AfricapsudBénin

Un projet de :

CONVENTION DE VOLONTARIAT

JEUNE PARTICIPANT A UN SEJOUR D’IMMERSION EN GROUPE

Entre

Mlle/Mr……………………………………………………………………………………………………domicilié à …………………………………………………………………..et ses parents ou son représentant légal, Mr/Mme…………………………………………………………………………….ci-après dénommés le participant.

Et

Le projet Africapsud de l’asbl la Chaloupe représenté par Luc Descamps, Directeur et Pierre Cantraine, coordinateur du projet, ci après dénommé Africapsud.

Il est exposé ce qui suit : AFRICAPSUD est un projet faisant partie de L'AMO la Chaloupe. AFRICAPSUD a pour but de préparer et faire partir des jeunes en séjour d'échanges interculturels. L'objectif d'AFRICAPSUD est de mettre en actions des jeunes venus de tous horizons dans le but de créer un projet commun autour de l'interculturalité. AFRICAPSUD permet également aux jeunes de s'investir par la suite grâce à un réseau de volontaires.

AfricapsudBénin

Il est convenu ce qui suit : Le projet de séjour d’immersion avec Africapsud comprend une phase de préparation, un séjour au Bénin et une phase de partage de l’expérience au retour. Durant toutes les étapes du projet, le participant s'engage à respecter les règles de bases suivantes :

• Ne pas consommer d'alcool et de drogues (la consommation de tabac est soumise à l'autorisation des responsables).

• Adopter un comportement respectueux envers les autres et soi-même (pas de violence verbale ou physique).

• Etre présent et participer activement à chaque moment du projet (Cfr. Agenda)

En outre, de manière spécifique, le participant s’engage à :

1. Avant le séjour :

• Financer son projet par des actions individuelles et collectives ;

• Participer à un wekend et une journée de formation .

• S’impliquer dans la construction du programme ;

• Effectuer les formalités administratives et sanitaire d’avant voyage, à savoir :

o Souscrire à une assurance rapatriement et être en ordre de mutuelle ;

o Obtenir un passeport. (Valable minimum 6 mois après la date du retour) ;

o Remettre une autorisation parentale validée par la commune ;

o Remettre 35 € + 2 photos d'identité couleurs + carnet de vaccination et un extrait d'acte de naissance pour la demande de visa.

o Etre en ordre de vaccins et disposer d'un carnet de vaccination.

o Compléter le dossier médical. Ce dossier doit être signé par un médecin et le responsable légal.

L'ensemble de ces documents seront remis aux accompagnateurs du groupe (date à définir) !

2. Lors du Séjour :

• Respecter « la charte du groupe » et les règles propres à Carrefour jeunesse au Bénin ;

• Les smartphones et Gsm sont interdits durant le séjour

• Accomplir son séjour avec motivation et participer activement à chaque moment du programme établi au préalable ;

• Reconnaître l'importance et l'utilité du travail mené par Africapsud et donner une bonne image du projet par un comportement respectueux des gens et des coutumes ;

• Reconnaître qu'il n'est pas habilité à parler au nom d' Africapsud et ne peut initier de projet sans l'accord des responsables d'Africapsud ;

• Prendre son traitement anti-paludique et respecter les recommandations d'hygiène et de sécurité.

En cas de non respect de ces règles de base, Africapsud se réserve le droit de mettre fin immédiatement à la participation du jeune au projet et à le renvoyer en Belgique au frais du participant.

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3. Après le séjour :

• Au retour, le participant s’engage à participer à une réunion de débriefing de groupes et à une soirée de clôture organisées par Africapsud.

• Chaque participant s’engage avec le groupe à partager son expérience et informer Africapsud de ses actions.

• Le participant s’engage également à participer au projet « Double sens », qui est de faire venir les béninois en Belgique.

• Africapsud donnera l’occasion à chaque participant de s’engager au sein du réseau des volontaires afin de poursuivre son engagement citoyen. Africapsud s’engage à donner toutes les modalités d’inscription et de participation au réseau.

3. Assurances

Toute maladie, accident personnel ou dommage causé aux tiers en Belgique ou au Bénin révèle exclusivement des assurances qu’a souscrit chaque participant à titre personnel.

4. Déclaration relative à l’utilisation d’images

Dans le cadre de ses activités, Africapsud travaille régulièrement avec des supports visuels tels que la photo et la vidéo. Ceux-ci sont utilisés en regard des finalités éducatives du projet et peuvent couvrir un champ d’application divers. Les images prises dans le cadre des activités d' Africapsud sont la propriété de l'association (elles ne peuvent être vendues) et ne pourront en aucun cas être utilisées à des fins autres que celles définies ci-dessus. Ces images ne pourront être utilisée qu'avec le consentement explicite du ou des participants qui y figurent. Le document d'autorisation d'utilisation d'image est annexé à cette convention.

