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PLAN INTRODUCTION ........................................................................................... 5
ETUDE THEORIQUE ........................................................................................ 7
I. DEFINITION ET CLASSIFICATION ....................................................................... 8
II. HISTORIQUE .................................................................................................... 9
III. EPIDEMIOLOGIE ............................................................................................. 11
1- Epidémiologie descriptive ........................................................................ 11
1-1 Fréquence ......................................................................................... 11
1-2 Age .................................................................................................. 11
1-3 Sexe ................................................................................................. 11
1-4 Localisation des lésions .................................................................... 11
2- Epidémiologie causale ............................................................................. 12
2-1 Facteurs ethniques ............................................................................ 12
2-2 Facteurs héréditaires ........................................................................ 12
3- Facteurs favorisants................................................................................. 13
IV. Description clinique ...................................................................................... 14
1- Aspects cliniques.................................................................................... b14
1-1 Phase initiale ..................................................................................... 14
1-2 Phase d’état ....................................................................................... 14
2- Particularités cliniques du DFS chez l’enfant ........................................... 15
3- Formes associées .................................................................................... 16
V-BILAN PARACLINIQUE ..................................................................................... 19
1- Bilan d’extension locorégional ................................................................. 19
2- Bilan d’extension général ........................................................................ 19
VI. ASPECT ANATOMOPATHOLOGIQUE ................................................................ 20
1- Moyens d’étude ....................................................................................... 20
1-1 les types de prélèvements .................................................................. 20
2
1-2 Techniques ........................................................................................ 21
2- Etude analytique ...................................................................................... 25
2-1 L’aspect macroscopique ..................................................................... 25
2-2 L’aspect histologique ......................................................................... 25
2_3 l’aspect immunohistochimique ........................................................... 32
2-4 Etude génétique ................................................................................. 36
VII. HISTOGENESE ............................................................................................... 40
1- Origine fibroblastique .............................................................................. 40
2- Origine histiocytaire ................................................................................ 40
3- Origine neurale ....................................................................................... 41
VIII. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL .......................................................................... 41
1- L’histiocytofibrome bénin ....................................................................... 41
2- Le fibrosarcome ..................................................................................... 45
3- L’histiocytofibrome malin ....................................................................... 45
4- La fasciite nodulaire ............................................................................... 45
5- Les neurofibromes diffus ........................................................................ 46
6- Les tumeurs des muscles lisses .............................................................. 46
7- Les liposarcomes myxoïdes ..................................................................... 46
IX. TRAITEMENT ................................................................................................ 47
1- Buts ........................................................................................................ 47
2- Moyens ................................................................................................... 47
2-1 Techniques chirurgicales ................................................................... 47
2-1-1 Chirurgie conventionnelle ........................................................ 47
2-1-2 La chirurgie micrographique de Mohs ...................................... 49
2-1-3 La technique chirurgicale de Tübingen ..................................... 50
2-1-4 Le curage ganglionnaire .......................................................... 50
2-1-5 Les techniques de reconstruction ............................................. 51
3
2-2 Les moyens médicaux ........................................................................ 51
2-2-1 La radiothérapie ...................................................................... 51
2-2-2 La chimiothérapie .................................................................... 53
2-2-3 La thérapeutique ciblée ........................................................... 53
3- Indications .............................................................................................. 54
X. EVOLUTION .................................................................................................... 56
