pour l’hôpital public

Première partie

Introduction à la recherche en futurologie et études de prospective

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Etat des connaissances : introduction à la recherche en futurologie et études de prospective

7. Histoire de la prospective Le terme de " prospective " date de 1957, lorsque Gaston Berger3 l’emploie dans

un article de la Revue des Deux Mondes. A l’origine de ce courant de pensée,

nous trouvons les réflexions sur les organisations et sur la prévision qui se sont

développées dans l’Amérique de l’entre-deux-guerres.

La naissance de la prospective a été favorisée par la montée en puissance d’une

catégorie spécifique d’experts. Ce phénomène, né particulièrement aux Etats-Unis

dés les années 1930, a surtout pris de l’ampleur lors de la Seconde Guerre

mondiale. Dans ces temps de grands conflits, les experts furent réquisitionnés

pour organiser l’effort de guerre et furent introduits massivement dans les

administrations publiques.

Après la guerre, ce sont ces experts qui furent chargés de l’élaboration des projets

généraux de reconstruction. En 1948, fut créer le premier institut de recherche

prospective aux Etats-Unis la « RAND Corporation » à Los Angeles. Les thèmes

de recherche étaient au départ à connotation militaire, puis assez rapidement les

études se sont étendues vers des disciplines universitaires.

En France, l’introduction de la prospective remonte à 1957 avec la création par

Gaston BERGER du Centre d’Etudes Prospectives et de l’Association Futuribles

de Bertrand de JOUVENEL4.

Le véritable décollage de la prospective française a lieu dans les années 1960, où

les rapports de recherche furent reconnus par le gouvernement français de Michel

DEBRE, avec l’élaboration en 1962 du rapport « Réflexion pour 1985 ». Parmi les

mesures préconisées, il y avait la création au sein de chaque grande

administration d’une cellule de réflexion prospective associée à la réflexion

économique.

3 BERGER Gaston : Etapes de la prospective (recueil de textes), PUF, 1967. 4 JOUVENEL Bertrand de : L’art de la conjecture, SEDEIS, 2ème édition, 1967.

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Au Maroc, la prospective n’a pas atteint l’essor qu’elle mérite. Une Association

Marocaine de Prospective a été créée au début des années 1980 avec des

membres fondateurs comme le Pr. Mehdi ELMANDJRA, qui a le mérite

d’introduire la discipline de recherche prospective au Maroc et auteur de plusieurs

ouvrages et articles ; le Pr. LAHBABI M.A et Abdelmalek CHERKAOUI, auteur de

l’ouvrage « Futur sans fatalité, Maroc 2006, Planification renouvelée et projet de

société » paru chez EDINO en 1986.

8. Définition et terminologie de la prospective La prospective peut être définie comme étant l’élaboration d’un scénario probable du futur à long terme. L’objectif est de prendre conscience des enjeux d’avenir et donc d’agir dans le présent afin de les influencer favorablement (BOUVIER Y.)5.

Selon Hugues de Jouvenel6 (Directeur Général du Groupe Futuribles, France) la

prospective n’a pas pour finalité de prédire l’avenir mais d’aider à le construire.

La futurologie et les études prospectives ont pour but d’aider les décideurs de voir

plus loin que ne le permet généralement la planification [Garrett, 2000].

Cependant, la prospective ne prétend pas remplacer la planification ni le

management stratégiques ou encore la définition des politiques. Mais elle les

complète et les appuie en terme de prévision et de conception de scénarios et de

perspectives d’avenir pouvant être envisagés dans ces deux aspects de la

gestion7.

Les concepts de prospective, de stratégie, de planification sont dans la pratique

intimement liés, chacun appelle les autres et s'y mêle : on parlera de planification

stratégique, de management et de prospective stratégique. Chacune de ces

approches renvoie à un référentiel de définitions, de problèmes et de méthodes

5 Yves BOUVIER : Une histoire de la prospective : séminaire sur la prospective. Document de l’université de LA SORBONNE PARIS IV (non daté) 6 Hugues de Jouvenel : LA DÉMARCHE PROSPECTIVE. Un bref guide méthodologique. Revue Futuribles n°247, novembre 1999. 24p 7 Garrett Martha J. : La santé et ses futuribles, manuel de prospective à l’usage des professionnels de la santé, oms, Genève 2000 ; 346p.

11

dont la spécificité est d'autant moins établie que le langage n'est pas stabilisé

(Michel GODET 2001)8.

Le terme Futurologie englobe l’ensemble des recherches prospectives concernant

le futur. Trois types de recherches sont envisagés en futurologie9 :

La recherche futurologique qui inclut entre autres les prédictions ou les

prévisions économiques et techniques ;

Les études prospectives : élaboration de scénarios et simulation de

problématiques futures ; et

Le mouvement futurologique : qui concerne une organisation du travail en

réseau, la recherche d’autres modes de vie, les conférences ateliers de

simulation imagerie.

Le terme de programme de futurologie désigne généralement des activités

durables en rapport avec l’organisation d’une recherche futurologique continue.

Le terme scénario désigne d’une manière générale « une image explicite de

l’avenir, tant désiré ou redouté qu’improbable ou probable » (Garrett 2000).

Godet définit le scénario comme étant un ensemble formé par la description d’une

situation future et le cheminement des événements qui permettent de passer de la

situation origine à cette situation future.

La démarche de futurologie a le pouvoir de dégager des facteurs jusque là inaperçus malgré leur influence sur le domaine concerné par l’étude

prospective en aidant à mieux comprendre le fonctionnement d’un système ou

encore en se représentant les effets à long terme ou les retombées

intersectorielles des politiques. De plus l’approche futurologique stimule la

réflexion nouvelle, amène les acteurs à œuvrer ensemble pour la définition et la

8 Michel Godet et al. : LA BOÎTE À OUTILS DE PROSPECTIVE STRATÉGIQUE. Cahier publié par le GERPA, N° 5, Novembre 2001, 109p 9 Ibid. 1

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conception de leur avenir souhaité, débouche sur une décision participative et permet donc une meilleure appropriation du changement (Garrett 2000).

9. La finalité et utilité des études prospectives La futurologie et les études prospectives ont pour finalité de se projeter dans l’avenir pour prédire et mettre en lumière les retombées à long terme des stratégies et politiques contemporaines10. La prospective est de ce fait d’une

grande utilité pour les décideurs et les planificateurs qui seront mieux préparés à l’avenir plus que s’ils se contentaient à ce que décrivent leurs plans. L’institution

sera également prête à faire face à une gamme d’éventualités plus large plutôt

que de se limiter aux prévisions des plans qui cantonnent les décideurs et les

acteurs sur le terrain à une gestion du quotidien. Les acteurs décideurs seront alors en mesure de vaquer à leur mission réelle : la stratégie.

Ceci dit, la futurologie et les études prospectives n’ont pas tous pour finalité

l’élaboration de scénarios. Certaines études font l’analyse des tendances lourdes

des macro – variables11 ou variables-clés12 (macro – variables qui auraient très

probablement une seule modalité d’évolution) et des nouveaux courants afin de

découvrir les facteurs qui peuvent aiguiller l’avenir. D’autres études reprennent les

scénarios existants pour analyser leurs éventuelles implications pour la politique et

la planification.

Une macro – variable étant une variable déterminante dans l’évolution future d’un

secteur ou d’une organisation.

10 Garrett Martha J. : La santé et ses futuribles, manuel de prospective à l’usage des professionnels de la santé, oms, Genève 2000 ; 346p. 11 Jean-Claude COHEN : LA DEMARCHE PROSPECTIVE A LA FRANCAISE, Propositions d’amélioration. INSTITUT D'ADMINISTRATION DES ENTREPRISES ; Centre d'Etudes et de Recherche sur les Organisations et la Gestion. Juin 1999 12 MINISTÈRE DES AFFAIRES ÉTRANGÈRES : UN BILAN DE LA PROSPECTIVE AFRICAINE Volume 1 SYNTHÈSE. Etude réalisée par le CERED/CERNEA ; France ; Septembre 1999.

13

Elle offre également une occasion pour assoire des mécanismes d’apprentissage organisationnel, parce que la projection dans l’avenir a pour effet de remettre en

question les modèles mentaux, ce que qualifie Filion L.J13 d’images, qui dominent

dans l’institution et les contraint à reconsidérer les hypothèses directrices et les

politiques, plans et stratégies.

Autre opportunité offerte par l’approche futurologique est celle de motiver l’action.

En effet si les problèmes paraissent souvent difficiles à surmonter aux yeux des

décideurs et des planificateurs et semblent exercer un poids écrasant, la

participation de l’ensemble des acteurs à des études prospectives où ils décrivent

un avenir qu’ils souhaitent vivre au sein de leur institution, semble les motiver et

les mobiliser vers l’action. Avec cet apprentissage organisationnel l’équipe

passera du mode habituel de gestion des crises et des imprévus vers une gestion

anticipative.

Il en ressort que l’approche futurologique peut épauler de manière vigoureuse les décideurs dans la planification, la prise de décision et la formulation des politiques en leur offrant un éventail de scénarios probables leur permettant d’anticiper et de se représenter clairement l’avenir et de formuler en conséquence leur vision quant à la mission de leur établissement.

10. Les caractéristiques de la prospective Cinq caractéristiques distinguent la prospective des autres approches

prévisionnelles, notamment la planification stratégique et la définition des

politiques :

13 FILION L.J. Vision et relations : clefs du succès de l’entrepreneur, Montréal 1991, Les éditions de l’entrepreneur, 274p.

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4.1 L’étendue de son champ d’étude : En effet, la prospective étend son champ de prospection à des aspects

émergents ou à peine naissants et même à des éléments internationaux. Elle se

projette donc plus loin que la planification stratégique ou que la définition des

politiques dans l’étude des prévisions se rapportant au domaine considéré.

4.2 Le souci des éléments sous-jacents : La démarche prospective s’intéresse aux facteurs et interactions sous-jacentes

et va au-delà des tendances des différents secteurs comme c’est le cas pour les

autres disciplines prévisionnelles.

4.3 Sa problématique est différente. En effet si la planification stratégique s’intéresse au quoi faire et comment faire

pour satisfaire les besoins de la population, la prospective ambitionne elle de

s’interroger sur le ou les futurs possibles (les futuribles) pour le secteur étudié, y

compris les futurs besoins et les changements sociétaux prévisibles.

4.4 La diversification de ses sources d’information. Les études prospectives exploitent d’autres sources d’information que celles

habituellement utilisées par la planification stratégique et les méthodes

prévisionnelles. Elles ont souvent recours en plus des systèmes d’information

officiels et les bases de données, à des enquêtes d’opinion et à la prospection systématique d’idées dans les médias et dans la littérature universitaire.

4.5 L’étendue de sa perspective temporelle Les études prospectives s’étendent habituellement sur 10 – 15 ans voire même

sur 20 ou 30 ans. Il est évident que plus la perspective temporelle est étendue

plus le niveau d’incertitude augmente et plus les chercheurs seront exigeants pour

des outils élaborés.

15

11. Approches formalisante et non formalisante des études prospectives

Les études prospectives peuvent être menées selon deux approches différentes :

5.1 Approche formalisante

Les travaux, essentiellement objectifs, sont le fait de spécialistes et s’appuient sur

la technique, notamment informatique (logiciels de simulation). Elle a l’avantage

de fournir des résultats scientifiques solides. Son principal inconvénient est qu’elle

exclue toute participation des acteurs et requiert du matériel informatique assez

coûteux et des bases de données énormes. Elle est souvent utilisée comme aide

à la prise de décision et la vérification des hypothèses.

5.2 Approche non formalisante Les activités sont largement participatives. Elles reposent essentiellement sur des

travaux de préfiguration (ateliers – conférences) qui ne revêtent pas en général un

caractère technique. Son principal avantage est qu’elle mobilise les capacités

créatrices en plus de son coût réduit. Son inconvénient est quelle ignore parfois

les réalités. Elle est souvent utilisée dans l’étude des problèmes sociologiques

graves.

Le recours à une approche formalisante exigeant des compétences spécialisées

poussées n’exclut pas la participation des acteurs et du public dans d’autres

domaines du projet notamment, dans la préfiguration du futur souhaité ou encore

l’énonciation des buts et valeurs de la société. Un projet de futurologie tirera grand

profit des avantages des deux approches.

Pour notre travail de mémoire, nous allons emprunter essentiellement de l’approche non formalisante, à travers le recueil des perceptions des acteurs

stratégiques. Ce volet complétera la lecture prospective des tendances des

différentes macro – variables du système de soins hospitalier.

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12. Mise en œuvre d’un projet de prospective de la santé (d’après Garrett

2000) Les travaux de futurologie et les études de prospective requièrent une

organisation du travail, en équipe voire en réseau de complexité plus ou moins

grande selon l’envergure de l’étude.

Certaines considérations fondamentales sont à envisager lors de la préparation et

la mise en œuvre d’un projet de recherche prospective. Il s’agit du cadre juridique

du projet de recherche et son descriptif.

6.1 Le cadre juridique Tous les projets de recherches et études de futurologie doivent être menés dans

un cadre juridique qui leur confère légitimité et stabilité.

Les projets de futurologie en santé sont souvent menés par une seul entité : le

ministère de la santé. Ils peuvent par ailleurs être le fait d’organisations non

gouvernementales ou mêmes d’entreprises privées spécialisées. Les projets de

futurologie peuvent être menés conjointement par l’université, le département

public de la santé et une fondation ou un institut de recherche.

La mise en place de ce cadre juridique peut se révéler difficile à réaliser si le projet

fait participer plusieurs intervenants. Dans ce cas le projet est souvent chapoté

juridiquement et institutionnellement par l’un des intervenants : un ministère, un

bailleur de fond.

On peut donner au projet une forme sociétaire où les participants se mettent

d’accord sur leurs doits et obligations.

Enfin, créer toute une institution ou un organisme pour mener le projet est une

entreprise assez lourde exigeant beaucoup de temps et de moyens financiers.

Cette approche ne se justifie que dans le cadre d’un programme continu de

recherches futurologiques.

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6.2 Descriptif du projet : protocole Tout projet de futurologie doit se fonder sur un descriptif écrit ou protocole de

recherche. Il doit indiquer ce qui motive le projet, la façon dont les travaux se

dérouleront et l’usage qui sera fait des résultats. Le canevas proposé par Martha

Garrett, spécialiste des études de prospective à l’OMS est le suivant :

1. Délimitation du secteur à étudier

2. Questions fondamentales devant être abordées

3. Fixation de la perspective temporelle

4. Finalité générale 5. Objectifs particuliers

6. Conception générale

7. Types de scénarios à élaborer

8. Base d’évaluation des scénarios

9. Produits

10. Utilité attendue des produits

11. Utilisateurs cibles

12. Institutions parrainant l’étude et autres sources de financement

13. Devoirs et responsabilités des parrains et autres financeurs

14. Structure organisationnelle

15. Calendrier

16. Moyens employés pour évaluer le projet

17. Estimations relatives aux dépenses et aux sources de financement

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Deuxième partie

Descriptif de la méthodologie de recherche prospective appliquée

à l’élaboration du mémoire

Descriptif de la méthodologie de recherche prospective appliquée à l’élaboration du mémoire

Notre travail ambitionne de contribuer à la construction d’une plateforme pour des recherches de prospective dans le domaine du système des soins hospitaliers en particulier et du système de santé Marocains de manière

générale.

Ce mémoire souhaiterait entamer la réflexion à propos d’une politique

hospitalière nationale selon une approche méthodologique originale qui tient

compte non seulement des variables de la planification habituelle mais surtout des

grandes tendances, changements, défis et enjeux qui toucheront les équilibres

macro – économiques et socio – politiques du Maroc dans un horizon de 10 ans.

1. Descriptif de l’étude Ce mémoire de fin d’études vient clôturer notre cursus de maîtrise en santé

publique et administration sanitaire de l’INAS.

Notre intérêt porte sur les perspectives d’avenir pour l’hôpital public marocain, au moment même où le Ministère de la Santé (MS), à travers sa

Direction des Hôpitaux et des Soins Ambulatoires (DHSA), mène de front une

ambitieuse réforme hospitalière en parallèle avec la réforme du système de

financement des soins de santé. Ces réformes s’inscrivent dans le cadre global

des réformes de l’administration publique, entreprises dans le but d’offrir aux citoyens des services de qualité répondant à leurs demandes. 1.1 Secteur à étudier Ce travail s’intéresse au secteur hospitalier public au Maroc et tout

particulièrement aux hôpitaux gérés selon le mode SEGMA et qui constituent

une capacité litière de 17.322 lits soit 67% de la capacité litière des hôpitaux

publics (hors hôpitaux militaires).

20

1.2 Questions fondamentales devront être abordées

Le présent mémoire ne prétend pas dessiner un portrait réel de l’hôpital public en

2014. Il essaye de construire des éléments de réponse aux questions

suivantes, qui contribueraient à prédire les évolutions probables qui toucheront

son développement futur.

Comment notre hôpital public serait organisé demain ?

Quelle serait sa clientèle ?

Quelle morbidité aurait-t-il à prendre en charge ?

Quelle technologie médicale serait nécessaire à son développement ?

1.3 Perspective temporelle :

Nous avons choisi d’étendre le champ temporel de la recherche sur les dix

prochaines années 2004 – 2014. Ce choix a été motivé par la disponibilité des

données des projections démographiques qui s’étalent jusqu’à 2014 et par le

souci de maîtriser le niveau d’incertitude qui croit en parallèle avec l’étendue

temporelle.

C’est aussi une décennie de transition économique majeure pour le Maroc, qui

entre en 2010 dans la phase de globalisation de l’économie mondiale. L’hôpital

public, grande entreprise de soins et agent de développement économique,

devrait être fortement impliqué dans cette mutation.

1.4 Finalité de l’étude Élaborer un scénario de prédiction de l’avenir de l’hôpital de l’après réforme

hospitalière. La prédiction étant une des approches des études futurologiques, qui

vise à décrire un aspect de l’avenir tel que les acteurs le prévoit.

21

1.5 Objectifs particuliers :

1.5.1 Faire une analyse diachronique et systémique des hôpitaux publics, de

manière à faire émerger les tendances lourdes et les facteurs de rupture qui

influenceront l’avenir de ces hôpitaux.

1.5.2 Analyser les tendances probables des macro – variables déterminantes

pour le développement du secteur hospitalier, afin d’anticiper les défis aux quels

serait confronté l’hôpital public en 2014. Il s’agit notamment :

• Des tendances démographiques

• Du profil épidémiologique et de la charge de morbidité hospitalière

• De la variable technologie biomédicale et médicament

1.5.3 Mieux comprendre les apports à la réforme hospitalière pour se faire une

image prévisible de l’avenir des hôpitaux publics.

1.5.4 Recueillir les perceptions des acteurs stratégiques hospitaliers au regard

des facteurs qui influenceront le développement de l’hôpital public et de ses

perspectives d’avenir de manière à anticiper les stratégies de remplacements

susceptibles d’améliorer leur adhésion aux changements.

2. Conception générale de l’étude : la recherche portera sur trois volets : 2.1 Volet théorique : où il sera question d’une revue de la littérature traitant de la

méthodologie et approches de la recherche prospective, utilisée particulièrement

dans le domaine de la santé.

2.2 Volet de recherche et d’analyse documentaire : qui consistera en une

lecture et une exploitation critique des documents traitant des différentes variables

prises en considération dans l’étude et des documents élaborés dans le cadre du

projet PFGSS ainsi que les publications nationales et internationales concernant le

système de soins hospitaliers.

2.3 Volet empirique : où l’on s’intéressera à un recueil des perceptions des

acteurs stratégiques hospitaliers au moyen d’entretiens menés d’une part avec :

Les directeurs de cinq (5) hôpitaux

Les responsables au niveau de l’administration centrale : DHSA et DELM.

22

Il est évident que les acteurs stratégiques ayant une influence sur le

développement de l’hôpital, ne sont pas uniquement les responsables au niveau

des hôpitaux et de l’administration centrale mais, concernent également les

professionnels hospitaliers, les collectivités locales, les fournisseurs, la société

civile et la population. Vu la contrainte de temps imparti à ce travail, nous allons

nous limiter dans cette ébauche de réflexion aux acteurs choisis, dans la

perspective d’étendre la réflexion aux autres détenteurs d’enjeu dans une étude

plus large.

Les entretiens semi directifs se pencheront sur les 3 volets suivants :

Le service public hospitalier

Les facteurs de développement de l’hôpital

Les caractéristiques de l’hôpital de demain

Le lecteur trouvera en annexe, plus de détail concernant la grille d’entretien

utilisée.

3. Cadre d’analyse de l’étude Le mémoire sera mené selon une démarche prospective où nous aurons à utiliser

le cadre d’analyse inspiré de Garrett, aussi bien pour l’analyse documentaire que

pour l’élaboration des entretiens.

A chaque étape de l’étude, le questionnement sera le même :

La situation actuelle – la tendance probable – l’impact probable sur l’hôpital. C’est à partir de cette analyse qu’il sera possible de construire les tendances les

plus probables et leurs éventuelles répercussions sur l’hôpital.

4. Produit final Document décrivant les perspectives d’avenir, en rapport avec les aspects

étudiés, pour un hôpital public Marocain au décours de la réforme hospitalière.

5. Utilité attendue des produits :

Offrir aux acteurs hospitaliers, dont principalement les décideurs, une ébauche

d’une vision stratégique de l’hôpital public Marocain de demain et surtout

23

entamer une démarche de réflexion prospective à propos du système

hospitalier et du système de santé d’une manière globale.

6. Utilisateurs cibles :

Acteurs hospitaliers : délégués de la santé, directeurs, professionnels.

Décideurs au niveau de l’Administration Centrale notamment : DHSA.

Chercheurs et étudiants de l’INAS intéressés par le domaine de la

prospective en santé,

7. Base d’évaluation des scénarios : Habituellement tout projet d’études prospectives doit se solder par une évaluation

des scénarios élaborés au cours de l’étude. Cette évaluation ne fera pas partie de

notre recherche. 8. Structure organisationnelle et institutions parrainant l’étude : Les études de futurologie et études prospectives sont l’apanage de groupes de

travail élargies comprenant plusieurs intervenants dans le domaine ou secteur

concerné par la prospective. Les travaux se déroulent habituellement dans un

cadre organisationnel – et réglementaire - permettant d’obtenir un financement

convenable.

