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Huitièm
MESU
M
Institut National d’Administration Sanitaire
Cent
e Cours de Me
RE DE LA PTENTA
émoire présenté en Administ
Elab
Royaume du Maroc Ministère de la Santé
re Collaborateur de l’O.M.S
aîtrise en Administration Sanitaire t Santé Publique
(2004-2006)
ERFORMANCE HOSPITALIERE : TIVE D’APPROCHE
pour l’obtention du diplôme de Maîtrise ration Sanitaire et Santé Publique
Option : Santé Publique
oré par : Dr Jamila LAMANI
Juillet 2006
2
“The problem is that not everything that counts can be counted, and not everything that
can be counted counts” Albert Einstein
5
TABLE DES MATIERES
INTRODUCTION 9
CAPITALISATION DE L’ETAT DES CONNAISSANCES 13
1. POURQUOI LA MESURE DE LA PERFORMANCE? 13 2. QUELLE EST LA DEFINITION DE LA PERFORMANCE ? 15 2.1LA PERFORMANCE, UN CONCEPT MULTIDIMENSIONNEL 16 2.2LA PERFORMANCE, UN CONCEPT CONTINGENT 17 2.3LA PERFORMANCE, UN CONCEPT PARADOXAL. 18 3. MODELE THEORIQUE 19 4. QUELLE EST L’EVOLUTION HISTORIQUE DE LA MESURE DE LA PERFORMANCE? 23 5. POURQUOI LA MESURE DE LA PERFORMANCE TARDE-ELLE A ETRE ADOPTEE? 25 6. POURQUOI VEUT-ON MESURER LA PERFORMANCE? 25 7. POUR QUI VEUT-ON MESURER LA PERFORMANCE ? 26 8. QUE VEUT-ON MESURER ? 26 9. QUE PEUT-ON MESURER ? 27
PROCESSUS DE CONSTRUCTION DU MODELE CONCEPTUEL 30
1. CHOIX DES INDICATEURS 33 2. DEFINITION DE QUELQUES INDICATEURS 36 2.1LA SATISFACTION DES USAGERS 36 2.2 LA CONTINUITE DU SERVICE 38 2.3LE RENDEMENT 39 2.4LE TAUX PHYSIQUE DE RENOUVELLEMENT 39 2.5LES INDICATEURS DE SUIVI DU CLIMAT ORGANISATIONNEL 40 3. LE CONTENU DU PANEL 49 4. PROPOSITION DE PANEL REDUIT 54 5.ECHELLE DE MESURE 57
CONCEPTUALISATION DE LA CATEGORISATION DES HOPITAUX 58
1. POURQUOI MENER LA REFLEXION SUR UNE CATEGORISATION DES HOPITAUX ? 58 2. EXIGENCES ET PRINCIPES 59 3. LES DETERMINANTS DU SYSTEME HOSPITALIER 60 3.1LA PLANIFICATION DU SYSTEME HOSPITALIER 60 3.2L’ENVIRONNEMENT 61 3.3L’ACTIVITE DES ETABLISSEMENTS 61
CATEGORISATION PROPREMENT DITE 65
6
1. CORRELATION DES VARIABLES 65 2. CARACTERES DISTINCTIFS DES GROUPES ISSUS DU PREMIER TRI 67 3. CATEGORISATION FINALE ADOPTEE 69 4. CARACTERES DISTINCTIFS DES GROUPES ISSUS DU TRI FINAL 70
FAISABILITE DU MODELE 71
1. RESULTATS : ECHELLE DE PERFORMANCE DES CENTRES HOSPITALIERS PREFECTORAUX, ANNEE 2004 72 2. RESULTATS : ECHELLE DE PERFORMANCE DES CENTRES HOSPITALIERS PREFECTORAUX, ANNEE 2005 75
CONCLUSION 80
ANNEXES 83
ANNEXE 1 : LA PERFORMANCE HOSPITALIERE : QUELQUES ELEMENTS A PRENDRE EN CONSIDERATION. 83 ANNEXE 2 : COMPARAISON DE LA STRATEGIE DANS DES ORGANISMES PRIVES ET PUBLICS 85 ANNEXE 3 : APPROCHES UNIDIMENSIONNELLES DE MESURE DE LA PERFORMANCE HOSPITALIERE 86 ANNEXE 4 : PRINCIPES DIRECTEURS POUR UN HOPITAL PERFORMANT 87 ANNEXE 5 : DECLINAISON DE LA MISSION PRINCIPALE DE L'HOPITAL 88 ANNEXE 6 : CARTE STRATEGIQUE DES PROCESSUS CLES 90 ANNEXE 7: LE TAUX DE SATISFACTION DEPEND DE LA METHODE D'EVALUATION 91 ANNEXE 8 : ENQUETE SUR LA COMMUNICATION ORGANISATIONNELLE 92 ANNEXE 9 : SONDAGE A PROPOS DU CLIMAT ORGANISATIONNEL 94 ANNEXE 10 : GRILLE DE SELECTION DES INDICATEURS 96 ANNEXE 11 : CLASSIFICATION EN VIGUEUR DES ETABLISSEMENTS HOSPITALIERS PUBLICS 97 ANNEXE 12 : PYRAMIDE DE L’OFFRE DE SOINS AU MAROC 98 ANNEXE 13 : PREMIER TRI DES HOPITAUX 99 ANNEXE 14: CATEGORISATION FINALE SELON LES CENTRES HOSPITALIERS PREFECTORAUX 104
BIBLIOGRAPHIE 106
7
LISTE DES FIGURES ET TABLEAUX
FIGURE 1 : Cadre conceptuel pour l’analyse de la performance des établissements de santé…………………………………………………………..22 TABLEAU 1: Répartition de l’échantillon…………………………….……………….42 TABLEAU 2 : Liste des indicateurs (dimension atteinte des buts)………………...50 TABLEAU 3: Liste des indicateurs (dimension processus internes) ……………...51 TABLEAU 4: Liste des indicateurs (dimension climat organisationnel) …………..53 TABLEAU 5: Liste des indicateurs (dimension adaptation) ………………………..54 TABLEAU 6: Matrice de mesure de la performance hospitalière …………………57 TABLEAU 7: Liste des variables………………………………………………………64 TABLEAU 8 : Corrélation des variables ……………………………………………...66 TABLEAU 9: Caractéristiques des quatre groupes résultant du premier tri……...68 TABLEAU 10 : caractéristiques des groupes issus du tri final……………………...70 TABLEAU 11: Performance du groupe 1, 2004………………………………………73 TABLEAU 12: performance du groupe 2, 2004………………………………………73 TABLEAU 13: Performance du groupe 3, 2004………………………………………74 TABLEAU 14: Performance du groupe 4, 2004………………………………………74 TABLEAU 15 : Performance du groupe 1, 2005……………………………………...75 TABLEAU 16: Performance du groupe 2, 2005………………………………………76 TABLEAU 17: Performance du groupe 3, 2005………………………………………76 TABLEAU 18: Performance du groupe 4, 2005………………………………………77
8
L RESUME
a performance est un débat de société, l’hôpital n’en fait pas
l’économie car si la santé n’a pas de prix, l’hôpital, lui, il a un coût et pas des
moindres.
L’hôpital marocain, comme partout ailleurs, vit au rythme des réformes,
il doit faire face à un ensemble de défis : défi de la compétence, de la
technicité, de la qualité, de l’efficience économique et en toile de fond le défi
de la performance qui pose la problématique de sa mesure.
Ce travail est une tentative d’élaboration d’une échelle de mesure de la
performance hospitalière positionnée au niveau du régulateur national des
activités hospitalières.
Partant du modèle intégrateur de la performance organisationnelle de
Sicotte et Champagne, nous avons déployé l’effort d’adaptation à l’hôpital
marocain. Les limites sont de divers ordres : disponibilité, qualité et faisabilité
de la donnée exploitable qui reflète le mieux la performance hospitalière.
L’aboutissement en est une échelle de mesure de la performance inter
hospitalière. Parallèlement, mus par le souci d’équité envers les différents
hôpitaux, nous avons procédé à une catégorisation des hôpitaux générant
quatre groupes de centres hospitaliers préfectoraux comparables. Pour tester
la faisabilité de notre échelle, nous avons exploité la base de données
concernant les activités hospitalières pour deux années consécutives 2004 et
2005.
Notre mandat se limite au classement des hôpitaux selon leur
performance intragroupe. Cependant, nous sommes conscients que le
classement, n’est pas une finalité en soit, il est le point de départ d’une
analyse plus fine pour donner un sens aux écarts constatés. Il ouvrira, comme
nous le souhaitons, le débat sur la logique interne de l’échelle de performance
et sur le système d’information hospitalier.
Mots clés : mesure, évaluation, performance hospitalière
9
INTRODUCTION
Depuis quelques années, le Maroc vit au rythme des réformes aussi bien sur
le plan politique, économique que social. L’hôpital marocain, longtemps relégué au
second plan, rejoint cette cadence soutenue de réformes.
Ces réformes, qui voient le jour dans un contexte de compressions
budgétaires et de pénurie de personnel, exigent, aussi bien des responsables que
des professionnels hospitaliers, une gestion rigoureuse des services de santé. Ils
doivent être à l’affût des informations probantes et pertinentes afin de bien gérer, de
prendre la mesure et de s’organiser.
Le défi pour les gestionnaires est de s’assurer de la qualité, de la pertinence
et de l’efficacité des services offerts tout en garantissant une gestion optimale et
efficiente des ressources humaines, matérielles et financières. Pour cela, ils doivent
disposer d’outils d’aide à la prise de décision.
La situation actuelle est marquée par l’intérêt majeur du ministère de la santé
vis-à-vis de la mesure de performance, surtout face aux Contraintes financières que
connaissent les hôpitaux publics et face aux demandes incessantes des pouvoirs
publics qui cherchent à savoir si les dépenses engagées dans les hôpitaux publics
sont bien employées.
Les usagers eux même, de mieux en mieux informés, souhaitent bénéficier de
prestations de qualité et constituent une pression de taille. Cet intérêt est relayé par
les élus et amplifié par les médias.
Le mandat que nous nous sommes fixés, est de mener une réflexion à propos
d’un outil d’aide à la prise de décision, en l’occurrence, un outil de mesure de la
performance hospitalière que nous voulons sous forme de schéma simplifié
représentant une réalité dont nul n’ignore la complexité. Nous n’avons pas la
prétention de produire un outil définitif, clé en mains, mais simplement d’enclencher
la réflexion autour des limites de l’adaptation du modèle et ouvrir des perspectives
d’enrichissement continu.
10
Nous ne projetons pas de réfléchir ni à un outil de synthèse de différentes
mesures ni à un outil qui se limite au contrôle quotidien des opérations. Nous
pensons à un outil stratégique intégré dans le cycle global de rendement, en support
à la planification et à l’évaluation.
Notre objectif n’est pas de produire un outil de plus pour construire une
matrice de mesure de la performance mais un outil dans une vraie conduite de la
stratégie. De ce fait, c’est un questionnement aussi bien du management et des
plans d’action pour l’atteinte des objectifs fixés que de la communication et du
diagnostic organisationnel. Ainsi, notre travail ne s’intéresse pas uniquement au
contenu de la matrice de mesure mais à sa conception, à sa diffusion et à son
utilisation. L’important n’est pas l’outil en lui-même mais ce que l’hôpital veut en faire.
L’hôpital doit, en effet, apprendre à réfléchir sur lui-même. Cet exercice est
primordial pour donner du sens au travail de tout un chacun et d’impliquer l’ensemble
des prestataires dans la réalisation des objectifs fixés. Dans ce sens, il ne suffit pas
de communiquer les grandes lignes des orientations stratégiques de l’hôpital mais de
permettre à chacun de connaître sa contribution, son utilité dans la conduite de la
stratégie. C’est la seule manière d’aller vers un hôpital dans lequel les processus
stratégiques sont reliés aux actions des prestataires. Autrement dit, amener chaque
opérationnel à prendre en compte les objectifs stratégiques dans ses décisions
quotidiennes : « selon les plans d’action ou les projets auxquels je participe, je suis
un contributeur à un ou plusieurs objectifs stratégiques »1. La tâche est très lourde
mais elle est très passionnante, eu égard, au contexte :
International, où le débat sur la performance hospitalière est au cœur
des questions politiques particulièrement pressantes sous la contrainte du
mouvement de la mondialisation et des orientations dictées par les instances
internationales qui imposeront, de ce fait, un travail de fond de mise à niveau de
l’hôpital marocain.
National, avec des réformes politiques et administratives qui visent la
promotion des droits de l’homme et de la reddition des comptes. Des réformes du 1 Balanced scorecard et conduite de la stratégie, L. Ravignon, Alpha Cen, 2002
11
système de gestion, en particuliers, la globalisation des crédits, la contractualisation
et la création de la cours des comptes et enfin, des réformes sociales, avec une
volonté exprimée dans le discours politique, d’ancrer la solidarité et l’équité à travers
l’initiative nationale de développement humain.
Sectoriel, avec la réforme hospitalière qui enclenche une dynamique
nouvelle au sein de l’hôpital par le biais de différents dossiers qui touchent plusieurs
facettes de l’activité hospitalière mais qui convergent tous vers l’amélioration des
pratiques, aussi bien cliniques que managériales. Il s’agit notamment de l’audit
clinique, l’accréditation, les infections nosocomiales, les critères d’allocations des
ressources et la mise en place de l’assurance maladie obligatoire qui sont les
facettes les plus apparentes.
L’objectif global de ce travail est l’appropriation de la gestion axée sur les
résultats. Pour cela, nous avons identifié deux objectifs spécifiques, la recherche
d’un équilibre des dimensions de la performance et, par conséquent, l’identification
des leviers d’amélioration.
La réflexion à propos de la performance hospitalière, empreinte deux voies
d’entrées distinctes mais complémentaires. La première concerne l’angle de vue de
l’acteur local. Le produit de cette approche est l’élaboration d’un tableau de bord
stratégique qui constitue un outil important de mesure et de suivi de la performance
intra hospitalière.
La deuxième voie, objet de ce travail, est la performance hospitalière vue sous
l’angle du régulateur national, en l’occurrence la Direction des Hôpitaux et des Soins
Ambulatoires. Le produit de cette approche est l’élaboration d’une matrice ou échelle
de performance pour des mesures de la performance inter hôpitaux.
Pour honorer notre mandat, nous avons suivi un cheminement par paliers
avec un produit attendu à chaque palier :
Palier 1: Capitalisation de l’état des connaissances, avec, comme produit
attendu, le modèle théorique. Cette partie du travail concerne le processus de
conceptualisation du modèle. Nous allons progresser dans la réflexion à travers un
12
ensemble de questionnements autour du concept lui-même, de sa finalité et de ses
différentes approches.
Palier 2: Adaptation du modèle théorique, le produit attendu à ce niveau étant
le modèle conceptuel. Cette partie du travail comporte différentes déclinaisons du
modèle théorique.
Palier 3: Choix des indicateurs, avec proposition d’un panel d’indicateurs pour
aboutir à la proposition de la matrice de mesure de la performance hospitalière.
Palier 4: Catégorisation des hôpitaux avec proposition de groupes
homogènes d’hôpitaux. Dans cette partie, nous allons procéder à un exercice de
catégorisation des hôpitaux, sans laquelle, tout effort de comparaison perdrait son
sens. Parallèlement, deux ateliers de validation du modèle ont été initiés grâce à
l’intérêt porté à ce travail par la Direction des Hôpitaux et des Soins Ambulatoires et
la Région du Grand Casablanca, le premier atelier ayant eu lieu au niveau de la
direction elle-même et le deuxième au niveau de la Région du Grand Casablanca.
Palier 6: Faisabilité du modèle avec production d’une échelle de
performance. Dans cette partie du travail, nous allons explorer la faisabilité du
modèle proposé à partir de la base de données de la Direction des Hôpitaux et des
Soins Ambulatoires relative aux différentes activités hospitalières et ce pour deux
année consécutives 2004 et 2005.
13
CAPITALISATION DE L’ETAT DES CONNAISSANCES
Notre travail s’inscrit dans la démarche de recherche opérationnelle en phase
avec les besoins du terrain. Dans cette partie nous allons aborder les trois premières
étapes de notre démarche globale : la capitalisation de l’état des connaissances,
l’adaptation du modèle théorique et le choix des indicateurs.
Lorsque nous avons entamé la recherche des éléments bibliographiques,
nous avons visé deux objectifs essentiels :
Bâtir le socle de propositions dans des travaux existants et validés
Mieux percevoir les besoins des utilisateurs
Les informations, disponibles en 2006, que nous avons synthétisées offrent un
matériau riche et diversifié. Partant du postulat que chaque décision implique un
renoncement et une prise de risque, comment faire alors le « bon choix » ? Tel était
notre questionnement de départ. La réponse nous a mené vers les outils de mesure
de la performance hospitalière (voir annexes 1 et 2).
Considérant l’hôpital comme « une entité regroupant des individus rationnels
cherchant à coordonner leur action en vue d'atteindre des objectifs qui ne sont pas
toujours convergents »2. Comment, dans ce cas, la mesure de la performance peut-
elle apporter une amélioration ? Les éléments de réponse, nous les recueillerons en
nous posant les questions qui suivent :
1. Pourquoi la mesure de la performance?
Chaque hôpital se pose, obligatoirement, à un moment de son évolution les
questions suivantes :
Les résultats obtenus sont-ils satisfaisants ?
Donnent-ils un avantage compétitif ?
Sont-ils à la hauteur des ressources et des efforts mobilisés ?
2 L. Guérin-Shneider, introduire la mesure de performance dans la régulation des services, Ecole nationale du génie rural, des eaux et forêts, Paris, 2002
14
La mesure de performance par un système d’indicateurs est apparue comme
l’outil apportant des éléments de réponse.
Par ailleurs, dans le contexte d’asymétrie d'information, nous constatons un
besoin aigu de régulation du réseau hospitalier. Ce constat justifie l'intérêt de
développer de nouveaux outils de régulation, permettant de mieux assurer la gestion
des hôpitaux dans un souci d’équité. C’est ainsi que la performance de chaque
hôpital devient non seulement sa condition de survie mais, elle constitue un enjeu
pour tous.
La performance s'exprime généralement en termes de qualité, de coûts et de
délais. Elle s'applique à toutes les dimensions de l'hôpital. Elle renvoie à la fois aux
résultats (en terme de progression des réalisations) et à la façon de les atteindre.