1- Comportement tumoral ........................................................................... 56
2- Récidives ................................................................................................ 56
3- Métastases .............................................................................................. 57
4- Surveillance ............................................................................................. 59
XI. FACTEURS PRONOSTICS ................................................................................. 60
1- Facteurs de récidives locales .................................................................... 60
2- Facteurs de métastases et de survie ........................................................ 61
2-1 Facteurs cliniques ............................................................................. 61
2-2 Facteurs histologiques ...................................................................... 61
2-3 Récurrences ...................................................................................... 63
ETUDE PRATIQUE ......................................................................................... 64
I. MATERIEL........................................................................................................ 65
II. METHODES ..................................................................................................... 65
1-Fiche d’exploitation .................................................................................. 65
2-Techniques anatomopathologiques........................................................... 65
III. RESULTATS.................................................................................................... 69
1-Caractéristiques épidémiologiques ........................................................... 69
2-Description clinique .................................................................................. 72
3- Bilan paraclinique .................................................................................... 76
4- Caractéristiques anatomopathologique et immunohistochimique ............. 77
5- Etude cytogénétique ................................................................................ 81
4
6- La prise en charge thérapeutique ............................................................. 81
7- Le suivi .................................................................................................. 82
8- Synthèse des observations ....................................................................... 83
DISCUSSION ............................................................................................... 86
CONCLUSION .............................................................................................. 97
FICHE D’EXPLOITATION .............................................................................. 100
RESUME ................................................................................................... 102
BIBLIOGRAPHIE ........................................................................................... 108
5
LISTE DES ABREVIATIONS AML : Actine des muscles lisses
CFG: Champs à fort grossissement
CGH: Hybridation génomique comparative chromosomique
COL1A1 : Collagène type 1A1
DFS: Dermatofibrosarcome de Darier et Ferrand
DFSP: Dermatofibrosarcoma protuberans
DFSP-FS : Les transformations fibrosarcomateuses du dermatofibrosarcome
FCG: Fibroblastome à cellules géantes
FISH: Hybridation fluorescente in situ
FNCLCC : Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer
GIST: Tumeur stromale gastro-intestinale
HPCA-1: Anti Human Progenitor Cell Antigen -1
IRM : Imagerie par résonance magnétique
Kd: kilodalton
NCI : National Cancer Institute
OMS: Organisation mondiale de la santé
PDGFB: Chaine beta Platelet Derived Growth Factor
PS100: Protéine S 100
TDM: Tomodensitométrie
6
7
Initialement décrit par Darier et Ferrand en 1924 sous le nom de
dermatofibrome progressif et récidivant, le dermatofibrosarcome de Darier et
Ferrand (DFS) est une tumeur mésenchymateuse du tissu cutané à malignité
intermédiaire.
C'est une tumeur rare, représentant 0,1% des tumeurs cutanées malignes. Elle
se caractérise par une évolution lente, une extension locale, des métastases
exceptionnelles avec une forte tendance à la récidive.
Son diagnostic est évoqué sur l’aspect clinique et confirmé par l’étude
anatomopathologique. En fait, Le diagnostic histologique est principalement
morphologique. Cependant, il est parfois difficile de distinguer histologiquement les
DFS des autres tumeurs à cellules fusiformes. Mais actuellement, l’utilisation des
techniques d’immunohistochimie et particulièrement l’anticorps anti-CD34, dans les
cas douteux, a contribué à l’élimination des autres diagnostics différentiels.
Par ailleurs, des études cytogénétiques et moléculaires récentes ont abouti à
l’identification des anomalies chromosomiques spécifiques et des remaniements
géniques, pouvant servir d’aide au diagnostic.
Notre travail s’intéresse aux aspects anatomopathologiques et
immunohistochimiques des DFS, à travers une étude rétrospective portant sur 14
cas répertoriés au laboratoire d’anatomie pathologique du CHU Hassan II sur une
période de cinq ans (début 2004_fin 2008).
8
9
I. DEFINITION ET CLASSIFICATION : Selon la classification internationale des tumeurs des tissus mous de l’OMS
publiée en 2002, le DFS fait partie des tumeurs fibrohistiocytaires à malignité
intermédiaire [1,2]. C’est une tumeur mésenchymateuse dermohypodermique qui
est généralement considérée comme un sarcome superficiel de bas grade de
malignité [2].
De toutes les définitions, celle de Degos [3] semble la plus complète: « c’est
une tumeur conjonctive dermique à cellules fusiformes, plus ou moins proche par sa
structure histologique des tumeurs sarcomateuses, mais qui s’oppose aux
fibrosarcomes vrais primitifs par son origine toujours cutanée, et par son évolution
très lente. Elle ne comporte qu’exceptionnellement, et à un stade très tardif, une
transformation sarcomateuse franchement maligne métastasiante».
10
II. HISTORIQUE : C’est Darier et Ferrand qui, en 1924, décrivent pour la première fois la tumeur
comme entité anatomoclinique à partir de 4 lésions cutanées abdominales, sous le
nom de dermatofibromes progressifs et récidivants, ou fibrosarcomes de la peau [4].