Dans notre cas, le travail se fait dans le cadre du mémoire de fin d’étude. Il n’y à

évidement aucun financement. Toutefois, nous espérons pouvoir obtenir le soutien

des responsables au niveau de l’administration centrale, notamment la DHSA.

9. Limites de l’étude Comme toute recherche, notre travail de mémoire souffre de certaines limites dont

nous citerons les principales :

La limitation de temps et de moyens affectés aux travaux de mémoire,

La quasi – inexistence de recherches de prospective nationale dans le domaine

de la santé,

L’appropriation de la méthodologie a consommé à elle seule la moitié du temps

réservé à l’étude.

24

De ce fait, le travail reste à compléter par une étude de prospective de grande

envergure, impliquant tous les intervenants dans le monde hospitaliers :

professionnels, usagers et population, décideurs et planificateurs, politiciens,

associations et organisations de la société civile, industriels du secteur sanitaire,

autorités locales et gouvernementales etc.

10. Schéma général de la démarche prospective adoptée dans cette étude

Adapté de GARRETT Martha J. OMS 2000

Analyse du

système hospitalier

public

Etude des tendances des

macro - variables

Synthèse des perspectives d’avenir

Entretiens Public cible : directeurs

des hôpitaux et responsables de

l’administration centrale (DHSA ; DELM)

Lecture prospective du nouvel

organigramme

25

Troisième partie Présentation et discussion des résultats

26

CHAPITRE I ANALYSE DU RÉSEAU HOSPITALIER PUBLIC AU MAROC

5. EVOLUTION DU RÉSEAU HOSPITALIER PUBLIC

Le tiers des hôpitaux publics (42)14, actuellement en service, ont vu le jour avant

l’indépendance. Durant le protectorat français 117 hôpitaux furent construits avec

une capacité litière de 17.819 lits, essentiellement à vocation phtisiologique

(sanatoriums) et psychiatrique15.

Au lendemain de l’indépendance, le développement du réseau hospitalier public a

suivi la mise en place et l’évolution du système national de santé.

En effet, la naissance du système national de santé au Maroc remonte à la

première Conférence Nationale sur la Santé, qui s’est tenue en Avril 1959 sous la

présidence effective de feu S.M. le Roi Mohamed V et qui a énoncé les principes

de la politique sanitaire au Maroc (Belghiti Alaoui A. 2001).

C’est ainsi que le système de santé a connu d’une part, la fondation des deux

premières facultés de médecines et des deux centres hospitaliers universitaires

durant les années 1960 – 1970 et des écoles de formation paramédicale et d’autre

part le développement des premières stratégies de couverture sanitaire de la

population sur le territoire du Royaume (itinérance, stratégie mobile, stratégie fixe,

RESSB, réseau hospitalier).

Entre 1956 (date de la proclamation de l’indépendance du Maroc) et 1985 (date

du plan d’ajustement structurel et de la politique d’austérité) 34 autres hôpitaux

(27%) en majorité à vocation générale ont vu le jour. Depuis, et suite aux effets

du plan d’ajustement structurel sur les secteurs sociaux et notamment sur le

secteur de la santé, les investissements sur les infrastructures hospitalières a

connu un ralentissement important. En effet, entre 1985 et 1990 seuls 9 hôpitaux

ont pu être construits, dont la majorité dans les provinces sahraouis récupérées.

14 MS, Santé En Chiffres 2003. 15 Ouadghiri M. La gestion des ressources humaines ; Mémoire de cycle supérieur ENAP 1987.

27

Ce ralentissement dans l’évolution de l’infrastructure hospitalière s’explique, entre

autre, par :

Le changement de vocation de la majorité des hôpitaux conçus avant

l’indépendance et qui étaient essentiellement des hospices de psychiatrie

ou de pneumo-phtisiologie,

La reconstruction de certains hôpitaux en raison de leur vétusté, et

Le renforcement du plateau technique et l’extension de l’offre des grands

centres hospitaliers, sans compter le coût des investissements dans les

infrastructures hospitalières.

Au cours de la période 1981 – 1995, qui vient après la souscription du Maroc à la

stratégie de l’Organisation Mondiale de la Santé pour les soins de santé primaires,

énoncée dans la fameuse déclaration d’Alma Ata en 1978, l’engagement du

Maroc en faveur de cette déclaration et de la politique des soins de santé

primaires fût concrétisé à travers le plan quinquennal de développement 1981-

1985. Durant cette période on a assisté à un grand renforcement des structures

sanitaires de base et au développement des programmes sanitaires.

Neuf ans après la déclaration d’Alma Ata qui a énoncé la politique des soins de

santé primaires et l’accès universel aux soins de santé de base, une prise de

conscience s’est développé en faveur de la nécessité d’intégrer l’hôpital dans les

politiques et stratégies nationales de santé. Cette situation concernait

particulièrement les pays en voie de développement qui avaient fait de grandes

avancées dans la lutte contre les épidémies et les maladies transmissibles et qui

allaient entrer dans une phase de transition sanitaire mais dont les réseaux

hospitaliers étaient restés en marge du développement. C’est ainsi que la

déclaration de Hararé, en 1987, est venue annoncer le système de santé du

District comme modèle d’organisation des soins autour des hôpitaux de proximité.

Les gouvernements des pays en voie de développement géraient à peine les

conséquences économiques fâcheuses des stratégies d’ajustement structurel,

28

imposées par les instances financières mondiales, et ne pouvaient donc supporter

des investissements hospitaliers lourds.

Depuis, deux modèles d’organisation ont été mis à l’œuvre dans un certain

nombre de pays :

Un modèle centré sur l’hôpital et qui s’ouvre de plus en plus sur des activités de

prévention et de promotion de la santé publique

Un modèle pyramidal qui est régi par une hiérarchisation de l’offre de soins

comme c’est le cas pour notre pays. Ce modèle organise le système de soin

autour des services de santé de premier échelon.

En 1989 et suite au développement de la réflexion autour des soins curatifs,

notamment hospitaliers et le poids qu’ils ont sur la dépense publique de santé, le

Ministère de la Santé a réalisé la première étude sur le financement des soins, ce

qui annonçait déjà le souci des autorités sanitaires marocaines par rapport à la

problématique du financement des soins de santé.

Dés 1993, date à laquelle la Banque Mondiale avait sorti son fameux rapport sur

la santé : Investir pour la Santé, une réflexion est née à propos de la nécessité

d’engager une réforme sectorielle de la santé.

Une restructuration des services centraux du Ministère de la Santé en 1995 a été

considérée comme annonciatrice de la réforme. Les principaux volets de cette

restructuration a concerné la création de la Direction des Hôpitaux et des Soins

Ambulatoires (DHSA) pour être le principal interlocuteur des établissements

hospitaliers et pour piloter la réforme hospitalière, ainsi que la création de la

Direction du Médicament et de la Pharmacie (DMP) et Direction de la

Réglementation et du Contentieux (DRC).

Mais la réflexion est restée à ce niveau jusqu’en 1997, date à laquelle le

Gouvernement au nom de son département de la santé a contracté un prêt de la

Banque Mondiale d’un montant de 66 Millions de Dollars US, destiné à financer le

projet de Financement et de Gestion du Secteur de la Santé qui supporte une

bonne partie de la réforme de santé dont la réforme hospitalière.

29

Depuis 2001, c’est la période de lancement des chantiers des réformes de la

santé dont la réforme hospitalière et la réforme du financement constituent les

piliers. Le Ministère de la Santé s’est engagé dans cette ambitieuse réforme qui

permettra au secteur de la santé d’être au rendez-vous des défis du troisième

millénaire et particulièrement de la mondialisation. Ces réformes s’inscrivent dans

le cadre du Programme des Réformes Economiques et Sociales (PRES) qui

mobilise actuellement tout les secteurs sociaux productifs et pour lesquels le

Maroc a contracté un prêt d’une valeur de 250 Millions de Dollars US.

Cet historique du développement du réseau des hôpitaux publics est d’une

importance capitale pour la compréhension de l’impact des équilibres

macroéconomiques sur le développement du réseau et des soins hospitaliers.

D’abord, le Maroc est appelé à s’inscrire dans le processus de globalisation de

l’économie mondiale à l’horizon 2010. Les contraintes de compétitivité se feront

sentir davantage sur les secteurs publics. La réforme hospitalière est sensée

améliorer l’image et donc la compétitivité des hôpitaux publics afin de garantir leur

viabilité. Ensuite, on peut s’attendre à ce que la dépendance vis-à-vis des financeurs du projet de réforme oblige les décideurs à se positionner par rapport à des choix sanitaires majeurs.

30

6. ANALYSE SYSTÉMIQUE DU RÉSEAU HOSPITALIER PUBLIC Au Maroc, les hôpitaux sont répartis entre 3 secteurs16 :

6.1 Un secteur public :

Constitué du réseau des hôpitaux publics17 :

4 CHU érigés en Etablissement Public Autonome (EPA) avec 14

établissements ;

78 SEGMA ; et

34 en mode Régie.

Actuellement le Maroc dispose de 122 hôpitaux publics18, dont 88 hôpitaux

généraux et 34 spécialisés. Les hôpitaux gérés selon le mode SEGMA comptent

pour 64% de l’ensemble des structures hospitalières publics (hors hôpitaux des

FAR). Les hôpitaux SEGMA totalisent une capacité litière de 17.268 lits soit 67%

de la capacité litière publique. La capacité litière totale est de 25.901 lits soit en

moyenne, un lit pour 1136 hab.

6.2 Un secteur privé à but non lucratif :

Et qui regroupe les hôpitaux et établissements de soins de la CNSS, des

mutuelles et des offices nationaux. Les hôpitaux et centres de soins du Croissant

Rouge et les hôpitaux et centres de soins des Ligues et Fondations.

6.3 Un secteur privé à but lucratif :

Il compte aujourd'hui près de 200 unités hospitalières réparties pratiquement à

travers tout le territoire national avec une nette prédominance à Casablanca (40)

et Rabat (24)19. Les cliniques privées offrent une capacité litière d’environ 5.500 lits soit 18 % de la capacité litière totale (les hôpitaux SEGMA représentent 67%

de cette capacité). Environ vingt unités seraient en construction actuellement.

16 Source : DPRF, MS, Rabat, Maroc, 1999. 17 MS ; Santé en chiffres 2003. 18 MS, Santé en chiffres 2003. 19 Farouk IRAQI: CLINIQUES PRIVÉES : PRÉSENT ET AVENIR (Association Nationale des Cliniques Privées). Document disponible sur : www.sante.gov.ma/smsm/cmm_web/cliniques_privees.htm

31

Dans le cadre de notre système de santé, l’hôpital public provincial ou préfectoral

constitue une référence pour l’établissement de santé de base de la province ou

préfecture, lieu d’implantation de la structure hospitalière. Il prend en charge tout

patient dont l’état de santé suscite des soins spécialisés et/ou des examens

complémentaires, avec ou sans nécessité d’hospitalisation.

Le regroupement des hôpitaux publics en Centres Hospitaliers

Provinciaux/préfectoraux (CHP) et tout récemment en Centres Hospitaliers

Régionaux (CHR) concrétise la tendance à la hiérarchisation de l’offre de soins

hospitalière, et qui serait motivée par un besoin de rationalisation des ressources

et d’intégration des activités de soins dispensées à une population circonscrite.

Le niveau hospitalier tertiaire représenté par les centres hospitaliers universitaires,

et qui sont actuellement au nombre de 4 (CHU Rabat-Salé ; CHU Casablanca ;

CHU Fès et CHU Marrakech) assurent des soins spécialisés, que le plateau

technique des hôpitaux de 2ème ligne n’offre pas et assurent l’encadrement pour

les hôpitaux des régions qui leur sont rattachées (respectivement : Nord et Nord-

Ouest ; Centre et Centre-Sud ; Est et Nord-Est ; Sud).

Les CHU de Rabat et de Casablanca ont une vocation nationale pour certaines

disciplines hautement spécialisées (chirurgie cardiovasculaire ; oncologie ;

transplantations d’organes – pour lesquelles le Ministère de la santé les a tout

récemment désignés seuls centres habilités à les réaliser).

32

7. LE SERVICE PUBLIC HOSPITALIER : QUELLES PERSPECTIVES ?

L’hôpital public est un établissement de l’Etat. Le règlement intérieur des hôpitaux

préparé dans le cadre de la réorganisation administrative et technique des

hôpitaux stipule :

« L’hôpital exerce une mission de service public au profit de la population » Toutes les études prospectives commencent par un questionnement à propos de

la mission de l’organisation ou du secteur concerné par l’étude.

La phase de transition que traverse l’hôpital public est déterminante pour son

développement futur. La réussite d’une telle transition passe entre autre par une

définition claire et partagée de la mission et du service public hospitalier.

Nous passerons en revue quelques notions préliminaires concernant le service

public et le service public hospitalier en France pour mettre en exergue les

résultats d’une réflexion menée dans le cadre des entretiens à propos des réalités

et des perspectives du service public

3.1 La notion de service public20 3.1.1 Définition du service public La notion de service public est une notion homogène qui comporte trois éléments

inséparables :

Une autorité administrative qui assure le contrôle du service,

Une activité d’intérêt général,

Un régime juridique spécial qui est le droit administratif.

Il est admis que l’intérêt général concerne toute activité qui a pour objet la satisfaction d’un besoin collectif, et peut avoir une incidence importante sur la vie de la collectivité. Il y a là une conséquence de l’interdépendance sociale,

elle-même liée au développement économique et culturel de la société.

20 Une majeure partie de ce chapitre est tirée de l’ouvrage du Pr. Michel ROUSSET : Le service public au Maroc, Editions La Porte, 2ème édition ; Rabat 2002, 284p.

33

L’intérêt général peut être l’intérêt spécifique d’une collectivité. On expose aussi

que l’intérêt général serait le produit d’un arbitrage entre divers intérêts

particuliers.

La définition qui reste fondamentalement valable du service public est celle qui le

conçoit comme étant « une activité indispensable à la réalisation et au développement de l’interdépendance sociale » et qui « est de telle nature qu’elle ne peut être réalisée complètement que par l’intervention de la force gouvernante ».

La société se complexifie davantage et les attentes des citoyens ne cessent de se

diversifier. Ce qui rend indispensable l’intervention de l’Etat pour déterminer les

activités qui doivent demeurer dans le service public et les conditions juridiques et

économiques de leur gestion.

Seulement, l’arbitrage de l’Etat n’est pas chose évidente parce que l’Etat et son

administration font partie de la société et de la collectivité, consommatrices de ce

service public.

C’est ainsi que l’intérêt général ne peut se dégager que sur la base d’une analyse

concrète des situations et d’un consensus exprimé par les différentes parties

concernées : usagers, professionnels, décideurs et planificateurs.

Mais le fait de suivre une telle démarche ne garantit pas que la solution retenue

soit la meilleure. En effet, les situations peuvent évoluer.

Dans ces conditions de changements continus, la création du service public, la

définition de ses modalités d’organisation et de fonctionnement, doivent être

perçues comme étant des solutions relatives à la période et aux circonstances

pour lesquelles elles étaient faites. Le service public devrait faire l’objet d’un

réexamen périodique pour tenir compte de l’évolution des besoins réels de la

société et sauvegarder ainsi son intérêt général qui est la finalité du service public.

34

3.1.2 Les principes fondamentaux du service public On s’accorde sur le fait que le service public couvre toute activité organisée en

vue de satisfaire un besoin d’intérêt général. Rousset21 reconnaît au service public

cinq principes fondamentaux dont 3 reconnus à l’unanimité et 2 sont sujet à des

controverses.

3.1.2.1 Le principe de continuité C’est l’essence même du service public. En effet, si la satisfaction d’un intérêt

général justifie la création et l’organisation du service public, toute interruption

parait en complète contradiction avec l’idée même du service public. Nous

revenons à la notion d’interdépendance des diverses activités de la collectivité, qui

a pour signification qu’une interruption du fonctionnement d’un ou plusieurs

services publics, peut conduire à la paralysie progressive de la collectivité. De

même, l’insuffisance ou le mauvais fonctionnement du service public, peut

compromettre l’intérêt général de la collectivité.

3.1.2.2 Le principe d’égalité Ce principe veut que toute personne de la collectivité locale ou nationale puisse

prétendre aux prestations du service public dans les mêmes conditions que les

autres usagers appartenant à la même catégorie. Tout en sachant que rien

n’interdit de faire bénéficier une catégorie particulièrement vulnérable de la

population de mesures assouplies et adaptées à leur situation (indigence, cas

sociaux...)

Le principe d’égalité des usagers du service public connaît deux applications :

• Egalité d’accès aux prestations ;

• Egalité devant les charges du service public.

21 Michel Rousset, « Le service public au Maroc », Editions La Porte, 2ème édition ; Rabat 2002, 284p

35

Si dans le service public administratif, l’usager se trouve dans une situation légale

et réglementaire qui fait obstacle à toute discrimination, l’usager du service public

industriel et commercial jouit de la qualité de client. Situation qui peut lui faire

valoir quelques privilèges et un traitement individualisé.

En outre, l’égalité d’accès aux prestations du service public suppose une

répartition équitable des ressources et équipements à travers le territoire national.

3.1.2.3 Le principe d’adaptation Le principe d’adaptation veut que tout service public soit adapté à la mission pour

laquelle il a été édifié. C’est un principe fondamental qui gouverne l’efficacité de l’action administrative. Les changements qui touchent les besoins d’une

communauté sont déterminants pour l’évolution des services publics qui lui sont

dispensés.

L’autorité gestionnaire du service public est responsable de son adaptation. Il est

souvent nécessaire de réaliser des modernisations sur le plan organisationnel

et/ou des méthodes de travail.

3.1.2.4 Les principes de gratuité et de neutralité du service public Ces deux principes ne font pas l’unanimité. Pour certains, la gratuité des

prestations dispensées dans le cadre d’un service public est le principe

fondamental qui gouverne le fonctionnement du service public. Ce dernier devait

être assuré par l’impôt.

Ce point de vue était toutefois valable dans une certaine époque, dans la mesure

où l’Etat avait à sa charge un petit nombre de services publics à assurer. En

revanche, l’évolution ascendante des besoins de la collectivité et surtout la

flambée des prix de revient des prestations nécessaires pour les satisfaire a

poussé l’administration et le législateur à réviser ce principe, du moins pour une

bonne partie des services publics commerciaux et industriels. Le principe de gratuité demeure de mise pour une série de services publics où la prestation

36

n’est pas individualisable (ex : sécurité intérieure et extérieure, la justice,

l’administration générale où la représentation de l’Etat à l’étranger).

Quant au principe de la neutralité du service public, souvent assimilé au principe

d’égalité, celui-ci est plus synonyme d’impartialité de l’administration dans

l’accomplissement de sa mission vis-à-vis des usagers quelque soit leur

appartenance ethnique, sociale, religieuse, politique ou syndicale.

3.2 Le service public hospitalier Le service public hospitalier est une notion qui reste à définir dans des contextes

comme le notre. Nos hôpitaux furent longtemps délaissés au profit des

établissements et des programmes sanitaires de base. Le service public sanitaire

était (et reste toujours) organisé autour des soins de santé primaires. Cet

orientation est justifiée par le profil épidémiologique, dominée jusqu’au début des

années 1980 par les maladies transmissibles.

La transition sanitaire expose la population marocaine au double fardeau des

maladies transmissibles et des maladies chroniques et dégénératives.

Nous allons essayer d’appréhender la notion de service public hospitalier à travers

le volet de l’entretien réservé à cette question et un aperçu du service public

hospitalier en France, pays de tradition hospitalière confirmée.

3.2.1 Le service public hospitalier tel que perçu par les acteurs stratégiques 3.2.1.1 Perception de la notion de service public hospitalier La majorité des interviewés perçoivent le service public hospitalier comme étant

un service pris en charge par l’Etat, répondant en premier lieu à la demande et aux besoins de la population en matière de soins de santé. Cette finalité ne

peut être atteinte sans une continuité du service (dans le temps), qui est la

deuxième caractéristique évoquée.

37

Le service public hospitalier est essentiellement un service de soins qui assure

une gamme de prestations essentielles, disponibles en tout temps, pour

promouvoir et maintenir l’état de santé de la population. Ces prestations sont d’un

intérêt général pour la population et couvrent la morbidité qui prévaut sur le bassin de desserte de l’hôpital.

Outre la continuité, le service public garantirait l’égalité d’accès et la sécurité du soin.

Le service public hospitalier est également une forme de participation de l’hôpital à la prise en charge des soins au profit des patients économiquement indigents dans le but de leur offrir une assistance correcte. La participation est évoquée ici pour rendre compte des dépenses

hospitalières non justifiées, occasionnée par l’admission de cas sociaux (sans

domiciles fixes, pensionnaires des centres sociaux) dont l’état de santé ne justifie

pas ou plus des soins curatifs.

Certains ont déclaré que le service public tire son utilité publique au fait qu’il prend

en charge tout problème de santé, sans tenir compte du facteur coût des

prestations fournies.

Par rapport aux soins urgents les acteurs pensent que les services des urgences

assurent le service public par excellence. Ils sont ouverts et disponibles en continu

24h/24 et 7j/7. Leur mission est bien précise : prendre en charge les malades et

blessés nécessitant des soins urgents. Mais pratiquement, les urgences prennent

en charge toutes les catégories de malades, y compris ceux ne nécessitant aucun

soin urgent. Mais la distinction entre les vraies – fausses urgences n’a pas lieu

d’être. Tout simplement parce que le malade ne peut pas évaluer son état. Le

malade s’adresse au service des urgences parce qu’il croit y trouver un

soulagement. La population recourt au service des urgences en quête de

soulagement et de sécurité.

38

La fonction soins urgents est donc un service public, mais dont l’organisation et le

fonctionnement doivent être révisées et réglementées. Il existe en effet un vide

juridique et réglementaire à combler.

Le service public hospitalier s’étend également à une mission importante de

l’hôpital : la formation pratique dispensée aux stagiaires de médecine, aux

élèves infirmiers et aux stagiaires du croissant rouge et de certains instituts de

formation professionnelle.