La question de la mesure de la performance s'inscrit dans ce contexte et la
qualité du management constitue un facteur clé de succès pour l'atteinte des
résultats. Cette préoccupation peut paraître simpliste ou au contraire inaccessible, vu
les contraintes que vit notre hôpital. Cependant, nous pensons que son implantation
est plus que jamais pertinente eu égard, aux réformes entreprises et surtout aux
différents investissements engagés pour asseoir ces réformes.
La mesure de la performance à travers un système d’indicateurs permet de
mieux formuler les missions à remplir. En fournissant des éléments objectifs pour
appréhender les résultats qualitatifs du service, il offre ensuite la possibilité d'un
échange d'information entre les professionnels. De plus, la mesure de performance
s'insère dans une logique auto incitative grâce au suivi des évolutions internes et
surtout grâce à la possibilité de comparaisons entre hôpitaux suffisamment proches.
S’il est vrai que, traditionnellement, l’analyse de la performance s’orientait vers
ce qui est quantifiable et beaucoup moins vers la matière "molle" constituée entre
autres par les pratiques managériales, les travaux récents dans le domaine prouvent
que l'avantage "distinctif" en matière de compétitivité se joue, de plus en plus, sur la
dimension humaine, et notamment sur la qualité du management.
15
La tendance est à la standardisation des moyens de production et des outils
de gestion. La mesure de la performance devient une exigence. Elle pose de ce fait
la question de sa mesure.
Au plan organisationnel, le fait de disposer de données tangibles et
objectivées sur les résultats de l'activité favorise une prise de conscience partagée
et ouvre la possibilité d'une implication collective. La cible à atteindre devient alors
visible pour tous. En effet, lorsque les écarts entre ce que nous voulons faire et la
réalité sont visualisés, ils donnent envie d'aller plus loin.
La prise de conscience collective permet à l'hôpital de se donner des objectifs
de progrès et sur un registre plus individuel, le "feed-back" constitue un puissant
levier de motivation. De ce fait, la mesure de la performance est en elle-même un facteur d’amélioration de la performance.
2. Quelle est la définition de la performance ?
Ce mot, inspiré de l’ancien français du seizième siècle « parformance », vient
de l’anglais (1839) « parformer » qui signifie « accomplir, exécuter. ».
La performance est un de ces mots magiques et « savants » que nous
entendons presque dans toutes les discussions sans saisir vraiment le concept. Les
questions suivantes nous interpellent alors:
Qu’entendons nous par performance?
Nous dégageons trois niveaux de réponse, nous sommes performants car le
plan d’action prévu a été réalisé, nous sommes performants car notre plan d’action
est performant, c'est-à-dire qu’il donne les résultats les plus probants ou nous
sommes performants car les résultats de notre plan d’action sont plus importants que
ceux des autres. Mais alors :
Avons-nous la même vision de la performance?
Certainement pas, nous n’avons pas la même vision de la performance du fait
que nous sommes des femmes et des hommes différents et surtout du fait que
chacun de nous a une vision de l’hôpital et de sa performance façonnée par la
position qu’il occupe : la performance pour un médecin se situe certainement du côté
16
de la pratique médicale, du côté financier pour un administrateur…Autrement dit,
comment peut–on affirmer qu’un hôpital « avance de manière consensuelle vers
l’atteinte d’objectifs stratégiques…s’il ne partage pas une définition commune de la
performance alliée à des objectifs stratégiques clairement exprimés »3 ?
Nous pensons pertinemment que la réponse se situe du côté du client, d’une
compréhension commune de ses attentes qui permettent de construire l’hôpital et qui
symbolisent sa raison d’être.
2.1La performance, un concept multidimensionnel Considérons l’hôpital comme un système qui a des objectifs pour lesquels, il
déploie des activités et des ressources en vue de produire des résultats, pour cela, il
doit tenir compte de son environnement et en particuliers des besoins de la
population qu’il dessert et de ses partenaires financiers. Cette schématisation nous
a aidé, dans notre quête de la littérature relative à la performance. En effet, nous
avons pu prendre connaissance de l’existence de plusieurs modèles théoriques qui
restent unidimensionnels, dans la mesure où ils ont trait à une seule dimension de la
performance (annexe 3).
La conjugaison de toutes ces approches donnerait du sens à la mesure de
la performance hospitalière en se gardant de la simplification conceptuelle qui
pourrait être tentante.
« La performance organisationnelle est un construit multidimensionnel qui réfère à un jugement élaboré à travers l’interaction entre les parties prenantes sur les qualités essentielles et spécifiques qui caractérisent la valeur relative de l’hôpital. On peut inférer ces qualités de la manière dont une organisation accomplit ses fonctions (perspective normative) et de la nature de l’équilibre entre les fonctions de l’hôpital (perspective configurationnelle) »4 .
Ceci est valable pour toutes les organisations mais c’est encore plus vrai pour
l’hôpital étant donné que le profit n’est pas une force maîtresse, que les buts sont
multiples et leur atteinte est difficile à mesurer. 3 L. Ravignon, l’améliration continue de la performance, Alpha Cen, 2003 4 F. Champagne, A.P cantandriopoulos, et al, Un cadre d’évaluation de la performance des systèmes de service de santé : modèle EGIPSS, rapport technique, 2004
17
2.2La performance, un concept contingent La mesure de la performance peut être abordée à travers différents modèles
qui reflètent des points de vue légitimes. Le consensus sur le meilleur ensemble
d'indicateurs est impossible car les critères sont fondés sur les valeurs et les
préférences des acteurs.
Plusieurs modèles5, non exclusifs et qui touchent à des fonctionnalités
différentes ont été décrits pour mesurer la performance. Nous distinguons ceux qui
partent d’une conceptualisation de la performance, nous n’en citerons que les plus
importants:
Modèle de l’atteinte des buts
Il est fréquemment utilisé, il reflète la vision fonctionnaliste de l’hôpital qui est
fondée sur une approche de l’hôpital comme une organisation qui existe pour
accomplir des objectifs spécifiques. A partir de cette approche, la mesure de la
performance de l’hôpital revient à « estimer dans quelle mesure l’organisation a
atteint ses objectifs »6
Modèle des processus internes
Dans ce modèle, l’accent est mis sur le fonctionnement de l’organisation
suivant des normes établies et régulièrement contrôlées. La mesure de la
performance selon ce modèle se situe au niveau de « l’efficacité des processus
internes de production »7
Modèle de l’acquisition des ressources
Dans ce modèle, l’enjeu pour l’organisation est d’acquérir, de
s’approprier et de maintenir des ressources dans l’environnement pour pouvoir
s’accroître. La performance est placée alors au niveau de « la capacité à s’approprier
dans l’environnement les ressources requises à son bon fonctionnement et à sa
survie »8
Modèle des relations humaines
5 Ibid, p 19 6 Ibid 7 Ibid 8 Ibid
18
Ce modèle met l’accent sur le climat organisationnel et la satisfaction des
différents groupes d’intérêt. La performance est alors située au niveau d’un climat
organisationnel stable.
Les modèles méthodologiques, qui, à la différence des précédents, n’ont pas
conceptualisé la performance tels que le modèle zéro défaut, le modèle comparatif
de performance et le modèle du système d’action rationnelle qui évalue la
performance à travers les résultats, les processus et la structure.
Une autre approche de la performance est proposée par des organisations
internationales et certains pays, à partir d’une définition propre à leur cadre
d’évaluation. Nous citerons le modèle de l’organisation mondiale de la santé qui
considère qu’un système de services de santé est performant quand nous
comparons « la réalisation des objectifs du système avec ce que le système peut
être capable d’accomplir, c’est-à-dire l’atteinte des meilleurs résultats possibles avec
les mêmes ressources »9
2.3La performance, un concept paradoxal. Le paradoxe vient des différentes conceptualisations de la performance, ce
qui engendre des critères changeants. Plus nous étudions la performance plus nous
nous rendons compte de sa complexité.
«Un paradoxe est une idée qui implique deux propositions opposées qui bien que contradictoires, sont également nécessaires pour traduire une perception de la réalité qu’aucune des propositions ne contient en elle-même»10 .
Pour étayer cette notion, E.F. Schumaker11, précise qu’il y a deux types de
problèmes : « Les problèmes convergents : qu’on peut solutionner ; lorsqu’on
les étudie de plus en plus rigoureusement et précisément, les réponses convergent vers une solution unique, acceptable. Ils peuvent être simples ou compliqués et les problèmes divergents : plus on les étudie, plus ils apparaissent complexes (plutôt que compliqués); plus les solutions divergent, deviennent contradictoires, opposées ».
9 Rapport de la santé dans le monde, OMS, 2000 10 H.A Slaatte, the pertinence of the paradox, 1968 11 E.F.Schumaker, A guide for the perplexed, 1977
19
Le concept de la performance en fait partie. Nous en avons fait l’expérience
en optant pour le choix de ce thème.
3. Modèle théorique
Pour toutes ces raisons, nous pensons que pour aborder la performance, il est
nécessaire d’opter pour une approche globale. Ainsi, nous adoptons le modèle
intégrateur de la performance organisationnelle développé par Sicotte et
Champagne12.
Ce modèle est fondé sur la théorie de l’action sociale de Parsons qui précise
que, pour sa pérennité, toute organisation, en l’occurrence, l’hôpital doit maintenir
quatre fonctions :
La fonction d’adaptation avec l’environnement, en terme :
o d’acquisition des ressources nécessaires au maintien et au
développement des activités de façon à répondre aux besoins de la
population, à améliorer son attractivité et à mobiliser la communauté.
o de capacité à se transformer en s’adaptant aux changements, qu’ils
soient d’ordre technologiques, démographiques, politiques ou sociaux.
La fonction d’atteinte des buts
En terme d’amélioration de l’état de santé de la population, d’efficacité,
d’efficience et de satisfaction des divers groupes d’intérêt.
La fonction d’intégration des processus internes pour produire
En terme de volume de services produits, de coordination, de productivité et
de qualité des soins.
La fonction de maintien des valeurs
En terme de production de sens, de cohésion à l’intérieur de l’hôpital et de
motivation ou au contraire de démotivation.
Chaque fonction est, respectivement, au cœur d’un modèle qui illustre
une dimension de la performance : le modèle de l’organisation ouverte, le modèle de
12 Ibid, p 22
20
l’atteinte des buts, le modèle des relations humaines et le modèle de l’analyse des
processus décisionnels.
Cependant ces différents modèles ne sont pas totalement autonomes. Ils
interagissent entre eux. Ces interactions réciproques constituent le fondement de la
théorie parsonienne pour maintenir un système performant. Dans le modèle
intégrateur de Sicotte et al, ces interactions sont appelées « alignements » ou
« équilibres ». Nous distinguons six alignements qui illustrent des dimensions de la
performance car chacune des quatre fonctions a un lien réciproque avec les trois
autres :
Alignement stratégique
Entre les fonctions d’adaptation et d’atteinte des buts, c'est-à-dire la mesure
de cohésion entre les moyens mis en œuvre et les buts recherchés eu égard au
contraintes de l’environnement.
Alignement allocatif
Entre les fonctions d’adaptation et de production à la recherche de la justesse
d’allocation des moyens.
Alignement tactique
Entre les fonctions d’atteinte des buts et de production pour l’évaluation de la
capacité des mécanismes de contrôle à réorienter la production et à modifier les
objectifs en fonction des résultats.
Alignement opérationnel
Entre les fonctions de maintien des valeurs et de production à la recherche de
la capacité du climat organisationnel à stimuler la production ou au contraire à la
réfréner.
Alignement légitimatif
Entre les fonctions de maintien des valeurs et d’atteinte des buts à
l’exploration de la capacité des valeurs sociétales et organisationnelles existantes
pour atteindre les objectifs de l’hôpital.
Alignement contextuel
21
Entre les fonctions de maintien des valeurs et d’adaptation. Cette dimension
évalue la capacité des mécanismes de génération des valeurs et du climat
organisationnel à mobiliser le système d’adaptation.
En définitive, notre modèle théorique est celui développé par Sicotte et
Champagne appelé modèle intégrateur d’analyse de la performance
organisationnelle (voir figure ci-dessus).
Sur le plan conceptuel, nous sommes persuadés que c’est un modèle très
pertinent mais qui nécessite un effort de contextualisation qui risque de paraître
appauvrissant. Cependant, le dimensionnement du modèle ne peut que le rendre
opérationnel et dynamique.
Nous avons tiré profit de la liberté intellectuelle, offerte dans le cadre du
travail académique, pour imaginer, adapter et élaborer une matrice à partir de ce
modèle. Certes incomplète, et n’ayant nullement la prétention de l’exhaustivité, mais
qui s’est fortement inspirée du ce modèle.
22
Equilibre allocatif
Equilibre légitimatif
FIGURE 1 : Cadre conceptuel pour l’analyse de la performance des établissements de santé13
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Adaptation
Caractère approprié des procédés d'adaptation par rapport aux buts
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Production Valeurs & cultures
Equilibre stratégique
Equilibre opérationnel
Equilibre tactique Eq
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Impact des buts sur les valeurs
Congruence des buts avec les valeurs
Congruence des procédés d'adaptation par rapport au système de production
Réponse des procédés d'adaptation par rapport au système de production
Caractère approprié du systèm
e de production par rapport aux buts
Pertinence des buts par
Rapport à la production
13 Sicotte, Champagne, contandriopoulos et al, A conceptual framwork for the analuysis of health care organizations performance, health services management research, 11, 1998
Congruence de système de production avec les valeurs
Pertinence des buts au procédé d'adaptation
Impact du système de production sur les valeurs
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4. Quelle est l’évolution historique de la mesure de la performance?
Nous pensons qu’un retour sur l’histoire nous éclairerait quant à la dialectique
de l’évolution de la mesure de la performance. Gosselin14 précise que l’évolution de
la mesure de la performance est passée par quatre phases :
Première phase de 1900 à 1950 : « Mesure de la performance
financière »
Dans les entreprises de la révolution industrielle, la performance s’appréciait
sur le couple coûts/bénéfices en particuliers le fameux RCI : le rendement sur le
capital investi. Ces mesures permettaient de constater à posteriori ce qui n’a pas
fonctionné.
Deuxième phase de 1950 à 1980 : « Contrôle des centres de
responsabilité »
Avec la modification des entreprises aussi bien par leur taille, que par leur
diversification et par conséquent leur complexité, il y a eu un raffinement des
mesures financières dont l’objectif était le contrôle des gestionnaires et de leur
gestion.
L’intérêt commençait à se porter vers la gestion stratégique mais toujours d’un
point de vue financier. C’est là que E. Deming avait introduit à la gestion moderne,
les approches réinventées de la qualité, de l’innovation, du renforcement positif
auprès des employés ainsi que la notion de rétroaction (feedback) et de mesure de
la performance. Son approche est basée sur un cycle continu avec des boucles de
rétroaction (Planifier - Faire - Vérifier - Agir) qui se combine à un système de mesure
de la performance.
Troisième phase de 1980 à 1990 : « Amélioration de la qualité »
Le contexte durant cette décennie a été marqué par la grande compétitivité et
la libéralisation des échanges. Les problèmes de la qualité prennent de l’importance
alors que les mesures financières voient leur importance baisser. L’orientation est
14 M. Gosselin, le contrôle de gestion stratégique, Alpha tech, Avril 2006
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d’autant plus importante vers la gestion stratégique qui prend en considération la
clientèle et la qualité des produits et services.
Quatrième phase qui a commencé fin des années 90: « Gestion
stratégique de la performance »
C’est l’ère de l’utilisation des mesures financières et non financières en liaison
avec la stratégie. Les indicateurs utilisés sont aussi bien d’ordre financier, de qualité
(Accréditation ISO et Standards de qualité) que des indicateurs de satisfaction des
clients, du personnel (compétences et capital intellectuel) et de l’innovation.
La gestion de la performance devient petit à petit une exigence. Certains pays
s’y sont mis de façon précoce, d’autres y arriveront inéluctablement. C’est le cas,
notamment, des américains qui l’on institutionnalisée dès 1987. Ils se sont engagés,
pour confirmer leur rôle de leader mondial de l’économie et pour contrer l’émergence
des produits japonais, dans la gestion de la qualité totale (Total Quality
Management) au niveau du secteur militaire.
Au niveau civil, ils ont institué, la remise d’un prestigieux prix annuel (Malcom
Baldrige National Quality Award) aux entreprises privées et publiques de produits ou
de services ayant obtenues les meilleurs résultats pour des indicateurs de
performance très précis (Baldrige criteria).
En 1993, les américains ont adopté le « Government Performance and
Results Act » (GPRA) qui oblige les organisations publiques à déployer un plan
stratégique, à établir des indicateurs de performance et à mesurer, dans le temps,
ces indicateurs. Les budgets de ces organisations publiques seront alors obtenus en
fonction des progrès d’amélioration de la performance.
En 1998, ils ont adopté, le « Government wide Performance Plan » qui
concerne trois volets de l’administration publique: la performance fiscale, la
performance administrative et la performance des programmes.
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5. Pourquoi la mesure de la performance tarde-elle à être adoptée?
Nous trouverons certainement un héritage culturel qui n’est pas celui de la
culture d’évaluation, contrairement à la culture des anglo-saxons, qui ont toujours
considéré que "mesurer, c'est progresser".
Il est vrai que dire ce qui est négatif est souvent vécu comme une volonté de
sanctionner ou de reprocher. Cependant, il ne faut pas négliger l’appréhension voire
l’incapacité à mesurer ce qui est humain, et a fortiori des individus en situation de
management, c'est à dire en interaction avec d'autres ce qui peut créer un sentiment
répulsif face aux conséquences d'une évaluation défavorable de la performance qui
peuvent sembler difficiles à maîtriser ou à assumer. Ceci ne signifie pas l’inexistence
de démarches de mesure de la performance mais elles restent souvent des
démarches isolées (ambulatoire versus hospitalier), individuelles, et ne répondent
pas à des logiques généralisées.
Les potentialités d'un tel instrument de gestion sont donc importantes. Il reste
à lui donner corps, en définissant les indicateurs et en précisant comment ils pourront
être utilisés.
6. Pourquoi veut-on mesurer la performance?
Parce qu’actuellement nous assistons à des demandes croissantes
d’imputabilité émanant du public et de l’appareil politique. En effet, notre pays vit une
cadence soutenue de réformes et de restructurations dont l’impact requiert un suivi.
Ajouté à cela les pressions croissantes pour améliorer l’utilisation des ressources, les
exigences de la qualité des service et la mesure des résultats.
La gestion stratégique de l’hôpital reste le seul garant pour augmenter ses
chances de succès à long terme, aider les gestionnaires à exercer leurs fonctions de
gestion, améliorer en permanence les performances et fournir des informations
crédibles et fiables sur les performances globales.