En 1925, évoquant la même entité, Hoffman à partir de l’étude de 3 observations lui
a donné le nom dermatofibrosarcoma protuberans (DFSP), appellation conservée
actuellement dans la littérature anglo-saxonne [5]. Depuis la description initiale
comme entité anatomoclinique distincte, de nombreuses séries ont été publiées
[6-8].
Mais c’est en fait dès 1890 que l’on trouve la première observation de cette
tumeur par Taylor qui a décrit une tumeur cutanée récidivante ressemblant à une
cicatrice chéloïde au niveau de l’épaule gauche, évoluant depuis 15 ans, chez un
homme de 43 ans [9]. Sherwell rapporte, la même année, un cas semblable sous le
nom de Morphée hypertrophique [10]. Binkley, en 1896, décrit le cas d’une patiente
présentant un nodule cutané récidivant de 15 cm, au niveau de la paroi abdominale,
qui a bénéficié de plusieurs exérèses chirurgicales avant de décéder de son sarcome
[11]. C‘est sous le nom de fibrosarcome cutis que Johnston, en 1903, rapporte le cas
d’une tumeur cutanée évoluant depuis 20 ans, excisée sans récidive et qualifiée de
tumeur fibroblastique d’évolution lente de bas grade de malignité [12]. Puis Coenen,
en 1909, publiait deux cas semblables [13]. Enfin, Krutznitsky et Grabisch publient
en 1921, 3 cas de DFS de la paroi thoracique [14].
Plusieurs événements ont marqué l’historique des DFS, depuis leur
identification comme entité distincte :
1933 initiation à la chirurgie micrographique de Mohs par Fréderic Mohs [15].
1962 Taylor et Helwig décrivent pour la première fois l’aspect microscopique
caractéristique du DFS [16].
11
1990 Ramani, Bradley et al détectent pour la première fois l’expression de
l’anticorps anti-CD34 par le DFS [17].
1990 Bridge JA, Neff JR et al ont réalisé les premières analyses cytogénétiques
du DFS qui ont montré des caryotypes comportant des chromosomes surnuméraires
en anneau [18].
EN 1991 Cohen, Rapini et al décrivent pour la première fois comme résumé
[19], puis en 1993 comme étude complète [20], la différence d’expression de l’anti-
CD34 entre le DFS et l’histiocytofibrome bénin et l’utilité potentielle du marquage
par l’anti-CD34 pour distinguer entre ces tumeurs.
1995 Dominiguez, Hordonez et al, à travers une étude de 38 cas, rejettent la
théorie de l’origine neurale et défendent l’origine fibroblastique et /ou
myofibroblastique du DFS [21].
12
III. EPIDEMIOLOGIE :
1- Epidémiologie descriptive :
1-1 Fréquence :
Le DFS est rare mais pas exceptionnel. Il représente approximativement 0.1%
des tumeurs cutanées malignes [22] et 6 à 10.5% des sarcomes des tissus mous [23,
24, 25].
Son incidence annuelle est estimée de 0.8 à 5 par million par an [24, 26,27].
1-2 Age :
Cette tumeur survient à n’importe quel âge [16], de la naissance à 90 ans [28].
Le pic de fréquence varie selon les publications, de la deuxième à la cinquième
décennie [16,24,29,30]. Cependant, le DFS est rare chez l’enfant et la forme
congénitale est exceptionnelle, environ 170 cas pédiatriques ont été publiés dont
une trentaine à début congénital [31-33].
1-3 Sexe :
La plus part des séries rapportent une légère prédominance masculine [16,
22,29, 34-37], tandis que d’autres notent le contraire [24,27, 38,39].
En revanche, il existe une nette prédominance féminine dans les formes
congénitales [31].
1-4 La localisation des lésions :
Le DFS peut toucher n’importe quelle partie du corps, mais il existe une nette
prédominance au niveau du tronc, particulièrement au niveau de sa face antérieure,
ce qui représente 50 à 60% des localisations [16, 24,29, 30, 40,41].
Les membres sont atteints dans 20% à 30% des cas, la tête et le cou dans 10 à
15% des cas et le cuir chevelu dans 5% des cas [16, 30, 40,42].