3.2.1.2 Statut SEGMA – service public A la question « est ce que le statut actuel des hôpitaux SEGMA leur permet

d’assurer le service public ? », les réponses étaient souvent négatives.

La plupart des directeurs pensent que le statut SEGMA ne permet pas de

mobiliser les ressources pour la réalisation de la mission de service public et ils

évoquent les causes suivantes :

• Des responsabilités mal définies, des instances de gestion (comité

de gestion, CMC) pratiquement inactives et un organigramme non respecté. Le

tout crée un flou dans la répartition des tâches et des responsabilités.

• La dépendance financière et le manque d’autonomie réelle font que

l’hôpital ne peut pas s’investir davantage dans un service public adapté à sa

population.

Le statut actuel des hôpitaux est assez confus. Il offre une certaine autonomie de

gestion sur le budget de fonctionnement et non sur le budget d’investissement.

L’hôpital n’a aucune autorité sur les ressources humaines. Un CHR qui est sensé

gérer les hôpitaux qui lui sont rattachés ne peut gérer leurs immobilisations et

leurs équipements pour répondre à des besoins de la population qu’à travers la

Délégation de la Santé. Au vu de ce constat, on peut dire que le statut actuel des

hôpitaux les confine dans une dépendance de ressources qui entrave leur mission

de service public.

39

3.2.1.3 Evolution du service public A la question « pensez vous que le service public évoluera dans les 10 années à

venir ? », tous les interviewés pensent que l’évolution est inéluctable. Elle est

même jugée indispensable à la survie des établissements hospitaliers.

Le service public à l’hôpital est appelé à se focaliser autour de la mission principale de l’hôpital qui est le soin. Mais il faut que la population comprenne

que l’hôpital est fait pour les soins. L’hôpital n’a pas à prendre en charge les cas

sociaux qui nécessitent autre chose que les soins.

La formation pratique reste toutefois un service public qui est appelé aussi à se

développer davantage.

La tendance est vers un service public de meilleure qualité. Certains pensent

qu’on peut aller plus vite dans l’adaptation du service public à la demande de la

population et à l’évolution de l’offre de soins. Nous avons actuellement la nouvelle

tarification des prestations hospitalières qui soulève une polémique autour de la

notion de service public hospitalier, mais qui va certainement déboucher vers une

prise de conscience de la part de la population vis-à-vis de la problématique du

financement des soins hospitaliers.

Ce débat autour du service public hospitalier va soulever deux questions :

• La gratuité du service public hospitalier

• La nature de la contribution de l’Etat au service public hospitalier Pour sauvegarder sa viabilité, on peut s’attendre avec l’avènement de l’AMO et du

RAMED à ce que l’hôpital offre deux paniers de soins différents selon le type de

client. Les prestations seront différentes. On peut imaginer un panier AMO plus

étoffé (DHSA).

3.2.1.4 Impact de l’évolution sur la mission et sur l’organisation Les entretiens visaient aussi à apprécier les perceptions des acteurs stratégiques

de l’impact probable de l’évolution du service public sur la mission et l’organisation

hospitalière.

40

Les acteurs pensent qu’un hôpital tourné vers les soins va forcément voir sa

mission évoluer dans le même sens. Les professionnels de santé se

concentreront alors sur leur mission et ne se perdront plus dans les détails de la

prise en charge. Il y aura une administration qui gérera les questions de

médicaments, de transport et de modalités de prise en charge d’une manière

générale

• Sur la mission : les personnes interviewées pensent que l’hôpital va

garder sa mission, mais il ne pourra pas satisfaire le service public à 100%.

L’hôpital doit garder un paquet minimum de soins prioritaires. Un consensus

autour de la question du paquet minimum de soins hospitaliers selon le niveau de

spécialisation et la vocation de l’hôpital, devrait apporter des clarifications quant

aux rôles des hôpitaux publics.

On peut penser aussi que l’hôpital aura à développer des programmes de soins

ambulatoires et de soins à domicile.

L’impact sera donc positif, dans la mesure où nous seront amenés à améliorer nos

performances et l’accomplissement même de notre mission. On peut aspirer à une

ouverture de l’hôpital sur d’autres branches d’activités (renforcement du rôle de

l’hôpital dans son entourage…)

Certaines missions devront être changées. Le modèle actuel des missions devra

être adapté par rapport à l’évolution de la demande. En effet, actuellement les

gens ne viennent à l’hôpital que pour les prestations techniques (labo ; radio.)

Sur l’organisation : actuellement, l’hôpital public est une grande organisation qui travaille avec une petite tête. Je pense que les choses vont et doivent

changer. L’hôpital doit avoir une équipe stratégique et une équipe qui s’occupe de

l’opérationnel.

Un directeur hospitalier a soulevé la problématique de l’organisation du travail au

sein des unités hospitalières en rapport avec l’implication des ressources

humaines. En effet, Il y a autant d’organisations que d’hôpitaux au Maroc. Et plus

on s’approche du centre du pays plus les choses deviennent difficiles et

41

complexes. Le problème est fortement ressenti au niveau des villes satellites des

métropoles Casablanca et Rabat comme les villes de Mohammedia, de Khémisset

et autres. Au fait, les hôpitaux de ces villes satellites n’ont pas de personnel fixe.

Les professionnels qui s’y trouvent sont là juste pour être à proximité de leurs

foyers dans la métropole. Ils ne songent qu’aux trajets à parcourir tous les jours et

n’ont aucune motivation pour leur travail à l’hôpital. Ils se trouvent par ailleurs

désintéressés pour toute organisation ou développement de l’hôpital où ils

travaillent. Les hôpitaux avoisinant la grande ville souffrent de cette

désorganisation qui se ressent de moins en moins en allant vers les centres les

plus éloignés.

Il faut ajouter à cela le travail non réglementé des professionnels au niveau du

secteur privé qui est plus intense au niveau des grandes villes par rapport aux

petites villes.

Il faudrait, par ailleurs, voir l’évolution du service public par rapport aux niveaux

des hôpitaux publics. Un hôpital régional qui dessert une large population et est le

centre de référence de plusieurs hôpitaux satellites est appelé à offrir un service

public adapté à sa situation. De ce fait sa mission et son organisation vont

forcément suivre.

3.2.2 Le service public hospitalier en France22 Il nous semble intéressant de rapporter un exemple d’énoncé de mission de

service public hospitalier dans l’un des hôpitaux français. Ici l’accent est mis

surtout sur la question de l’accessibilité de l’hôpital pour la population.

Voici un extrait de la Charte Hospitalière du CHU de Grenoble :

« Les établissements de santé qui assurent le service public hospitalier accueillent toutes personnes, quels que soient leurs origines, leur sexe, leurs situations de famille, leurs âges, leur état de santé, leur handicap, leurs origines politique, syndicales, philosophiques ou religieuses. Ils accueillent 22 Charte hospitalière, CHU de Grenoble, disponible sur : www.chu-grenoble.fr/pdf/charte.pdf

42

de jour comme de nuit, éventuellement en urgence. A défaut, ils doivent tout mettre en oeuvre pour assurer leur admission dans un autre établissement. Les établissements doivent réaliser les aménagements nécessaires à l’accueil des personnes souffrant d’un handicap physique, mental ou sensoriel. Ils prennent les mesures de nature à tenir compte des difficultés de compréhension et de communication des patients et de leurs mandataires. A l’égard des difficultés de nature linguistique, le recours à des interprètes ou à des associations spécialisées dans les actions d’accompagnement des populations immigrées sera recherché. L’accès au service public hospitalier est garanti à tous, et, en particulier, aux personnes les plus démunies quand bien même elles ne pourraient justifier d’une prise en charge par l’assurance maladie ou l’aide médicale. En situation d’urgence, lorsque leur état le justifie elles doivent être admises à l’hôpital. Lorsque l’hospitalisation n’est pas justifiée, il importe que celles-ci puissent être examinées et que des soins leur soient prescrits. L’hôpital est un lieu d’accueil privilégié où les personnes les plus démunies doivent pouvoir faire valoir leurs droits y compris sociaux. Dans ce but, le soin et l’accueil doivent s’accompagner d’une aide dans les démarches administratives et sociales, tels qu’ils sont définis par circulaires. L’assistante sociale ou, à défaut, la surveillante du service est à disposition des patients ou à celle de leur famille pour les aider à résoudre leurs difficultés personnelles, familiales, administratives ou matérielles liées à leur hospitalisation. »

43

8. DIFFICULTÉS ET PROBLÈMES DU SECTEUR HOSPITALIER PUBLIC

A travers ce chapitre, nous allons essayer de dresser le constat relatif aux

principales problématiques qui entravent le développement des hôpitaux publics.

Les entretiens réalisés auprès des directeurs des hôpitaux et des directeurs et

responsables au niveau de l’administration centrale ont mis l’accent sur 4 facteurs internes qui ont un impact certain sur le développement de l’hôpital. Il sont :

1. Les ressources financières et le financement des soins

2. Les ressources humaines : effectif, qualifications et compétences

gestionnaires

3. Le mode d’organisation, La gestion et les outils de gestion

4. La vision et le projet d’établissement de l’hôpital.

Le financement et les ressources humaines hospitalières seront analysés aux

sous-chapitres 4.1 et 4.2 alors que le nouveau mode d’organisation et le projet

d’établissement seront vus au chapitre « Apports de la réforme hospitalière »

8.1 Le Financement 8.1.1 La situation actuelle

4.1.1.1 Le financement de la santé

La dépense globale de santé est estimée à 15 Milliard de DH en 1997/98, selon

les comptes nationaux de la santé de 1997/98. Cela veut dire une dépense de

prés de 550 DH par habitant. Cette dépense ne représentait que 4,5% du PIB. A

titre comparatif, la Jordanie dépense 9,4% de son PIB et le Liban 9,8%.

Le budget réservé au MS est lui aussi insuffisant comparativement aux besoins. Il

ne représente que 5% du budget général de l’Etat, alors qu’il représentait 7% du

budget général au cours des années 1960. De ce fait, la dépense du MS par

44

habitant ne dépasse pas 175 DH contre 300 DH dans les pays à économie

similaire.

Les efforts déployés durant les cinq dernières années pour relever le budget du

MS ont plutôt profité à la part du budget de fonctionnement réservé aux salaires

des fonctionnaires. Les analyses faites au niveau de la structure du budget

montrent un énorme décalage entre l’indice du budget d’investissement et celui du

budget de fonctionnement23.

Le financement insuffisant du système de santé semble être la principale cause à

la faible qualité des services publics et du faible niveau de l’accès aux services

hospitaliers.

La conséquence majeure à cette situation en est la faible utilisation des hôpitaux

par la clientèle solvable. En effet, pour les hôpitaux publics qui représentent plus

de 78% de la capacité litière nationale, le payement des prestataires dans le cadre

du système du tiers payant (l’assurance maladie facultative) ne représente que

6.2% contre 50.7% au profit des cliniques privées24. En outre, Les dépenses

directes des ménages dans les soins hospitaliers au niveau des hôpitaux publics

s’élèvent à 256.909.472,00 DH25 soit 3.2% des dépenses faites auprès des

différents prestataires, par rapport à 18% au profit des cliniques privées.

Seulement, la population couverte par l’assurance maladie n’est que de 16.4% de

la population active générale.

Les inscrits aux régimes d’assurance maladie sont principalement des

fonctionnaires des zones urbaines (en particulier l’axe Casablanca Kénitra). Par ailleurs, l’absence de mécanisme institutionnel de prise en charge des

économiquement faibles aggrave la faiblesse de la couverture médicale dans un

contexte de cherté des soins.

Il parait clair que le secteur hospitalier libéral se taille une bonne part du marché

des soins hospitaliers auprès de la population solvable, en majorité couverte par

les systèmes d’assurances maladies. A ce titre, on pourra se poser la question 23 MS : Santé. Etat actuel, tendances et orientations stratégiques. Avril 2002. 24 MS, Comptes nationaux de la santé 1997 – 1998. 25 Ibid. 24

45

suivante : l’extension de l’assurance maladie obligatoire aura-t-elle un effet positif

sur l’utilisation des hôpitaux publics ?

4.1.1.2 Le problème de recouvrement des coûts

C’est un problème majeur dont souffrent les hôpitaux publics à cause des facteurs

suivants :

• Le statut d’indigence est abusivement exploité par une large tranche de la

population qui n’est pas forcément en mesure d’en bénéficier,

• Les difficultés de recouvrement des frais auprès de la mutualité publique,

• La tarification est fondée sur des barèmes désuets26,

• L’absence d’un système de facturation.

4.1.1.3 la dépendance financière des hôpitaux Les hôpitaux bénéficient de 47% des crédits alloués par le MS dont 32% sont

orientés vers le réseau hospitalier régional, provincial et préfectoral.

La conséquence à cette situation est que l’hôpital, quel que soit son statut, ne peut

survivre sans l’apport budgétaire du MS. Les hôpitaux SEGMA sur lesquels porte

cette réflexion, ont un budget de fonctionnement (hors personnel) financé par le

budget du MS à hauteur de 80%. Le personnel hospitalier notamment les

professionnels de santé, sont des fonctionnaires de la fonction publique. Il n’existe

pas encore au Maroc un statut particulier de fonctionnaire hospitalier. Les salaires

du personnel des hôpitaux SEGMA sont à la charge du MS.

Cette dépendance financière constitue en fait, une tendance lourde pour les

hôpitaux publics.

Autre question à soulever : l’hôpital pourra t-il payer son personnel sans une

subvention de l’Etat ?

L’étude sur l’analyse des coûts et la facturation des actes réalisée au niveau du

CHP d’Agadir27 a révélé des conclusions importantes quant à l’autonomie

26 Une nouvelle tarification hospitalière est entrée en vigueur depuis Mai 2004 dans la perspective de rehausser les recettes des hôpitaux.

46

financière des hôpitaux. Nous citerons principalement les conclusions relatives à

la répartition des coûts entre payeurs et utilisateurs :

• La part des coûts assumée par le secteur public au niveau central :

64%

• La part assumée par le patient et sa famille : 20%

• La part assumée par l’hôpital : 10%

• La part assumée par les ONG : 6%

Ces résultats remettent en cause la perspective d’autonomie financière des

hôpitaux en l’absence d’une refonte de la tarification, d’une plus grande solvabilité

des patients et d’un renforcement de la subvention du MS aux hôpitaux

8.1.2 Les tendances futures de financement : l’AMO et le RAMED Pour faire face aux défis de l’égalité d’accès aux soins curatifs, le Maroc a mis en

place un dispositif d’assurance maladie facultatif, qui a montré ses limites durant

la dernière décennie. Pour parer à cette insuffisance, l’Etat a renforcé la législation

relative à l’assurance maladie en créant la Loi sur la Couverture Médicale de base

(LOI N° 65-00 portant code de la couverture médicale de base) et qui est au fait

un double système de couverture médicale dont les deux composantes sont les

suivantes :

• Une Assurance Maladie Obligatoire de base (AMO) fondée sur les

principes et les techniques de l'assurance sociale au profit des personnes

exerçant une activité lucrative, des titulaires de pension, des anciens résistants et

membres de l'armée de libération et des étudiants. Elle repose sur le principe contributif et sur celui de la mutualisation des risques.

• Un Régime d'Assistance MEDicale (RAMED) fondée sur les principes

de l'assistance sociale et de la solidarité nationale au profit de la population

démunie. Ce régime repose sur le principe de la solidarité nationale au profit de

27 PFGSS ; Composante 1. Renforcement de la gestion hospitalière et amélioration de la qualité des soins. Pôle C : Estimation des coûts et facturation des actes. Rapport sur les coûts par activité au CHP Agadir. Août 2003.

47

la population démunie. Ce régime ne couvrira que les soins effectués dans les hôpitaux publics (DHSA) La Loi stipule que « Les personnes assurées dans ce cadre et les bénéficiaires

doivent être couverts sans discrimination aucune due à l'âge, au sexe, à la nature

de l'activité, au niveau et à la nature de leur revenu, à leurs antécédents

pathologiques ou à leurs zones de résidence ».

4.1.2.1 Les prestations de soins couvertes par l’AMO28 L'assurance maladie obligatoire de base donne droit, dans les conditions et selon

les modalités fixées par voie réglementaire, au remboursement et éventuellement

à la prise en charge directe des frais de soins curatifs, préventifs et de

réhabilitation médicalement requis par l'état de santé du bénéficiaire et afférents

aux prestations suivantes :

• Soins préventifs et curatifs liés aux programmes prioritaires entrant

dans le cadre de la politique sanitaire de l'Etat

• Actes de médecine générale et de spécialités médicales et chirurgicales

• Soins relatifs au suivi de la grossesse, à l’accouchement et ses suites

• Soins liés à l'hospitalisation et aux interventions chirurgicales y compris les actes de chirurgie réparatrice. Concernant le RAMED, les travaux sont en cours et on ne dispose d’aucune

information concernant le volume des prestations et les modalités de prises en

charge des prestations de soins.

Toutefois, selon le document du Plan de Développement Sectoriel 2002-2004, à

partir de 2002, 90 % des subventions du MS aux CHU et 56 % de celles versées

aux hôpitaux provinciaux, préfectoraux et régionaux seront destinés pour couvrir les dépenses engendrées par la prise en charge des personnes assujetties au RAMED.

28 MS/DRC : BASE DE DONNEES ; CODE DE LA COUVERTURE MEDICALE DE BASE–- LOI N°

65-00.

48

On pourra supposer que les subventions du MS seront très probablement

déboursées aux hôpitaux publics sur la base des prestations fournies aux

bénéficiaires du RAMED ou sur une base forfaitaire.

4.1.2.2 les scénarios envisagés pour l’extension de la couverture médicale (voir

tableau des scénarios de financement en annexe)

Une analyse prospective des dépenses de santé et de leurs sources de

financement29 a permis l’élaboration de quatre scénarios d’extension de la

couverture médicale et du budget du MS.

Selon le 2ème scénario, il n’y aura aucune amélioration du financement public en

dépit d’une amélioration du financement par la couverture médicale. On assistera

même à un accroissement de la participation des ménages aux dépenses de

soins ce qui limitera considérablement l’accès aux soins, notamment hospitaliers.

En revanche, grâce à une amélioration du budget du MS par habitant de 1,4% et

une couverture plus large de la population par le RAMED qui passera à 52%,

l’effet sur le financement sera très positif. Ceci contribuera indéniablement à une

amélioration de l’accessibilité financière aux soins.

4.1.3 Impact des tendances du financement sur l’hôpital public

D’abord, il faut savoir que le RAMED ne va concerner que les structures

hospitalières publiques. Le citoyen qui sera couvert par le RAMED ne pourra être

pris en charge que par l’hôpital public (DHSA). Ces verront leurs subventions

dominées par une part relative au recouvrement des dépenses de soins au profit

des personnes économiquement faibles.

Ensuite, il sera très difficile de prévoir le comportement des usagers des hôpitaux

au regard des tendances de la couverture maladie.

Les professionnels avec les quels nous avons mené les entretiens sont assez

sceptiques sur cette question. Ils estiment que l’extension de l’AMO va faire

perdre à l’hôpital ses 30% de clientèle solvable si le budget des hôpitaux ne 29 MS : Santé. Etat actuel, tendances et orientations stratégiques. Avril 2002.

49

connaîtrait aucune amélioration. Puisque à prestations égales, les usagers

opteront pour un secteur privé plus réactif (moins de RDV, plus d’équipements et

cadre meilleur).

Toutefois, On peut s’attendre, avec l’avènement de l’AMO et du RAMED, à ce que

l’hôpital offre deux paniers de soins différents selon le type de client. Les

prestations seront différentes et on peut imaginer un panier AMO plus étoffé

(DHSA).

8.2 Le problème de répartition de l’offre hospitalière publique

L’offre de soins regroupe l’ensemble des infrastructures, des ressources humaines

et matérielles et des actions mobilisées pour assurer la production des soins.

Le Plan d’Extension de la Couverture Sanitaire (PECS) est l’outil principal de la

planification de l’offre de soins utilisé par le MS. Seulement, le découpage

sanitaire est calqué sur le découpage administratif et ne prend pas en

considération la zone d’attractivité des hôpitaux.

En effet, les deux études de morbidité réalisées sur les 14 hôpitaux du PFGSS ont

montré que le bassin de desserte des hôpitaux étudiés est limité essentiellement

(71% de la clientèle) aux 2 ou 3 municipalités ou communes de la province de

leur implantation, particulièrement pour les services des urgences et les services

de maternité. Le recrutement des patients suit la logique du découpage

administratif ce qui limite considérablement la réactivité des hôpitaux face aux

demandes de la population et explique en partie la situation de sous utilisation qui

prévaut dans ces hôpitaux.

En outre, le PECS est limité par les difficultés à mobiliser les ressources humaines

et équipements. Cette situation compromet la fonctionnalité et l’utilisation des

structures et la stabilité des ressources humaines.

4.2.1 La capacité litière Le réseau hospitalier public offre une capacité litière de 25.900 lits (2002). Le ratio

varie entre 505 et 2050 habitants par lit. La capacité litière des hôpitaux SEGMA

est de 17.268 lits (2002).

50

L’iniquité de répartition des lits hospitaliers entre les régions du Maroc pose un

sérieux problème d’accès de la population à l’hôpital. Cette iniquité est d’autant

plus aggravée par les différences de revenus et de niveaux de vie entre provinces

du Royaume. Toutefois, il faudrait relativiser les constats. Le poids

démographique des provinces/préfectures et des régions n’est pas le même

partout sur le territoire.

En effet, le CERED à évaluer le poids démographique des wilayas dans

l’ensemble de la population du Maroc et son évolution entre 1994 et 2014. Le

poids démographique étant la part de la population résidente dans le territoire

concerné par rapport à la population général.

Nous avons essayé de croiser les données relatives au poids démographique et à

la capacité litière des hôpitaux dans certaines wilayas du Royaume.

Nous constatons que le poids démographique de la majorité des wilayas ne

connaîtra pas une variation significative, malgré l’accroissement démographique

en terme absolu, du fait que cet accroissement se fera de manière relativement

équilibrée entre les différentes wilayas envisagées. Tandis que la capacité litière a

connu une nette réduction, sauf au niveau des wilayas de Marrakech et de

Méknes où la capacité litière a enregistré une croissance notable respectivement

de 2,04% et 0,29%.