5. Financement

5.1. Prix du séjour :

27 € par jour et par personne + 60 € de frais d’inscription et de formation. Pour 15 jours le prix avoisine 405 € + 60 € Non compris : Le billet d’avion (entre 600 et 1000€) Le passeport ( +- 80 € valable 5 ans), Le visa (35 € sauf augmentation des tarifs de l'ambassade) Les vaccins (100 à 200 €) Les médicaments (+/- 50 €). 5.2. Modalités de paiement.

Pour les départs à pâques

Virement 1 : La somme de 250 € est à verser, dès la signature d'Africapsud sur la présente convention, sur le compte du projet Africapsud de l’ASBL la Chaloupe. Sans cet acompte l'inscription du jeune ne sera pas effective.

Virement 2 : Un deuxième virement d'un montant de 400 € est à effectuer avant le 1er Janvier

Virement 3 : Le solde (en fonction des bénéfices du groupe, des obtentions de bourses comme le BIJ, communes, ALC, ... ) est à effectuer avant le 15 mars

BE 36068904190981 avec référence :

Vir. 1, 2 ou 3 + « nom jeune_ période _année du séjour.»

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Pour les départs en juillet

Virement 1 : La somme de 250 € est à verser dès la signature de la présente convention sur le compte du projet Africapsud de l’ASBL la Chaloupe. Sans cet acompte l'inscription du jeune ne sera pas effective.

Virement 2 : Un deuxième virement d'un montant de 400 € est à effectuer avant le 1er avril

Virement 3 : Le solde (en fonction des bénéfices du groupe, des obtentions de bourses comme le BIJ, communes, ALC, ... ) est à effectuer avant le 20 juin

Compte d'AFRICAPSUD : BE 36068904190981 avec référence :

Vir. 1, 2 ou 3 + « nom jeune_ période _année du séjour.»

En cas de désistement ou de renvoi, les frais d'annulation du billet d'avion seront supporté par le participant. Les frais de séjour (excepté pour une situation justifiée) et les frais administratifs ne seront pas remboursés.

6. Bourses et aide à la recherche de fonds

Pour rappel, l'argent ne doit pas être un frein à la participation du jeune. Une bourse d'un montant négociable est possible pour des jeunes en difficultés financière. La demande est introduite lors d'un rendez vous avec le responsable légal, le participant et la direction du projet.

Africapsud peut aussi en partenariat avec l'accompagnateur apporter un accompagnement pour rechercher des fonds supplémentaires.

Attention si le participant et/ou le groupe obtiennent des subventions extérieures ( BIJ, Communes, Provinces, CTB,...)

La bourse d'Africapsud ne pourra en aucun cas être cumulées à celles-ci.

7. Reconnaissance de la convention

En cas de non respect des termes de la présente convention, ou si en cours de préparation du séjour l’esprit des participants n’est plus en phase avec celui d' AFRICAPSUD, celle-ci se réserve le droit de mettre fin à sa contribution.

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Informations générales

Nom : .................................................... Prénom : ..................................................................... Date de naissance : ...... /...... /............ Lieu de naissance : .................................................. Nationalité : ....................... Langue maternelle : ...................... Age : ............... Sexe : M / F Adresse : .............................................................................................................................................................. Code postal : ........................ Commune : ..................................................................................................... Tél : ................................ E-mail (en capitales) : ...................................................................................... GSM : ............................................. Problème(s) de santé particulier : ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Personnes de contacts (papa)

Nom(s) : ................................................................................................................................ Adresse : .............................................................................................................................. Tél(s) : ...................................................................................................................................

E-mail (en capitales) : ………………………………………………………………………………

Personnes de contact (maman)

Nom(s) : ................................................................................................................................ Adresse : .............................................................................................................................. Tél(s) : ...................................................................................................................................

E-mail (en capitales) : ………………………………………………………………………………

PHOTO

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Activités actuelles

O J'étudie, je travaille : ….............................................................................................................................. …............................................................................................................................................................... O Je pratique les sports suivants : ................................................................................................................ .....................................................................................................................................................................

O Mes hobbys et autres engagements sont les suivants (mouvements de jeunesse, loisirs, ..): ..................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................... O Connaissances techniques, artistiques (musique, théâtre, photo-vidéo,etc..) :………………..................... ………………………………………………………………………………………………….......................................... …................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Motivation

Pourquoi veux-tu participer à ce projet ? Quelles sont tes motivations (sois le plus précis possible)

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Qu’attends-tu du projet? ( de la préparation au départ jusqu’au retour)

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Suite à la séance d'info, et en t'aidant du site web, peux tu résumer en 10 lignes le projet d'Africapsud ?