La localisation au niveau des extrémités des membres est très rare chez
l’adulte mais plus fréquente chez l’enfant [16, 29, 31,40].
13
Certaines localisations sont exceptionnelles :
• Seulement 23 cas de DFS vulvaires ont été rapportés [43 ,44].
• Un DFS au niveau de la lèvre supérieure a été décrit [45].
• Un cas au niveau de la cavité buccale a été publié [46].
• Un seul cas de DFS du jéjunum [47] est décrit dans la littérature.
2- Epidémiologie causale :
2-1 Facteurs ethniques :
Aucune conclusion sur l’incidence ethnique n’a pu être établie [24,30, 48].
Taylor et Helwig décrivent dans leur série une nette prédominance chez la race
blanche [16] alors qu’une étude récente multicentrique américaine parle d’une
incidence annuelle deux fois plus élevée chez les personnes de race noire [27].
Par ailleurs, les grandes séries dans des populations multiraciales font état de
la prédominance des caucasiens tandis que d’autres auteurs faisaient de cette
tumeur une affection plus fréquente chez les indo-européens [49].
2-2 Facteurs héréditaires :
Il ne semble pas y avoir de prédisposition familiale au DFS, seulement deux
cas familiaux ont été décrits.
Le premier est celui d’un père et son fils âgés respectivement de 44 ans et 21
ans où l’analyse génétique tumorale n’a pas été réalisée [50].
Le second est celui d’un patient âgé de 40 ans et son frère aîné. L’analyse
cytogénétique de la tumeur n’a pas montré d’anomalies différentes de celles
rencontrées lors des cas sporadiques [51].
14
3- Facteurs favorisants:
La notion de traumatisme antérieur est retrouvée dans 10 à 20% des cas [16,
30, 42, 52,53]. Le délai entre le traumatisme et l’apparition de la lésion peut varier
de 2 mois à 20 ans [16].
Il reste difficile d’établir une relation de cause à effet entre un traumatisme et
la survenue de la tumeur. Par contre, il est bien établi que chez certains patients, un
traumatisme peut entrainer après une phase de croissance lente, une poussée
évolutive rapide de la tumeur [54].
Coetzee, en 1964, décrit pour la première fois la survenue d’un DFS sur une
cicatrice de vaccination [55]. Six cas de DFS se développant dans les sites
d'immunisations antérieures ont été rapportés dans la littérature [16 ,55-59].
D’autre cas de DFS sont survenus après une brûlure, sur une cicatrice
chirurgicale, après une radiothérapie ou encore après une exposition prolongée à
l’arsenic [16,36, 40, 42, 53,60-62].
En revanche plusieurs auteurs ont observé une croissance plus rapide du DFS
au cours de la grossesse [63 -64].
15
IV. DESCRIPTION CLINIQUE :
1- Aspects cliniques :
Le DFS peut cliniquement prendre plusieurs aspects, ce qui rend le diagnostic
clinique difficile, d’où l’intérêt de l’étude anatomopathologique et immuno-
histochimique.
1-1 Phase initiale :
La lésion peut prendre initialement l’aspect d’une plaque unique qualifiée de «
non protubérante » par Martin et al [65]. Ces auteurs ont relevé quatre catégories
cliniques de DFS non protubérants à l’occasion d’une étude française rétrospective
multicentrique portant sur 143 cas confirmés par l’histologie [65] :
• Plaque atrophique (figure1): elle se présente comme une plaque
blanche à brune, éventuellement couleur chaire, souple, plate voire
invaginée.
• Plaque sclérodermiforme (figure2) : il s’agit d’une plaque blanche à
brune, éventuellement couleur chaire, dure, plate voire invaginée.
• Plaque angiomateuse (figure3) : c’est une plaque rougeâtre ou bleutée,
dure ou souple, plate voire invaginée.
• Autres formes planes ou invaginées: il s’agit le plus souvent de
micronodules coalescents dermiques en plaque non protubérante.
La tumeur peut parfois se manifester au début sous forme d’un nodule ferme,
enchâssé dans la peau, apparemment bien délimité et mobile par rapport aux plans
profonds [16, 24,66].