Tableau 6: évolution du poids démographique des wilayas entre1994 et 2014 et évolution des capacités litières des hôpitaux correspondants entre 1996 et 2002

Wilayas Poids population 1994 (25.926.000 ; CERED)

Lits 1996 (25.715 lits ; santé en chiffres 1997)

Poids population 2005 (30.991.000 ; CERED)

Lits 2002 (25.901 lits ; santé en chiffres 2003)

Poids population 2014 (34.886.000 ; CERED)

Agadir 3.4% 1183 (4.6%) 3.5% 706 (2,72%) 3.5%

Laayoun 0.7% 374 (1.4%) 0.7% 410 (1,58%) 0.7%

Marrakech 6.2% 1101 (4.28%) 6.2% 1638 (6,32%) 6.2%

Casablanca 11.9% 3771(MS+CHU)

(14.6%)

11.9% 3341

(12,89%)

12.0%

Rabat salé 5.8% 3981(CHU+MS) 5.9% 3480 5.9%

51

(15.5%) (13,43%)

Tétouan 5.4% 1626 (6.3%) 5.5% 1047 (4,04%) 5.5%

Fès 4.5% 1545 (6.0%) 4.5% 1432 (5,52%) 4.5%

Oujda 3.7% 795 (3.1%) 3.7% 782 (3,01%) 3.7%

Méknes 3.0% 1004 (3.9%) 3.0% 1086 (4,19%) 3.0%

En 2002, la médiane du ratio habitants/lits est de 1143. en 1996, ce ratio était de

1044 habitant par lit. Le ratio Habitant/Lit se caractérise donc par une certaine

stabilité.

Au terme des projections démographiques pour 2014, le Maroc comptera

34.886.000 habitants. Avec un ratio Habitant/Lit entre 1044 et 1143, la capacité

litière requise serait alors de 30.521 à 33.415 lits soit 4620 à 7515 lits supplémentaires (par rapport aux 25.901 lits disponibles en 2002).

Ce qui veut dire qu’on aura besoin de construire au moins 15 hôpitaux de capacité litière moyenne (entre 200 et 300) pour couvrir ce besoin d’ici 2014.

Concernant le secteur libéral, le Maroc compte aujourd'hui près de 200 cliniques

privées réparties à travers tout le territoire national avec une nette prédominance à

Casablanca (40) et Rabat (24). Environ vingt unités sont en construction

actuellement sans compter les projets en cours. La plupart d'entre elles sont à

vocation hyper spécialisée constituant ainsi un outil de travail pour plusieurs

spécialistes qui mettent en commun leur technologie et leur savoir. La capacité

litière tourne autour de 4000 lits soit un ratio de 7250 habitants par lit30.

4.2.2 Les ressources humaines de l’hôpital : situation actuelle et tendances

Les professionnels hospitaliers sont la ressource stratégique de l’hôpital. Tous les

entretiens que nous avons menés ont soulevé la problématique de l’insuffisance

30 Farouk IRAQI: CLINIQUES PRIVÉES : PRÉSENT ET AVENIR (Association Nationale des Cliniques Privés) document disponible sur : www.sante.gov.ma/smsm/cmm_web/cliniques_privees.htm

52

quantitative et qualitative des ressources humaines. Nous essayerons de dresser

la situation et les tendances relatives à ce facteur de développement hospitalier.

4.2.2.1 les médecins des hôpitaux En 2002, le ministère de la santé emploie 7094 médecins, dont 3528 (soit 50%)

travaillent dans les hôpitaux publics, contre 3165 en 1996. les médecins des

hôpitaux préfectoraux, provinciaux et régionaux sont au nombre de 2256 (soit 31%

des médecins de la santé). Cet effectif est très insuffisant puisque qu’un calcul du

ratio médecins hospitaliers par 10.000 habitants (densité médicale) donne le

chiffre de 1,22 ou encore un médecin hospitalier pour 12 lits. Une inégalité de

répartition est observée entre les provinces31.

Les entretiens que nous avons menés auprès des responsables hospitaliers ont

suggéré que le problème des affectations des médecins dépasse l’hôpital vers le

niveau central. A ce niveau le cadre normatif n’est pas respecté. De ce fait, on

constate une iniquité de la répartition de l’offre médicale entre régions. Certains

hôpitaux ne disposent pas de spécialistes dans les disciplines de base.

Concernant la formation médicale de base, le Maroc dispose actuellement de 4

facultés de médecine. Leur capacité annuelle de formation ne dépasse pas les

800 médecins généralistes et 200 spécialistes.

En 2002, l’effectif des médecins spécialistes en poste dans les hôpitaux

provinciaux et régionaux est de 1357, ce qui donne une densité de 0,46 médecins

spécialistes pour 10.000 Habitants ou un ratio de

Les projections faites pour l’effectif des médecins arrivant sur le marché du travail

font état de 33.000 en 202032.

Combien d’entre eux opteront pour le secteur privé ?

Ou pour le secteur public ?

Et combien de ces derniers choisiront de travailler au niveau des hôpitaux

publics ? 31 Certains hôpitaux provinciaux connaissent une pléthore de médecins. Une PSP bénéficie même d’un ratio de 1.92 lits par médecin (26 médecins spécialistes se répartissent les 50 lits disponibles). 32 MS : Santé. Etat actuel, tendances et orientations stratégiques. Avril 2002.

53

Des questions qui restent en suspens en absence d’une carte sanitaire et d’une

vraie politique prévisionnelle des ressources humaines.

Il faut ajouter à cela les tendances de migration des médecins vers des pays

comme le Canada, qui offre des opportunités plus intéressantes et qui va aggraver

les déficits.

Certains directeurs hospitaliers pensent qu’au vu les tendances macro-

économiques et les pressions qui se font sur les finances de l’Etat, il n’y aurait pas

d’avancée significative dans la couverture des déficits en médecins spécialistes,

malgré les évolutions que connaîtra la demande de la population (voir tableau de

répartition des médecins hospitaliers en annexe)

Il existe de grandes disparités au niveau des effectifs des spécialistes. Le secteur

privé semble attirer des spécialités plus que d’autres. C’est le cas pour la chirurgie

générale, la gynécologie, la pédiatrie, l’ophtalmologie ou encore l’anesthésie –

réanimation. Tandis que les hôpitaux publics accusent des déficits flagrants dans

les catégories de spécialités de base : 111 pédiatres, 152 gynécologues et 198

chirurgien généralistes pour les 122 hôpitaux du MS.

Par ailleurs, Il n’existe pas au Maroc une formation de base en gériatrie ou encore

en urgentologie et gestion des risques sanitaires collectifs.

Les directeurs hospitaliers interviewés ont proposé, pour pallier aux déficits en

médecins spécialistes, de recourir aux formules de conventionnement ou de

contractualisation à passer avec les spécialistes du secteur privé. Ceux-ci

pourront venir à l’hôpital offrir leurs soins en se faisant payer à l’acte ou par

payement forfaitaire.

Concernant les compétences en gestion, les interviewés pensent que la formation

des cadres responsables est devenue une nécessité absolue, au regard de la

complexité croissante de l’environnement hospitalier.

A ce titre, 13 médecins sur 95 formés en administration sanitaire et santé publique

seraient en poste au niveau des hôpitaux publics (santé en chiffres 2002). Notre

7ème cohorte de formation en Santé publique et administration sanitaire compte 20

54

médecins. La prochaine cohorte (2004 – 2006) fera bénéficier 15 autres médecins

de la formation.

Le faible effectif de cette catégorie de médecins formés en gestion des services

de santé et affectés aux directions des hôpitaux s’explique par l’absence d’un statut particulier (et motivant) pour les directeurs des établissements hospitaliers. Ces derniers sont dirigés par des médecins chefs faisant fonction de

directeurs hospitaliers. Une expérience de formation en Gestion Hospitalière est

en cours au niveau de l’INAS en vue de doter les hôpitaux publics de

gestionnaires qualifiés. Sur les 40 professionnels de la santé en formation, 4

médecins et 11 cadres paramédicaux suivent cette qualification.

4.2.2.2 La ressource humaine paramédicale Le personnel paramédical englobe une série de profils, dont les infirmiers

auxiliaires et polyvalents constituent 77% du total des effectifs de ce corps.

En 2002, le nombre d’infirmiers était de 26.569 dont 13.608 travaillent au niveau

du réseau hospitalier public. 3498 infirmiers sont en fonction au niveau des CHU

de Casablanca et Rabat et 10.110 au niveau des hôpitaux du MS.

349 techniciens de Radiologie et 460 techniciens de laboratoire sont en poste au

niveau des hôpitaux préfectoraux et provinciaux.

La densité paramédicale hospitalière est de 3,48 infirmiers pour 10.000 habitants.

A l’horizon 2014 et pour une population de 34.886.000 d’habitants, le besoin en personnel paramédical hospitalier serait estimé à 2030 infirmières et infirmiers (sans compter les départs en retraite)

Pour cela, un renforcement des capacités de formation paramédicale parait

indispensable pour couvrir ce besoin. La réouverture des instituts de formation fait

espérer une couverture des besoins à l’horizon 2014. Les IFCS et les IFTS offrent

une capacité annuelle de formation de 3830.

Selon les directeurs hospitaliers interviewés, le besoin en personnel paramédical

concerne particulièrement les infirmiers anesthésistes.

55

Chapitre II : Analyse des tendances des Macro – Variables de l’environnement

56

Chapitre II : Les tendances démographiques

1. Introduction La variable démographie est l’une des variables clés déterminantes dans le

développement de l’hôpital. Nous allons essayé à travers ce chapitre d’analyser

les principales tendances démographiques et leurs implications sur l’hôpital public

à l’horizon 2014.

Depuis l’indépendance du Maroc, l’Etat a progressivement élaboré une politique

de population. Les stratégies d’actions étaient matérialisées dans les plans de

développement successifs depuis 1960 (année du 1er plan de développement).

Ces plans ont eu une incidence certaine sur la population, son activité et sa

production. L’intégration de la variable démographique dans la planification fut

mondialement reconnue comme nécessaire lors des conférences des Nations

Unies sur la population, en 1974 à Bucarest et en 1984 à Mexico.

Le Fonds des Nations pour la Population (FNUAP) propose en 1984 que

« l’intégration implique de considérer systématiquement dans le processus de

planification les variables de la population, dans la mesure ou elles sont affectées

par d’autres variables concernant les plans de développement. Les objectifs de

cette intégration sont doubles : améliorer la qualité générale de la planification du

développement et développer chez les planificateurs et les décideurs la prise de

conscience de la nécessité d’adopter des politiques de population en harmonie

avec les objectifs du développement »33.

En 1960, le Maroc indépendant connaîtra son premier recensement général et

une enquête à objectifs multiples en 1961-1963. Ces deux investigations ont

permis d’établir la relation entre l’accroissement démographique et le

développement économique.

Les premiers plans déjà ont lié les difficultés du secteur de la santé à l’accroissement de la population et à l’urbanisation accélérée.

33 FNUAP, Seminar on Population and Development Planning, 1984; cité in: Ministère du Plan, Population l’an 2062; CERED 1991, 276p.

57

En 1966, la planification familiale fut inscrite dans les plans d’action du Ministère

de la Santé Publique. Les objectifs étaient de fournir des informations et des

services contraceptifs aux femmes en âge fécond. Le programme se fixa alors de

réduire le taux de natalité d’au moins 10%34. Depuis le plan 1973-1977, la

planification familiale est une priorité, une division de la population fut créée au

Ministère de la Santé Publique, et l’action gouvernementale en matière de

population fut menée sur un ensemble de secteurs.

L’accent qui a été mis sur la maîtrise de la fécondité, reconnue comme élément

déterminant de la dynamique à long terme de la population, a eu pour contrepartie

de négliger quelque peu la dimension spatiale des problèmes de la population et

en particulier sa mobilité. En effet, la mobilité est une variable critique de

l’intégration démographique et économique35. La mobilité professionnelle et

géographique de la population crée une spécialisation des activités qui à son tour

implique une économie diversifiée et durable36.

En revanche, l’urbanisation anarchique et les problèmes qui peuvent s’en suivre

ne doivent pas faire oublier que la mobilité de la population est à la fois une cause

et une conséquence du développement économique d’une région. Il est reconnu

également que l’efficacité des systèmes éducatifs et systèmes de soins est liée à

la densité de la population. La politique d’aménagement du territoire ne peut donc

être dissociée de la politique de population37.

2. La situation démographique 2.1 Evolution de la pyramide des âges38 de la population du Maroc

Dès le début des années 80, le Maroc est entré en phase de ralentissement démographique et ce, d’une façon relativement rapide. La croissance

démographique a ralenti de 2,6% en 1980 à 1,6% en 2002. Au cours des trois

34 CERED 1991, Population en l’an 2062 ; 276p. 35 CERED 1998, Eléments pour une politique intégrée de la population au Maroc ; 114p 36 Ibid. 35 37 Ibid. 35 38 Ministère des Finances et de la Privatisation, Direction de la Politique Economique Générale 2003, Le Tableau de bord social, Décembre 2003, 61p.

58

dernières décennies, la population marocaine a pratiquement doublé, évoluant de

15,4 millions en 1971 à 29,6 millions en 2002.

En 2002, la population d’âge actif représentait plus de 64% du total (19 millions).

Les personnes âgées de plus de 65 ans représentaient une part faible par

rapport au total (5%).

En rapport avec l’augmentation de l’espérance de vie à la naissance et la baisse

de la fécondité, la pyramide des âges de la population marocaine a enregistré les

changements structurels majeurs suivants :

• Un accroissement de la part de la tranche d’âge 15 – 60 ans dans la

population totale de 49,9% en 1981 à 61,6% en 2002. Il s’en suit une régression

significative du rapport de dépendance de 93,3% en 1981 à 78,8% en 1994 et à

62,4% en 2002.

• Une baisse de la tranche d’âge 0-15 ans à 30,9% de la population totale

en 2002 contre 45,6% en 1981.

• Sous l’effet de l’augmentation naturelle et de l’exode rural, le pays a

connu une tendance d’urbanisation considérable contribuant à l’augmentation de la

demande d’emplois particulièrement en milieu urbain :

La population urbaine représente 56,6% de la population totale en 2002

et son taux de croissance annuel est passé de 3,6% entre 1982 et 1994 à

2,6% au cours de la période 1994-2002.

L’évolution de la population rurale est moins importante. Son taux de

croissance annuel est resté pratiquement stable entre les deux périodes,

compris entre 0,5% et 0,7% depuis 1982.

On voit que la croissance démographique en milieu urbain est plus rapide qu’en

milieu rural, ceci induit une hausse du taux d’urbanisation qui est passé de 41,1%

en 1980 à 51,4% en 1994 et à 56,6% en 2002.

59

2.2 Répartition spatiale : des inégalités de peuplement : Les régions du sud (Oued Eddahab-Lagouira, Laâyoune-Boujdour-Sakia-Al-

Hamra, Guelmim Smara) sont les moins peuplées avec des parts respectives

dans la population totale de 0,2%, 0,7% et 1,5% en 2002. Le Grand Casablanca

demeure la région la plus peuplée (12,0%) suivie par Souss-Massa-Draa (10,4%)

et Marrakech-Tensift-Alhaouz (10,2), Tanger-Tétouan (8,2%) et Rabat-Salé-

Zemmour-Zaer (8,1%).

2.3 Nuptialité L’accès croissant à la scolarisation et à la formation, ainsi que les mutations

économiques de ces dernières années, ont eu pour conséquence l’augmentation

du taux de célibat, particulièrement pour les femmes, chez lesquelles il est passé

de 25,6% à 35,8% respectivement en 1982 et en 1998 contre 41% et 47,7% pour

les hommes. Le taux de célibat le plus important est enregistré dans la catégorie

des jeunes (15 à 24 ans) sous l’effet du prolongement de la durée des études, et

est plus important en milieu urbain (90,2% en 1998) qu’en milieu rural (83,2% la

même année). Ceci s’explique par le recul de l’âge au premier mariage, de plus de

4 ans entre 1982 et 1998, aussi bien pour les hommes que pour les femmes. Cet

indicateur est plus élevé en milieu urbain (27,9 ans pour les femmes et 32,5 ans

pour les hommes) qu’en milieu rural (29,3 ans pour les hommes et 25 ans pour les

femmes).

Les changements de comportement de la nuptialité se traduisent par une baisse de la natalité. En effet, le taux brut de natalité est passé de 37,2‰ en 1982 à 24,2‰ en 1994 et à 21,0‰ en 2002 au niveau national. En milieu rural, cet

indicateur a baissé de 17,7 points entre 1982 et 2002 pour atteindre 23,3‰ en fin

de période, contre une baisse de 12,8 points en milieu urbain où il se situe à

19,2‰. Cette différence peut être imputée à l’importance de l’exode rural des

jeunes.

Ces évolutions ont abouti à la baisse de l’indice synthétique de fécondité de 5,5 enfants par femme en 1982 à 2,19 en 2001. Toutefois, cet indice reste deux fois

60

plus élevé en milieu rural (4 enfants par femme) qu’en milieu urbain (2 enfants par

femme).

2.4 La population active Selon les estimations du CERED, la population active occupée (15 ans et plus)

représente en 2002, 4.541.000 habitants soit 15% de la population générale, dont

21% de femmes. Cette tranche de la population est répartie selon le statut socio

professionnel comme suit :

Salariés : 38%

Indépendants : 26%

Employeurs : 2.3%

Aides familiales et apprentis : 31.2%

La couverture par le régime formel de retraite ne concerne que 28 %39 de la

population active totale et ne couvre que 24,9%40 de la population active occupée

en 1998, marquant une faible progression depuis 1991 où 21,1% des actifs étaient

couverts. Selon le Ministère des Finances et de la Privatisation, même les régimes

de retraite obligatoire (CMR et CNSS) ne couvrent que 82,7% des bénéficiaires

des régimes de retraite en 1997.

Cette faiblesse de couverture par les régimes de retraite, chez une population

qui vieillit progressivement, couplée aux difficultés que connaît actuellement le

régime des retraites, est une tendance lourde pour le financements des soins hospitaliers déstinés à cette catégorie de la population nécessitent des soins souvent lourds et coûteux.

3. Les tendances démographiques pour 2014 Il convient de préciser que les projections démographiques du Maroc, établies par

le Centre d’Etudes et de Recherches Démographiques (CERED) datent de 1997.

Le Recensement Général de la Population et de l'Habitat prévu pour Septembre

2004, permettra au Maroc de mieux cerner les données démographiques, sociales

39 Banque Mondiale : MAROC – MATRICE DU PROGRAMME DU CAS ; annexe B9, p1. 40 Ministère des Finances et de la Privatisation/DPEG : Le Tableau de Bord Social. Décembre 2003.

61

et économiques, d’aider à évaluer et élaborer les politiques publiques dans les

divers domaines du développement (éducation, emploi, santé, aménagement

urbain et développement rural) et d'actualiser les projections et tendances.

3.1 Les projections pour la population générale : 35 Millions… Depuis le premier recensement du Maroc indépendant, la population totale a été

multipliée par 2,23 en l’espace de 34 ans. En effet, elle est passée de 11,6

millions en 1960 à 26 millions en 1994, soit une population additionnelle de 420

milles personnes par an, en moyenne. Les projections du CERED estiment que la

population marocaine atteindrait les 35 millions en 2014, soit en moyenne, prés

de 450 milles habitants en plus par an. Nous remarquons ici que

l’accroissement en valeur absolue de la population est en hausse continue malgré

la baisse notable du rythme d’accroissement démographique et la baisse projetée

de la fécondité qui plafonnerait à 2 enfants par femmes dés 2012. Les

démographes du CERED expliquent ce phénomène par l’inertie démographique

accumulée par le passé et caractérisée par une structure par âge de la population

induisant un une natalité supérieure à la mortalité. Les effets du ralentissement

démographique ne se feront sentir qu’à partir de l’année 2014. (CERED)

Tableau 7: répartition de la population par milieu, rétro projections et projections 1960 - 1994 – 201441

Années Population totale Population urbaine Population rurale

1964 12.866.000 4.010.000 8.856.000

1974 16.577.000 6.127.000 10.450.000

1984 21.311.000 9.385.000 11.926.000

1994 25.926.000 13.270.000 12.656.000

2004 30.540.000 17.723.000 12.817.000

2014 34.886.000 22.711.000 12.175.000

41 CERED 1997

62

Nous pouvons constater une inversion des tendances démographiques entre le

monde rural et le monde urbain, au début des années 1990. Ainsi, nous avons

assister à une décroissance de la population rurale depuis 1994 et qui est passée

de 69% de la population totale en 1964 à 49% en 1994 et passera à 35% en 2014.

Ceci est particulièrement dû à l’exode rural et l’urbanisation croissante du

territoire. En 2014, la population urbaine comptera pour 65% de la population totale. En 20 ans elle aurait gagné 14 points.

Cette tendance à l’urbanisation induit un passage d’une économie rurale de

subsistance à une économie urbaine de marché, s’accompagnant de

l’accroissement de l’incidence de problèmes de santé tels les traumatismes et les

maladies chroniques notamment cardiovasculaires et dégénératives.

L’urbanisation accrue est une tendance lourde pour les hôpitaux qui doivent faire face au défi de renforcement de la capacité litière, des ressources humaines et des équipements. 3.2 L’espérance de vie à la naissance Concernant la population totale, l’espérance de vie à la naissance atteindra 71,1

années pour les hommes et 75,4 années pour les femmes au terme des

projections en 2014. Pour la population urbaine, ces tendances seront légèrement

en hausse puisqu’elles atteindront 73,4 ans pour les hommes et 78,1 ans pour les

femmes (voir tableau d’évolution de l’espérance de vie entre 1994 et 2014, en

annexe).

3.3 Les tendances d’évolution des principaux groupes d’âges 3.3.1 La population d’âge actif (15 à 59 ans)

Les démographes du CERED avaient estimé en 1997 que la population d’âge actif

continuerait de croître jusqu’en 2002. À partir de cette date, le rythme de

croissance de cette tranche de la population entamerait une diminution, tout en

engendrant une population additionnelle assez élevée jusqu’à 2014.