Actuellement, l’un des enjeux majeurs, c’est de faire passer l’hôpital d’une
culture de moyens à une culture de résultats. Dans cette logique, la performance
s’inscrit au coeur du nouveau cadre budgétaire. La stratégie conduit à sélectionner
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des objectifs en nombre limité, mesurés par des indicateurs. À chaque indicateur est
associée une valeur cible à atteindre dans un délai fixé. . La démarche de
performance est donc un instrument de lisibilité et de pilotage.
7. Pour qui veut-on mesurer la performance ?
Les gestionnaires des hôpitaux sont particulièrement concernés par les
évaluations de la performance. Ils craignent leurs effets pervers en cas
d'informations inappropriées, voire biaisées ainsi que par la possibilité d'établir, à
partir de critères discutables, des standards destinés à une accréditation.
La mesure de la performance a, en plus de l’objectif interne sus cité, un
objectif externe aux institutions hospitalières, en particuliers, pour l’allocation des
ressources.
Elle est motivée par le souci de promouvoir la transparence pour les patients
et pour les bailleurs de fonds. Ainsi, en paraphrasant F. Champagne, chacun trouve
son compte dans la mesure de la performance :
La population pour les besoins d’imputabilité
Le gouvernement pour les besoins d’imputabilité et le souci
d’amélioration des dépenses publiques
Les gestionnaires pour le souci d’amélioration du management et
Les professionnels pour le souci d’amélioration des prestations de
service.
8. Que veut-on mesurer ?
La mesure de la performance concerne ce que l’hôpital veut valoriser et à
travers cette mesure le message qu’il valorise. La mesure par des indicateurs portant
sur les résultats quantitatifs mais aussi qualitatifs de l’hôpital apparaît comme un outil
propre à améliorer cette maîtrise de la gestion.
En introduisant des mécanismes de circulation d'information, la mesure de la
performance permet de mieux appréhender les évolutions de chaque hôpital, voire
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de chaque entité dans un hôpital, mais aussi de comparer les hôpitaux entre eux.
L'incitation par pseudo concurrence peut ainsi jouer pleinement.
9. Que peut-on mesurer ?
La stratégie de sélection des indicateurs est fonction des exigences de
disponibilité, de faisabilité et de qualité. Nous avons synthétisé un ensemble de cas
et d’expériences pour illustrer cet aspect.
Une enquête d'opinion15 sur les critères de performance des hôpitaux Belges
menée en 1997 auprès de 1.074 médecins spécialistes et de 882 médecins
généralistes, révèle que :
Le premier critère de performance des soins, pour ces professionnels,
est la reconnaissance médicale par des pairs, parallèlement au niveau de
collaboration entre la première et la troisième ligne.
Le deuxième critère concerne la réputation nationale des médecins
experts, des soins aux patients et de l’innovation technologique dans les hôpitaux.
Le troisième critère attribue des points négatifs, relatifs aux soins aux
patients, à l'existence de chambres de six malades, aux délais d'attente dans les
couloirs et aux délais d'admission.
Ces indicateurs sont subjectifs et variables, ils ne donnent qu’une vue partielle
et superficielle de la performance des hôpitaux. D’autant plus que des indicateurs
fortement utilisés, et considérés comme sensibles, telles les statistiques de décès et
les statistiques de prestations, ont été rejetés par ces médecins.
En France, le palmarès des hôpitaux16 qui a concerné 800 cliniques privées
avait comme principale source d'information les résumés standardisés du secteur
privé dans le cadre du PMSI (Programme médicalisé des systèmes d'information).
Ces résumés sont établis pour environ 5.5 millions de séjours hospitaliers par an. Ce
palmarès a sélectionné les indicateurs suivants pour apprécier la performance:
15 F. Roger France, Méthode d’évaluation de la performance hospitalière, Ecole de santé publique l’université Catholique de Louvain, revue hospitals.BE, N° 245, 2001 16 Le Palmarès 2000 des 50 meilleures cliniques de France
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Activité: nombre d'actes par an selon la spécialité; un volume seuil est
retenu comme critère de qualité.
Notoriété: pourcentage de malades hospitalisés, domiciliés dans un
autre département que celui de l'institution.
Chirurgie ambulatoire: fréquence relative de la chirurgie de jour par
rapport aux hospitalisations classiques pour certaines interventions (cataracte,
arthroscopie du genou,…).
Technicité: fréquence d'actes techniques complexes (chirurgie sous
coelioscopie) par rapport à des actes techniques plus simples.
Degré de spécialisation : treize spécialités ont été retenues parmi
lesquelles la gynécologie, la chirurgie pédiatrique, la chirurgie de la main,
l’ophtalmologie, l’ORL, la chirurgie du genou, de l’hernie discale, de la prostate, la
chirurgie digestive et la chirurgie vasculaire.
Durée de séjour moyenne: la durée de séjour la plus basse est
considérée comme un critère de qualité, en raison entre autres, de la réduction du
risque d'infection hospitalière et de la capacité de cet indicateur à refléter la présence
d'un personnel suffisant.
Les résultats obtenus sont validés par des experts (médecins, directeurs
d'hôpitaux, responsables régionaux, représentants des usagers) interrogés par
téléphone.
Nous constatons que les critères utilisés reprennent des éléments objectifs.
Cependant, la durée de séjour ne représente qu’une moyenne ou la lourdeur des cas
n’est pas nécessairement identique entre les établissements, de plus cette étude
n’utilise aucun véritable indicateur de mortalité ou de morbidité relatif à la qualité des
soins ni d’éléments relatifs aux ressources utilisées.
Un dernier exemple est celui du "Solucient Leadership Institute" américain, qui
en 1998, a développé une méthode17 de mesure en utilisant trois sources de
données: les données financières sur tous les patients, y compris ceux de plus de 65
ans, disponibles dans le Medicare Cost Report, les résumés de dossiers médicaux 17 Solucient leadership institute, Modern healthcare, 2000
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(discharge data) permettant de mesurer la mortalité, la morbidité, les complications et
les durées de séjour et en fin les données financières obtenues par hôpital tels la
marge de profit, la proportion du revenu des consultations et le taux d'occupation des
lits. Cette évaluation de la performance représentant environ 40% de toutes les
admissions aux USA, a concerné 2.946 hôpitaux sur 6.000. L'échelle de performance
pour comparer ces hôpitaux s’est basée sur 8 critères:
Taux de mortalité lié au risque de la pathologie.
Taux de complications ajustées aux risques des pathologies.
Durée moyenne de séjour ajustée à la sévérité.
Dépense par séjour ajustée par la typologie des cas (case mix) et le
salaire du personnel.
Profitabilité (marge financière disponible).
Proportion des revenus ambulatoires.
Taux d’occupation des lits.
Productivité.
L'avantage de la méthode américaine est d'inclure non seulement des critères
de qualité des soins, mais aussi à des critères économiques, en particulier, le niveau
de la trésorerie susceptible d'amener des innovations.
Tel était notre effort de capitalisation de l’état des connaissances. La littérature
sur le thème de la performance étant très abondante, nous avons essayé de brasser
les différentes approches en les synthétisant. Notre souci majeur était de ne pas se
perdre dans les écrits en dépit de leur intérêt.
30
PROCESSUS DE CONSTRUCTION DU MODELE CONCEPTUEL
Pour construire notre modèle, nous avons procédé par des entretiens divers
avec des responsables au niveau local et central afin de définir ce que nous
entendons par un hôpital marocain performant. (Voir annexe 4). Nous pouvons
avancer la définition suivante :
Un hôpital marocain performant est un hôpital qui offre une prise en charge de qualité, qui a un budget équilibré et qui assure une fonction sociale.
À partir de là, des principes de déclinaison sont identifiés et un ensemble de
questionnement nous a guidé dans l’approche de construction de notre modèle :
Comment sommes-nous perçus par nos clients?
La réponse sera déclinée selon l’objectif recherché en terme de qualité, de
délai et de coût. Les critères explorés sont relatifs aux patients et aux
professionnels.
Quels sont les processus dans lesquels nous devons exceller?
Cet axe concerne les processus Internes fondamentaux au niveau de l’hôpital
(voir annexe 5). Ces différents processus doivent être déclinés en terme de qualité,
de délais et de coûts particulièrement ceux relatifs à la technologie et à la
productivité.
Quel équilibre financier devons-nous réaliser?
En particuliers pour la gestion financière et la capacité d’autofinancement.
Comment optimiser notre capacité à Changer?
Un hôpital performant est un hôpital qui encourage l’apprentissage
organisationnel aussi bien à travers la formation continue que via sa capacité
d’innovation par l’acquisition de nouveaux services ou de nouvelles technologies.
Qu’entendons nous par une fonction sociale attribuée à l’hôpital ?
Nous pensons, dans notre contexte, que l’hôpital marocain a une fonction
sociale qu’il se doit de remplir. D’abord en tant que service public, il est tenu de
s’aligner sur les principes de l’équité et de la solidarité aussi bien, dans le choix
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politique de sa stratégie que dans sa traduction en activités et services à fournir. Il
joue le rôle d’une organisation citoyenne qui œuvre dans le sens de l’ouverture sur
son environnement : l’hôpital influence (et est influencé par) le milieu dans lequel il
évolue.
Le modèle intégrateur, notre référence théorique, prône une approche
holistique de l’hôpital en tant qu’organisation. Nous sommes conscients que l’effort
d’adaptation peut aboutir à un modèle conceptuel qui peut paraître « dépouillé ».
Les limites de notre système d’information en sont la cause évidente. Mais, au-delà
de ces limites, d’autres peuvent être discutées, notamment celles inhérentes :
à nos propres systèmes de valeurs, comment fonctionnent- ils?
à nos pratiques, quels référentiels avons-nous?
à notre organisation de travail…
Si, comme nous l’avons écrit, la richesse du modèle intégrateur réside
justement dans l’équilibre qui existe entre les quatre dimensions, comment dans ce
cas, prétendre partir de ce modèle et en proposer un qui serait de toute évidence
incomplet ?
Nous pensons, que pour rendre ce modèle opérationnel, il faut produire
l’information. A l’état actuel de l’information, il est évident que nous ne pouvons pas
utiliser tout le potentiel du modèle car des informations utiles à la mesure de la
performance ne sont pas produites.
Nous pensons que l’effort d’adaptation du modèle est légitime et continu dans
le temps, il débute avec les moyens existants et s’améliore au fur et à mesure.
Si décider c’est :
« Déclencher le passage à l’action après avoir choisi une direction d’évolution. Si les informations initiales sont incomplètes et le parcours mal identifié, il faudra quand même décider. Il n’existe pas de décision sans prise de risques. »18
Nous avons alors, travaillé sur un modèle conceptuel ayant comme toile de
fond le modèle intégrateur de Sicotte et champagne, en prenant le risque d’avoir des
18 A. Fernandez, L’essentiel du tableau de bord, Editions d’Hôpital, 2005
32
données manquantes et donc en renonçant à l’exhaustivité, nous en sommes
conscients.
Pour mesurer et juger l’adéquation des actions entreprises par rapport aux
stratégies, nous nous appuyons sur une série d’indicateurs clés de succès sous
l’éclairage de quatre perspectives (voir annexe 6).
Client aussi bien le client interne qu’externe.
Cette perspective oblige à ne pas perdre de vue l’importance de la
satisfaction, ainsi que l’adéquation entre les prestations fournies et les besoins ou
attentes des clients.
Processus internes.
Ils visent à optimiser la fourniture de services en termes de qualité, de coûts,
des délais et de flexibilité, dans le but d’accroître, à moyen terme, la satisfaction des
clients et la performance financière.
Finances.
Cette perspective permet d’évaluer les conséquences économiques des
décisions passées de génération de recettes.
Apprentissage organisationnel et développement.
Cette perspective constitue le point de départ de tout changement durable.
C’est le volet compétences et préparation du futur. Il concerne à la fois l’anticipation
des compétences dont l’hôpital doit se doter pour pouvoir atteindre ses objectifs
stratégiques, et la mise en place d’infrastructures permettant d’améliorer la
performance à moyen et long terme. C’est indéniablement, à ce niveau qu’il y a les
moyens et les facteurs permettant d’améliorer les critères des trois autres axes.
Cette perspective doit refléter la motivation et la compétence des
professionnels, mais aussi la qualité des procédures et du système d’information. Il
est possible d’y intégrer des indicateurs d’absentéisme, de turn-over et de
satisfaction globale des professionnels.
33
1. Choix des indicateurs
« La solution de l’aide à la décision n’est pas une question de quantité de données mises à disposition, mais bien de pertinence…toutes les données ne parlent pas à tout le monde de la même façon…pour qu’une donnée devienne une information utilisable, il faut qu’elle soit porteuse d’un sens. Un indicateur ne peut être générique, Il doit être choisi et construit par le décideur ou le groupe de décideurs qui partagent la même notion de performance»19 .
L’hôpital public cherche à maximiser les résultats obtenus par une bonne
utilisation des moyens disponibles. Le suivi de la productivité, elle, est plus ambiguë :
Faut il s’intéresser aux résultats ou aux moyens ?
Le suivi des moyens c’est le contrôle des éléments matériels (ou facteurs de
production) mobilisés dans la gestion du service (personnel, équipements,
fournitures, infrastructures…) et son corollaire, le contrôle des coûts du service. Le
suivi des moyens est donc synonyme de la décomposition analytique des charges
d’exploitation et d’investissement et d’une discussion sur leur opportunité et leur
montant : la pertinence et l’efficience. Par contre, le suivi des résultats s’attache non
pas aux coûts, mais au respect des objectifs fixés : l’efficacité.
Les obstacles au contrôle des moyens sont donc de plusieurs ordres, tout
d’abord, l’information est difficile à cerner, en l’absence d’enregistrement précis
concernant les consommations des ressources par les différentes unités de l’hôpital
du fait de la gestion globalisée, ensuite, l’hostilité ressentie à se soumettre au
contrôle des moyens puis, le pouvoir des juridictions financières qui se développe,
mais qui reste d'un impact limité compte tenu de l'absence de sanction et enfin,
l’impossibilité, faute de personnel, de réaliser chaque année le contrôle des coûts sur
l'ensemble des services. Cependant, ce volet ne saurait tarder surtout avec la
reforme hospitalière, la démarche est déjà enclenchée.20
Ainsi, notre système d’indicateurs repose sur trois points : Les objectifs et les
missions de l’hôpital qui donnent les axes auxquels ces indicateurs doivent se
rattacher, la focalisation sur les indicateurs de résultats plutôt que sur les indicateurs
19 A. Fernandez, L’essentiel des tableaux de bord, Editions d’Hôpital, 2005 20 Pôle C: estimation des coûts et facturations des actes, rapport de mission, Avril 2003
34
de moyens et enfin, l’utilisation d’indicateurs qui permettent l'incitation par
comparaison interannuelle et inter hôpitaux.
Nous avons essayé, dans la mesure du possible, que les indicateurs choisis
représentent les aspects pertinents de la performance de l’hôpital, donnent une
traduction non biaisée de ses aspects, soient clairement définis, avec un contenu
concis et une interprétation unique, ne requièrent que des moyens de mesure
accessibles à la majorité des hôpitaux, soient vérifiables, faciles à comprendre et
soient en nombre limité.
Il n'est pas toujours possible de concilier l'ensemble de ces propriétés.
Toutefois, ces idées ont prévalu dans la construction de nos indicateurs. Nous avons
essayé d’éviter des indicateurs synthétiques qui, dans notre contexte risquent d’être
inefficaces car l'agrégation peut dégrader l'information. En effet, si nous nous basons
sur un condensé d'informations, rassemblées en une note unique, nous perdons
toute lisibilité sur les marges d'amélioration de l’hôpital.
La gestion des hôpitaux représente typiquement un cas de logique
d'agrégation non compensatoire : Un mauvais résultat sur un aspect de la gestion
n'est pas compensé par un bon. C’est ainsi qu’un niveau élevé de clichés
radiologiques ratés n'est en rien rattrapé par un fort taux de respect des délais de
rendez vous de même une productivité basse n’est nullement compensée par une
architecture adéquate de l’hôpital ou une infrastructure étoffée.
Avec un critère global, le gestionnaire est incapable de distinguer l'origine
d'une insuffisance. D'autre part, les classements résultant d'un indicateur unique
risquent d'être arbitraires car toute synthèse issue d'une pondération entre
indicateurs risquerait de lisser les résultats obtenus, conduisant la plupart des
hôpitaux à rester dans une zone assez proche de la moyenne, où tout classement
perdrait une grande partie de son sens.
Pour toutes ses raisons, nous avons opté pour la construction d’un panel
d’indicateurs couvrant un large éventail. La variété des indicateurs est un moyen de
répondre à la diversité des situations. Sans cela nous ne pouvons pas cerner les
priorités d'amélioration qui ne sont pas uniformes pour tous les hôpitaux.
35
Dans un premier temps, les indicateurs ne devront pas nécessiter de
systèmes de mesure et de traitement de l'information trop lourds ou trop spécifiques.
Ainsi, le panel devra non seulement couvrir différents thèmes, mais également offrir
un certain choix d'indicateurs, de manière à pouvoir adapter l'outil à la fois à
l'information facilement disponible, et aux priorités de gestion. Pour cela, dans notre
panel, nous avons adopté une hiérarchisation des indicateurs en trois niveaux :
Premier niveau qui regroupe des indicateurs fondamentaux qui
synthétisent le mieux les résultats de l’hôpital. Ils seront suivis dans la majorité des
cas. Leur nombre doit être nécessairement réduit (le panel final en comportera une
dizaine)
Deuxième niveau qui servira à enrichir l'analyse quand l'information est
disponible et lorsqu’il existe un besoin de précision pour répondre à une
préoccupation locale.
Troisième niveau ne va servir qu'accessoirement lorsqu’un intérêt
ponctuel justifie le suivi régulier.
Le deuxième et le troisième niveau nous les avons regroupé dans la catégorie
des indicateurs optionnels.
Ce système d’indicateurs est aussi un outil de dialogue et de comparaisons,
l'existence d'indicateurs communs est donc une condition pour réaliser une meilleure
diffusion des informations.
Enfin, la mise au point de définitions communes permet d'économiser les
coûts de constitution de l'information. Il est important de mesurer les mêmes
informations d'un hôpital à l'autre pour pouvoir automatiser les procédures et éviter
d'avoir à adapter chaque ligne du rapport fourni. En terme de construction
d'indicateurs, cette préoccupation sera traduite par la participation à des groupes de
travail au niveau de la direction des hôpitaux et des soins ambulatoires et avec le
collège des directeurs d’hôpitaux à casablanca. De plus, les contacts ponctuels de
terrain seront croisés avec des échanges au niveau central.