1-2 Phase d’état :
La lésion initiale s’étend lentement en quelques mois à quelques années pour
aboutir à une formation tumorale indolore évocatrice (figure4): plaque
dermohypodermique, parsemée de nodules, d’une dureté ligneuse, polychrome
16
blanc-jaunâtre, brun ou rose, et parfois télengiectasique, de taille variable fixée à la
peau en regard mais parfaitement mobile par rapport aux plans profonds [16, 24,
49,66].
Dans la majorité des cas, les lésions restent stables ou évoluent
progressivement pendant une période considérable avant qu’une accélération de la
croissance ne soit remarquée [16,24,40]. L’état général des patients reste longtemps
conservé et il n’y a pas d’adénopathies [49,66].
Le caractère douloureux n’est retrouvé que dans 10 à 25% des cas [7, 8, 16,
29,30].
L’évolution lente et asymptomatique est la cause du retard diagnostic noté par
la plus part des auteurs [16, 24, 49, 65,66].
Non traitées, ces tumeurs peuvent devenir très volumineuses. Elles refoulent
le tissus avoisinant et adhérent au plan profond ou bien s’ulcèrent pour devenir
douloureuses et hémorragiques [16, 30, 40].
La taille de la lésion peut être extrêmement variable dépendant généralement
du délai de consultation. Elle est en moyenne de 1 à 5 cm allant jusqu’à 40 cm [16,
22, 30, 31,49].
2- Particularités cliniques du DFS de l’enfant :
Le DFS représente 5 à 6% des tumeurs des tissus mous de l’enfant [31]. Son
incidence est probablement sous-estimée, car certaines tumeurs diagnostiquées
chez l'adulte jeune ont pu débuter plusieurs années auparavant [67].
De la revue de la littérature, il ressort que le DFS de l'enfant se présente le
plus souvent sous forme d'une plaque non douloureuse, parfois atrophique, dont la
couleur va de celle de la peau normale au rouge violacé [67]. Ce n'est que
secondairement qu'apparaissent des nodules dont la juxtaposition conduit à la
sémiologie classique observée chez l'adulte avec un aspect de plaque lobulée,
17
mobile sur le plan profond, de consistance dure, un peu élastique, recouverte d'une
peau lisse et tendue [67]. Le retard diagnostic est classique vu l’évolution lente et
peu symptomatique de la tumeur [68].
La localisation au niveau du tronc se voit dans 86% des formes congénitales et
42% des formes pédiatriques [31]. Les membres sont atteints dans 39 % des cas.
L’atteinte des extrémités est plus fréquente chez l’enfant [31].
3- Les formes associées :
Le DFS peut survenir en même temps que d’autres pathologies. Certains
auteurs ont rapporté quelques associations :
§ DFS et une acrodermatite entéropathique [69].
§ DFS et aconthosis negricans [70].
§ DFS et histiocytofibrome bénin [29].
§ Fibroxanthome atypique scrotal et DFS du cou [71].
§ DFS familial et lipome [51].
§ DFS et lipome à cellules fusiformes [72].
§ DFS et fibroblastome à cellules géantes (FCG) [73].
§ DFS et fibrome de la nuque [74].
18
Figure1 [75] : DFS prenant l’aspect d’une plaque atrophique
Figure2 [65]: DFS prenant l’aspect d’une plaque sclérodermiforme
19
Figure3 [65]: DFS prenant l’aspect d’une plaque angiomateuse
Figure 4 [40] : DFS multinodulaire
20
V. BILAN PARACLINIQUE : Les examens d’imagerie médicale ne sont d’aucune aide diagnostic. Ils
rentrent dans le cadre de bilans d’extension.
1- Bilan d’extension locorégional :
Selon la localisation, des radiographies standards, une échographie, une
tomodensitométrie (TDM) ou bien une imagerie par résonance magnétique (IRM)
permettront d’avoir des renseignements sur l’extension en profondeur de la tumeur.
La TDM garde sa supériorité pour l’analyse des structures osseuses. L’aspect
scanographie de la tumeur est celui d’une masse des parties molles de densité
tissulaire sans spécificité particulière [76]. L’injection de produit de contraste
montre un rehaussement tissulaire hétérogène de la lésion, en rapport avec la
vascularisation tumorale [76].