63

Cette tranche de la population atteindrait à l’horizon 2014 prés de 23 Millions de personnes (voir tableau d’évolution des effectifs de la population d’âge actif en

annexe)

L’analyse de l’évolution des effectifs de la population d’âge actif révèle que l’urbain

attire de plus en plus la population active du pays. En effet, la population urbaine

connaîtrait une croissance plus rapide en raison de l’exode rural. Ce phénomène

aura comme conséquence la réduction de l’effectif des personnes d’âge actif dans

les campagnes. Une telle réduction s’accentuerait avec la baisse de la fécondité

dans ce milieu, dont les effets se feront sentir à partir de 2012.

3.3.2 Les femmes d’âge fécond (15 à 49 ans) Le CERED estime que l’effectif des femmes d’âge fécond connaîtrait une

augmentation particulièrement ressentie en milieu urbain. Le milieu rural verrait

même son effectif de femmes en âge de procréation diminuer à partir de 2008, du

fait de la migration qui touche plus souvent les femmes rurales. (voir tableau en

annexe)

Les projections estiment que le nombre de femmes en âge fécond, en milieu

urbain, sera multiplié par 1,82 soit prés de 2 fois entre 1994 et 2014. Mais il faut

ajouter à cela le recul de l’âge du mariage et de la fécondité dans les villes.

Quel impact aurait ces tendances sur l’offre de soins en maternités hospitalières ?

Si on considère le taux d’accouchement en milieu surveillé urbain de 75,2%. Le

taux de natalité en milieu urbain est de 19,2‰. Pour une population urbaine en

2014 de 22.711.000 d’habitants le nombre de naissances attendues serait de

436.051. si on considère un taux d’accouchement en milieu surveillé urbain de

75,2%, le nombre des accouchements qui se feront en maternité hospitalière

serait de 327.910, ce qui donne 655.820 journées d’hospitalisation. Pour un TOM

de 60.2%, les lits d’obstétrique requis serait de 2984 lits. Actuellement, les

hôpitaux publics disposent de 2383 lits ce qui porte le besoin en lits à 601 lits d’obstétrique d’ici 2014. Avec un taux de césariennes à 9.4% des

accouchements, on pourrait s’attendre à 30.823 césariennes, ce qui fera une

moyenne journalière de 84 césariennes. Etant donné qu’une césarienne mobilise

64

un gynécologue, avec un système de garde 24/48, on aura besoin dans le même

service de 4 gynécologues, l’effectif des gynécologues requis serait de 337 soit un

besoin de 55 médecins d’ici 2014 (ou 5 ou 6 chaque année).

3.3.3 La fécondité

Le rythme de baisse de la fécondité observée durant la dernière période ne s’est

pas ralenti. Le niveau de fécondité en milieu urbain qui est de 2,56 enfants par

femmes, selon le recensement de 1994, s’approche du niveau de remplacement

des générations, qui est de 2,1. En revanche, la fécondité en milieu rural reste

élevée. Elle est estimée selon le même recensement à 4,25.

Etant donné que la fécondité constitue la principale composante de l’évolution

future de la population, les démographes du CERED estiment que l’accroissement

démographique au Maroc dépendra essentiellement de la politique de planification

familiale - soutenue en majeure partie par le Ministère de la santé –

particulièrement en milieu rural où la fécondité est deux fois plus élevée qu’en

milieu urbain.

On pourrait se poser la question sur le rôle que devrait jouer l’hôpital dans le

soutien de la politique de planification familiale ?

Vu la difficulté de prévoir avec certitude l’évolution future du comportement fécond

de la population, le CERED a retenu 3 hypothèses de baisse de la fécondité.

Selon la variante moyenne de ces projections, la fécondité dans l’ensemble du

pays passera de 3,28 enfants par femme en 1994 à 2,10 enfants par femmes au

terme de 2012. À partir de cette année, l’ISF resterait stable jusqu'à l’année

horizon 2014 ou il serait autour de 2,03 enfants par femme. Il faut noter à ce titre

que ces projections du CERED s’approchent de celles faites par la World

Population Prospect des Nations unies42 en 1991 qui fixe l’année 2015 comme

date d’atteinte du niveau de remplacement des générations (voir tableau en

annexe)

42 Nations Unies 1991, World Population Prospect 1994 (variation moyenne) 1995 ; p740.

65

Les enfants de 0 à 15 années Estimés actuellement à 9.039.840, leur proportion par rapport à la population

générale baissera. Elle passera de 29.6% en 2004 à 25,1% en 2014, ce qui

donnera un effectif de 8.756.386 enfants. Cette décroissance est liée au recul de

la natalité, qui se fera plus remarquer au niveau des grands centres urbains

(CERED 1997).

Les personnes âgées (60 ans et plus) Le CERED estime que les effectifs des personnes âgées de 60 années et plus

connaîtraient une croissance soutenue durant la période 1994 – 2014, avec un

rythme de croissance annuel de 2.8%. L’accroissement d’effectif au cours de

cette période ne dépendra pas de la baisse de la fécondité, mais plutôt de la

baisse de la mortalité et éventuellement de la migration nette.

Le vieillissement de la population tant annoncé ces derniers jours par les autorités

sanitaires se fera très progressivement. Le nombre des Marocains âgés de 60

années civiles et plus passerait de 1.835.000 en 1994 à 2.357.000 en 2004 et

plafonnerait à 3.226.000 à l’horizon 2014. À partir de 2014, cette population

connaîtrait une croissance plus rapide, puisqu’elle passera à 11 millions au terme

des projections faites par le CERED43 pour l’année 2062.

Tableau 8: Evolution des effectifs de la population des personnes âgées (60 ans et plus), totale et par milieu44

Années Ensemble Urbain Rurale

1960 833.000 132.000 701.000

1994 1.835.000 861.000 974.000

1999 2.029.000 1.076.000 953.000

2004 2.357.000 1.360.000 997.000

2014 3.226.000 2.220.000 1.006.000

43 CERED 1991. Population l’an 2062 : stratégies, tendances. 276p 44 CERED 1997

66

En 2014, les personnes âgées représenteraient 9,25% de la population totale

Marocaine, alors qu’ils constituaient 4% en 1960 et 7% en 1994. L’accroissement

de la population de personnes âgées se fera plus sentir en milieu urbain qu’en

milieu rural. Les personnes âgées des campagnes verront même leurs effectifs

diminuer entre 1994 et 1999 puis reprendre leur augmentation à partir de cette

date. Cette évolution différenciée s’explique par l’exode rural, qui a eu comme

impact une augmentation des personnes d’âge actif dans les villes. Cette

catégorie de citoyens rentrera progressivement en phase de vieillissement à

l’horizon 2014.

A titre de comparaison, en France les personnes âgées de plus de 60 ans

passeront de 20 % de la population aujourd’hui à 27 % en 2020, soit en chiffres

absolus de 12 à 17 millions de personnes45. Au Canada, la population âgée

constitue 25% de la population en 199046.

En terme de dépendance, nous avons calculé le ratio de dépendance de la

population âgée de 60 ans et plus47.

Tableau 9: Evolution du Ratio de dépendance de la population âgée de 60 ans et plus entre 1960 et 201448

Années Personnes âgées, 60 ans et plus

Personnes d’âge actif, 15 à 59 ans

Ratio de dépendance

1960 833.000 5.986.000 13,91%

1971 1.090.000 7.593.000 14,35%

1982 1.288.000 10.976.000 11,73%

1994 1.835.000 14.490.000 12,66%

2004 2.357.000 19.158.000 12,30%

2014 3.226.000 22.899.000 14,08%

45 Dominique Polton (Credes) ; Une réflexion prospective sur le système de santé. Santé publique et aménagement du territoire n° 29 ; décembre 1999 ; p 62-64. 46 Walsh Suzanne ; Une analyse qualitative des représentations sociales et de l’expérience du vieillissement des Baby-boomers du Québec ; disponible sur le Web : vieillir canada.pdf 47 Le ratio de dépendance de la population âgée est défini comme étant le ratio de la population âgée de 60 ans et plus exprimé en pourcentage de la population d’âge actif (15 à 60 ans). 48 Calculs faits à partir des données du CERED 1997

67

Nous remarquons que le ratio de dépendance connaîtrait une croissance régulière

à partir de 2004 pour arriver à 14,08 personnes âgées pour 100 personnes en âge d’activité au terme de l’année 2014. Les projections faites pour cette tranche de la population sont importantes pour la

définition d’une politique de soins au profit des personnes âgées. La charge de

morbidité attribuée au vieillissement (maladies cardiovasculaires, accidents

vasculaires cérébraux, Alzheimer, etc.) va induire une demande de soins

hospitaliers lourds et coûteux.

Mais vieillissement ne signifie pas toujours morbidité et inactivité. Selon le rapport

de l’OMS (RSM 2003), l’allongement de l’espérance de vie des populations va

s’accompagner d’une compression de la morbidité.

Des mesures sanitaires préventives en faveur d’un meilleur confort de vie des

personnes âgées est développé dans beaucoup de pays occidentaux.

Au Maroc, la médecine pour personnes âgées malades (Gériatrie) n’est pas

encore développée. Il n’y a pas un cursus de formation de base dans cette

discipline et il n’y a pas de programme de gériatrie dans les hôpitaux.

De tels programmes seront d’autant plus adaptés s’ils tiennent comptent des

particularités culturelles et sociales des bénéficiaires.

3.4 La migration Nous allons nous intéresser uniquement à la migration interne rurale – urbaine. La

migration internationale aura peu d’impact sur l’accroissement démographique vu

les crises économiques que connaissent les pays d’Europe, qui accueillaient

autrefois les émigrés marocains.

L’effectif net des migrants du rural vers l’urbain est en croissance continue.

L’estimation du solde migratoire annuel entre les deux milieux donne les chiffres

suivants :

• 67.000 migrants entre 1960 et 1971

• 113.000 migrants entre 1971 et 1982

• 167.000 migrants entre 1982 et 1994

68

Bien qu’en valeur absolue ces effectifs sont en augmentation, en terme relatif, la

migration interne a connu une certaine décélération, puisque le CERED estime

que le rythme d’accroissement de la migration nette annuelle a diminué de 4,87%

entre 1966 et 1977 à 3,61% entre 1977 et 1988.

En appliquant cette tendance, le CERED estime que l’effectif des migrants nets

annuels passera de

• 194.000 migrants en 1994-95 à

• 231.306 migrants en 2004-05 pour arriver à

• 247.175 migrants en 2013-14. En 1994, les femmes constituaient 56,6% des migrants nets vers les villes, dont

48% sont âgées de 5 à 44 ans. Le tiers des migrants était constitué de femmes en

âge de reproduction.

Cette prépondérance des femmes migrantes est différenciée d’une classe sociale

à une autre. En effet, la migration touche plus souvent les femmes issues de la

classe sociale à faible revenu (dite aussi marginalisée) et qui atteint un taux

maximum de 60% (pour 100 migrants). La classe de femmes aisées est moins

sujette à la migration (51%)49.

La structure par âge des migrants50 est aussi intéressante à connaître. En effet,

l’enquête sur la famille réalisée par le CERED en 1995 a montré que la population

âgée de 60 ans et plus constitue 12,45% des migrants de toutes classes sociales.

La population d’âge actif représente elle 73,33% des migrants. Les enfants de

moins de 15 ans sont représentés à hauteur de 14,22%.

Par classe socioéconomique, les migrants de 0 -14 ans et de 60 ans et plus

représentent 40% des migrants dans la classe des marginalisés. Les plus de 60

ans représentent à eux seuls 25,72% des migrants dans la classe des

marginalisés. D’ailleurs, le manque de couverture sociale pour ces personnes

49 CERED 1997, Populations vulnérables : profil socio – démographique et répartition spatiale, 315p. 50 Ibid. 13

69

ainsi que la pension très modeste qu’ils touchent (lorsqu’ils sont pensionnés)

expliquent en grande partie leur marginalisation.

En résumé, la migration vers l’urbain touche plus souvent une population issue de couches sociales défavorisées faites essentiellement de femmes en âge de procréation, d’enfants et de personnes âgées. Il n’est pas alors

étonnant de voir cette population s’installer en périurbain, où la concentration des

bidonvilles et de l’habitat clandestin est élevée, pour faire face à la cherté de la vie

urbaine.

Selon les entretiens menés avec les directeurs des hôpitaux, Cette population

constitue la principale clientèle des hôpitaux publics Marocains.

En définitive, c’est l’urbanisation et l’exode rural non canalisés qui vont constituer

un défi pour le développement des hôpitaux publics. Ces deux tendances lourdes

pour vont façonner l’offre de soins hospitaliers, en terme de répartition et

d’organisation. On pourrait penser qu’une adaptation de ces deux variables au

contexte socioéconomique et culturel de la région dans la perspective d’une

régionalisation des services de santé, conduirait à une meilleure réactivité de

l’hôpital vis-à-vis de sa clientèle.

70

Chapitre II : Profil épidémiologique et charge de morbidité hospitalière

La variable épidémiologie et charge de morbidité hospitalière est déterminante

pour le développement de l’offre de soins hospitalière. En revanche, il est difficile

de faire des projections quant à l’évolution du profil épidémiologique et de la

charge de morbidité au niveau des hôpitaux. L’objectif de ce chapitre est de

dresser le profil épidémiologique dans lequel vont devoir évoluer les hôpitaux

publics.

1. Le profil épidémiologique aujourd’hui dans le monde et au Maroc

Selon le Rapport de l’OMS sur la Santé dans le Monde 2003 les maladies non

transmissibles ne sont plus l’apanage des seuls pays riches. Les maladies cardio-

vasculaires, par exemple, ont fait leur apparition dans presque tous les pays y

compris les plus pauvres, où elles ont même déjà beaucoup progresser. Ce poids

de plus en plus lourd risque réellement de compromettre le développement socio-

économique déjà fragilisé de ces pays en pleines mutations. D’ailleurs Cinq des dix facteurs de risque les plus courants dans le monde,

lesquels sont de bons indicateurs des futurs problèmes de santé, sont spécifiques

aux maladies non transmissibles : hypertension, tabagisme, consommation

d’alcool, hypercholestérolémie et obésité ou surpoids. La plupart des décès aujourd’hui sont dus aux maladies non transmissibles (32

millions) et un peu plus de la moitié de ceux-ci (16,7 millions) aux maladies cardio-

vasculaires; plus du tiers de ces décès concernent des adultes d’âge mûr. Dans

les pays développés, les cardiopathies et l’accident vasculaire cérébral sont

respectivement les première et deuxième causes de décès chez les hommes et

les femmes adultes. Dans certains pays en développement, ces maladies sont

71

également devenues les première et deuxième causes de mortalité et sont

responsables d’un tiers des décès au total.

Cela ne signifie pas pour autant que les maladies transmissibles sont maîtrisées

pour de bon. La survenue du VIH/SIDA a ruiné cet espoir. Le paludisme et la

tuberculose font partie des menaces qui continuent à peser très lourdement sur la

santé et qui progressent encore.

Par ailleurs, les experts de l’OMS affirment que depuis au moins une vingtaine

d’années, une nouvelle maladie infectieuse apparaît chaque année, la dernière en

date étant le SRAS.

1.1 Les traumatismes,

Dans le monde, les traumatismes, qu’ils soient intentionnels ou accidentels,

touchent principalement les jeunes adultes avec souvent pour séquelles des

invalidités graves. En 2002, les traumatismes ont représenté 14 % de la charge de

morbidité. Chez les personnes de sexe masculin, les traumatismes dus aux

accidents de la circulation, les actes de violence et les lésions auto infligées

figurent parmi les 10 principales causes de morbidité dans la tranche d’âge 15-44

ans.

Au Maroc, l’augmentation du nombre de véhicules, l’état encore déplorable des

axes routiers (notamment les routes nationales et routes secondaires) et le non

respect du code de la route font que les accidents de la circulation sont

responsables eux aussi d’une lourde mortalité et incapacité. En 1996, ont été

recensés sur l’ensemble du réseau routier marocain : 38.646 accidents corporels

ayant entraîné 60.092 victimes dont 2.807 tués et 57.285 blessés.

L’étude réalisée sur le nombre d’années de vie perdues liées aux décès prématurés montre que les traumatismes se positionnent à la quatrième place

avec 12,4%.

Selon les études de morbidité hospitalières menées dans les 14 hôpitaux SEGMA

du PFGSS, plus du tiers (34,2%) des consultations au niveau des services des

urgences hospitalières sont motivées par le groupe de morbidité « lésions

72

traumatiques, empoisonnements et autres conséquences de causes externes ».

Les causes sont dominées par les accidents de la voie publique, les accidents

domestiques et les actes de violence.

1.2 Les maladies non transmissibles La charge de morbidité due aux maladies non transmissibles est en

augmentation et représente près de la moitié de la charge mondiale de morbidité

générale (tous âges confondus). Elle se maintient à plus de 80 % chez les adultes

de 15 ans et plus des pays développés et elle dépasse déjà 70 % dans les pays à

revenu moyen.

Au Maroc, l’émergence des maladies non transmissibles a été favorisée par les

changements dans les modes de vie et comportements de la population.

L’occidentalisation de nos habitudes alimentaires (consommation accrue

d’aliments raffinés, Fast-foods) et de notre mode de vie de manière générale ont

favorisé eux aussi une augmentation incontestable des maladies non

transmissibles.

Ces éléments et d’autres facteurs de risque (alcool, tabagisme, stress...) ont

engendré une prévalence accrue de certaines maladies, en particulier

l’hypertension artérielle, les maladies cardio-vasculaires, le diabète sucré, certains

cancers et affections mentales, etc.

Dans le monde, les affections cardio-vasculaires représentent 13 % de la

charge de morbidité qui pèse sur les adultes de plus de 15 ans. Les cancers

seraient responsables de 12 % des décès dans le monde. Sur les 7,1 millions de

décès imputables au cancer qui, selon les estimations, sont survenus en 2002,

17% peuvent être attribués au seul cancer du poumon, et pour les trois quarts

chez des sujets de sexe masculin.

Au Maroc, l’étude réalisée sur le nombre d’années de vie perdues liées aux décès prématurés montre que les maladies de l’appareil circulatoire se

positionnent en troisième place avec 17,4%.

73

Selon les statistiques 2001 de l’INO, le cancer du sein occuperait la 1ère place de

tous les cancers de la femme au Maroc. Il est la cause de mortalité la plus

fréquente des femmes âgées de 35 à 59 ans. Le cancer du sein touche 16%

parmi elles. Au Maroc, chaque année, ce sont près de 26 mille cas d’affection du

cancer du sein qui sont recensés. 3.000 cas sont diagnostiqués au Maroc dont 1/3

seulement est soigné.

Avec environ 300.000 cas recensés au Maroc, l’hépatite C devient un véritable

problème de santé publique. Elle toucherait 1% de la population soit prés de

305.400 personnes (estimations du MS). Elle induit des coûts très élevés de soins

(22.000 DH par mois), souvent dépensés au niveau des cliniques privées vu la

faiblesse du plateau technique des hôpitaux publics. D’ailleurs elle ne figure pas

parmi les motifs d’hospitalisation selon les études de morbidité.

Cinq sous-groupes de maladies du groupe II sont responsables de près de 36,9% de L’ensemble des années de vie perdues par décès prématurés, il s’agit des :

• • Maladies de l’appareil circulatoire : 17,4%

• • Tumeurs : 6,7%

• • Maladies de l’appareil respiratoire : 4,6%

• • Maladies de l’appareil digestif : 4,1%

• • Maladies nutritionnelles et métaboliques : 4,1% 1.3 La transition épidémiologique : quelles réalités ? Les maladies transmissibles pèsent encore sur les systèmes de santé des pays

en voie de développement et sur notre pays aussi. C’est le double fardeau qui

caractérise la phase de transition épidémiologique que le Maroc traverse depuis

une trentaine d’années au moins.

La transition épidémiologique, introduite par référence au modèle de la transition

démographique qui décrit le passage des sociétés d’une situation d’équilibre

« forte mortalité/forte natalité » à un nouvel équilibre « faible mortalité/ faible

natalité ». De même, la notion de transition épidémiologique postule que le

74

développement socio-économique permet la régression des maladies infectieuses

non seulement sous l’effet d’une meilleure accessibilité à des soins efficaces

(antibiothérapie) et d’une généralisation de la prévention (vaccins), mais aussi par

l’amélioration des conditions de vie (habitat, nourriture, hygiène individuelle) et

l’assainissement de l’environnement.

Dans ce schéma, la place des maladies infectieuses est progressivement occupée

par les affections chroniques et dégénératives. La structure actuelle de la mortalité

dans les pays développés et en développement illustre cet aspect.

Toutefois des doutes sont apparus sur la cohérence et la validité de cette

approche. Rien n’indique, d’une part, que l’évolution de la mortalité dans les pays

en développement suivra le modèle européen des cent dernières années et que le

concept de transition épidémiologique soit représentatif et prédictif51. On semble

au contraire s’acheminer vers la persistance d’une importante pathologie

infectieuse (SIDA en particulier).

Il y aura coexistence et non remplacement des pathologies, imposant aux sociétés

en développement ce qu’on appelle en anglais « a double burden », le double

fardeau (DELM). La transition épidémiologique est selon André Prost un schéma simpliste52, issu

de constatations circonstancielles. La fin des maladies infectieuses a été peut être

une affirmation optimiste et hâtive. D’autant plus qu’il n’y a pas de séparation

étanche entre maladies infectieuses liées à la pauvreté et maladies dégénératives,

comprenant les cancers, destinées à remplacer les premières au fur et à mesure

de l’évolution socio-économique.

Selon l’OMS, trois pathologies sont appelées à prendre une place croissante :

• Les maladies allergiques respiratoires

• Le diabète

• Les démences séniles :

51 OMS, Rapport Santé dans le Monde 2003. 52 André Prost, Les évolutions de la situation sanitaire mondiale ; actualité et dossier en santé publique n° 23 juin 1998 ; p 2-7.