36
2. Définition de quelques indicateurs
2.1La satisfaction des usagers Dans un hôpital public, la satisfaction des usagers et la pérennité du service
constituent deux objectifs principaux qui sont en même temps, deux aspects parmi
les plus difficiles à mesurer: La pérennité car elle concerne des résultats observables
dans l'avenir et la satisfaction des usagers car elle est subjective.
La satisfaction des usagers est une notion triviale, elle correspond à la
capacité du service à contenter les attentes de l'usager. Mais comment mesurer de
manière quantitative les sentiments d'un ensemble de clients envers le service ?
Malgré l’ancienneté des mesures de la satisfaction des usagers dans les
entreprises, plusieurs difficultés de mesure se posent. D’une part, la satisfaction se
mesure principalement par enquête sur un échantillon représentatif. Il est nécessaire
de disposer du panel adéquat, ce qui suppose une analyse préalable de la
population concernée. D’autre part, le taux de satisfaction qui ressort d'une enquête
dépend de la manière dont les questions sont construites et de la convention retenue
pour le calculer. (Voir annexe 7)
La réponse elle-même des usagers est subjective, pour une même prestation,
la qualité perçue varie suivant les usagers. De plus des évènements, indépendants
du service, peuvent influencer la satisfaction, à titre d’exemple, l'impact des affaires
relayées par les média, ou les articles de presse dénonçant la qualité des services
hospitaliers vont, certainement, dégrader le taux de satisfaction dans des services
qui ne sont pas concernés objectivement pas ces problèmes. Inversement, un taux
de satisfaction record a été déjà décrit alors que les indicateurs de continuité du
service étaient détériorés en raison de grève, l’explication en est que les usagers
soutenaient le mouvement de grève !...
De ce fait, pour utiliser le taux de satisfaction comme indicateur, deux
conditions, au moins, sont nécessaires mais loin d'être remplies. D’une part, avoir les
moyens de réaliser une enquête de satisfaction dans chaque hôpital, d’autre part,
appliquer une méthode d'enquête similaire pou tout les hôpitaux.
37
Pour toutes ces raisons, nous avons privilégié l’approche de la satisfaction par
les réclamations car leur intérêt est double : Tout hôpital, quelle que soit sa taille,
reçoit des réclamations écrites et orales donc la source d'information est directement
disponible et même si ces réclamations restent pour une part, subjectives dans leur
expression, elles portent sur des sujets qui eux sont objectifs (retard dans un rendez-
vous, odeur désagréable …) et sur lesquels le service a une emprise directe.
La seule difficulté porte sur la mise en place d'un système d'enregistrement et
d'analyse des plaintes. Le suivi des réclamations peut nécessiter des moyens
supplémentaires non négligeables mais reste faisable moyennant une
responsabilisation du service des soins infirmiers pour enregistrer les plaintes en
l’équipant d'un système simple de traitement des données pour analyser les
réclamations.
Notons que les services sont toujours en mesure de fournir, au moins de
manière qualitative l’information sur le thème de réclamations récurrentes durant le
mois. Cette information est importante, car elle donne une clef d'action pour
améliorer sensiblement la qualité perçue par les usagers.
Afin de guider la constitution de cet indicateur, une typologie des réclamations
devra être élaborée et déclinée avec plus ou moins de détails suivant l'information
disponible dans le service.
Une fois le suivi quantitatif est mis en place, l’hôpital pourra produire deux
indicateurs :
Nombre total de réclamations rapporté au nombre d’admissions (ou de consultations) par unité de temps.
Nombre total de réclamations récurrentes rapporté au nombre d’admissions (ou de consultations) par unité de temps et par centre de responsabilité.
Ce type d'indicateurs permet assez facilement un suivi des évolutions au sein
d'un même hôpital. Les comparaisons inter-hopitaux sont plus discutables car, à ce
38
moment là, la mesure des réclamations est soumise à une double subjectivité, celle
des usagers, déjà signalée, mais aussi, la subjectivité de celui (ou celle) qui reçoit la
réclamation.
2.2 La continuité du service Elle est, sans doute, le premier objectif de tout service public. Les statistiques
sur les interruptions de service sont rarement mentionnées dans les rapports annuels
et, de fait, elles sont encore peu mesurées. Cependant, La situation évolue sous
l'impulsion des clients relayés par les médias. Le besoin de suivre ces interruptions
se fait sentir. Nous pensons que la mesure peut être approchée par l’indicateur
suivant :
Somme des durées d’interruption (en heures sur le mois) x population touchée rapportée à la population qui aurait pu avoir besoin du service (les hospitalisés et/ou les consultants) x 30 jours x 24heures
Cet indicateur présente l'intérêt d'être exprimé en pourcentage en terme de
temps ; il est donc facile à interpréter. Il tient compte de la gravité de chaque
interruption, en la pondérant par la population touchée et par la durée. Cet indicateur
suppose que les informations soient relevées et conservée systématiquement. A
défaut, il existe une définition simplifiée pour permettre à tous les services de suivre,
au moins grossièrement, ce taux d’interruption.
Nombre total d’interruptions de service rapporté au total des admissions
La notion de continuité pour un service est aussi incluse dans les délais de
rendez-vous. Nous pensons qu’il est important de connaître les délais de rendez-
vous par spécialité et de définir un référentiel de délai moyen acceptable « X jours »,
à partir de là, nous pouvons suivre un indicateur de flux qui est intéressant.
39
Nombre de rendez-vous > X jours x par 100 rapporté au nombre total des rendez-vous
2.3Le rendement Le rendement est un indicateur environnemental et économique, c’est surtout
un indicateur du gaspillage de la ressource puisqu'il compare les quantités produites
directement avec les quantités consommées. Il peut également intervenir dans un
calcul économique, plus le rendement est faible, plus la quantité produite pour une
consommation donnée devra être importante et plus les charges proportionnelles à la
quantité produite seront élevées.
Nous proposons un indicateur estimatif du rendement moyen quotidien des
différents profils de personnel permettant ainsi la comparaison. Des 365 jours de
l’année nous allons soustraire les 30 jours du congé annuel, les 15 jours fériés et les
« fin de semaine » : [365 – (30 + 15)] x 5 / 7 = 228 jours travaillés dans l’année. Le
rendement quotidien moyen par profil de personnel est alors égal à :
Nombre d’actes / jours hommes
Le numérateur sera le nombre de production (consultations, interventions,
prestation de soins…) et le dénominateur sera 228 multiplié respectivement par
nombre de spécialistes, de chirurgiens, d’infirmiers…)
2.4Le taux physique de renouvellement Le renouvellement constitue un enjeu technique et financier pour l’hôpital,
c'est une condition nécessaire à sa pérennité de plus, les montants investis sont
importants et ont de l'impact. Nul ne peut occulter l'importance du renouvellement
dans la gestion du patrimoine. Cependant, le choix d’indicateurs consensuels de
suivi n’est pas une tâche facile.
L’approche par la durée de vie tente de comparer, pour les principaux
éléments d'infrastructure, la durée de vie théorique avec l'âge des installations. Nous
connaissons la difficulté de mettre en route une telle approche. Pour palier à ce
40
manque de données techniques, l’approche financière compare non pas des durées,
mais des montants financiers qui sont mieux suivis. Cette approche permet d'avoir
un indicateur synthétique qui prend en compte tous les éléments du patrimoine, sans
qu'il soit nécessaire de créer un indicateur pour chaque type d'infrastructure. Une
analyse croisant amortissements et dépenses réelles sur l'ensemble du service
donnerait ainsi une vision consolidée de l'état de renouvellement des infrastructures.
L'application de cette approche n'est pas non plus évidente ! Car dans la
comptabilité publique, la description comptable du renouvellement reste incomplète.
Souvent le patrimoine est sous-estimé, faute d'inventaire complet, les listes des
installations ne sont pas toujours à jour.
Pour surmonter ces difficultés, nous proposons un indicateur technique
simple, présentant l'effort de renouvellement exprimé en grandeur physique.
Nombre d’infrastructure (ou de matériel) renouvelé rapporté au nombre total d’infrastructure (de matériel)
De tels indicateurs ne sont pas difficiles à obtenir, il suffit de tenir à jour un
fichier des opérations de renouvellement réalisées en notant simplement les
quantités.
Les taux physiques de renouvellement ne doivent jamais être interprétés sur
un pas de temps annuel. En effet, le renouvellement est irrégulier, les interventions
sont nécessaires surtout à deux périodes, au début et lorsque le matériel a atteint un
âge critique où l'usure générale se fait sentir. Il est donc nécessaire de regarder le
renouvellement en tendance, au moins sur 5 ans car la pérennité du patrimoine
s'évalue sur la durée.
2.5Les indicateurs de suivi du climat organisationnel Nous pensons que cette dimension ne peut être explorée qu’à travers des
enquêtes ponctuelles. Ce genre d’enquêtes a le mérite de pousser les
professionnels, tout profil confondu, à se poser des questions sur leur rôle dans leur
lieu de travail comme un espace de vie : qu’est ce qu’il leur offre mais surtout qu’est
ce qu’ils lui apportent en terme de pratiques, de mobilisation, de sentiment
41
d’appartenance, de valeurs et d’éthique. Nous pensons que les valeurs
organisationnelles sont un prolongement des valeurs sociétales et qu’elles ne
peuvent pas être décrétées. Elles s’inscrivent dans le changement comportemental
et donc dans le long terme.
Pour le choix des indicateurs relatifs à la dimension « climat organisationnel »
nous pensons que la meilleure méthode reste des enquêtes à intervalles réguliers
quand le besoin se fait sentir.
La routinisation du suivi par des indicateurs collectés de façon passive
soulève un ensemble de difficultés aussi bien pour le choix des indicateurs que pour
leurs agrégations. Sans avoir la prétention de résoudre cette difficulté mais
uniquement dans le but d’approcher une réponse, nous étions tentés de mener des
sondages simples pour asseoir l’appréciation de cette dimension et tester par la
même la faisabilité de ses enquêtes. Nous avons, ainsi réalisé deux enquêtes (voir
annexe 8 et 9) :
L’une pour explorer les six thèmes recouvrant le climat organisationnel.
Elle a été menée aux hôpitaux Moulay Youssef, Baouafi et Mohammed V sis
respectivement aux préfectures des arrondissements Anfa, Al Fida et Hay
Mohammadi.
L’autre pour explorer le volet de la communication organisationnelle et
de la fluidité du système d’information. Elle a été menée à l’hôpital Al hassani, site de
notre stage.
Après la collette des données nous les avons analysé à l’aide du logiciel
Epiinfo.
2.5.1Sondage sur le climat organisationnel Sous la contrainte de temps, nous n’avons pas pu mener l’étude au niveau de
tous les hôpitaux de la région du Grand Casablanca. Nous nous sommes contentés
uniquement des trois hôpitaux sus mentionnés.
Nous l’avons voulu étude descriptive avec un échantillonnage aléatoire. Ainsi,
nous avons procédé par un échantillonnage stratifié proportionnel, d’abord par
rapport à l’ensemble du personnel des trois hôpitaux, ensuite, par rapport à la
42
représentativité de chaque strate au niveau de chacun des trois hôpitaux. Un tirage
au hasard effectuer parmi le personnel présent le jour de l’enquête. Notre échantillon
est formé de 41 personnes réparties de la manière suivante:
TABLEAU 1 : Répartition de l’échantillon Strates Hôpital
Baouafi Hôpital Moulay Hôpital Youssef Mohammed V
Personnel médical 5 4 4
Personnel infirmier 7 6 7
Personnel administratif 2 4 2
Total 14 14 13
’enquête a été réalisée à l’aide d’un questionnaire anonyme auto administré.
Ce qu
satisfa
a
fin de
L
estionnaire est inspiré des questionnaires développés par Mesures canada21
Les questions couvraient les six dimensions du climat organisationnel : la
ction dans l’emploi, le milieu du travail, la communication, le leadership, les
valeurs organisationnelles et les pratiques de gestion des ressources humaines.
Chaque dimension comportait entre cinq et huit questions fermées avec à l
chaque partie une question ouverte relative à la dimension explorée à la
recherche de propositions concernant des indicateurs de suivi.
Résultats globaux riches en enseignement
Concernant la satisfaction globale à l’emploi, 71% des personnes
questi
onnées, toute catégorie confondue, se déclarent satisfaites. La majorité (95%)
comprend clairement ses rôles et ses responsabilités. Cependant 54% des
personnes questionnées pensent qu’on leur fait des demandes irréalistes dans le
travail. Néanmoins, ils n’ont pas besoin de travailler un nombre excessif d’heures
pour l’accomplissement de leurs devoirs car un « bon esprit d’équipe » prédomine
(76%).
21 Réseau Circum, Sondage 2002 sur le climat organisationnel à Mesures Canada, Ottawa
43
Pour ce qui est du milieu de travail, 63% du personnel, toute catégorie
confondue, pensent que la sécurité « fait partie intégrante de leur milieu de travail »
malgré qu’on ne leur fournit pas l’équipement nécessaire et efficace pour faire leur
travail en sécurité (42%) ce qui n’a pas empêché plus des deux tiers à se déclarer
satisfaits de leur milieu de travail et ce malgré l’existence de harcèlement comme en
témoignent 63% du personnel.
Pour ce qui est de la communication, 80% affirment qu’ils peuvent faire part
de leurs plaintes et problèmes à leurs supérieurs sans risque de préjudice car à 78%,
ils reconnaissent que leurs supérieurs les encouragent à exprimer leur point de vue
ouvertement.
Les deux tiers ont l’information dont ils ont besoin pour accomplir leur travail et
sont informés des enjeux qui affectent leur travail (68%). 51% reçoivent un feedback
sur leur travail et plus des deux tiers pensent que la direction déploie l’effort
nécessaire pour les faire participer à la prise de décision. Enfin 61% affirment que la
communication entre la direction centrale et les régions « est bonne ».
Pour ce qui est du leadership, 65% pensent que leurs supérieurs traitent les
questions de sécurité avec efficacité, s’efforcent (78%) de maintenir de bonnes
relations entre les professionnels, respectent leurs engagements (68%) et
encouragent la performance (71%). Cependant, 58% uniquement, pensent que leurs
supérieurs fixent des objectifs clairs pour le travail et 34% affirment que leurs
supérieurs ne traitent pas les personnes à problèmes avec efficacité. Il est à noter
qu’un tiers des personnes interrogées ne comprend pas où leur hôpital se dirige
dans les prochaines années.
Pour le volet qui touche aux valeurs 73% affirment que leurs supérieurs
acceptent la responsabilité de leurs actions même s’ils pensent que les supérieurs
(25%) et les collègues (30%) n’agissent pas conformément aux valeurs de l’hôpital.
Par ailleurs, ils reconnaissent (63%) que leurs supérieurs hiérarchiques les
encouragent à innover, reconnaissent le travail bien fait (66%) sans pour autant ils se
sentent valoriser (34%) en tant que professionnels.
44
Le dernier volet concerne les pratiques de gestion des ressources humaines,
où près de la moitié des répondants affirment qu’ils ne reçoivent pas la formation
nécessaire pour effectuer leur travail de manière sécurisée en particulier la formation
qui a trait à la sécurité au travail de ce fait 44% sont insatisfaits.
Par ailleurs, plus de la moitié n’est pas satisfaite des possibilités de
perfectionnement professionnel disponibles. Concernant le déploiement du
personnel, 42% pensent qu’ils ne sont pas traités équitablement lorsqu’ils
demandent des affectations qui pourraient faire avancer leurs carrières.
Il est intéressant de noter que plus du tiers pensent que les promotions, au
sein de l’hôpital, ne sont pas accordées selon le mérite et 43% seulement sont
satisfaits du processus de dotation des postes au sein de l’hôpital.
Stratification selon le profil
Dans cette partie nous ne reprenons que les résultats qui apportent un
éclairage quant à la catégorie de personnel par rapport au tri global.
o Personnel médical
Le taux de satisfaction à l’emploi est plus élevé parmi les infirmiers (80%) que
parmi les médecins (51%). Dans le personnel administratif seuls 39% se déclarent
satisfaits dans leur emploi.
69% des médecins ne sont pas satisfaits des possibilités de perfectionnement
professionnel disponibles et 46% trouvent qu’ils ne sont pas traités équitablement en
cas de demande d’affectations qui pourraient aider à faire avancer leur carrière. De
même 46% des médecins pensent que les promotions au sein de l’hôpital ne sont
pas accordées selon le mérite pour cela, ils sont à 46% insatisfaits des processus de
dotation de poste au niveau de leur hôpital.
o Personnel infirmier
60% pensent qu’on leur fait des demandes irréalistes dans leur travail malgré
cela, 55% affirment ne pas travailler plus d’heures pour réaliser leurs tâches c’est
surtout dû à l’existence d’une bonne équipe de travail (75%).
Malgré que 75% des infirmiers pensent que la sécurité au travail fait partie
intégrante de leur travail, plus du tiers trouvent qu’ils ne disposent pas d’équipement
45
efficace et donc seuls 65% sont satisfaits de leur milieu de travail malgré l’existence
de harcèlement affirmé par 25%des répondants.
Relativement à la communication, 30% font part de leur plaintes et problèmes
à leurs supérieurs sans risque de préjudice car ils sont encouragés à le faire (30%).
45% des infirmiers affirment ne pas disposer d’informations dont ils ont
besoin pour accomplir leur travail. De plus ils sont à 45% dans l’ignorance des enjeux
qui affectent leur travail. Malgré cela, 75% parmi eux sont satisfaits de la
communication au sein de leur groupe de travail et ce même s’ils ne reçoivent pas de
rétroaction sur le travail et ne participent pas à la prise de décision qu’à hauteur
respectivement de 45% et de 35% et enfin, ils sont un tiers à penser que la
communication avec le service central est bonne.
Pour ce qui est du leadership, 30% des infirmiers pensent leurs supérieurs ne
traitent pas avec efficacité les questions relatives à la sécurité au travail, 20%
pensent qu’ils ne respectent pas leurs engagements, ne fixent pas (30%) des
objectifs clairs, ne font pas (20%) d’effort pour maintenir de bonnes relations de
travail, ne traitent pas (30%) les personnes à problèmes avec efficacité mais
reconnaissent (65%) qu’ils encouragent la performance. 40% du personnel infirmier
ne comprennent pas clairement les perspectives futures pour leur hôpital.