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Suite à la séance d'info, et en t'aidant du site web, peux tu résumer en 10 lignes le projet de Carrefour jeunesse ?

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Que comptes tu mettre en place pour financer ton projet ?

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Comment as tu pris connaissance du projet ? ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ Quelles sont tes dates de préférences (15 jours à pâques, 1ère ou 2ième quizaine de Juillet, Aout, Noël) ? …..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Remarques : ….....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

AfricapsudBénin

Partie réservée au responsable légal En permettant à mon fils/ ma fille de participer à ce projet, je poursuis plusieurs objectifs (lesquels ?) …..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... …..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... …..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... …..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ….................................................................................................................................................................................

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Pour rappel, l'argent ne doit en aucun cas être un frein à la participation. Désirez vous un rendez vous pour en parler ? …................................................................................................................................................................................

Hormis le dossier médicale, y t' il des informations utiles à savoir sur votre enfant ? (restriction alimentaire, comportements, ect) ? …..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... …..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... …..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... …..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ….................................................................................................................................................................................

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Fait à …………………………………, le ……………………………………….

PARTICIPANT

PARENTS/ REPONSABLE LÉGAL AFRICAPSUD

AfricapsudBénin

FORMULAIRES TYPES DE CESSION DE DROITS À L'IMAGE A AFRICPASUD ET CARREFOUR JEUNESSE.

AUTORISATION DE PRISE DE VUE

□PHOTOGRAPHIER UN ADULTE

□ FILMER UN ADULTE Objet de la prise de vue:

Les prises de vues seront effectuées lors d’activités, d'animations,... organisées en collaboration avec Africapsud ou son partenaire local Carrefour Jeunesse. Je soussigné(e):......................................................................... demeurant à: ........................................................................................................................................................... .........

déclare accepter librement d’être photographié(e) ou filmé(e) par AFRICAPSUD ou son Partenaire Carrefour Jeunesse

J’autorise AFRICAPSUD ET CARREFOUR JEUNESSE: • – à utiliser librement les photographies et/ou films reprenant mon image décrits ci-

dessus, dans tous types de publications et toutes formes d’émissions de télévision ou de communications sur Internet,

• – à inclure et archiver ces photographies et/ou films dans les bases de données d'AFRICAPSUD ou CARREFOUR JEUNESSE accessibles en ligne, gratuitement, au public. Illustrer ou de promouvoir les activités ou projets présents, passés ou futurs d'AFRICAPSUD ou CARREFOUR JEUNESSE. Je consens au traitement de mes données à caractère personnel dans la mesure nécessaire à la réalisation des objectifs ci-dessus.

J’ai connaissance de mon droit, en tant que personne concernée, d’accéder aux données me concernant, d’être informé de l’existence du traitement des données et de sa portée, de rectifier .

(signature précédée par «lu et approuvé»)

AfricapsudBénin

AUTORISATION DE PRISE DE VUE

□ PHOTOGRAPHIER UN MINEUR

□ FILMER UN MINEUR Objet de la prise de vue:

Les prises de vues seront effectuées lors d’activités, d'animations,... organisées en collaboration avec Africapsud ou son partenaire local Carrefour Jeunesse.

Je soussigné(e):......................................................................... ,en qualité de représentant légal de l’enfant nommé …...................................................................................................., âgé de..... ans résidant :........................................................................................................................................................................................................................................... ......... déclare que l’enfant peut être photographié(e) et/ou filmé(e) par AFRICAPSUD et CARREFOUR JEUNESSE. J’autorise AFRICAPSUD et CARREFOUR JEUNESSE :

• – à utiliser librement les photographies et/ou films reprenant l’image de l’enfant décrits ci-dessus, dans tous types de publications et toutes formes d’émissions de télévision ou de communications sur Internet,

• – à inclure et archiver ces photographies et/ou films dans les bases de données d' AFRICAPSUD et CARREFOUR JEUNESSE accessibles en ligne, gratuitement, au public. Illustrer ou de promouvoir les activités ou projets présents, passés ou futurs des institutions européennes et de l’Union européenne. Je consens au traitement des données à caractère personnel mentionnées dans l’autorisation dans la mesure nécessaire à la réalisation des objectifs ci-dessus. . J’ai connaissance de mon droit, en tant que personne concernée, ou du droit de l’enfant pour autant qu’il ait atteint l’âge de raison, d’accéder aux données le concernant, d’être informé de l’existence du traitement des données et de sa portée, de rectifier des données à caractère personnel inexactes selon le cas et de m’/s’opposer au traitement ultérieur des données pour des raisons graves et légitimes.

Signature de l’enfant, précédée de la mention «lu et approuvé»**

Signature(s) du ou des parents/du ou des représentants légaux, précédée(s) de la mention «lu et approuvé»

** SI L'ENFANT A ATTEINT L'A ̂GE DE RAISON.