75

Pour sa part, le Maroc a réalisé de grand progrès dans la maîtrise des maladies

transmissibles. Certaines affections sont en voie d’élimination et/ou d’éradication

(rougeole, tétanos néonatal et poliomyélite). D’autres pathologies ont connu une

nette régression : telles la fièvre typhoïde qui était autrefois parmi les principaux

motifs d’hospitalisation et dont l’incidence est passée de 83 cas/100.000 habitants

en 1982 à 8 cas/100.000 en 1999. Le même constat est fait pour les méningites

aigues qui ont vu leur incidence annuelle baisser durant la même période de 3,17

à 1,31.

Toutefois, la tuberculose pulmonaire demeure un problème majeur de santé

publique. Chaque année encore on enregistre 30.000 nouveaux cas. Son

incidence n’a pas connu une régression notable, malgré les efforts déployés pour

circonscrire le problème. En effet, son incidence est passé de 120 cas/100.000

habitants en 1986 à juste 110/100.000 en 2000. L’incidence des carences

nutritionnelles (anémies et déficit en iode principalement), notamment chez les

enfants et les femmes enceintes en milieu rural. En outre, l’étude faite sur les

années de vie perdues par décès prématurés a montré que ces dernières sont

reliées aux affections périnatales et aux infections dans 42% des cas. Sans

oublier le problème du SIDA qui est en progression.

A ce titre, on peut conclure que le profil épidémiologique au Maroc est toujours dominé par les maladies infectieuses, périnatales et maternelles qui coexistent avec des affections chroniques, notamment cardiovasculaires, respiratoires et tumorales.

76

2. La morbidité hospitalière53 2.1 Les hospitalisations En milieu hospitalier, les études de morbidité ont révélé que la pathologie

cardiovasculaire représentait 5%-8% des admissions. Des chiffres équivalents

concernent également les maladies endocriniennes et métaboliques (avec 7,2%-8,2% des admissions) dominées par le diabète sucré.

Quant aux tumeurs, elles représentent entre 1,7% et 3,3% du total des admissions

dans les services hospitaliers au niveau des 14 hôpitaux publics.

Au niveau des services des urgences, les épisodes aigus des maladies

cardiovasculaires ne constituent que 3,6% de l’ensemble des admissions. Les

affections respiratoires notamment les crises d’asthme représentent à elles seules

12,4% des cas vus aux urgences.

Le faible taux d’admission dans les hôpitaux publics, des tumeurs, des pathologies

cardiovasculaires et des affections chroniques d’une manière générale peut être

expliqué par le manque en médecins spécialistes et la faiblesse du plateau

médico-technique spécialisé, notamment au niveau des services des urgences,

qui ne sont dotés, dans leur grande majorité que d’un minimum de matériel ne leur

permettant en aucun cas de faire face à des situations de détresse vitale

individuelles et encore moins collectives.

D’ailleurs, l’activité hospitalière est dominée par le groupe de morbidité

« Grossesse et accouchement » qui est la principale activité d’hospitalisation en

terme de sorties. L’étude de morbidité révèle que ce groupe occupe 44% des

admissions.

Hors groupe « grossesse et accouchement », les études ont montré que les 14

hôpitaux assuraient les disciplines de base C’est ainsi que l’activité

d’hospitalisation est constituée essentiellement par :

• Le groupe des pathologies digestives 19%-20%,

• Les maladies respiratoires 11%-12%,

• Les traumatismes et empoisonnements 10%-12%. 53 résultats des études de morbidité hospitalière effectués dans les 14 hôpitaux PFGSS

77

D’une manière globale, les motifs d’hospitalisation les plus fréquents sont : l’hernie

inguinale, la lithiase biliaire, le diabète sucré, les maladies digestives d’origine

infectieuses, les avortements, les pneumopathies et les appendicites aigues.

Vingt pour cent des hospitalisations se font pour des motifs chirurgicaux.

Une étude réalisée en milieu hospitalier en 1995, par le service des études et de

l’information sanitaire au MS54 a montré des résultats similaires à ceux des études

de morbidité faites en 2001 et 2003, exception faite pour le groupe traumatismes

et empoisonnements qui a accusé une augmentation notable de 7% en 1995 à

12% en 2003. Le même constat est effectué pour les maladies endocriniennes et

métaboliques dont la prévalence intra hospitalière est passée de 6% en 1995 à

8% en 2003. Le groupe des maladies cardiovasculaires n’as pas subi une nette

variation puisqu’il représentait en 1995, 8% et en 2001-2003, 5% et 8%. Ceci est

très probablement dû à l’insuffisance en terme d’affectation des cardiologues vers

les hôpitaux publics relié aussi au manque d’équipements spécialisés.

Le groupe des tumeurs a connu une légère diminution de son taux d’admission

dans les hôpitaux publics puisqu’il est passé de 4,4% en 1995 à 3,3% en 2003. Il

faut noter que les cas de cancer sont en majorité référés vers les centres

spécialisés notamment l’Institut National d’Oncologie du CHU de Rabat. Des

projets de construction de trois autres centres spécialisés permettraient

d’améliorer l’accessibilité aux soins anticancéreux.

2.2 Les consultations spécialisées pour malades non hospitalisés (ou CES) Les hôpitaux publics Marocains offrent des consultations spécialisées pour des

malades externes, dans des services nommés Centres de Diagnostics

Spécialisés. Habituellement toutes les spécialités offertes au niveau d’un l’hôpital

se retrouvent dans cette structure, qui délivre aussi bien des prestations de

54 MS/DPRF/SEIS (1996) : Enquête de PANEL sur la population et la santé (ENPS) ; 1995.

78

diagnostics que des actes de soins spécialisés. Les CES sont théoriquement une

porte d’entrée pour les hospitalisations.

La charge de morbidité observée au niveau des CES connaît une répartition

sensiblement différente de celle décrite pour les services hospitaliers.

Les études de morbidité réalisée lors des 2 enquêtes (dans leur volet prospectif)

ont révélé que les consultations spécialisées concernent essentiellement le suivi

des maladies ophtalmiques (8.6% et 14,2%, dont principalement les cataractes),

les maladies cardiovasculaires (5,5% et 12,1%, essentiellement l’HTA), les

affections génito-urinaires (6,2% et 12,1%) et les maladies digestives (7,2% et

10,6%). Les affections endocriniennes et métaboliques ne constituent que 6,6%

des consultations spécialisées. Il faut noter que le diabète est souvent suivi dans

les formations sanitaires de base. Les affections respiratoires ne représentent que

7% des activités des Centres de Diagnostics Spécialisés (CDS) des hôpitaux

SEGMA. Là aussi, la pathologie respiratoire est prise en charge au niveau

primaire par les Centre de Diagnostics Spécialisé de la Tuberculose et des

Maladies Respiratoires (CDST-MR).

Ces données doivent être interprétées en tenant compte de l’offre de soins

spécialisés disponibles au niveau des villes relevant des hôpitaux étudiés.

Nous remarquons ici que le groupe de morbidité « maladies de l’œil et des

annexes » figure en première place dans les consultations spécialisées externes

(14,2%) mais il ne représente que 3% à 5% des hospitalisations. Les consultations

d’ophtalmo sont dominées par les cataractes (séniles et autres). Le même constat

peut être fait pour le groupe de morbidité cardiocirculatoire qui constitue 12% des

consultations externes et seulement 5% à 8% des hospitalisations. Ceci dénote

du rôle que joue ces C.E.S dans le suivi ambulatoire des affections chroniques. En

revanche, les affections digestives et respiratoires qui sont des motifs fréquents

d’hospitalisation (respectivement 20% et 12%) ne constituent chacun, que 7% des

consultations spécialisées externes. Là aussi, l’interprétation des résultats doit

être nuancée par le fait que ces pathologies sont souvent prises en charge en

médecine de ville. L’hospitalisation n’est souvent indiquée que pour les cas de

79

chirurgie digestive ou d’exacerbation d’affections respiratoires chroniques (asthme

et BPCO) qui sont souvent vus au niveau des services des urgences qui prescrit

l’hospitalisation.

Les consultations spécialisées hospitalières paraissent remplir leur mission de

soins ambulatoires. Mais leur rôle de porte d’entrée pour les hospitalisations n’est

pas bien défini. De ce fait, les centres de diagnostics font certes partie intégrante

de l’hôpital et participent sensiblement à la génération des recettes, mais

travaillent en dehors de toute coordination avec les services hospitaliers.

En outre, les médecins spécialistes qui sont la ressource humaine déterminante

dans l’organisation de ces consultations voient leur nombre diminuer du fait du

faible recrutement dans la fonction publique et du départ de beaucoup d’entre eux

une fois leur contrat d’engagement de 8 ans achevé.

A ce titre on pourrait se demander :

• Quelle mission devrait remplir les CES au sein des structures

hospitalières ?

• L’hôpital ne devrait-il pas développer des programmes ambulatoires,

notamment de prévention, pour mieux intégrer les soins et rentabiliser la

ressource humaine spécialisée ?

• Les CDS ne devraient ils pas se développer en harmonie avec les

objectifs de développement des autres services de soins de l’hôpital ?

2.3 Quelles pathologies prend en charge l’hôpital public aujourd’hui ? Huit groupes de morbidité font l’essentiel de l’activité hospitalière au niveau des

hôpitaux publics, constituant 85% de l’ensemble des admissions. Ils sont par ordre

décroissant :

1. La grossesse et accouchement (dont la plupart normaux),

2. Les traumatismes et empoisonnements (AVP et accidents domestiques),

3. Les maladies digestives essentiellement chirurgicales (hernies et lithiases

vésiculaires),

80

4. La pathologie respiratoire, essentiellement décompensation d’asthme et

BPCO,

5. La pathologie endocrinienne essentiellement diabétique,

6. Les maladies infectieuses,

7. La pathologie cardiovasculaire (HTA et valvulopathies rhumatismales), et

8. La pathologie ophtalmologique (cataractes),

Le reste des pathologies est inégalement représenté dans les hôpitaux publics

SEGMA en fonction de la disponibilité des ressources spécialisées.

3. Impact sur le développement de l’hôpital public Au vu de cette synthèse du profil épidémiologique à l’échelle nationale et des

résultats des études de morbidité hospitalières, quelques tendances méritent

d’être soulignées, puisque pouvant avoir des répercussion notables sur l’offre de

soins hospitalière :

• Le développement de l’offre de soins hospitaliers va être influencée par

une demande en soins spécialisés et de haute technicité. L’hôpital public n’aura

pas beaucoup de choix pour garder sa clientèle solvable et garantir une continuité

du service public pour sa population. ce sera investir dans les équipements ou

perdre la clientèle et remettre en cause la viabilité du service public.

• Le faible niveau d’affectation des médecins spécialistes vers les

structures hospitalières publiques, limitera sensiblement le recrutement dans les

hôpitaux de patients souffrant de maladies chroniques, ce qui alourdira davantage

les dépenses de santé, puisque les patients concernés seraient obligés de

recourir aux hôpitaux universitaires ou aux cliniques privés.

• La faiblesse du plateau technique des hôpitaux publics ne permettra à

ces derniers de s’adapter à la demande de la population et aux professionnels de

développer leurs compétences, ce qui les poussera à opter pour des cliniques

privées mieux équipées.

81

• Il sera question de diversifier les activités de l’hôpital public : soins

ambulatoires, programmes de prévention.

• Mais l’hôpital ne va pas pouvoir assurer la prise en charge des

pathologies chroniques. Les deux réseaux ambulatoire et hospitalier devront

assurer des soins complémentaires et continus de ces maladies. Cette continuité

dans la filière de soins entre le niveau primaire, secondaire et tertiaire ne peut être

assurée qu’avec un cadre de responsabilité commun, qui permet d’intégrer les

stratégies et les activités (DELM).

82

Chapitre III : Technologie biomédicale

La technologie biomédicale constitue un facteur de développement majeur des

établissements de santé et à forte raison des hôpitaux, lieu de soins spécialisés

par excellence. Ils représentent un enjeu tant médical que financier qui demeure

au centre des débats sur l’organisation et le fonctionnement du système

hospitalier55.

La technologie médicale réfère à l’ensemble des moyens technologiques, utilisés

dans la distribution des soins, notamment les instruments, les appareillages, les

procédures ainsi que les divers systèmes organisationnels et de support qui rend

possible ces soins56.

La place de choix qu’occupe la technologie biomédicale dans le système de soins

est intimement liée aux remarquables progrès accomplis dans la recherche

médicale. La médecine est de plus en plus orientée vers des procédures de

diagnostics et de soins de technologie avancée. L’imagerie numérisée, les sondes

d’exploration à fibres optiques et les sondes d’entraînement électrosystoliques

pour ne citer que ceux-ci, remplacent davantage les approches cliniques. Les

progrès réalisés dans le domaine de l’anesthésie, de la chirurgie endoscopique,

des thérapies anticancéreuses ou dans le domaine de la thérapie génique vont

révolutionné la médecine du XXIème siècle et façonneront certainement notre

conception même des soins et de la santé d’une manière générale dans les

années à venir.

Les activités diagnostics et thérapeutiques nécessitent le recours à des

technologies diverses et synergiques. Ce sont notamment le médicament, les

55 LIOUSSFI Lhou : Procédure de planification des équipements biomédicaux hospitaliers. Mémoire INAS 2001 ; 65p. 56 ETTAHIR Aziz et al : l’environnement médical ; travail réalisé pour le compte de l’OMS, volet génie biomédical ; Ecole Supérieure de Technologie – UMVA, Salé, 2001.

83

instruments et dispositifs médicaux, les équipements d’imagerie et de biologie, les

systèmes d’information et de communication et les équipements de soutien57.

Dans le monde entier, les développements qui touchent les technologies

biomédicales se font plus rapidement et souvent à contre courant de l’évolution

des modèles d’organisation des systèmes de soins curatifs. Cette réalité est mieux

perçue lorsqu’on met en parallèle les progrès techniques avec la montée des

coûts de prise en charge des maladies et les contraintes budgétaires imposées

aux hôpitaux. Le principe à la base de cette inéluctable évolution est l’obligation

de moyens, qui oblige le prestataire de soins à utiliser les moyens technologiques

adéquats pour une prise en charge diagnostique et thérapeutique, de qualité et

tenant compte des connaissances médicales récentes.

La technologie biomédicale est impliquée dans toutes les activités de santé, de la

promotion de la santé à la réhabilitation et insertion socioprofessionnelles de

l’individu malade en passant par les moyens de prévention, de diagnostic et de

traitement des maladies.

L’adoption des technologies biomédicales est soumise à l’influence d’un certain

nombre de facteurs, regroupés en quatre catégories58 :

Les facteurs liés à l’environnement : qui regroupent la disponibilité du

financement, la politique de budgétisation ; la pression compétitive du privé et

la facilité d’approbation par les autorités sanitaires et financières.

Les facteurs liés à l’organisation hospitalière : qui concerne le besoin perçu par

les gestionnaires ; la compatibilité avec les objectifs ; la facilité d’implantation

et l’attitude de l’organisation face aux risques secondaires à l’utilisation de la

technologie.

57 MOUSSAID : Module « Gestion de la technologie médicale » ; INAS 7ème Promotion, Septembre 2003. 58 LIOUSSFI Lhou : Procédure de planification des équipements biomédicaux hospitaliers. Mémoire INAS 2001 ; 65p.

84

Les facteurs liés aux professionnels : concernent leur attitude face à

l’introduction de la technologie ; la formation requise et le niveau de confort, de

certitude et de précision que la nouvelle technologie permettra d’atteindre.

Les facteurs liés à la technologie elle-même : coût de la technologie, simplicité

d’exploitation et de maintenance, possibilité de multi usage et possibilité

d’extension.

Nous ne retrouvons pas dans ces quatre catégories les facteurs de morbidité, qui

conditionnent les besoins en équipements en terme de profil et spécialisation

technologique. Ceci peut être expliqué par le fait que cette catégorisation s’est

faite plus dans le but de dresser un cadre de gestion des ressources

technologique qu’elle ne s’inscrivait dans une démarche de réflexion prospective

plus globale.

C’est le but recherché par cette section, que nous avons choisi de positionner au

décours des sections consacrées aux tendances démographiques et

épidémiologiques.

Mais tout d’abord, nous allons essayer de dresser le constat par rapport au

patrimoine technologique des hôpitaux publics, avant de voir les tendances en

terme de technologie biomédicales et leur impact sur les investissements

hospitaliers.

1. La situation du patrimoine technologique biomédical59 Le diagnostic établi sur l’équipement biomédical dans les structures de santé

soulève un certain nombre de problèmes liés à la rationalisation de la gestion de

ce patrimoine dont la défaillance au niveau de la planification. Cette situation est

essentiellement due à l’absence de la carte sanitaire qui est l’outil de planification

et de régulation de l’offre de soins sur le territoire national. Par ailleurs, les projets

d’acquisition ne bénéficient pas d’études de besoins en ressources

technologiques au niveau des établissements hospitaliers (MOUSSAID 1997).

59 La majeure partie de ce chapitre est inspirée du document « Santé. Etat actuel, tendances et orientations stratégiques » réalisé par le MS en 2002.

85

D’autres causes sont à la base de cette problématique de planification des

équipements biomédicaux. Il s’agit essentiellement de :

L’effectif réduit en ingénieurs et techniciens biomédicaux, qui ne permet pas de

couvrir convenablement les unités de maintenance biomédicales hospitalières. Le

nombre total d’ingénieurs au niveau national ne dépasse pas 16 dont 2 seulement

de spécialité biomédicale. Quant aux techniciens, leur effectif est de 60 agents ce

qui donne un ratio de l’ordre de 2,4 techniciens pour 1000 lits. Ce ratio est en

dessous de la norme fixée par la Direction de l’Equipement et de la Maintenance

(DEM), qui prévoit pour 1000 lits :

Un ingénieur biomédical

Un ingénieur pour installations techniques

Cinq techniciens toutes spécialités confondues

Cette norme porte l’effectif nécessaire tenant compte de la capacité litière actuelle

à :

26 ingénieurs biomédicaux, ce qui fait un besoin de 24 ingénieurs

26 ingénieurs pour installations techniques, ce qui porte le déficit à 12

130 techniciens, donc un besoin de 70.

1.1 Laboratoires de biologie médicale : Il existe au Maroc, 110 laboratoires de biologie médicale et une cinquantaine de

laboratoires de transfusion sanguine. Une étude menée sur 39 hôpitaux a montré

que 24 laboratoires ne sont pas fonctionnels souvent par manque de techniciens

ou de réactifs et les 15 restants délivrent une gamme incomplète d’examens.

La moyenne d’age globale des équipements est de 8,5 années. Les équipements

de transfusion sanguine sont relativement récents vu l’implantation récente des

laboratoires de transfusion au niveau des hôpitaux.

Au niveau du secteur privé, le ministère a dénombré 256 laboratoires dont

presque la moitié sont situés au niveau des deux régions citées.

86

1.2 Imagerie médicale : Le parc national de l’imagerie médicale reste dominé par la technologie

conventionnelle. Il est constitué en, grande partie par des appareils à rayons X

(1.130 appareils représentant 79% du parc). Les appareils à technologie

ultrasonique (échographes, échodopplers) se sont implantés de manière

progressive et constituent actuellement environ 20% du patrimoine de l’imagerie.

La tomodensitométrie est implantée au Maroc depuis une vingtaine d’années mais

reste très limitée aux grands centres hospitaliers et centres privés de radiologie au

niveau des grandes villes. La TDM ne représente que 6% du parc d’imagerie.

Sur les 91 scanners disponibles en 2002, 78 appartiennent au secteur privé à but

lucratif.

Alors que les nouvelles technologies de l’imagerie n’ont fait leur entrée que depuis

le début des années 90, en 2002, l’Imagerie par Résonance Magnétique (IRM)

n’est implantée qu’au niveau des CHU de Rabat et de Casablanca et dans

quelques centres privés de radiologie des deux villes. Elle constitue un peu moins

de 2% du patrimoine national d’imagerie. Les technologies avancées telle la

Gamma caméra, les équipements numérisés et les équipements à développement

à sec restent très marginales.

Les équipements d’angiographie sont limités aux CHU. Sur 11 salles

d’angiographie 9 sont installées au niveau du secteur privé.

Les équipements de radiothérapie représentent à peine 2% du patrimoine

d’imagerie. Jusqu’en 2003, seuls deux services de radiothérapie existent dans les

hôpitaux publics (INO Rabat et service d’oncologie CHU Casa).

La technologie spécialisée telle la scintigraphie cardiaque, les lithotripteurs ou les

photo-coagulateurs laser sont exclusivement limités aux CHU et au niveau de

quelques centres privés. Il faut dire que le faible niveau de financement des soins

au niveau des hôpitaux publics ne permet pas l’acquisition d’une telle technologie.

87

Le problème majeur qui affecte le parc d’imagerie des hôpitaux publics est celui

de la maintenance et des contraintes de renouvellement. Ainsi, 21% des

équipements sont indisponibles pour tout fonctionnement60.

Le parc d’imagerie du secteur public est de ce fait assez vieux. L’âge moyen des

équipements est très avancé puisque 26% des équipements ont dépassé les quinze années de service. Ceci occasionne fréquemment des immobilisations

prolongées et une perte d’activité (et de recettes) au niveau de tous les services

hospitaliers et une constante déception des patients.

Les activités hospitalières sont étroitement dépendantes des services d’imagerie

et donc de la technologie disponible. Des équipements obsolescents ne

permettent pas de fournir des prestations de qualité et limitent la gamme des

examens réalisés au niveau basique. Ceci dit, les activités des services d’imagerie

ne reflètent pas le niveau de spécialisation des prestations cliniques et le profil de

morbidité hospitalière mais plutôt le niveau des équipements disponibles.

Cette situation pousse les clients des hôpitaux publics à rechercher des

prestations de meilleure qualité et adaptées à leurs besoins au niveau des

cabinets privés de radiologie pour venir bénéficier des soins au niveau de l’hôpital

public.

1.3 Le Bloc opératoire On compte actuellement prés de 350 salles d’opérations chirurgicales au niveau

des hôpitaux publics. Leurs équipements souffrent également d’une vétusté qui ne

permet d’atteindre aucun niveau de sécurité des soins chirurgicaux. En effet, on

fait le constat de 45% des tables opératoires et éclairages plafonniers dépassant

les 10 ans de services. Le manque en personnel paramédical du bloc opératoire

et les défaillances de la gestion des salles et des fongibles affectent l’utilisation

des blocs opératoires (souvent utilisées les matinées seules)

1.4 La réanimation anesthésie Là aussi le constat fait état d’un vieillissement des équipements. Sur un effectif de

281 respirateurs artificiels de réanimation, 75% ont plus de 5 ans et 45% plus de 60 Chiffre très élevé par rapport au seuil toléré qui est de 5% maximum.