Pour le volet concernant les valeurs 35% des infirmiers pensent que leurs
supérieurs n’agissent pas conformément aux valeurs de l’hôpital. Ils ne se sentent
pas valorisés en tant que professionnels dans 30% des cas.
Pour le volet des pratiques de gestion des ressources humaines, 35% des
infirmiers ne sont pas satisfaits des programmes de l’hôpital en matière de santé et
sécurité et dans la même proportion ils affirment qu’ils n’ont pas reçu la formation
nécessaire pour effectuer leur travail de manière sécurisée.
Le traitement équitable des demandes d’affectations relatives à l’avancement
dans la carrière fait défaut selon 40% des infirmiers de la même manière, 30%
pensent que les promotions au sein de l’hôpital ne se font pas selon le mérite. Ainsi
35% des infirmiers sont insatisfaits du processus de dotation de postes à l’hôpital.
o Personnel administratif
46
87% affirment connaître leurs rôles et leurs responsabilités. Dans cette
catégorie du personnel 37% ne sont pas satisfaits de leur emploi car ils sont 62% à
être sollicités pour des demandes irréalistes dans leur travail et affirment à 37%
l’existence de harcèlement dans leur milieu de travail.
25% de ce personnel ne reçoivent pas l’information nécessaire à
l’accomplissement de leur travail et 37% ne connaissent pas les enjeux qui affectent
leur travail.
25% pensent que la communication est inexistante dans l’hôpital et 37%
qu’elle fait défaut dans la relation avec le service central.
Relativement au leadership, 25% pensent que leurs supérieurs ne respectent
pas leurs engagements et ne traitent pas (37%) efficacement les personnes à
problèmes.
Stratification selon la structure
Pour ne pas encombrer le texte, cette partie de l’analyse sera discutée
localement dans le cadre du collège des directeurs d’hôpitaux au niveau de la région
du Grand Casablanca pour les différentes mesures. Nous ne citons que la
satisfaction globale à l’emploi qui diffère de l’hôpital Mohammed V ou le taux de
satisfaction atteint 78% des répondants, à l’hôpital Baouafi il est de 71% par contre
ce taux ne dépasse pas 64% des répondants au niveau de l’hôpital Moulay youssef.
2.5.2Enquête sur la communication organisationnelle : C’est une enquête menée au niveau de l’hôpital Al Hassani pour explorer le
volet de la communication organisationnelle. Elle a été réalisée au près de tous le
personnel médical (32), infirmier (69) et administratif (11) de l’hôpital. Par le biais
d’un questionnaire anonyme auto administré. Ce questionnaire a été inspiré des
questionnaires sur la communication organisationnelle22.
Son intérêt c’est sa facilité de réalisation comparée à la richesse des
renseignements qu’il fournit sur les difficultés de communication dans une
organisation.
22 A. Saumier, Une communication de qualité pour une entreprise de qualité, Université de Montréal
47
Résultats
Le taux de réponse de 50% particulièrement bas lui-même interprété comme
signale de difficulté de communication. L’analyser des questionnaires reçus montrent
que 95% des répondants pensent que la communication est inefficace ou
insuffisante à l’hôpital, en particulier le circuit de l’information qui ne procure pas de
satisfaction pour 86% des répondants. Ils affirment à 89% avoir des difficultés dans
la recherche de l’information dont ils ont besoin pour exercer correctement leurs
fonctions et à 86% avoir des difficultés dans la gestion des dossiers des malades.
Cependant 85% se disent mal préparés à leurs rôles de communicateurs.
Les difficultés de communication entre les différents prestataires sont
affirmées par 91% des répondants car cette communication est mal comprise par les
prestataires pour 73% des répondants ou par la direction pour 74% ; cette dernière
n’offre pas une écoute suffisante à l’avis de 79% des répondants.
L’absence de communication génère des problèmes de coordination et de
concertation et crée des relations tendues pour 69% des répondants.
L’absence d’une politique, d’une stratégie et des techniques de
communication efficaces est ressentie par 90% des répondants. Pour 69% des
personnes interrogées, les instruments de communication existants ne sont pas
utilisés de manière efficace.
Enfin, indéniablement, comme l’affirment 86% des répondants, l’organisation
du circuit de l’information va améliorer la communication à l’hôpital et 92% pensent
que « si nous communiquons mieux la prise en charge des malades sera meilleure».
Les indicateurs proposés
Par ailleurs, nous avons collecté les propositions d’indicateurs de suivi de la
dimension « climat organisationnel » à partir des questions ouvertes. Les
propositions étaient très diversifiées et disparates, elles relataient la difficulté de leur
genèse. Beaucoup de propositions sont restées vagues mais témoignent d’une prise
de conscience de cette dimension.
Nous citons à titre d’exemple « le suivi de la transparence », « la
démocratisation de la prise de décision », « la responsabilité morale », « la
48
responsabilité du service central à réfléchir sur les bonnes pratiques », « les
programmes neurolinguistiques »…toutefois, nous avons pu identifié des
propositions que nous avons rattachées aux différentes dimensions du « climat
organisationnel ». Ils constitueront, à notre sens, un point de départ intéressant pour
la réflexion à propos d’un système de collecte de données.
o Satisfaction dans l’emploi :
Taux d’arrêt de travail
Nombre de réunions multidisciplinaires
Taux de satisfaction des malades
Taux d’adaptation entre le niveau d’instruction et l’emploi
Formalisation des mécanismes de motivation
Enquête de satisfaction
o Le milieu de travail
Nombre de plaintes du personnel
Pourcentage de fiches de postes formalisées et opérationnelles
o La communication
Nombre de visites du service central
Nombre de réunions de coordination
Enquête de satisfaction
o Le leadership
Existence ou non d’un plan stratégique de l’hôpital
Evaluation du supérieur
Nombre de projets à l’hôpital
Taux de réalisation des projets
o Les valeurs
Elaboration de critères pour le choix des responsables
Evaluation des attributions du personnel
o Les pratiques de gestion des RH
Degré de mobilité du personnel
Plan d’action de la formation continue
49
Taux de redéploiement selon le grade et la capacité
Enquête de satisfaction
Fiche de poste
3. Le contenu du panel
Dans un but didactique, nous avons répertorié les indicateurs selon les quatre
dimensions de la performance du modèle adopté et adapté à notre contexte. Nous y
trouverons des indicateurs de type descriptif (données de base, facteurs
explicatifs…) et des indicateurs outils d’analyse (ratios, évolutions…)
Au niveau d’un tableur, les indicateurs seront affectés aux critères en
distinguant les niveaux d'indicateurs. Les indicateurs recommandés qui sont
considérés comme le minimum nécessaire pour un suivi de la performance. Leur
sélection est obligatoire. Ces indicateurs sont volontairement limités à un nombre
réduit. Il s'agit principalement d'indicateurs puisés du niveau 1 dans la liste des
définitions. Ces indicateurs peuvent faire l'objet d'une comparaison inter hôpitaux.
50
Présentation des indicateurs TABLEAU 2: Liste des indicateurs (dimension atteinte des buts)
Crit
ère
Indicateurs recommandés
Niv
eau
Indicateurs optionnels
Niv
eau
Existence bureau d’accueil 1 Possibilité de paiement
fractionné
2
1 Taux bénéficiaires d’échéancier
de paiement
2
Taux rendez vous
(hospitalisation/consultation)
> X jours
1
Taux d’interventions
programmées reportées
1 Pre
stat
ion
au p
atie
nt
Taux de clients satisfaits 3
Nombre de réclamations/ 100
hospitalisations (consultations)
1
Type de réclamations /100
hospitalisations (consultations)
1
Réc
lam
atio
n
Réclamations récurrentes 1
Rendement 1 Taux d’interruption de service 2
Nombre d’arrêt de fonctionnement
sur poste
1 Taux de recherche préventive
de pannes
2
Con
tinui
té
Taux physique de
renouvellement
2
Pre
stat
aire
Nombre de staffs / mois
1 Taux de personnel satisfait de la
communication interne
2
51
TABLEAU 3: Liste des indicateurs (dimension processus internes)
Crit
ère
Indicateurs recommandés
Niv
eau
Indicateurs optionnels
Niv
eau
Nombre d’admissions 1 Nombre de procédures
standardisées
2
Part des admissions urgentes 1
Durée moyenne de séjour 1 Part des sorties hors
procédures
2
Journée d’hospitalisation 1 Part d’interventions (hors
urgences) exécutées hors
programmation
2
Taux d’occupation moyen 1 Nombre de contrôle de
qualité des souches (labo)
2
Part des demandes d’examens
ne respectant pas la procédure
2 Part du suivi des dosimètres
3
Nombre d’accidents
d’exposition au sang
3
Taux d’infections nosocomiales 1
Taux de mortalité intra
hospitalière (totale, maternelle,
néonatale)
1
Taux de reprises chirurgicales 1
Taux de références 1
Taux de rotation (TROT) 1 2
Part d’examens laboratoires
non conformes
1
Proc
essu
s op
érat
ionn
els
Part des films ratés 1
52
Crit
ère
Indicateurs recommandés
Niv
eau
Indicateurs optionnels
Niv
eau
Durée de rupture de stocks/
médicaments vitaux
1
Taux d’impayés après 6 mois
de la facturation
1 Présence de nutritionniste 2
Taux de premières relances
par lettre recommandée
1
Proc
essu
s de
sou
tien
Part de rejets des déchets sans
conditionnement (nombre de
rejets/ nombre de points de
rejets)
2
Taux d’autofinancement 1
Taux de recouvrement 1
P. m
anag
éria
l
Taux d’engagement 1
53
TABLEAU 4: Liste des indicateurs (dimension climat organisationnel)
Crit
ère
Indicateurs recommandés
Niv
eau
Indicateurs optionnels
Niv
eau
Plan de formation continue 2 Nombre homme/jours
par profil de personnel
1
Part de formations
programmées non assurée
2
Form
atio
n
Taux de participation 2
Part des rapports d’activités
du mois « m » arrivant au-
delà du J5 du mois « m+ 1 »
2
Nombre de réunion de
feedback, de staffs
2
Syst
ème
info
rmat
ion
Existence d’un support
d’information accessible
2
Inci
tatio
n
Existence d’un système
d’intéressement
2
54
TABLEAU 5: Liste des indicateurs (dimension adaptation) C
ritèr
e Indicateurs recommandés
Niv
eau Indicateurs
optionnels
Niv
eau
Part des recettes/ dépenses globales
1 Disponible net à la
trésorerie
2
Ges
tion
des
Res
sour
ces
Part des recettes propres dans budget de
fonctionnement
1
Taux de dossiers payés/ aux dossiers
envoyés à l’organisme assureur
2
Cap
acité
de
finan
cem
ent
Montant du renouvellement et des
investissements réalisés par collectivité ou
autres
2
4. Proposition de panel réduit
Il est clair que la manipulation de tous ces indicateurs serait lourde. Nous
avons proposé un panel réduit qui nous semble facilement manipulable tout en
reflétant le mieux la mesure de la performance. Pour cela, nous avons utilisé une
grille de sélection des indicateurs qui nous a aidé à évaluer la qualité des mesures
de la performance choisies et à déterminer leur valeur globale pour la prise de
décisions (voir annexe10).
55
Les indicateurs que nous avons retenus pour notre modèle balayent
l’ensemble des dimensions de la performance :
La dimension adaptation
• Taux de mobilisation de ressources additionnelles
• Taux d’autofinancement
• Disponible à la trésorerie ajusté par les taux de liquidation et par les
recettes
La dimension atteinte des buts
• Taux des réclamations
• Délai de rendez-vous d’hospitalisation (et de consultation) si nous
considérons que la satisfaction des usagers est un des buts essentiels
de l’hôpital, néanmoins cet indicateur peut être inclus aussi au niveau
d’une autre dimension par exemple la dimension production.
•
• iales
Taux de mortalité maternelle
• Taux de mortalité néo natale
Taux d’infections nosocom
es
eures
ements
s (DMS)
• La part des activités ambulatoires du laboratoire
La dimension production
• Taux d’occupation moyen (TOM)
• Rendement concernant les consultations spécialisé
• Rendement concernant les interventions maj
• Rendement concernant les accouch
• Durée moyenne de séjour
• Taux de rotation (TROT)
• La part des activités ambulatoire de radiologie
La dimension climat organisationnel :
• Taux de satisfaction des professionnelles exploré par enquêtes
56
Le rôle de ces indicateurs dans l’illustration de la performance hospitalière
n’est pas équivalent, nous avons procédé à la pondération de ceux qui nous
semblaient les plus discriminatoires. Enfin, nous avons établi une grille avec un score
allant de « 1 » à « 5 » permettant le classement en fonction du niveau de
performance.
Les scores sont attribués en fonction de l’objectif national lorsqu’il existe ou en
fonction de la moyenne des niveaux atteints par les différents indicateurs pris
séparément. Ces scores sont ensuite additionnés pour le même hôpital, pour obtenir
un score total de performance de l’hôpital. Le résultat final est un classement selon
ses scores de performance.
57
5.Echelle de mesure
TABLEAU 6: Matrice de mesure de la performance hospitalière Score Critères Pondération
1 2 3 4 5
Taux des réclamations x1
Délai rdv hospitalisation x1 >29 22-28 15-21 8-14 <=7
Délai rdv consultation x1 >=39 20-39 19-29 9-18 <9
Climat organisationnel x1
TOM x1 <= 35 36-45 46-55 56-65 >65
Rendement chirurgiens x 3 1 2 3 4 >4
DMS x2 >6 6 5 4 <=3
Taux de rotation (TROT) x 3 <=39 40-49 50-59 60-69 >=70
Taux d’infections nosocomiales x 3
Taux mortalité maternelle x 3 >=
0,004
0,003 0,002 0,001 0,000
Taux mortalité néo natale
x 3 >=0,040 0,030 à
0,039
0,020
à
0,029
0,010 à
0,019
<=
0,009
Part de radiologie ambulatoire % x 2 <20 20-39 40-59 60-79 >=80
Part de laboratoire ambulatoire % x 2 <20 20-39 40-59 60-79 >=80
Taux d’autofinancement x 3 <20 20-39 40-59 60-79 >=80
Taux de mobilisation des
ressources
x 3
Profitabilité (disponible à la
trésorerie)
x 2
58
CONCEPTUALISATION DE LA CATEGORISATION DES HOPITAUX
1. Pourquoi mener la réflexion sur une catégorisation des hôpitaux ?
L’histoire de l’organisation des réseaux hospitaliers nous apprend l’existence
de plusieurs déterminants qui l’influencent et qui ne sont pas forcément sectoriels.
« Le développement historique, économique et politique de chaque pays a influencé l’organisation du système hospitalier dont il dispose, il ne faut pas oublier que les données géographiques, ethniques et religieuses jouent un rôle important dans cette armature sanitaire »23.
Le travail de catégorisation des hôpitaux n’est pas une tâche facile, il
nécessite la réflexion sur les orientations politiques en matière de santé, les
ressources disponibles, l’environnement de l’hôpital en particulier les caractéristiques
économiques et sociales des populations desservies et la densité de l’offre de soins,
aussi bien publique que privée.
Un ensemble d’éléments sont à prendre en compte pour mener à bien cette
réflexion :
l’évolution des besoins liée, d’une part à l’émergence des maladies
chroniques et aux progrès de la médecine, qui indéniablement diminue la durée de
séjour à l’hôpital et imposera à l’hôpital de transférer vers la médecine non
hospitalière un nombre croissant de traitements. D’autre part, le vieillissement de la
population et le développement de la précarité, entraînent des besoins nouveaux de
prise en charge auxquels, l’hôpital devra s’adapter.
Le développement des techniques de communication, qui permet de
transmettre des informations médicales, voire de soigner les patients.
La pression économique, qui tend à rationaliser l’offre de soins en
agissant sur la planification de l’offre hospitalière et en limitant les actes ou des
examens inutiles ou redondants.
23 M. Le mandat, Prévoir l’hôpital, Manuels B-L. Santé, Berger-Levrault, 1989
59
L’évolution profonde des hommes qui prennent conscience des enjeux
de la santé publique en matière notamment de sécurité des soins et qui se traduit par
la volonté d’être un acteur actif que ce soit du côté du malade ou du professionnel.
Le modèle conceptuel que nous avons utilisé comporte deux grands groupes
de critères influençant la typologie des hôpitaux.
Les facteurs en amont, tels le bassin de desserte, la démographie et les
données socio démographiques
Les facteurs internes tels les activités hospitalières, les ressources
humaines, matérielles et financières, le statut et le degré d’autonomie de
l’établissement hospitalier.
Au-delà de toutes ces considérations, la finalité de cette typologie vise la
justesse du jugement quant à la comparaison en matière de performance. En effet, le
but ultime de la mesure de performance n’est pas le classement en soit mais la
possibilité de donner du sens aux écarts constatés entre les hôpitaux comparables
ce qui va enrichir le traitement des statistiques concernant les hôpitaux qui,
actuellement, sont données selon trois portes d’entrées : le type de gestion, l’offre
de spécialité et la hiérarchisation des soins. (Voir annexes 11 et 12)
2. Exigences et principes
La typologie doit être cohérente si l’on veut pouvoir l’exploiter efficacement
dans d’autres statistiques nationales. Pour cela, elle doit tenir compte davantage des
différences qualitatives entre les hôpitaux (formation, équipement technique, etc.)
que des différences quantitatives (nombre de lits, productivité…).
Les catégories créées doivent être le plus homogène possible. Il faut toutefois
éviter qu’il y ait un déséquilibre quantitatif entre les catégories. Enfin, cette typologie
devrait permettre une attribution univoque des hôpitaux aux catégories
correspondantes. Les fluctuation possible des hôpitaux d’une catégorie à l’autre doit
être possible, étalée sur le temps et en prenant en considération tous les éléments
de la catégorisation.
60
Le choix des critères utilisés pour construire les groupes issus de la typologie
est essentiel. Dans cette optique, nous allons constituer un large recueil de variables
tout en étant convaincus que ces variables ne jouent pas des rôles discriminatoires
d’égale importance.
Le but que nous nous sommes fixés est de développer une typologie qui serait
à même de décrire de façon suffisamment homogène les hôpitaux.
3. Les déterminants du système hospitalier
3.1La planification du système hospitalier L’observation du système hospitalier dans des pays différents aussi bien sur le
plan socioéconomique que géographique, montre une organisation des hôpitaux qui
répond à deux impératifs en même temps. Un impératif géographique : hôpital local,
intermédiaire et régional et un impératif de nature des soins offerts, c’est la
hiérarchisation des spécialités.