L’IRM délimite avec précision le contingent tumoral dans les tissus mous. La
tumeur se présente en IRM d’une manière peu spécifique, elle apparaît hypointense
par rapport à la graisse sous cutanée sur les séquences T1, iso ou hyperintense par
rapport à la graisse en séquences T2 [76,77].
2- Bilan d’extension général :
Le site métastatique préférentiel est le poumon [40]. Une radiographie
pulmonaire est donc systématique [40] voire même une TDM thoracique.
Les autres examens complémentaires seront demandés en fonction des signes
d’appel.
21
VI. ASPECTS ANATOMOPATHOLOGIQUES :
1- Moyens d’étude [78, 79,80]:
1-1 Les types de prélèvements :
En théorie une tumeur peut être prélevée par aspiration à l’aiguille, drill
biopsie, biopsie chirurgicale partielle ou biopsie exérèse.
1-1-1 Cytoponction :
L’aspiration à l’aiguille si elle peut permettre une orientation diagnostique,
doit être utilisée avec beaucoup de prudence car elle peut conduire à des erreurs
diagnostiques. Elle peut cependant aider au diagnostic de récidive locale ou à
distance.
1-1-2 Biopsie :
§ La microbiopsie, réalisée au trocart, est de plus en plus utilisée car elle est peu
agressive et donne de bons résultats à condition qu'elle soit réalisée dans le
cadre d'une équipe multidisciplinaire et interprétée avec prudence par un
pathologiste expérimenté dans le domaine des tumeurs des tissus mous.
Même si le diagnostic de sarcome peut être affirmé, il est plus difficile de
typer et de grader la tumeur sur ce type de prélèvement. La microbiopsie peut
être utile dans le diagnostic de récidive locale ou à distance ou dans le
diagnostic de tumeurs difficiles à aborder chirurgicalement, et chez des
patients pour lesquels l'acte chirurgical constitue un risque notable.
§ La biopsie chirurgicale :
En règle générale, le diagnostic et le grading seront effectués sur une biopsie
chirurgicale, qu'il s'agisse d'une biopsie partielle ou d'une biopsie exérèse enlevant
la totalité de la lésion.
22
1-2 Techniques :
1-2-1 Prise en charge de la pièce d’exérèse à l’état frais :
Dans la mesure du possible la pièce opératoire doit parvenir rapidement,
fraîche et intacte, au pathologiste. Le chirurgien s’abstiendra de toute incision dans
la pièce. Celle-ci doit être orientée et les différents plans anatomiques repérés. Un
schéma de la pièce annoté par le chirurgien est utile. Les limites d’exérèse sont
repérées en badigeonnant le pourtour de la pièce d’encre de chine ou de bleu de
méthylène.
La pièce doit être pesée et mesurée selon ses trois dimensions en notant plus
particulièrement son plus grand diamètre. Il peut être utile de réaliser une
photographie ou un schéma de la pièce opératoire fermée. Des tranches de sections
sont ensuite pratiquées, de préférence selon un plan axial.
C’est à ce stade que peuvent être prélevés et conditionnés par le pathologiste
des échantillons destinés à des techniques spéciales: prélèvements de tissu frais mis
dans un milieu de transport pour étude cytogénétique, dans des fixateurs adéquats
pour étude en microscopie électronique, prélèvements congelés pour étude
moléculaire et stockage en tumorothèques.
La pièce peut ensuite être plongée dans un volume adéquat de liquide
fixateur.
1-2-2 L’étude macroscopique :
Le recueil des données macroscopiques doit être méthodique et minutieux. Il
sera toujours difficile de reconstituer après coupe les paramètres manquants. La
pièce sera pesée et mesurée si cela n’a pas été fait à l’état frais. De nouvelles
incisions sont pratiquées de façon à obtenir des tranches régulièrement parallèles
d’un à deux millimètres d’épaisseur. L’aspect des contours doit être noté. La
couleur, la consistance, le degré d’hétérogénéité de la tumeur doivent être précisé.