88

10 ans. A vrai dire, il n’y a pas de vrais lits de réanimation dans les hôpitaux

publics en dehors des services de réanimation des CHU et de quelques services

de réanimation au niveau d’hôpitaux provinciaux ayant bénéficié de dons de

mécènes ou d’ONG étrangères (notamment au profit des services de réanimation

maternelle et néonatale).

1.5 La stérilisation La stérilisation à l’air chaud est toujours de mise au niveau des hôpitaux publics.

Sa fiabilité est bien souvent contestée dans les pays développés. Sur 233

autoclaves recensés au niveau des services de stérilisation des hôpitaux publics,

le tiers a plus de quinze années de services.

1.6 La dialyse On compte actuellement 28 services d’hémodialyse au niveau du secteur public.

En 2002, le nombre d’appareils d’hémodialyse en service au niveau des hôpitaux

publics était de 305 unités, dont 47% se trouvent regroupés entre Casablanca et

Rabat.

2. Quels sont les problèmes qui se posent pour les investissements technologiques au niveau des hôpitaux publics ? Les problèmes diffèrent selon qu’il s’agit d’un nouveau projet hospitalier ou

d’hôpitaux déjà fonctionnels61 :

Pour un nouveau projet hospitalier, il y a difficulté de prévoir des années à

l’avance les aménagements architecturaux permettant d’intégrer des

technologies futures.

Pour un hôpital ancien, les contraintes de restructurations architecturales

limitent le niveau d’intégration des nouvelles technologies notamment celles

nécessitant des équipements lourds. 61 LIOUSSFI Lhou : Procédure de planification des équipements biomédicaux hospitaliers. Mémoire INAS 2001 ; 65p.

89

Il faut ajouter aussi la dépendance totale vis-à-vis des industriels étrangers

rend difficile des acquisitions d’équipements de plus en plus chers, dépassant les

ressources financières du MS.

Le problème de gestion et de maintenance des équipements est de plus en plus

ressenti au niveau des hôpitaux publics qui voient leurs équipements céder à la

pression de la demande et à l’insuffisance des budgets de maintenance.

3. Quel serait l’impact des tendances démographiques et épidémiologiques sur l’investissement biotechnologique hospitalier ? En effet, les projections démographiques prévoient un ralentissement de la

croissance démographique et un début du vieillissement de la population,

notamment en milieu urbain. Les tendances épidémiologiques prévoient une nette

augmentation de l’incidence des maladies cardiovasculaires, respiratoires,

endocrino – métaboliques, tumorales et neuropsychiatriques. Cette transition est

également en rapport avec une société qui adopte un mode de vie de plus en plus

occidentalisé.

Ces groupes de morbidité nécessiteront des équipements lourds et spécialisés (échocardiographes, scanners, IRM, plateaux d’angiographie et de

radiothérapie, dispositifs de stimulation cardiaque etc.).

On pourrait aussi envisager que les pratiques chirurgicales pencheraient plus vers

des technologies plus avancées et moins contraignantes pour le patient et pour le

chirurgien. On citera à titre d’exemple la coelioscopie, qui est de pratique assez

courante dans les départements de chirurgie des CHU et dans les cliniques

privées.

Les Plans des Equipements Hospitaliers (PEM) serviront de cadrage à

l’investissement biomédical.

90

A ce titre certaines questions me semblent importantes à soulever :

Quelle technologie faudra t-il pour couvrir les besoins essentiels en santé, au

niveau de l’hôpital ?

La réforme du financement permettra-t-elle à l’hôpital d’investir sur le matériel

et équipements ?

Est-ce que l’hôpital public SEGMA a besoin de la haute technologie pour

accomplir sa mission ?

Ces questions demeureront sans réponse sans un travail de synthèse qui

couvrira le champ de la technologie biomédicale et ses perspectives de

développement au niveau des hôpitaux publics SEGMA compte tenu de

l’évolution du volume des prestations hospitalières, des tendances de morbidité,

des dépenses engendrées par les prestations et les coûts d’amortissement des

équipements.

4. Le médicament 4.1 La politique du MS Nous avons choisi de traiter isolément la question du médicament et sa relation

avec le développement des soins hospitaliers.

Le médicament, arme stratégique des soins curatifs, mérite une attention

particulière du fait des tendances majeurs que devrait apporter les accords de

libres échanges passés entre le gouvernement Marocain et les états membres de

l’OMC et tout particulièrement avec les Etats-Unis d’Amérique, leader mondial de

l’industrie du médicament.

Les médicaments représentent entre 30 et 50% du budget des hôpitaux hors

personnel. Depuis 2001, les règles et les circuits d’approvisionnement des

hôpitaux publics en médicaments ont été revus au profit d’une centralisation des

achats.

Le MS a élaboré une politique du médicament orientée vers la promotion des

médicaments génériques. La principale orientation de cette politique étant

d’assurer l’accès des patients à un médicament de qualité et à un prix abordable,

91

notamment par l’encouragement de la production et de la prescription des

médicaments génériques,

A long terme, le MS prévoit la création de pharmacies régionales, qui pourrait

s’attribuer les fonctions d’achats, de contrôle, de stockage et de distribution des

médicaments. Le MS prévoit également de créer des pharmacies hospitalières.

(MS, 2002)

4.2 L’enjeu du médicament générique La politique de médicament que soutient le MS vise à rendre accessible les

produits pharmaceutiques à toutes les tranches de la société, à travers la

promotion du médicament générique. Seulement, les accords de libre échange

que vient de signer le Maroc avec les Etats-Unis dans le cadre des accords

généraux sur le commerce et les services de l’OMC, pourraient menacer les

génériques et donc l’industrie pharmaceutique nationale, selon la Coalition pour le

Droits aux Soins et à l’Accès aux Médicaments. Ce collectif attire l’attention de la

société civile et des gouvernants sur les dispositions contraignantes pour la

production de médicaments génériques au Maroc.

Le Maroc plafonne à hauteur de 10-15% de la consommation des médicaments

génériques, les Etats-Unis sont pratiquement à 60%. Des pays comme

l’Angleterre et l’Allemagne atteignent des niveaux de 40%, alors que la France

multiplie les mesures pour inverser la courbe de consommation des médicaments.

Les professionnels de l’industrie pharmaceutique pensent que le Maroc est l’objet

de pressions supplémentaires dans le cadre des ses négociations bilatérales avec

les USA et l’UE pour introduire d’autres instruments dans le projet du décret

d’application de la loi sur la propriété, tendant à limiter la production de

génériques. Les industriels ajoutent que « Si les laboratoires internationaux

obtiennent gain de cause, ce serait sonner le glas de l’industrie nationale du

92

médicament, dont 16 unités sur 26 ont beaucoup investi dans la production des

génériques62. »

En effet, l’introduction des notions "données complémentaires" et "données

confidentielles non divulguées" permettrait aux laboratoires détenteurs de brevets,

de prolonger la durée du monopole et d’exclusivité en procédant à des

aménagements techniques sur l’invention. Par la confidentialité des données, ces

mêmes laboratoires interdiraient toute mise sur le marché d’une copie au

lendemain de l’expiration de la période de monopole et d’exclusivité. A cela

s’ajoute le délai d’obtention de l’AMM qui viendra en sus de la durée du brevet.

Ces mesures si elles sont validées, devraient aboutir, selon les estimations des

professionnels marocains, à une durée de protection des brevets de 30 ans.

4.3 Quelles implications sur l’utilisation des soins hospitaliers Il sera très difficile de se représenter clairement les effets à long terme d’une telle

évolution. Tout dépendra du niveau de financement des soins hospitaliers et du

degré d’extension de la couverture médicale de base. Mais tout laisse à penser

que la promotion des médicaments génériques allégera les dépenses

hospitalières en terme d’achats de médicaments, ce qui permettra d’allouer plus

de ressources pour d’autres dépenses (achats d’équipements par ex.). Dans le

cas ou le développement des génériques n’atteindrait pas la croissance voulue, il

serait très difficile de faire supporter les patients des surcharges de dépenses, qui

limiteraient en fin de compte l’accès aux soins.

De plus, si le MS projette de doter les hôpitaux d’une autonomie d’achat des

médicaments, ceux-ci pèseront lourd sur le budget de l’hôpital, en l’absence d’un

financement suffisant des soins.

62 FASSI N. Les médicaments génériques, le Maroc pris au piège. L’Economiste 26 Octobre 2003. Également disponible sur www.survivreausida.net/article5543.html

93

Les apports de la réforme hospitalière : la nouvelle organisation hospitalière et le projet d’établissement

Nous allons examiner dans cette section les apports de la réforme hospitalière,

dans laquelle s’est engagée le Ministère de la Santé (MS) depuis 1997. Cette

réforme hospitalière s’inscrit dans une réforme globale du secteur de la santé qui

est soutenue par le PFGSS ou Projet de Financement et de Gestion du Secteur

de la Santé63.

Le MS a prévu que : « Le projet de financement et de gestion du secteur de la santé soutiendra la politique du MS qui vise à renforcer la qualité et l’efficience des soins curatifs hospitaliers des hôpitaux publics pour leur permettre de devenir plus compétitifs en matière d’offre de soins, de pouvoir renforcer leur capacité propre de financement et de leur fonctionnement et d’être un outil efficace de l’amélioration de la santé de la population64. »

Cette réforme consiste donc en une série de mesures, à caractère

organisationnel, managérial et financier, à même d’améliorer l’image du secteur

hospitalier public et de le rendre compétitif.

Certaines conditions préalables et mesures d’accompagnement ont été jugées

indispensables avant de pouvoir mettre en œuvre et réussir la réforme des

hôpitaux. Il s’agit notamment de :

• l’instauration de l’assurance maladie obligatoire,

• l’instauration du RAMED65,

• la mise en place d’un système efficace de recouvrement des coûts dans

les hôpitaux publics.

La réussite de la réforme des hôpitaux est conditionnée par un engagement à

l’échelle gouvernementale sur certains points fondamentaux :

63 Banque Mondiale : Document d’évaluation du PFGSS. Rapport N° 18629-MOR ; Novembre 1998. 64 SECOR : Le projet de réforme hospitalière (volet A) ; Rapport final soumis à la BM et au MS ; Février 1998. 65 RAMED ou RAMEF : Régime d’Assistance Médicale aux Economiquement Faibles

94

• une volonté politique de doter l’hôpital public d’une autonomie de gestion de ses ressources humaines, physiques et financières.

• Mener à terme le processus de déconcentration, de décentralisation et

de régionalisation et livrer le cadre législatif et réglementaire nécessaire pour modifier le contexte de gestion des hôpitaux publics.

Les acteurs qui ont participé aux entretiens affirment que les hôpitaux publics

n’ont pas développé une vision de leur avenir et ne peuvent être attentifs à leur

environnement et avoir un réflexe proactif, en partie à cause de leur statut. Les

acteurs déplorent une organisation hospitalière peu développée, qui n’offre pas

une définition claire des attributions et un partage des responsabilités entre les

niveaux stratégique et opérationnel de l’hôpital.

La révision de l’organisation hospitalière dans le cadre de la réorganisation

administrative et technique des hôpitaux a fait sortir une nouvelle organisation

avec un nouvel organigramme. La question qui se pose est : quel est le degré de

cohérence du modèle organisationnel avec les réalités marocaines ?

A ce propos, les directeurs des hôpitaux interviewés pensent que « les gens ont

tendance à copier sur des modèles étrangers. Copier c’est peut être une bonne

chose mais améliorer le modèle existant c’est mieux. Parce qu’il ne faut pas brûler

les étapes. Les gens ont mis beaucoup de temps pour arriver à des modèles

d’organisation qui s’accordait bien avec leur culture et leur système de valeurs. Ce

qui ne pourra pas être toujours valable pour notre contexte. Il faut qu’on ait notre

propre modèle organisationnel adapté à notre système de santé marocain et à

notre population marocaine ».

Autrement, le nouvel organigramme développé par le pôle F du PFGSS permettra,

selon les experts qui ont encadré son élaboration, de mettre à la disposition des

dirigeants hospitaliers un cadre théorique qui leur permette de revoir et d’adapter

la structure de management au rythme des transformations des hôpitaux

marocains. La réorganisation de l’hôpital public est entamée dans le but d’intégrer

95

les logiques médicale et budgétaire et dans une optique de d’innovation

managériale qui place le client au centre de la réorganisation structurelle.

La réorganisation de l’hôpital public s’est faite autour de deux axes

complémentaires66 :

1. Une redéfinition des principes du management hospitalier :

responsabilisation et imputabilité ; management centré sur les résultats ;

complémentarité avec les dispensateurs de soins et utilisation efficace et

efficiente des ressources, et

2. Un modèle de gestion et une structuration par programme clientèle, qui a

pour objectifs de décloisonner les services cliniques ; de développer des

protocoles de soins par groupe de pathologies et de clientèle ; de faciliter le

développement de l’expertise professionnelle et de redéployer efficacement

les ressources humaines.

1. Le nouvel organigramme de l’hôpital La réforme hospitalière a prévu de mettre à la disposition des hôpitaux publics un

nouvel organigramme qui se composera des instances suivantes :

1.1 Directeur d’établissement hospitalier Le nouveau règlement intérieur des hôpitaux, prévoit que le directeur de

l’établissement hospitalier sera investi d’une fonction de gestion et de conduite

générale de l’établissement67. A ce titre :

Il est responsable de la mise en œuvre, au sein de son établissement

hospitalier, des orientations politiques et stratégiques du MS.

66 PFGSS : Pôle F : Réorganisation administrative et technique. Rapport de mission du 26 Mai au 15 Juin 2002 : proposition d’organigramme hospitalier. 67 MS : PFGSS, composante 1 renforcement de la gestion hospitalière et amélioration de la qualité des soins. Pôle F, Réorganisation administrative et technique : règlement intérieur des hôpitaux ; Juin 2003.

96

Il est aussi responsable de gérer les relations de l’hôpital avec son

environnement extérieur, à travers l’élaboration d’une stratégie de

communication externe (et interne).

Il s’assure de la mise en œuvre des décisions du comité d’établissement et

institue les comités de projets qui sont chargés de traduire les stratégies de

l’établissement en projets de développement.

Le directeur se trouve alors aux interfaces entre le niveau stratégique

(administration centrale) et les environnements interne et externe de l’hôpital.

Cette situation est celle qui a toujours prévalu. Seulement, le poste de directeur

n’existait et n’existe toujours pas dans la nomenclature de la fonction publique. Il

s’agit plutôt de médecins chefs faisant fonction de directeur d’hôpital. Cette

position affaiblit l’autorité du médecin chef de l’établissement à l’intérieur et à

l’extérieur de l’hôpital. Les directeurs interviewés pensent « qu’en l’absence d’un

statut particulier instituant le poste de directeur hospitalier, il sera hasardeux de

parler d’une quelconque maîtrise de la gestion des ressources, notamment

humaines et donc de la gestion et de la conduite de l’hôpital ».

L’hôpital est tributaire, sur ce plan, de la réforme administrative. Seulement, le

gouvernement s’est plus orienté dans la perspective de modernisation des

secteurs publics industriels et commerciaux, en reléguant en second plan ce que

les économistes qualifient de secteurs sociaux (la santé et l’enseignement).

Encore est-il que le secteur de l’enseignement a bénéficié d’une réglementation

qui a offert plus d’autonomie et d’autorité aux directeurs des établissements

publics d’enseignement professionnels et techniques tout particulièrement.

Le directeur sera assisté dans ses fonctions stratégiques par trois comités. Il

s’agit de :

1.2 Comité d’établissement composé du directeur de l’hôpital, du directeur des affaires médicales, du directeur

des soins infirmiers, du directeur des affaires administratives, du président du

conseil des médecins, dentistes et pharmaciens (CMDP), du président du conseil

97

des infirmiers et de toute autre personne jugée utile pour les travaux du comité.

C’est un comité de planification hospitalière, chargé d’élaborer les PEH et les

traduire en plans d’action annuels. Son autorité s’étend aux :

Programmes d’investissement,

Projets de budget et à l’allocation des ressources aux différentes composantes

de l’hôpital,

Plan de formation continue, et

À la coopération hospitalière intra régionale.

Il faut noter que le comité d’établissement, sous cette forme, n’est pas un conseil

d’administration et que par ailleurs son rôle est plutôt consultatif.

1.3 Comité de suivi et d’évaluation Composé du représentant de la direction des affaires médicales, du représentant

de la direction des soins infirmiers et du représentant de la direction des affaires

administratives, ce comité est chargé du suivi des activités de l’hôpital à tous les

niveaux et de l’évaluation de la performance des différentes unités.

1.4 Comités de projet Ce sont des comités ad hoc, institués par le directeur en fonction des besoins et

objectifs de l’hôpital. Ils assurent le pilotage des projets retenus par le

comité d’établissement.

Le niveau tactique est composé d’un ensemble de directions et conseils qui

appuient la direction dans la gestion des activités hospitalières. Il s’agit de :

1.5 Direction des affaires médicales 1.6 Direction des soins infirmiers 1.7 Direction des affaires administratives 1.8 Direction des ressources humaines

98

1.9 Direction des ressources informationnelles et financières 1.10 Direction de la maintenance et des services techniques 1.11 Conseil des médecins, dentistes et pharmaciens : qui va remplacer la

Commission Médicale Consultative (CMC) 1.12 Conseil des infirmiers

Le niveau opérationnel est constitué des services cliniques et médico-techniques

seront regroupés en départements, dans un but de rationalisation des ressources,

de renforcement des compétences et d’intégration des soins. Les départements

gèrent des programmes et seront au minimum :

1.13 Département de médecine 1.14 Département de chirurgie 1.15 Département de gynéco-obstétrique 1.16 Département de pédiatrie 1.17 Département des services médico-techniques 1.18 Département bloc opératoire, chirurgie d’un jour et stérilisation

2. Le projet d’établissement hospitalier Afin d'assurer une meilleure adéquation entre l'offre de soins et la demande de

services par la population, Chaque hôpital sera tenu d'élaborer son projet

d'établissement qui définira un plan stratégique de développement sur une période

de cinq ans.

A titre de comparaison, en France, la Loi Hospitalière du 31.07.1991 décrète que

le Projet d’établissement définit, notamment sur la base du projet médical, les

objectifs généraux de l’établissement dans le domaine médical et des soins

infirmiers, de la recherche biomédicale, de la gestion et du système d’information.

Il comprend un projet social.

99

Selon BELGHITI ALAOUI68, « le projet d’établissement ou plan directeur

hospitalier est un outil de planification stratégique et de planification. Il facilite le

développement d’une vision et l’engagement des professionnels et des

gestionnaires autour d’objectifs communs. C’est aussi un cadre dans lequel

peuvent être envisagées des stratégies de changement et d’innovation. »

Le projet d’établissement hospitalier dans sa version marocaine comprend 7

composantes :

• Le projet médical

• Le projet des soins infirmiers

• Le projet managérial

• Projet technique (systèmes d’information)

• Le plan des équipements et de la maintenance

• Le schéma directeur immobilier

• Le plan financier

Le projet d’établissement servira dans un avenir proche à négocier le budget des

établissements hospitaliers avec le département de tutelle.

3. Tendances et défis de la nouvelle organisation hospitalière Nous évoluons donc, vers une organisation de type Bureaucratie Professionnelle,

décrite par Henry MINTZBERG dans son ouvrage « Le Management, Voyage au centre des organisations ». Dans ce type d’organisation, les prises de décision

se font à travers des processus interactifs qui combinent des professionnels

autonomes avec des administrateurs d’une grande variété de niveaux et d’unités.

On retrouve ici le souci d’intégrer les logiques médicale et budgétaire.

MINTZBERG69, reconnaît à l’organisation professionnelle quelques problèmes qui

lui sont souvent associés. Il s’agit :

68 BELGHITI ALAOUI Abdelaali : PRINCIPES GENERAUX DE PLANIFICATION STRATEGIQUE A L’HOPITAL. Document d’orientation pour l’élaboration des plans directeurs hospitaliers. MS/DHSA/UMER. Rabat ; Novembre 2001. 69 MINTZBERG Henry : LE MANAGEMENT, VOYAGE AU CENTRE DES ORGANISATIONS. Les Editions d’Organisation, les Editions Agence d’Arc ; 1991.

100

• Des problèmes de coordination d’une part, entre les professionnels et

les opérationnels (qui se voient entre le pouvoir vertical hiérarchique et le pouvoir

horizontal de la compétence professionnelle) et d’autre part entre les

professionnels eux mêmes.

• Des problèmes liés au pouvoir discrétionnaire du professionnel et qui

poussent certain à ignorer les besoins de leurs clients et aussi les besoins de

l’organisation. cette liberté d’action peut générer un problème de cohérence entre

l’objectif de soins et les moyens utilisés pour l’atteindre (ex. prescrire des TDM à

un patient souffrant d’une affection hépatobiliaire qu’une simple échographie peut

diagnostiquer, les coûts générés par une telle décision, alourdiront inutilement la

dépense de soins).

Ces deux situations ont été évoquées lors des entretiens. Un directeur a exprimé

son souci quant à la répartition des rôles en disant « L’hôpital n’est pas géré par le

directeur mais plutôt par le personnel. L’organigramme actuel n’offre pas une

définition claire des rôles. De plus il faut très souvent que le responsable ait une

appartenance politique pour espérer se sentir libre dans ses prises de décisions »

• Des problèmes d’innovation en terme de création de nouveaux

programmes anticipant les besoins futurs de la clientèle. L’innovation requiert un

travail de coopération entre les professionnels parce qu’elle concerne plusieurs

spécialités à la fois. La difficulté d’amener les professionnels, notamment les

médecins spécialistes peut entraver ce processus d’innovation et de proactivité.