En tant que service public, l’hôpital assure un ensemble d’activités visant la
satisfaction d’un besoin d’intérêt général. Les missions de l’hôpital public marocain
sont définies dans le règlement intérieur des hôpitaux24. Nous identifions quatre
missions :
Mission de soins, c’est une mission de nature
professionnelle « L’hôpital est un établissement sanitaire destiné à héberger des
malades, des blessés ou des parturientes en vue de leur dispenser les prestations
de diagnostic, de traitement et les soins d’urgence nécessités par leur état de
santé »25.
Mission de santé publique où l’hôpital offre un appui aux établissements
de soins de santé de base, il « constitue un élément intégré dans le système national
de santé. A cet effet, il est le point focal d’appui aux soins de santé de base. Il reçoit
les malades orientés par le niveau primaire, moins spécialisé, en vue de bénéficier
de compétence et d’installations techniques spécialisées et il renvoie vers le niveau
24 Règlement intérieur des hôpitaux, Ministère de la santé, 1993 25 Ibid, Article 1
61
primaire les malades dont l’état de santé le permet afin d’assurer la continuité des
soins »26
Mission de développement professionnel : cette mission n’est pas
assurée par tous les hôpitaux. L’hôpital « concourt à la formation pratique des
étudiants en médecine et en pharmacie et des élèves des écoles de formation
professionnelle et de formation des cadres. Il contribue, soit directement, soit en
collaboration avec les établissements de formation, au développement et à la
réalisation des activités de recherche en matière de santé publique, d’économie de la
santé et d’administration sanitaire. »27
Mission économique et managériale : cette mission est revalorisée
dans la réforme hospitalière.
3.2L’environnement les caractéristiques socioéconomiques des populations des zones
d’implantation des hôpitaux. Les thèmes abordés sont la population d’implantation de
l’hôpital, la part de la population urbaine, le taux de pauvreté et le taux de
vulnérabilité des ménages.
La fonction de recours mesurée par le taux de passages aux urgences.
La part des consultations d’urgence rapportée à la population permet de caractériser,
sur cet aspect, l’établissement vis-à-vis de son environnement.
3.3L’activité des établissements Pour décrire l’activité hospitalière, nous avons choisi les sous thèmes
suivants :
La taille de l’hôpital mesurée par le nombre d’admissions. Ce nombre
d’admissions intervient, comme élément de tri essentiel.
La capacité litière fonctionnelle
Les journées d’hospitalisation
L’importance de l’urgence et des consultations externes (le type de
recours). En effet, une forte activité d’urgence signale le rôle de premier recours 26 Ibid, Article 2
62
qu’exerce l’hôpital (pour plusieurs raisons). Les variables introduites pour
caractériser ces deux aspects sont le nombre de consultations externes et le nombre
de passages aux urgences rapportés aux admissions afin de pondérer l’effet de
taille.
La catégorie administrative de l’établissement (SEGMA, Régis, EPA).
En effet, Nous identifions les types de statuts suivants:
• La régie directe :
Un hôpital en régie n'a pas de personnalité juridique distincte de celle de
l'état. C’est un service déconcentré du Ministère de la Santé. Sa création relève de
la compétence de cette dernière autorité. Le personnel relève de la fonction
publique, donc de l'État. Les relations entre les acteurs de l'hôpital et ceux de
l'administration centrale (ministre) ou provinciale (délégué) sont de type hiérarchique,
donc de subordination se manifestant notamment par le pouvoir de réformer les
actes du directeur pris au plan technique et administratif et le pouvoir de substitution
et de sanction.
Pour les décisions stratégiques, le centre de décision est externe à l'hôpital ;
celui-ci n’ayant pas d’organe délibérant. L’action est définie, délimitée par le pouvoir
central et engage directement la collectivité étatique vis-à-vis des usagers, des
fournisseurs et devant la justice. Les biens, meubles et immeubles mis à la
disposition de l'hôpital en régie font partie du patrimoine de l'État.
• La régie directe atténuée : SEGMA
C’est un régime hybride, les Service d’Etat Géré de Manière Autonome
bénéficient de l’autonomie financière mais ne sont pas dotés de la personnalité
morale. C’est un service déconcentré de l’état, crée par un Arrêté conjoint du
Ministère de l'Economie et des Finances et du Ministère de la Santé et dont les
structures organiques ne renferment pas d'organe délibérant (Conseil
d'administration). Le délégué de la préfecture demeure le chef hiérarchique du
directeur du centre hospitalier. Néanmoins ce dernier bénéficie de la délégation de
signature du Ministre.
63
Les hôpitaux SEGMA sont dotés de l'autonomie financière et disposent d'une
organisation financière voisine de celle des établissements publics avec un budget
annuel qui leur est propre. La structure du budget est uniformisée.
Le volet recette comporte les recettes propres, les subventions, les dons et
legs. Quant au volet dépenses, il se limite actuellement aux dépenses de
fonctionnement. Le budget des hôpitaux SEGMA préparé par le directeur et ses
collaborateurs, n'est exécuté qu'après approbation du Ministère de la Santé et visa
du Ministère de l'Economie et des Finances.
• Les établissements publics autonomes : EPA
Ce sont des hôpitaux ayant une personnalité morale de droit public et une
autonomie financière. De création légale, l’autonomie des hôpitaux se concrétise par
un objet et un champ d’action délimité par la loi, des organes d’administration et de
gestion propres et une tutelle définie par la loi. C’est le cas des hôpitaux
universitaires.
La capacité d’autofinancement (recettes)
64
TABLEAU 7: Liste des variables Th
ème
Critères
Variables
Taille Nombre d’admissions Capacité litière fonctionnelle Nombre de spécialistes Nombre de chirurgiens Nombre d’infirmiers Part des interventions majeures
Part des accouchements
Orientation de l’activité Journées d’hospitalisation
Nombre de consultations externes rapportées aux admissions Système de référence Nombre de passages aux urgences rapportés aux admissions
Formation
Nombre d’infirmiers en formation rapporté aux admissions
(donnée non collectée)
Nombre de coefficients K rapporté aux admissions Plateau technique Nombre de coefficients Z rapporté aux admissions
SEGMA
Régie
Act
ivité
Mode de gestion
Etablissement public autonome
Recours aux urgences
Passages aux urgences rapportés à la population incluse
dans la zone d’implantation de l’hôpital
Attractivité Population incluse dans la zone d’implantation
Part de la population urbaine dans la population totale
Proportion des ménages vivant au dessous du seuil de
pauvreté par rapport au nombre d'habitants dans la zone
d’implantation de l’hôpital
ENVI
RO
NN
EMEN
T
Indicateurs socio économiques
Proportion des ménages vulnérables dans la zone
d’implantation de l’hôpital
65
CATEGORISATION PROPREMENT DITE
Nous avons exploité plusieurs bases de données nationales : les bases de
données de la Direction des Hôpitaux et des Soins Ambulatoires sur les activités
hospitalières, la santé en chiffre 2005, le recensement général de la population et le
rapport de la banque mondiale sur le développement économique et social au Maroc
de 2005. Ces données ont été analysées à l’aide du logiciel Epiinfo.
1. Corrélation des variables
Pour générer nos catégories, nous avons testé plusieurs variables de tri, celle
qui nous a convaincue est de loin la variable « admissions totales », les hôpitaux
seront affectés à l’un ou l’autre des groupes selon le chiffre déclaré des admissions
annuelles. Pour tester la stabilité du choix, l’exercice a été mené aussi bien sur les
données de 2004 que celles de 2005. Par la suite, nous avons croisé la variable de
tri avec les variables sus citées dans le but d’explorer les corrélations significatives
qui vont aider à l’ajustement de nos catégories.
66
TABLEAU 8 : Corrélation des variables Variables Coefficient de
corrélation « r » Intervalle de confiance
Capacité litière fonctionnelle 0,67 (0,28 < IC95 < 0,58)
Consultations spécialisées externes
0,74 (0,40 < IC95 < 0,67)
Effectif des spécialistes 0,78 (0,48 < IC95 < 0,72)
Effectif des chirurgiens 0,80 (0,52 < IC95 < 0,75)
Plateau technique 0,79 (0,43< IC95<0,77
Recettes 0,74 (0,31 < IC95 < 0,74)
Subvention 0,76 (0,34 < IC95 < 0,74)
Budget de fonctionnement 0,81 (0,28 < IC95 < 0,58)
Population de la zone implantation
0,42 Non significatif
Population urbaine 0,46 Non significatif
Population rurale 0,07 Non significatif
Population pauvre -0,13 Non significatif
Taux de vulnérabilité -0,13 Non significatif
Ce travail préliminaire nous a permis de limiter les variables utilisées pour la
catégorisation aux seules significatives. Nous avons alors pu obtenir quatre groupes
d’hôpitaux. Le cinquième groupe des hôpitaux universitaires a été volontairement
pris à part du fait des différences majeures avec les autres hôpitaux publics.
Après exploration de plusieurs scénarii, nous avons identifié quatre groupes
qui correspondent à un tri à partir des admissions. Nous avons pris comme points
repères les percentiles 25, 50 et 75. Dans chaque groupe, nous avons essayé
d’analyser le comportement des différentes variables d’intérêt dans le but de
fusionner des groupes, si ses variables ne sont pas discriminatoires, ou de les
fractionner, le cas échéant.
67
2. Caractères distinctifs des groupes issus du premier tri
Dans un souci d’exhaustivité, le premier exercice de catégorisation, nous
l’avons réalisé avec tous les hôpitaux publics qu’ils soient généraux ou de spécialité,
qu’ils soient gérés en mode régie ou SEGMA et sans distinction entre la vocation
préfectorale ou régionale de l’hôpital (Voir annexe 13).
68
TABLEAU 9: Caractéristiques des quatre groupes résultant du premier tri
Admissions Variables
≤1520 Groupe 1
1520-3128 Groupe 2
3128-8887 Groupe 3
>8887 Groupe 4
Nombre d’hôpitaux 28 26 26 26
Capacité litière
fonctionnelle
83 89 (x1 ,5) 139 (x2,5) 343
Effectif médecins 9 12 (x2)23 (x 2,5)52
Effectifs chirurgiens 2 3 (x2)7 (x 2,5)16
Effectifs infirmiers 30 46 (x2)82 (x 2,5)211
Journées
d’hospitalisation
14.395 10.279 19.633 69.149
Total interventions
majeures
216 561 1235 4099
Total examens de
radiologie
2 2 3 4
Total examens de
laboratoire
15 12 16 27
Total des
accouchements
373 1118 2316 5105
Recettes 1.533.000 1.1135.000 2.525.000 5.389.000
Subvention 3.099.000 2.325.000 3.417.000 5.150.000
Disponible à la
trésorerie
1.438.000 957.403 1.656.000 2.811.000
Taux de vulnérabilité 38 41 40 37
Taux de pauvreté 18 17 17 15
69
3. Catégorisation finale adoptée
La validation du modèle conçu, est une étape incontournable de ce travail eu
égard aux impacts que peut engendrer tout travail sur la mesure de la performance.
Pour cela, deux ateliers de validation ont été organisés. Le premier avec les
responsables de la Direction des Hôpitaux et des Soins Ambulatoires auxquels nous
avons présenté la méthodologie, la catégorisation des hôpitaux et l’échelle de
performance.
Le deuxième atelier s’est déroulé en présence de tous les directeurs
d’hôpitaux et les délégués préfectoraux au niveau de la région du grand Casablanca.
Cet atelier a été animé par le coordonnateur de la région.
Après validation de la matrice et surtout des pondérations proposées, il
s’avère que le critère d’autofinancement est discriminatoire par rapport aux différents
types d’hôpitaux, nous avons accueilli positivement l’idée de regrouper les hôpitaux
en centres hospitaliers préfectoraux (CHP).
Cette approche présente, à notre sens, un double intérêt. Elle compare la
performance globale des hôpitaux généraux et, surtout, elle peut constituer un levier
d’amélioration dans la mesure où elle prend le centre hospitalier comme une entité à
part entière. Sa performance dépendra par conséquent de la performance des
hôpitaux qui le constituent, ce qui devrait conditionner dans le futur l’allocation des
ressources.
La mesure de la performance des hôpitaux universitaires requiert, d’une part,
la validation de la matrice de mesure avec les responsables et les acteurs de ces
établissements, à l’image de ce que nous avons pu faire pour les hôpitaux publics.
Elle nécessite d’autre part la disponibilité d’une base de données exhaustive
concernant les activités de ces hôpitaux universitaires. Cet exercice auquel nous
portons beaucoup d’intérêt reste à réaliser. Il constituerait un complément utile à
notre travail. Ces hôpitaux seront donc pour le moment exclus de notre analyse.
70
En définitive, nous avons quatre groupes de centres hospitaliers préfectoraux
(Voir annexe 14). L’appartenance d’un centre hospitalier à un groupe particulier
dépend de sa performance propre et de celle des hôpitaux qui le constituent. Le
passage d’un groupe à l’autre nécessitera une confirmation pendant trois années
consécutives de la performance atteinte.
4. Caractères distinctifs des groupes issus du tri final
TABLEAU 10 : caractéristiques des groupes
Admissions annuelles
Variables
≤5000 Groupe 1
5000-11000 Groupe 2
11000-17000 Groupe 3
>17000 Groupe 4
Nombre de CHP 15 11 12 14
Moyenne Admissions 3319 8160 13.602 23.583
Capacité litière
fonctionnelle
87 240 329 546
Effectif des spécialistes 13 24 28 53
Effectifs des chirurgiens 6 12 14 26
Effectifs infirmiers 68 146 162 319
Journées d’hospitalisation 11.250 33.125 57.219 95.490
Total interventions
majeures
691 1965 3141 5248
Salles d’opérations 3 5 5 9
Tables de radiologie 2 4 3 5
Total des accouchements 1632 2681 4935 7040
Taux de vulnérabilité 38 41 40 37
Taux de pauvreté 18 17 17 15
71
FAISABILITE DU MODELE
Dans cette partie du travail, nous avons exploité la base de données de la
Direction des Hôpitaux et des Soins Ambulatoires pour dynamiser le modèle. En
procédant à la compilation, à l’organisation et à l’analyse des données, nous avons
testé la cohérence du modèle à partir d’une lecture personnelle.
Nous allons procéder à des ventilations selon notre matrice de performance
pour chacun des groupes de la catégorisation finale. Le but n’est pas le classement
en soit mais d’enclencher une réflexion plus profonde pour détecter les écarts, leur
donner un sens et affiner l’analyse.
Dans un tableur Excel, nous avons traité toutes les données relatives à notre
matrice de performance. Le résultat est une échelle de performance par groupes
d’hôpitaux.
Nous n’avons pas la prétention d’analyser ces résultats, tout d’abord, parce
que le mandat que nous nous sommes fixé ne comportait pas ce volet, ensuite,
parce que l’analyse incombe à une équipe qui a l’expertise dans le suivi des activités
hospitalières du fait de sa connaissance des différents hôpitaux. Cette équipe
pourrait juger de l’adéquation ou non des résultats issus de l’utilisation de ce modèle
de mesure de la performance.
Toutefois, nous voulons préciser trois points qui nous paraissent essentiels
pour l’analyse des résultats :
Nous avons entamé ce projet sans partie pris et sans à priori quant au
choix des indicateurs et surtout quant à la pondération de certains parmi eux. Ce qui
nous a orienté dans notre travail était, sans aucun doute, la capitalisation et la
synthèse de la littérature sur le sujet. Notre méconnaissance de la « notoriété » des
hôpitaux du pays était un point positif pour nous, dans la mesure où nous n’étions
pas biaisé dans notre démarche. C’est une approche menée avec un œil totalement
externe du fait même de notre cursus professionnel extra hôpitalier. Ce point précisé,
nous pensons, par honnêteté intellectuelle, que ces résultats doivent être discutés en
72
comité afin de leur donner du sens. D’ailleurs, pour aller jusqu’au bout de la
démarche, nous comptons examiner ces résultats avec l’équipe qui régule les
hôpitaux et localement avec le collège des directeurs d’hôpitaux au niveau de la
région du grand Casablanca.
Le deuxième point concerne la qualité des informations qui pèsent dans
le montage de l’échelle de performance. En dehors des informations manquantes sur
la satisfaction des usagers, la qualité des soins et le climat et à l’apprentissage
organisationnel, nous pensons particulièrement aux informations déjà collectées
mais non épurées. Les interventions majeures, la durée moyenne de séjours et la
mortalité en sont des exemples très parlants.
Enfin, certains gestionnaires peuvent être surpris par le classement de
certains hôpitaux voire même par l’appartenance de leurs hôpitaux à l’un ou l’autre
des groupes. Nous pensons que dans les organisations de service, règne
l’agrégation non compensatoire. Le service fourni est ou n’est pas satisfaisant dans
la globalité des processus qui ont conduit à sa réalisation. L’hôpital, comme nous
l’avons soulevé, déjà à la phase de conceptualisation, est l’exemple même de
l’agrégation non compensatoire et enfin, la performance est multidimensionnelle,
comme nous avons eu l’occasion de le répéter souvent.