Doivent être repérés et quantifiés: les territoires d’aspect kystique et les zones
23
d’hémorragies. Une attention toute particulière est à porter à la recherche et à la
quantification des zones de nécrose. Les rapports avec les tissus avoisinants et les
structures anatomiques normales doivent être notés. On évaluera la marge minimale
de sécurité et sa topographie. La tumeur doit être largement échantillonnée, d’une
manière générale, le nombre de prélèvements à effectuer pour l’examen
microscopique varie suivant la taille et l’aspect macroscopique de la tumeur. Il
est recommandé de faire en moyenne un bloc d’inclusion par cm de plus
grand axe tumoral. Lorsque la tumeur est hétérogène, les différents aspects
macroscopiques doivent faire l’objet de prélèvement. Il convient, en outre, de
prélever systématiquement les zones nécrotiques, l’interface entre la tumeur et les
tissus adjacents et les limites d’exérèse. Il est recommandé de réaliser une
photographie ou un schéma de la pièce ouverte ou des tranches de section ainsi
qu’une cartographie des prélèvements effectués.
1-2-3 L’examen microscopique :
L'examen histologique permet d'arriver au diagnostic dans la majorité des cas
ou, en tout cas, constitue la base pour la discussion diagnostique. Il n'est réalisable
qu'après plusieurs étapes.
A- Technique :
La durée minimale de la technique est de deux à trois jours.
Ø La fixation permet la conservation morphologique des structures tissulaires
et cellulaires. Les fixateurs les plus utilisés sont le formol et le liquide de
Bouin. Quel que soit le fixateur utilisé, la fixation doit être précoce, dans
un volume de fixateur suffisant (au moins 10 fois le volume de la pièce),
dans un récipient assez grand pour ne pas déformer le prélèvement.
Ø L’imprégnation et inclusion : Les prélèvements ayant achevé leur fixation
sont déposés dans des cassettes en plastique, directement s’il s’agit de
biopsies ou, s’il s’agit de pièces opératoires, après l’étape d’examen
24
macroscopique au cours de laquelle sont prélevés des fragments de petite
taille. Puis les tissus contenus dans les cassettes sont déshydratés par
passage dans des alcools. L’alcool est éliminé par des solvants (xylène)
puis la paraffine liquide à 56° imprègne les tissus et est refroidie. Ces
étapes sont automatisées dans des appareils à inclusion. L’étape finale de
l’inclusion est manuelle et consiste à réorienter convenablement le
fragment tissulaire dans le sens de la coupe dans un moule de paraffine.
Ø La coupe du bloc de paraffine au microtome permet de réaliser une coupe
très fine de 3 à 5 microns d'épaisseur pour chaque prélèvement. Cette
épaisseur permet aux rayons lumineux du microscope de traverser le
prélèvement et d'éviter les superpositions cellulaires. De multiples coupes
successives peuvent être faites dans un même bloc.
Ø La réhydratation : une fois les plans de coupe réalisés, ils sont déposés sur
une lame de verre et paraffine est dissoute par un solvant organique avant
un temps de réhydratation par des solutions alcooliques de plus en plus
diluées. Quand la réhydratation est achevée, les coupes sont colorées.
Ø La coloration des coupes par Hématéine-Eosine-Safran (HES) :
Ø La coloration permet de mettre en évidence spécifiquement les différentes
structures tissulaires et cellulaires. La coloration usuelle associe toujours
un colorant nucléaire (hématéine, hématoxyline) et un colorant
cytoplasmique (éosine, érythrosine). Il s'y ajoute souvent un colorant du
tissu conjonctif (safran), ce qui réalise une coloration trichromique. La
coupe ainsi colorée, est alors protégée définitivement par une lamelle de
verre collée à l’aide d’un produit synthétique transparent qui se polymérise
à l’air.
25
B- Examen proprement dit :
L'examen au faible grossissement est souvent le plus important.
Il permet de recueillir des informations sur la taille, le siège de la tumeur, ses
rapports avec les tissus normaux, sa cellularité et ses contours.
L’examen au faible et au moyen grossissement apportera des informations sur
la tumeur en cause: aspect des cellules, type d'architecture, type de stroma, aspect
de la vascularisation et présence ou non de nécrose.