Sous ces contraintes, déjà vécues au sein de nos hôpitaux publics, il parait

opportun de renforcer le rôle des conseils de professionnels, de telle sorte à ce

qu’ils soient :

• Lieu d’intégration des niveaux (stratégique et opérationnel), et

• Niveau de facilitation des processus de proactivité au niveau des

programmes départementaux.

101

Quant au PEH, Le défi qu’il soulève est celui de la conciliation entre intérêt des

professionnels et objectifs de l’hôpital. Cette question devra faire l’objet d’un

renforcement des compétences gestionnaires des professionnels eux-mêmes afin

qu’ils puissent intégrer dans leurs démarches et leurs pratiques, une culture de

rationalisation et d’efficience économique.

Caractéristiques de l’hôpital public de demain Cette question dépasse le cadre de la prédiction de l’avenir des hôpitaux publics,

qui cadre notre travail. Elle s’inscrit dans une perspective de préfiguration qui fait

partie des études de prospective. La préfiguration étant un exercice de réflexion

où les participants seront détachés de toutes les contraintes du présent pour

imaginer un futur souhaité pour leur organisation. Nous avons jugé utiles

d’aborder cette question, qui permettra d’apprécier et de compléter les perceptions

qu’ont les acteurs stratégiques à propos de l’avenir des hôpitaux.

A la question « selon vous, quelles seraient les caractéristiques de l’hôpital public

Marocain de demain ? » les réponses étaient les suivantes : C’est un hôpital qui

sera :

1. Accessible à la population

2. Performant dans ses soins et répondant aux besoins de demain en terme de

soins pour les pathologies nouvelles, en terme de technologies avancées en

prenant en considération les coûts qui augmentent constamment.

3. Etablissement Public Autonome, ayant une personnalité morale avec des

organes décisionnels et des responsabilités institutionnalisées. L’autonomie

veut dire aussi reddition des comptes et imputabilité. A ce titre, le Ministère de

la Santé doit au préalable formuler sa stratégie hospitalière que l’hôpital va

traduire dans son Projet d’Etablissement, document de base qui servira à la

négociation des budgets à allouer. Cette autonomie Offrira aux responsables

une marge de manœuvre qui leur permette de faire valoir leur apport personnel

4. Doté d’une équipe compétente dont l’organisation et le fonctionnement

obéissent à un règlement clair, définissant les tâches et responsabilités.

5. Hôpital marocain authentique sans imitation, qui prend en considération les

changements qui accompagnent notre transition démographique et

épidémiologique et les développements récents qui touchent le système de

financement des soins. A propos du financement des soins à travers les

instances d’assurance maladie, il faut prendre en considération le niveau

socioéconomique de la population, qui diffère d’une région à une autre et au

103

sein d’une même région. Il va falloir adapter la variable financement aux

différents niveaux socioéconomiques, afin d’assurer une équité de la

contribution financière des ménages en fonction des revenus.

6. Qui pourra Satisfaire les besoins essentiels de soins et de diagnostic en

matière des quatre spécialités de base, développer des pôles d’excellence

selon les besoins de la population et des programmes de soins ambulatoires

qui vont permettre d’attirer et de fidéliser la clientèle.

7. Développer une stratégie de communication qui va permettre à l’hôpital de

parler de lui-même et d’informer et sécuriser le citoyen. A ce titre le nouvel

organigramme prévoit la constitution d’une cellule de communication et

relations sociales.

8. Avoir une vision claire et un projet de développement.

9. C’est un hôpital citoyen : proche de la population, répond a sa demande.

10. Entreprend des relations claires avec les niveaux local et central

11. Intègre dans sa composante organisationnelle les exigences d’un système

d’accréditation

12. Avec un personnel valorisé et motivé, statut amélioré.

13. Appelé à mieux gérer les enjeux qui peuvent influencer son développement

14. En mesure de tirer le meilleur parti de la réforme du financement des soins

15. Doté de nouveaux outils de gestion

16. Se développer dans le cadre de la place qui lui revient en tant qu’élément

intégrateur du système de santé de la région. Pour cela il devra être impliqué

dans le processus de décentralisation et de régionalisation.

17. Concernant le rôle de l’hôpital dans la prévention et la promotion de la santé

de la population, l’hôpital devra être un lieu de relance d’un certain nombre de

programmes de prévention.

18. L’hôpital de demain devra être ouvert à toute ressource humaine qualifiée

autre que celles mises à disposition par le Ministère de la Santé

104

19. Enfin, la réorganisation administrative du Ministère de la Santé ouvre la

perspective des directions régionales qui offrent en plus au Directeur d’hôpital

un poste politique.

105

En conclusion : Les défis majeurs de l’hôpital public

Le présent chapitre synthétise les résultats de ce travail de mémoire à propos de

l’avenir des hôpitaux publics Marocains. Nous ne prétendons pas être exhaustif et

couvrir tous les aspects et facteurs de développement qui façonneront l’hôpital

public de demain pour le Maroc. Toutefois, il était question d’aborder les aspects

qui auront un impact majeur sur l’hôpital dans un avenir proche, 2014.

Les défis auxquels devra faire face l’hôpital public à l’horizon 2014, sont :

1. Une vulnérabilité aux équilibres macroéconomiques L’historique du développement du réseau des hôpitaux publics fait ressortir

l’impact déterminant des équilibres macroéconomiques du pays sur le

développement du réseau et des soins hospitaliers.

Le Maroc est appelé à s’inscrire dans le processus de globalisation de l’économie

mondiale à l’horizon 2010. Les contraintes de compétitivité se feront sentir

davantage sur les secteurs publics. D’ailleurs la réforme hospitalière est sensée

améliorer l’image et donc la compétitivité des hôpitaux publics afin de garantir leur

viabilité. Mais on peut s’attendre aussi à ce que la dépendance vis-à-vis des

financeurs du projet de réforme oblige les décideurs à se positionner par rapport à

des choix décisifs pour l’avenir du système de santé et de l’hôpital public en

particulier.

2. Public – privé : défis et enjeux du financement des soins Le secteur hospitalier libéral se taille une bonne part du marché des soins

hospitaliers, notamment auprès de la population solvable, en majorité couverte par

les systèmes d’assurances maladies. A ce titre, on pourra se poser la question

suivante : l’extension de l’assurance maladie obligatoire aura-t-elle un effet positif

106

sur l’utilisation des hôpitaux publics ? Il sera très difficile de prévoir le

comportement des usagers des hôpitaux au regard des tendances de la

couverture maladie.

Les professionnels avec les quels nous avons mené les entretiens sont assez

sceptiques sur cette question. Ils estiment que l’extension de l’AMO va faire

perdre à l’hôpital ses 30% de clientèle solvable si le budget des hôpitaux ne

connaîtrait aucune amélioration. Puisque à prestations égales, les usagers

opteront pour un secteur privé plus réactif (moins de RDV, plus d’équipements et

cadre meilleur).

Il faut savoir aussi que le RAMED ne va concerner que les structures hospitalières

publiques. Le citoyen qui sera couvert par le RAMED ne pourra être pris en

charge que par l’hôpital public (DHSA). Ces hôpitaux verront leurs subventions

dominées par une part relative au recouvrement des dépenses de soins au profit

des personnes économiquement faibles.

Pour s’adapter à cette situation, on peut s’attendre, avec l’avènement de l’AMO et

du RAMED, à ce que l’hôpital offre deux paniers de soins différents selon le type

de couverture du client. Les prestations seront différentes et on peut imaginer un

panier AMO plus étoffé.

3. Les professionnels hospitaliers : une ressource rare L’iniquité de répartition des ressources humaines (médecins spécialistes et

infirmiers anesthésistes) entre les régions du Maroc pose un sérieux problème

d’accès de la population à l’hôpital. Cette iniquité est d’autant plus aggravée par

les différences de revenus et de niveaux de vie entre provinces du Royaume.

Le faible niveau d’affectation des médecins spécialistes vers les structures

hospitalières publiques, limitera sensiblement le recrutement dans les hôpitaux de

patients souffrant de maladies chroniques, ce qui alourdira davantage les

dépenses de santé, puisque les patients concernés seraient obligés de recourir

aux hôpitaux universitaires ou aux cliniques privés.

107

Les directeurs hospitaliers ont proposé, pour pallier aux déficits en médecins

spécialistes, de recourir aux formules de conventionnement ou de

contractualisation à passer avec les spécialistes du secteur privé. Ceux-ci

pourront venir à l’hôpital offrir leurs soins en se faisant payer à l’acte ou par

payement forfaitaire.

Concernant les compétences en gestion, les interviewés pensent que la formation

des cadres responsables est devenue une nécessité absolue, au regard de la

complexité croissante de l’environnement hospitalier.

4. 35 Millions ; 15 hôpitaux à réaliser Au terme des projections démographiques pour 2014, le Maroc comptera 35

Millions d’habitants. Avec un ratio Habitant/Lit entre 1044 et 1143, la capacité

litière requise serait alors de 30.521 à 33.415 lits soit 4620 à 7515 lits

supplémentaires (par rapport aux 25.901 lits disponibles en 2002). Ce qui veut

dire qu’on aura besoin de construire au moins 15 hôpitaux de capacité litière

moyenne (entre 200 et 300) pour couvrir ce besoin d’ici 2014.

5. La génération de l’indépendance aura 60 ans : une morbidité coûteuse et une couverture sociale faible En 2014, les personnes âgées représenteraient 9,25% de la population totale.

Leur nombre plafonnerait à 3.226.000 à l’horizon 2014. À partir de 2014, cette

population connaîtrait une croissance plus rapide, puisqu’elle passera à 11

millions au terme des projections faites par le CERED pour l’année 2062.

L’hôpital aura à développer des programmes de soins appropriés pour les

personnes âgées. De tels programmes seront d’autant plus adaptés s’ils tiennent

comptent des particularités culturelles et sociales des bénéficiaires.

Mais la faiblesse de couverture par les régimes de retraite, chez une population

qui vieillit progressivement, couplée aux difficultés que connaît actuellement le

régime des retraites, est une tendance lourde pour le financements des soins

108

hospitaliers déstinés à cette catégorie de la population nécessitent des soins

souvent lourds et coûteux.

6. Migration – urbanisation croissante : une clientèle vulnérable La migration vers l’urbain touche plus souvent une population issue de couches

sociales défavorisées faites essentiellement de femmes en âge de procréation,

d’enfants et de personnes âgées. C’est cette urbanisation accrue et l’exode rural

non canalisés qui vont constituer un défi pour le développement des hôpitaux

publics. Cette tendance à l’urbanisation induit un passage d’une économie rurale

de subsistance à une économie urbaine de marché, s’accompagnant de

l’accroissement de l’incidence de problèmes de santé tels les traumatismes et les

maladies chroniques notamment cardiovasculaires et dégénératives.

L’urbanisation accrue est une tendance lourde pour les hôpitaux qui doivent faire

face au défi de renforcement de la capacité litière, des ressources humaines et

des équipements.

7. Epidémiologie : montée des pathologies chroniques Le profil épidémiologique au Maroc est toujours dominé par les maladies

infectieuses, périnatales et maternelles qui coexistent avec des affections

chroniques, notamment cardiovasculaires, respiratoires et tumorales. Ces groupes

de morbidité nécessiteront des équipements lourds et spécialisés.

Le développement de l’offre de soins hospitaliers va donc être influencée par une

demande en soins spécialisés et de haute technicité. L’hôpital public n’aura pas

beaucoup de choix pour garder sa clientèle solvable et garantir une continuité du

service public pour sa population. Ce sera investir dans les équipements ou

perdre la clientèle et remettre en cause la viabilité du service public.

8. Diversifier les activités et se compléter avec le réseau ambulatoire Il sera question de diversifier les activités de l’hôpital public : soins ambulatoires,

programmes de prévention.

109

Mais l’hôpital ne va pas pouvoir assurer la prise en charge des pathologies

chroniques. Les deux réseaux ambulatoire et hospitalier devront assurer des soins

complémentaires et continus de ces maladies. Cette continuité dans la filière de

soins entre le niveau primaire, secondaire et tertiaire ne peut être assurée qu’avec

un cadre de responsabilité commun, qui permet d’intégrer les stratégies et les

activités.

110

Annexes

Annexe 1

Le recueil des perceptions des acteurs stratégiques hospitaliers : descriptif de

l’outil

Le recueil des perceptions des acteurs est une étape fondamentale dans les

études de prospective. Ce volet de l’étude empirique enrichit la réflexion

prospective et complète la vision que nous avons du système. Elle apporte des

enseignements précieux à propos des images que les acteurs stratégiques se font

de leurs organisations et permet d’appréhender une même perspective sous des

points de vue différents. L’intégration des différentes perspectives énoncées dans

le chapitre -Défis de l’hôpital public- et des résultats du recueil des perceptions

permettra de dégager les tendances majeurs et de donner forme au futur probable

des hôpitaux publics.

I) L’outil de collecte des données qualitatives

Nous avons choisi de faire le recueil des perceptions des acteurs au moyen d’un

entretien semi directif.

Les entretiens ont été structurés selon le cadre d’analyse appliqué tout le long de

ce travail. A savoir :

Le constat,

La tendance, et

L’impact.

Les entretiens se sont penchés sur les 3 volets suivants :

Le service public hospitalier

Les facteurs de développement de l’hôpital

Les caractéristiques de l’hôpital de demain

111

L’entretien est structuré autour de 9 questions :

a. Le règlement intérieur des hôpitaux stipule : « l’hôpital exerce une

mission de service public au profit de la population ». Voudriez-vous

me dire ce que représente pour vous le service public hospitalier ?

b. Considérez-vous que le statut actuel des hôpitaux SEGMA leur

permette d’exercer pleinement ce service public ?

c. Pensez-vous que ce service public va évoluer dans les années à

venir ?

d. Quel serait alors l’impact de son évolution (sur la mission ; sur

l’organisation) ?

e. Selon vous, quels sont les facteurs qui influencent le développement

d’un hôpital ?

Si vous permettez, nous allons focaliser notre discussion sur chacun de

ses facteurs :

f. Quel est votre constat (votre perception du diagnostic ou de la

situation actuelle) par rapport aux facteurs cités ?

g. Quelles seraient, selon vous, les tendances ou les changements qui

pourraient affecter l’évolution de ces facteurs ?

h. Si ces tendances se maintiennent, quel serait alors, à votre avis, leur

impact :

i. Sur la mission de l’hôpital ?

ii. Sur le développement de ses ressources ; son organisation ;

et son fonctionnement ?

i. selon vous, quelles seraient les caractéristiques pour l’hôpital public

de demain ?

II) Le public cible et choix des sites des entretiens

La collecte des données s’est étalée sur 5 semaines du 12 Mai au 16 Juin 2004.

Nous avons mené les entretiens à deux niveaux :

112

• Niveau administration centrale :

DHSA :

Dr ALAOUI BELGHITI, Directeur de la DHSA ;

Dr HAMMIOUI, Chef de la Division des Urgences et Secours/DHSA et ex

directeur hospitalier ;

Dr ENNACIRI, Chef du service de la Performance Hospitalière/DH/DHSA et

ex directeur hospitalier ;

Dr TANJAOUI, en fonction à la DUS/DHSA et ex praticien hospitalier

Le recueil d’information au niveau de la DHSA s’est fait auprès d’acteurs

stratégiques ayant une expérience dans la gestion et la pratique hospitalières et

qui sont actuellement au cœur des stratégies de transformation du paysage

hospitalier public.

DELM :

Dr MAHJOUR, Directeur de la DELM

L’entretien mené avec Mr le Directeur de l’Epidémiologie s’est penché sur les

réalités de la transition épidémiologiques et ses éventuels impacts sur

l’organisation des soins curatifs et l’intégration des rôles des systèmes de soins

ambulatoire et hospitalier.

• Niveau hôpital :

Dr MOURID, Directeur de l’hôpital Idrissi, Kénitra

Dr KERBALI, Directeur du CHP Méknes, Hôpital Mohammed V, Méknes

Dr NEJJARI, Directeur Adjoint du CHP Méknes

Dr CHRIFI, Directeur de l’Hôpital Moulay Ismail, Méknes

Dr JADID, Directeur de l’Hôpital Moulay Abdallah, Mohammedia

Dr MADOUNE, Directeur du CHP Settat, Hôpital Hassan II, Settat

Dr BERRAHAL, Directeur du CHR BéniMellal

113

Le choix des sites hospitaliers a été motivé par le souci de recueillir une

information provenant aussi bien d’un contexte hospitalier impliqué dans les

chantiers de la réforme (CH de Méknes ; Settat ; BéniMellal) que d’hôpitaux

n’ayant pas encore étaient touchées par la réforme (H. Kénitra et Mohammedia).

114

Annexe 2

Tableau 10: Evolution de la structure du financement du système de santé à l'horizon 2015-2020, selon quatre scénarios70

Scénarios

AMO

RAMED

Participation des

ménages en %

des dépenses de

santé -2015-

Scénario 1 Aucun changement du régime

actuel

56,4%

Scénario 2 30% 19% 57,9%

Scénario 3 30% 52% si

augmentation du

budget du

MS/habitant de

1,4%

42,1%

Scénario 4 48% en 2020 52% 26,64% en 2020

Tableau 2: répartition des médecins du secteur hospitalier public et du secteur privé, selon les spécialités71.

Spécialités Hôpitaux MS CHU Privé Total

Anesthésie-

Réanimation

74 105 129 308

Biologie 45 39 56 140

Cardiologie 60 69 214 343

Ch. cardio – 0 4 10 14

70 MS : santé, état actuel, tendances et orientations stratégiques. 71 Santé en Chiffres 2003.

115

Vasculaire

Ch. Générale 198 58 344 600

Ch. Infantile 22 53 29 104

Dermatologie 35 31 22 88

Endocrinologie 27 18 143 170

Gastrologie 54 48 197 299

Gynécologie 152 130 428 580

Médecine Générale 899 4 3485 4388

Médecine Interne 44 43 28 115

Neurochirurgie 20 36 35 91

Néphrologie 24 47 69 140

Neurologie 12 21 13 46

Neuropsychiatrie 52 41 76 169

Ophtalmologie 91 55 259 405

ORL 60 40 180 280

Pédiatrie 111 85 312 508

Pneumologie 52 46 120 218

Radiologie 64 67 208 339

Radiothérapie -- 27 -- 27

Rhumatologie 14 31 78 123

Traumatologie 65 40 97 202

Urologie 10 67 62 139

Total général 2185 1205 6594 9984

116

Tableau 3 : Evolution de l'espérance de vie à la naissance entre 1994 et 201472

Années 1994 2004 2014

Ensemble

Hommes 66,3 68,7 71,1

Femmes 69,5 73,0 75,4

National 67,9 70,8 73,2

Urbain

Hommes 69,4 71,6 73,4

Femmes 73,7 76,1 78,1

Ensemble 71,5 73,8 75,7

Tableau 9: Evolution des effectifs de population d'âge actif, totale et par milieu73

Années Ensemble Urbain Rural

1960 5.986.000 1.870.000 4.116.000

1994 14.490.000 8.048.000 6.442.000

2002 18.251.000 10.989.000 7.262.000

2004 19.158.000 11.741.000 7.417.000

2014 22.899.000 15.197.000 7.702.000

72 CERED 1997, situation et perspectives démographiques du Maroc, 316p 73 CERED 1997

117

Tableau 4: Evolution des effectifs de la population de femmes d'âge fécond, totale et par milieu74

Années totale Urbain Rural

1960 2.600.000 817.000 1.783.000

1994 6.606.000 3.678.000 2.928.000

2004 8.647.000 5.397.000 3.250.000

2008 9.271.000 6.005.000 3.266.000

2014 9.804.000 6.710.000 3.094.000

Tableau 5: Evolution passée de l'Indice Synthétique de Fécondité (ISF) par milieu de résidence75

Années Milieu

1973

CERED

1975-

80

ENFPF

1981-

1982

RGPH

82

1984-

87

ENPS-

I

1989-

91

ENPS-

II

1990-

94

PANEL

95

1993-

94

RGPH

94

Urbain 6,58 4.38 4,29 3,19 2,54 2,2 2,56

Rural 7,83 7,02 6,59 5,86 5,54 4,9 4,25

National 7,40 5,91 5,52 4,58 4,04 3,6 3,28

Sources des enquêtes :

CERED : centre d’études et recherches démographiques

ENFPF : enquête nationale sur la fécondité et la planification familiale

RGPH : recensement général de la population et de l’habitat

ENPS : enquête nationale de la population et de la santé

PANEL : résultats préliminaires de l’ENPS 95

74 CERED 1997 75 CERED 1997

118

Tableau 6: Evolution de l'ISF selon les trois variantes entre 1994 et 201476

Années Variantes

1994 2004 2014

Population totale

Moyenne 3,25 2,41 2,03

Haute 3,25 2,77 2,45

Basse 3,25 2,34 1,86

Population urbaine

Moyenne 2,51 2,05 1,90

76 CERED 1997.

119

Bibliographie Par ordre d’apparition sur le texte :

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cadre du PFGSS au Maroc. Elaboré par SECOR et soumis à la Banque

Mondiale et au Ministère de la Santé ; Février 1998.

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1991, Les éditions de l’entrepreneur, 274p.

3. BERGER Gaston : Etapes de la prospective (recueil de textes), PUF, 1967

4. JOUVENEL Bertrand de : L’art de la conjecture, SEDEIS, 2ème édition,

1967.

5. Yves BOUVIER : Une histoire de la prospective : séminaire sur la

prospective. Document de l’université de LA SORBONNE PARIS IV (non

daté)

6. Hugues de Jouvenel : LA DÉMARCHE PROSPECTIVE. Un bref guide

méthodologique. Revue Futuribles n°247, novembre 1999. 24p

7. Garrett Martha J. : La santé et ses futuribles, manuel de prospective à

l’usage des professionnels de la santé, oms, Genève 2000 ; 346p.

8. Michel Godet et al. : LA BOÎTE À OUTILS DE PROSPECTIVE

STRATÉGIQUE. Cahier publié par le GERPA, N° 5, Novembre 2001, 109p

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FRANCAISE, Propositions d’amélioration. INSTITUT D'ADMINISTRATION

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www.sante.gov.ma/smsm/cmm_web/cliniques_privees.htm

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22. CERED 1998, Eléments pour une politique intégrée de la population au

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