1. Résultats : Echelle de performance des centres hospitaliers préfectoraux, Année 2004
73
TABLEAU 11: Performance du groupe 1, année 2004
Groupe 1 Score de
performance Classement
PSP Benslimane 102 1 Taourirt 95 2 Sidi lahcen, Temara 87 3 Taounate 86 4 Hassan II, Oued Eddahab 85 5 Mohammed V, Sefrou 84 6 Chichaoua 83 7 Moulay Abdallah, Mohammadia
81 8
CHP Ifrane 79 9 Al Hassani, Casa 76 10 Hassan II, Figuig 62 11 CHP Rabat 61 12 CHP Boulmane 55 13
TABLEAU 12: performance du groupe 2, 2004 Groupe 2 Score de
performance Classement
Edderak, Berkane 106 1 CHP Guelmim Es-smara 86 2 CHP Laayoune boujdour 83 3 Moulay Youssef , Casa 81 4 P.S.P Tata 76 5 CHP Tiznit 73 6 CHP Ouarzazate 71 7 CHP Khemisset 70 8 Mohammed V chaouen 64 9 CHP Khénifra 63 10 Mohamed V, Al hoceima 58 11
74
TABLEAU 13: Performance du groupe 3, 2004 Groupe 3 Score de
performance Classement
BOUAFI, Casa 98 1 Ben Msik, Casa 98 1 Moulay abdallah, Salé 97 3 Inezgane 92 4 CHP El Kalaa 84 5 Mokhtar Es soussi, Taroudant 80 6 HASSANI, Nador 76 7 CHP Larache 75 8 CHP Sidi kacem 73 9 CHP Errachidia 67 10 Sidi mohammed ben abdallah Essaouira
66 11
CHP Fès 61 12
TABLEAU 14: Performance du groupe 4, 2004 Groupe 4 Score de
performance Classement
CHP Hay mohammadi, casa 107 1 CHP Khouribga 89 2 CHP El Jadida 86 3 Ibn Baja, Taza 83 4 CHP Settat 81 5 Al farabi, Oujda 81 5 CHP Kénitra 79 7 CHP Benimellal 78 8 Hôpital Mohammeed V, Safi 73 9 CHP Marrakech Médina 73 9 H. Civil, Tétouan 72 11 Hassan II, Agadir 65 12 CHP Tanger 65 12 CHP Meknès 62 14
75
2. Résultats : Echelle de performance des centres hospitaliers préfectoraux, Année 2005
TABLEAU 15 : Performance du groupe 1, 2005
Groupe 1 Score de performance
Classement
Hassan II, Oued Ed dahab 103 1 Biougra, Agadir 103 1 PSP Benslimane 101 3 Taounate 101 3 Sidi lahcen Temara 95 5 Taourirt 94 6 Mohammed V, Sefrou 85 7 Ain chok noucer, Casa 85 7 Chichaoua 84 9 Alhassani, Casa 77 10 CHP Ifrane 67 11 Moulay Abdallah Mohammadia 66 12 Hassan II, Figuig 66 12 CHP Boulmane 61 14 CHP, Rabat 56 15
76
TABLEAU 16: Performance du groupe 2, 2005 Groupe 2 Score de
performance Classement
Edderak Berkane 105 1 CHP Guelmim smara 88 2 P.S.P Tata 87 3 Moulay Youssef, Casa 86 4 CHP Tiznit 86 4 CHP Khénifra 83 6 CHP Khémisset 80 7 CHP Ouarzazate 74 8 Mohammed V, Chaouen 72 9 CHP Laayoune boujdour 70 10 Mohammed V, Alhoceima 68 11
TABLEAU 17: Performance du groupe 3, 2005 Groupe 3 Score de
performance Classement
Moulay Abdallah, Salé 107 1 Ben Msik, Casa 102 2 Inezgane 101 3 Baouafi, Casa 98 4 CHP Larache 88 5 CHP Sidi kacem 84 6 CHP El Kalaa 84 6 Mokhtar Es soussi, Taroudant 79 8 Sidi mohammed ben abdallah, Essaouira
72 9
CHP Errachidia 67 10 CHP Fès 66 11 Al hassani, Nador 47 12
77
TABLEAU 18: Performance du groupe 4, 2005
Groupe 4 Score de performance
Classement
Hay mohammadi, casa 102 1 CHP Beni mellal 92 2 CHP Khouribga 89 3 Ibnbaja Taza 87 4 CHP Settat 85 5 Hôpital Civil, Tétouan 85 5 CHP El jadida 78 7 CHP Kénitra 77 8 CHP Marrakech médina 77 8 Mohammed V, Safi 76 10 CHP Oujda 76 10 CHP Meknès 74 12 Hassan II, Agadir 65 13 CHP Tanger 62 14
A ce stade, nous sommes amenés à nous interroger sur la validité de nos
résultats aussi bien concernant notre matrice de mesure de la performance que notre
méthode de catégorisation des hôpitaux. Nous allons tenter d’explorer la fiabilité de
notre travail à travers:
Sa validité interne où nous essayerons de répondre à deux questions :
• Est-ce que la relation observée empiriquement entre les variables de la
matrice de performance et la performance hospitalière peut être
expliquée par d’autres facteurs que ceux que nous avons pris en
considération ?
• Est-ce que les groupes d’hôpitaux que nous avons obtenus peuvent
être expliqués par d’autres éléments que ceux utilisés ?
Nous pensons que l’articulation théorique du modèle que nous avons utilisé
traduit les différentes composantes du problème de mesure de la performance
78
hospitalière. C’est aussi valable pour l’exercice de catégorisation qui s’appuie sur
deux thèmes essentiels, l’activité et l’environnement.
La validité du contenu exige que toutes les facettes du concept soient
étudiées. C’est ainsi que nous avons voulu atteindre un degré élevé de conformité
entre ce système de relations théoriques et la réalité du terrain. Chose que nous
n’avons pas pu réaliser totalement, du fait que nous étions limités par les données
disponibles. En effet, tout notre travail a été conditionné par la disponibilité de
l’information dans le souci de proposer un outil utilisable.
Nous sommes convaincu que la complexité (non la complication) du modèle
offre une certaine aisance quant à la validité de sa vérification. En effet, sa richesse
confère une minimisation des risques de manque de fiabilité lors de sa mise à
l’épreuve. Les variables prises au niveau de la matrice qui ne sont pas fournies par
le système d’information, nous les avons mentionné pour une éventuelle
reconsidération dans le futur. Toutefois, nous pensons que le modèle intégrateur de
gestion de la performance organisationnelle a des fondements théoriques solides qui
jouent en faveur de la solidité du modèle car il offre des explications plausibles des
résultats observées.
De même que pour l’exercice de catégorisation des hôpitaux, les variables
utilisées sont, sur le plan théorique, très pertinentes et plausibles. Cependant, le
classement de certains hôpitaux peut paraître, à priori, « insolite » en particuliers
l’absence de corrélation avec certaines variables telles que le niveau de vulnérabilité
des ménages ou le taux de pauvreté et les admissions totales annuelles au niveau
des hôpitaux. Ceci, à notre sens, ne remet pas en cause la validité du contenu mais
reflète la gestion impérieuse des indigents dont souffre la majorité des hôpitaux.
La validité externe : quelles sont les caractéristiques qui permettent
d’étendre les résultats obtenus aux autres types d’hôpitaux ?
Ceci repose d’abord sur le caractère général du modèle théorique sur lequel
nous nous sommes appuyés.
• Principe de robustesse : Le modèle intégrateur de la performance
organisationnelle a été utilisée dans plusieurs hôpitaux mais jusqu’à
79
maintenant, nous n’avons pas pu colligé les résultats pour montrer que
les résultats obtenus dans des contextes différents en sont
indépendants.
• Principe d’explication : la capacité de généralisation de ce modèle vient
du fait qu’il explicite les relation de production des effets par les
différents alignements qu’il stipule.
80
CONCLUSION
Au terme de ce travail, nous avons un sentiment ambigu où se mêlent
satisfaction et insatisfaction. Le montage de ce projet, nous a donné l’opportunité de
nous intéresser à l’hôpital, de l’aborder non pas, uniquement, comme une structure
qui prodigue des soins mais à travers une approche managériale.
La passion qui a animé la conduite de ce projet n’a d’égale, pour nous, que la
complexité même de l’hôpital. Nous sommes sûres que les limites de ce travail sont
de plusieurs ordres.
En dehors des limites inhérentes au montage lui-même, nous pensons que, si
le modèle intégrateur de la performance organisationnelle est un modèle qui a des
fondements intellectuels solides, la grande difficulté vient de son adaptation dans
notre contexte.
Nous avions, tout au long du travail, le souci d’élaborer un outil directement
adaptable et utilisable, qui tient compte de toutes les contraintes du terrain. C’est
peut être ce souci qui nous a donné le sentiment d’insatisfaction. Nous pensons que
l’orientation vers la gestion axée sur les résultats est une nécessité pour l’hôpital
marocain, elle l’oblige à planifier, exécuter, suivre, contrôler et réadapter ses
activités. En somme, elle impose une approche de stratégie partagée avec tout les
acteurs et leur responsabilisation envers leurs hôpitaux et leurs patients.
Avant d’entreprendre ce travail, nous avons appréhendé le problème de sa
faisabilité. Le système d’information hospitalier présente des limites se rapportant
aussi bien à la qualité qu’à la nature de l’information collectée. Que faire ? Attendre
qu’un système d’information soit plus organisé ou commencer avec l’existant, en
étant animé d’un esprit critique.
Notre choix s’est porté, sans hésitation, sur la deuxième possibilité. En effet, le
modèle est dynamique et sera enrichi au fur et à mesure que sa limite est ressentie.
Un certain nombre de recommandations nous semble important à signaler :
81
Promouvoir la qualité de l’information collectée :
Nous pensons qu’il est nécessaire d’avoir le consensus à propos de certaines
définitions, en particuliers concernant la mortalité : qu’entendons nous par mortalité
hospitalière, à partir de quelle durée d’hospitalisation ?... Pour ne pas compter
comme mortalité hospitalière, une mortalité dont les causes sont en amont de
l’hôpital, telle un traumatisme en dehors de tout recours thérapeutique ou un
diagnostic trop tardif.
Ensuite, la déclaration de la mortalité hospitalière doit se faire par pathologie
et non plus agrégée. Ceci est très important en perspective d’une analyse plus fine.
Une fois collecté par type de pathologie, cet indicateur sera ajusté par la létalité
propre de la pathologie. Ce n’est qu’après que nous pourrions lui donner un sens
dans la mesure de la performance. Cela suppose la connaissance de la morbidité
hospitalière et de son classement en groupe de maladies.
C’est aussi valable pour l’information collectée comme étant « interventions
majeures ». Si nous avons considéré que les activités de chirurgie sont des activités
structurantes pour un hôpital, il est nécessaire, de définir ce que nous entendons par
interventions majeures et d’individualiser les informations concernant la chirurgie de
jour car elles peuvent constituer un levier de performance important.
Une autre information collectée qui peut biaiser l’analyse est celle relative aux
délais de rendez-vous de consultation ou d’hospitalisation qu’il faut ajuster par
rapport à la spécialité.
Renforcer l’orientation vers la planification stratégique
Avoir une vision et une stratégie pour son établissement est la première étape
vers la culture de résultat, avoir une stratégie partagée avec les différents acteurs est
le plier de toute performance organisationnelle.
Standardiser le dossier patient
82
Surtout avec la mise en place de l’assurance maladie obligatoire, l’hôpital doit
travailler sur ce volet dès maintenant ; c’est un critère de qualité de la prise en
charge en plus d’être un moyen d’améliorer le recouvrement.
Promouvoir les mécanismes d’appropriation de la mesure de la
performance
A ce stade, notre réflexion s’oriente vers les mécanismes à mettre en mettre
en œuvre pour l’appropriation du modèle de mesure de la performance. Nous
pensons que l’hôpital peut saisir cette opportunité de dynamique d’appropriation pour
développer le modèle et l’appliquer. Ce modèle peut en effet, constituer un repère
pour l’hôpital, repère à partir duquel, il cherche sa propre chronologie des indicateurs
pour identifier des leviers d’amélioration.
83
ANNEXES
Annexe 1 : La performance hospitalière : quelques éléments à prendre
en considération.
Les modèles de mesure de la performance sont nés dans l’entreprise, les
adapter à l’hôpital impose la connaissance des différences de stratégie:
La nature de service public
Même si elles donnent lieu à la facturation d'un client, les activités
hospitalières ne sont pas des activités commerciales banales. Elles répondent à des
besoins vitaux et participent à la cohésion sociale.
Dans un hôpital, les externalités positives sont d'abord liées à la santé
publique et à la protection de l'environnement, elles sont aussi économiques et elles
se traduisent enfin par le confort de vie apporté à l'usager.
L'existence de ces externalités fait que, pour les activités de l’hôpital public, le
marché concurrentiel pur ne permet pas d'optimiser l'intérêt collectif. En effet,
l’hôpital prend en charge ces malades même si le coût occasionné n'est pas
compensé par la facturation des autres malades dits solvables. Cette idée justifie
l'existence de règles spécifiques, avec l'intervention de la puissance publique.
L'obligation de prendre en compte ces externalités des services publics est un
premier élément caractéristique.
L'égalité des usagers
Ce principe d'égalité suppose également un droit d'accès au service pour tout
usager.
La continuité du service
Le service doit être assuré de manière permanente, ceci implique une gestion
permanente des pannes et les interruptions de services.
La spécificité des actifs
84
Les infrastructures d'un hôpital sont, d’une part, des « actifs spécifiques » en
effet, les locaux du bloc opératoires ne peuvent être réaffectés à une activité
différente de celle pour laquelle ils ont été construits. D’autre part, les
investissements en infrastructures représentent des montants significatifs, pourtant
leur valeur marchande est quasiment nulle. Toute leur valeur tient au fait que l’hôpital
donne accès à une clientèle qui le demande.
L'investissement est intimement lié à un autre point sensible, celui du
renouvellement des équipements. Non seulement il faut construire des actifs
spécifiques, mais il faut aussi prévoir de les renouveler régulièrement, de manière à
assurer la continuité et surtout la pérennité du service. A partir de là, la difficulté
majeure est l’acquisition de moyens budgétaires et la prévision des besoins.
Avenir incertain
Le plus grand enjeu pour l’hôpital reste l’amélioration de ses performances qui
passe nécessairement par la satisfaction des usagers, la qualité et la sécurité des
soins, le respect des réglementations, la productivité et la maîtrise des coûts, la
satisfaction des professionnels, des partenaires et de la filière de soins, la cohésion
de l’entité et bien sûre l’évolutivité et l’adaptabilité.
85
Annexe 2 : Comparaison de la stratégie dans des organismes privés et
publics27
Dispositif Stratégique
Secteur Privé Secteur public
But Stratégique Général
Compétitivité Efficacité de mission
Buts Financiers Généraux
Bénéfice ; croissance ; part de
marché
Réduction des coûts ;
efficacité
Valeurs Innovation ; créativité ; bonne
volonté ; identification
Responsabilité au
public ; intégrité ;
équitabilité
Résultats Désirés Satisfaction du client Satisfaction du client
Dépositaires Actionnaires ; propriétaires ;
marché
Contribuables ;
inspecteurs ; législateurs
Priorités de budget définies par :
Demande de client Conduite; législateurs ;
planificateurs
Justification pour le secret
Protection du capital intellectuel ;
connaissance de propriété
industrielle
Sécurité nationale
Taux de croissance ; revenus ;
part de marché
Meilleures procédures de
gestion
Unicité Economies d'échelle
Facteurs clé de Succès
Technologie de pointe Technologie normalisée
27 P. Averson, Translating performance metrics from the private to the public sector, the Balanced Scorecard institute, 1999
86
Annexe 3 : Approches unidimensionnelles de mesure de la performance
hospitalière
ENVIRONNEMENT
Contraintes
Besoins Objectifs
Activités + Ressources
Adaptation
Rpr r
Cohérence
Acquisition deappro
Partenaires financiers
Pertinence La réponse des objectifs et des résultats en lien avec les besoins
Satisfaction
Clients
Efficacité : Ratio des
ésultats atteints en fonction des objectifs prévus
Résultats
Innovation
Economie : s ressources et leur utilisation priée au meilleur coût
Efficience : atio des résultats oduits par rapportaux ressources
utilisées
87
Annexe 4 : Principes directeurs pour un hôpital performant
Ce qu’ils voient Ce qu’ils veulent
Pat
ient
s
- Un service continu dans le temps - Une prise en charge de qualité - Un prix bas - Une facture claire - Des relations sans nuisances.
Pro
fess
ionn
els - Une population desservie
- Des infrastructures - Un bon état des ressources
et du milieu.
- Une population satisfaite - La pérennité des infrastructures - Un budget équilibré, - Un environnement préservé.
Dire
ctio
ns
- Des infrastructures à gérer - Un personnel et des
moyens de qualité
- Une exploitation correcte des installations
- Un budget suffisant - La satisfaction des clients - Un climat social calme
Tute
lle
- Des infrastructures publiques à gérer réparties sur de nombreuses collectivités
- Un hôpital centralisé et hiérarchique
- Une équité de partage du personnel et des moyens de qualité
- Des clients satisfaits - des prestataires satisfaits
- Une forte productivité - Une exploitation correcte des
installations - Une satisfaire des clients - Une satisfaction des prestataires - Une amélioration des dépenses
publiques
88
Annexe 5 : Déclinaison de la mission principale de l'hôpital
Processus de planification
Imagerie e
s
Missions de l’hôpital
Les processus opérationnels ou de réalisa
du service. Ils sont dans « le faire » de l’hôpital.
opérationnels regroupent toutes les activités dédié
Processus de pilotage et de supervision
Processus médical
Processus de gestion
de la connaissance
Laboratoir
Unités de soin
Processus administratif
Secrétariat
Identification du personnel
tion qu
Plus g
es au
Processus logistique
Lingerie
i contribuent
énéralement
cycle de vie d
Restauration
Approvisionnement
TélécommunicationsFacturation, Budgets
Identification des Patients
à la réalisation
, les processus
u service.
89
Les processus de support ou de soutien, concernent les étapes et systèmes
dédiés aux ressources humaines (implication du personnel, formation et
qualifications) et les ressources liées aux infrastructures. Leur fonction réside à
contribuer au bon fonctionnement des autres processus par l'apport de ressources
nécessaires.
Les processus managériaux ou processus de direction ou de management
sont des processus essentiels. Ils sont le nerf du système. Ils participent et
contribuent à la détermination, à l'élaboration de la politique et au déploiement des
objectifs dans l'hôpital. Ils sont les fils conducteurs des processus opérationnels et de
soutien. Ils les pilotent et les surveillent.
90
Annexe 6 : Carte stratégique des processus clés
Un perso
Compétences
Satisfaire le client
Processus d’innovation Processus opérationnels
Contraintes financières
Stratégie d’autofinancement Stratégie de productivité
Améliorer la structure des coûts Améliorer l’utilisation
des actifs Mobiliser des
ressources additives
n
Prix/ délai/ qualité de la prise en charge
Axe proc
Axe client
Axe financier
Processus de gestion du client
nn
Relatio
el motivé et préparé
Climat organisationn
Image
el calme
Axe apprentissage
essus
91
Annexe 7: Le taux de satisfaction dépend de la méthode d'évaluation
Structure des questions
Questionnaire n°1 : Questionnaire n°2
Etes-vous : Etes-vous :
1) Très satisfait du service ? 25% 1) Très satisfait
du service ? 16%
2) Moyennement satisfait du service ?49% 2) Plutôt satisfait
du service ? 37%
3) Pas satisfait du service ? 26% 3) Plutôt non
satisfait du service ? 35%
4) Pas du tout
satisfait du service ?12%
Calcul du taux de satisfaction
• Convention n°1 :
Taux de satisfaction = proportion de très satisfaits
25% 16%
• Convention n°2 : Taux de satisfaction = proportion de très satisfaits -
pas satisfaits
25% - 26% = 0% 16% - 12% = 4%
• Convention n°3 : Taux de satisfaction = proportion de satisfaits - pas
satisfaits
25% + 49% - 26% = 48% 16% + 37% - 12% = 41% Le questionnaire n°1 n'est pas équilibré, il induit une surreprésentation des
réponses "satisfait" par rapport au questionnaire n°2. Ces conventions de calcul du
taux de satisfaction sont toutes légitimes… Mais elles conduisent chacune à des
résultats sensiblement différents.
92
Annexe 8 : Enquête sur la communication organisationnelle
Ce questionnaire est anonyme, il concerne la communication organisationnelle au niveau de l’hôpital Al Hassani Il suffit, pour chaque énoncé de cocher la case « oui » ou « non » selon que la situation est observée ou non. Vous êtes Médecin Infirmier Administratif Autre :………………………
No. Énoncé Oui Non
1. La définition des missions de l'hôpital est adéquate.
2. La définition des objectifs de l’hôpital est claire.
3. La diffusion des critères d'évaluation des activités de l’hôpital est
généralisée.
4. La communication entre les différents prestataires à l’hôpital est difficile.
5. I’importance de la communication entre les prestataires est mal comprise
par la direction.
6. I’importance de la communication entre les prestataires est mal comprise par
les prestataires.
7. L’écoute insuffisante chez les gestionnaires.
8.
La communication est inefficace ou insuffisante dans les structures
(messages ne sont pas clairs, ne sont pas ciblés, mécanismes inadéquats
de retroinformation).
9. Le personnel rencontre des difficultés dans la recherche de l'information
dont il a besoin pour exercer correctement ses fonctions.
10. Les prestataires sont mal préparés à leur rôle de communicateurs-clés des
activités et des responsabilités de l'hôpital.
93
11. Absence d'une communication de qualité dans la gestion des dossiers des
malades et dans les processus de solution de problèmes.
12.
Il n’y a pas de problèmes de coordination et de concertation découlant d'un
manque de communication ou de l'existence de relations tendues entre
différents services.
13. Il y a peu d'informations disponibles sur les difficultés rencontrées.
14. Dans l'ensemble de l'hôpital il y a absence de politiques, de stratégies et de
techniques efficaces de communication.
15. Les priorités au niveau communicationnel sont mal définies.
16. Les moyens et les instruments de communication sont utilisés de manière
efficace.
17. L’organisation du circuit de l’information va améliorer la communication à
l’hôpital.
18. Les performances des services sont diffusées à l’ensemble des prestataires.
19. Si nous communiquons mieux à l’hôpital la prise en charge des malades
sera meilleure.
20. Le circuit de l’information à l’hôpital est satisfaisant.
94
Annexe 9 : Sondage à propos du climat organisationnel
Merci de répondre à ce questionnaire anonyme Le but :
Explorer les possibilités de mesure du « climat organisationnel au sein de l’hôpital » dans le cadre d’un mémoire de fin d’études (INAS) Je suis : Médecin Infirmier Administratif
I- LA SATISFACTION EN EMPLOI OUI NONJe comprends clairement mon rôle et mes responsabilités. En général, je suis satisfait(e) de mon emploi Dans mon travail, on me fait des demandes irréalistes Je n’ai pas à travailler un nombre d’heures excessif pour faire mon travail Il y a un bon esprit d’équipe dans mon groupe de travail immédiat
Pouvez-vous proposer un indicateur de suivi de cette dimension du climat organisationnel? ………………………………………………………………………………………………
II- LE MILIEU DE TRAVAIL OUI NONLa sécurité fait partie intégrante de mon milieu de travail. On me fournit l’équipement nécessaire pour faire mon travail en sécurité On me fournit l’équipement nécessaire pour effectuer mon travail avec efficacité. Dans l’ensemble, je suis satisfait (e) du milieu de travail Mon environnement de travail de bureau est adéquat. Il n’y a pas de harcèlement dans mon milieu de travail
Pouvez-vous proposer un indicateur de suivi de cette dimension du climat organisationnel? ………………………………………………………………………………………………
95
Pouvez-vous proposer un indicateur de suivi de cette dimension du climat organisationnel?
III- LES COMMUNICATIONS OUI NON Je peux faire part de mes plaintes et de mes problèmes à mon supérieur sans risque de préjudice
Mon supérieur m’encourage à exprimer mon point de vue ouvertement. On me fournit l’information dont j’ai besoin pour accomplir mon travail Mon supérieur m’informe des enjeux qui affectent mon travail. Il y a une bonne communication au sein de mon groupe de travail Je reçois périodiquement de la rétroaction sur mon travail La direction déploie des efforts suffisants pour faire participer les professionnels à la prise de décisions
À ma connaissance, la communication entre l’administration centrale et les régions est bonne.
………………………………………………………………………………………………
IV- LE LEADERSHIP OUI NON Mon supérieur traite les questions de santé et de sécurité avec efficacité Mon supérieur s’efforce de maintenir de bonnes relations entre les professionnels
Mon supérieur respecte ses engagements J’appuie la mission, la vision, les valeurs et les objectifs de l’hôpital Mon supérieur est un exemple qui encourage la performance Mon supérieur fixe des objectifs clairs pour mon groupe de travail Mon supérieur traite les personnes causant des problèmes avec efficacité Je comprends clairement où mon hôpital se dirige dans les prochaines années
Pouvez-vous proposer un indicateur de suivi de cette dimension du climat organisationnel? ………………………………………………………………………………………………
V- LES VALEURS OUI NON Mon supérieur accepte la responsabilité de ses actions Mon supérieur agit conformément aux valeurs de l’hôpital On m’encourage à suggérer des améliorations. Mes collègues agissent conformément aux valeurs de l’hôpital On m’encourage à innover dans mon travail On reconnaît un travail bien fait Je me sens valorisé(e) en tant que professionnel
96
Pouvez- vous proposer un indicateur de suivi de cette dimension du climat organisationnel?
………………………………………………………………………………………………
VI- LES PRATIQUES DE GESTION DES RESSOURCES HUMAINES OUI NON Je reçois la formation nécessaire pour effectuer mon travail de manière sécurisée
Je suis satisfait(e) des programmes de l’hôpital en matière de santé et de sécurité au travail
Je reçois la formation nécessaire pour effectuer mon travail Je suis satisfait(e) des possibilités de perfectionnement professionnel qui me sont disponibles
On me traite équitablement lorsque je demande des affectations qui pourraient aider à faire avancer ma carrière
Je crois qu’au sein de l’hôpital les promotions sont accordées selon le mérite Je suis satisfait(e) du processus de dotation des postes de l’hôpital
Pouvez-vous proposer un indicateur de suivi de cette dimension du climat organisationnel?
………………………………………………………………………………………………
Annexe 10 : Grille de sélection des indicateurs
Attributs Explication
Compréhensible Clair, mis en contexte, concret (mesurable) et sans
ambiguïté quant à l’orientation
Pertinent En rapport avec les objectifs, significatif et utile pour
les utilisateurs et attribuable aux activités
Comparable Possibilité de comparaison dans le temps ou de
comparaison avec d’autres hôpitaux
Fiable Représentatif de ce qui est mesuré (des exceptions
de biais seront discutées) et vérifiable
Pratique Faisable sur le plan financier avec la possibilité
d’obtenir des données actuelles
97
Annexe 11 : Classification en vigueur des établissements hospitaliers
publics28
Aire de desserte
>20 000 50 000 à
500 000
Population
régionale
MCOP : médecine, chirurgie, obstétrique et
pédiatrie
1 er niveau : Polyclinique
de santé
publique
(PSP)
U + MCOP : Urgences, M= (dermatologie, maladies
infectieuses, pneumo-phtisiologie, gastro-
entérologie, cardiologie, endocrinologie,
psychiatrie, médecine interne, réanimation et
réhabilitation), C= (Ophtalmologie, ORL,
Traumato- orthopédie)
2 eme niveau Centre
hospitalier
préfectoral
(CHP)*
2 eme niveau
Centre
hospitalier
régional
(CHR)*
Paqu
et d
e so
ins
M= (Néphrologie, rhumatologie, neurologie,
hématologie, brûlés), C= (Chirurgie infantile,
urologie, neurochirurgie et
Stomatologie)
NB/
Les hôpitaux constituants les CHP ou les CHR peuvent être:
• Des hôpitaux généraux qui sont des organisations publiques de
production de soins et services (OPPS) qui « assurent une série de
28 Offre de soins, 2000
98
services différenciés, à des malades de tout âge et souffrant
d’affections divers. Ils disposent de services médico-techniques
d’investigation, de traitement et d’hospitalisation. Ils comprennent, outre
le service des urgences, les disciplines de base suivantes : chirurgie,
• ie déterminée ou
• ent être, selon leur mode de gestion, soit en régis
médecine, obstétrique et pédiatrie » ou
Des hôpitaux spécialisés qui sont des OPPS « qui s’occupent
essentiellement de personnes souffrants d’une malad
d’une affection d’un appareil ou d’un organe donné »
Ces hôpitaux peuv
soit des SEGMA.
Le troisième niveau est constitué par les centres hospitaliers
univer
Annexe 12 : Pyramide de l’offre de soins au Maroc29
sitaires.
N
H
Disp
Stratégies mobile
RES
SB
REH
29 A. Belghiti Alaoui, principes généraux de plan
POPULATIO
ôpitaux locaux (HL)
C)
s (itinérance et équipes mobiles)
S
Centres hospitaliers provinciaux etrégionaux
olyclinique de santé publique (PSP)
PCentres de santé communaux avec module d’accouchement (CSCA)
ensaires et Centres de santé communaux (C
CHU
ification stratégique à l’hôpital, ministère de la santé, 2005
99
Annexe 13 : Premier tri des hôpitaux
TABLEAU1: Groupe 1 Préfecture Hôpital Statut Khouribga P.S.P Bejaad REGIE Settat H Phtisiologie REGIE Settat H. Al Errazi REGIE El Jadida H Sidi El Ayachi REGIE Fès H. Ibn Baitar REGIE Boulmane PSP Outate El Haj SEGMA Ain Chok H. Med Sekkat REGIE Nouaceur H. Dar Bouazza REGIE Ain Chok C. Léprologie REGIE Bernoussi H. Tit Mellil REGIE Tata P.S.P Tata REGIE Assa Zag P.S.P Assa Zag REGIE Es - smara H. Es-Smara SEGMA Boujdour H. Boujdour SEGMA El Haouz PSP Tahanaoute REGIE Meknes H. Sidi Said REGIE Errachidia H. 20 Aout Goulmima SEGMA Oujda H. Psychiatrique REGIE Rabat CHP de Rabat SEGMA Ouarzazate PSP Tinghir REGIE Tiznit H. Houmane El Fetouaki REGIE Ouarzazate H. Bougafer SEGMA Tiznit PSP Sidi Ifni SEGMA Tanger PSP Assilah REGIE Tétouan H. Ben Kerrich REGIE Tétouan H. Psychiatrique REGIE Tanger H. Psychiatrique REGIE Taounate H. Ghafsai REGIE
100
TABLEAU 2: Groupe 2 Préfecture Hôpital Statut Benslimane PSP Benslimane REGIE Khouribga PSP de Oued Zem SEGMA Settat PSP de Ben Ahmed SEGMA Boulmane H. Marche Verte SEGMA Kénitra Sidi Slimane SEGMA Tan- Tan Hassan II SEGMA Guelmim H. Bouizakarne REGIE Laayoune Hassan II SEGMA Chichaoua Chichaoua SEGMA El Kelaa Sraghna PSP Bengurir REGIE Errachidia H. Sghiri Houmani SEGMA Errachidia Houmane Fatouaki SEGMA Ifrane 20 Aout d'Azrou SEGMA Khénifra PSP de Midelt SEGMA Ifrane P.S.P Ahadaf REGIE Meknes PSP Pagnon REGIE Figuig H. Hassan II SEGMA Taourirt H. Taourirt SEGMA Kh‚misset PSP Tiflet REGIE Khémisset PSP de Rommani SEGMA Temara Skhirat H. Sidi Lahcen SEGMA Chtouka ait Baha PSP Biougra REGIE Zagora Hôpital Eddarrak REGIE Beni Mellal My Ismail SEGMA Tanger H. Al Kortobi SEGMA Tanger H. Duc de Tovar SEGMA
101
TABLEAU 3: Groupe 3 Préfecture Hôpital Statut Settat PSP de Berrechid SEGMA El Jadida P.S.P Sidi Bennour REGIE Sefrou H. Med V SEGMA Kénitra H. Zoubir Skirej SEGMA Sidi Kacem H. Provincial SEGMA Sidi Kacem PSP Ouazzane SEGMA Hay Mohammadi H. Bernoussi SEGMA Hay Hassani H. Al Hassani SEGMA Casa Anfa HMY SEGMA Mohammadia H My Abdellah SEGMA
Guelmim Guelmim SEGMA Laayoune My Hassan Ben Mehdí SEGMA Marrakech Mdina H. El Antaki SEGMA Errachidia My Ali Cherif SEGMA Khénifra H. de Khénifra SEGMA Meknes My Ismail SEGMA Berkane H. Edderak SEGMA Oued Eddahab H.Hassan II SEGMA Ouarzazate Sidi Hssain Benaceur SEGMA Azilal H. Haut Atlas SEGMA Beni Mellal Fkih Ben Saleh REGIE Taza PSP Guercif REGIE Chefchaouen H. Med V SEGMA Larache H. Lalla Meriem SEGMA Larache PSP Ksar Kebir SEGMA Taounate PSP Taounate SEGMA
102
TABLEAU 4: Groupe 4 Préfecture Hôpital Statut Khouribga H Hassan II SEGMA Settat H. Hassan II SEGMA El Jadida H. Med V SEGMA Safi H. Med V SEGMA Fès H. Ibn Al Khatib SEGMA Kénitra H. Al Idrissi SEGMA Hay Mohammadi H. Med V SEGMA Fida H. Med Baoufi SEGMA My Rchid H. Ben M'sik SEGMA El Kelaa Sraghna H. Essalama SEGMA Essaouira H. Sidi Med Ben Abda. SEGMA Marrakech Mdina H. ibn Zohr SEGMA Meknes H. Med V SEGMA Nador H. Hassani SEGMA Oujda H. Al Farabi SEGMA Khémisset H. de Khemisset SEGMA Salé H. My Abdallah SEGMA Agadir Ida Ou tanan H. Hassan II SEGMA Inezgane Ait Mellou H. Inezgane SEGMA Taroudante H. Mokhtar Es soussi SEGMA Tiznit H. Hassan Ier SEGMA Beni Mellal H. provincial SEGMA Tanger H. Med V SEGMA Tétouan H. Civil SEGMA Alhoceima H. Med V SEGMA Taza H. Ibn Baja SEGMA
103
TABLEAU 5: Groupe 5 : les hôpitaux universitaires
Région Hôpital Grand casablanca Ibn rochd Grand casablanca 20 aout Grand casablanca H. d'enfants Fès Boulmane Al ghassani Fès Boulmane Ibn al hassan Fès Boulmane Omar al idrissi Marrakech tansift El Haoue Ibn tofail Marrakech tansift El Haoue Ibn nafis Marrakech tansift El Haoue Errazi Rabat salé Zemmour Maternité Orangers Rabat salé Zemmour Maternité Souissi Rabat salé Zemmour Ibn sina Rabat salé Zemmour H. d'enfants Rabat salé Zemmour My Youssef Rabat salé Zemmour H. des spécialités Rabat salé Zemmour I.N.O Rabat salé Zemmour H. El Ayachi Rabat salé Zemmour H. Errazi
104
Annexe 14: Catégorisation finale selon les centres hospitaliers
préfectoraux
TABLEAU 1 : Groupe 1 N° Région CHP 1 Chaouia Ouardigha Benslimane 7 Fès Boulmane Boulmane 8 Fès Boulmane Mohammed V 11 Grand Casablanca Ain chok nouacer 16 Grand Casablanca Moulay Abdallah 17 Grand Casablanca Al Hassani 24 Marrakech Tensift El haouz Chichaoua 25 Meknès Tafilalt Ifrane 31 Oriental Taourirt 32 Oriental Hassan II 34 Oued Eddahab Lagouira Hassan II 36 Rabat Salé Zemmour Rabat 38 Rabat Salé Zemmour Sidi Lahcen 39 Souss Massa Daraa Biougra 52 Taza Alhoceima Taounate
TABLEAU 2 : Groupe 2 N° Région CHP 14 Grand Casablanca Moulay Youssef 18 Guelmim - Smara Tata 19 Guelmim - Smara Guelmim smara 20 Laayoune Boujdour Laayoune boujdour 27 M‚knŠs Tafilalt Khénifra 33 Oriental Edderak 37 Rabat Salé Zemmour khemisset 42 Souss Massa Daraa Tiznit 44 Souss Massa Daraa Ouarzazate 47 Tanger Tétouan Mohammed V 50 Taza Alhoceima Mohammed V
105
TABLEAU 3 : Groupe 3
N° Région CHP 6 Fès Boulmane Fès 9 Gharb Chrarda Bni Hssain Sidi kacem 12 Grand Casablanca Ben M’sik 15 Grand Casablanca Mohammed Baouafi 21 Marrakech Tensift El haouz El Kalaa 22 Marrakech Tensift El haouz Sidi mohammed ben
Abdallah 28 Meknès Tafilalt Errachidia 30 Oriental Al hassani 35 Rabat Salé Zemmour Moulay Abdallah 41 Souss Massa Daraa Mokhtar Es soussi 43 Souss Massa Daraa Inezgane 48 Tanger Tétouan Larache
TABLEAU 4 : Groupe 4 N° Région CHP 2 Chaouia Ouardigha Khouribga 3 Chaouia Ouardigha Settat 4 Doukkala Abda El Jadida 5 Doukkala Abda (safi) Mohammed V 10 Gharb Chrarda Bni Hssain Kénitra 13 Grand Casablanca Hay mohammadi 23 Marrakech Tensift El haouz Marrakech médina 26 Meknès Tafilalt Meknès 29 Oriental Oujda 40 Souss Massa Daraa Hassan II 45 Tadla Azilal Beni mellal 46 Tanger Tétouan Hôpital Civil 49 Tanger Tétouan Tanger 51 Taza Alhoceima Ibn Baja
106
BIBLIOGRAPHIE
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![INAS RAMED CONF. [Mode de compatibilité]](https://img.pdfslide.fr/doc/110x75/586e19651a28ab35738b7f2f/inas-ramed-conf-mode-de-compatibilite.jpg)