L'examen au fort grossissement apporte lui aussi des informations
importantes :
• Il permet souvent de préciser le degré et le type de différenciation par
l'examen attentif du cytoplasme et du noyau.
• Cet examen permettra également d'apprécier l'activité mitotique et la mise
en évidence éventuelle de mitoses atypiques. Il est de bonne règle de
compter les mitoses sur 10 champs consécutifs au fort grossissement dans
la zone la plus mitotique.
• Il permet également, un examen attentif des noyaux en s'attachant à leur
taille, à leurs contours, à l'aspect de la chromatine et à la présence et à
l'aspect de nucléoles.
1-2-4 L’immunohistochimie
L’immunohistochimie permet l’identification “in situ”, sur coupe histologique,
d’un antigène cellulaire ou tissulaire. Cette technique est basée sur une réaction
spécifique antigène-anticorps utilisant des anticorps mono ou polyclonaux
conjugués à une substance fluorescente ou à une enzyme qui réagit avec son
substrat en donnant une coloration facile à voir au microscope optique en lumière
blanche ou ultra-violette. Ces techniques sont effectuées sur coupes en paraffine ou
à congélation (au cryostat, à partir de prélèvements frais, non fixés, congelés par
immersion dans l'azote liquide).
26
2- Etude analytique:
2-1 L’aspect macroscopique du DFS :
Le DFS apparaît comme un ou plusieurs nodules protubérants, blanc-grisâtres
à la coupe, fermes ou élastiques, bien limité, envahissant le derme et l’hypoderme
[2, 16,81]. La peau en regard est tendue, amincie, lisse et parfois ulcérée [16,40].
Parfois, certaines plages tumorales ont un aspect translucide et gélatineux
correspondant en microscopie à une transformation myxoïdes [2,16]. On peut
également observer des zones hémorragiques ou kystiques mais rarement
nécrotiques [2,16].
La tumeur peut atteindre le plan aponévrotique mais infiltre rarement les
muscles ou l’os, sauf lorsqu’elle est volumineuse ou récurrente [40].
2-2 L’aspect histologique :
2-2-1 Forme typique [2,16, 24,30, 40,42, 81, 82, 83, 84,85]:
Reconnu dés 1924 comme entité anatomoclinique distincte, le DFS continuait
à être diagnostiqué par son aspect clinique jusqu’à 1962, lorsque Taylor et Helwig
décrivent pour la première fois les caractéristiques microscopiques de la tumeur.
Cette description histologique a dès lors facilité la différentiation entre le DFS et les
autres tumeurs cutanées à cellules fusiformes.
Il s’agit d’une prolifération cellulaire dermohypodermique, monomorphe, en
nappe dense, séparée de l’épiderme par un liseré pâle. Ce sont des cellules
fusiformes fibroblastiques, allongées, de taille régulière, et à cytoplasme
éosinophile, d’abondance variable. Les cellules présentent un noyau ovalaire, à
chromatine granuleuse dense, sans atypies majeures. L'activité mitotique est faible à
modérée, généralement moins de 5 mitoses par 10 champs à fort grossissement
(CFG).
Sur le plan architectural, les cellules sont disposées en faisceaux irréguliers,
entrelacés, tourbillonnants, selon un agencement appelé storiforme par les anglo-
27
saxons rappelant un paillasson ou un tapis tressé. Dans certaines zones, les cellules
semblent irradier d’un centre acellulaire, formé de collagène, réalisant un aspect
caractéristique en rayons de roue (cartwheel pattern) (Figure 5).
Ces cellules sont incorporées avec une quantité variable de fibres de collagène
qui sont fines et non polarisables. La cellularité et la richesse en collagène sont
variables. Le centre de la tumeur est généralement plus cellulaire que la périphérie.
Des éléments secondaires tels que les cellules inflammatoires, histiocytaires
ou cellules géantes multinucléées sont rares.
Certaines tumeurs comportement des zones œdémateuses, parfois myxoïdes
avec de rares foyers d’allure kystique. On peut également observer des zones
hémorragiques mais rarement nécrotiques.
La tumeur émet des coulées néoplasiques dissociant les lobules adipeux
hypodermiques, réalisant un aspect de nid d’abeille (honeycomb pattern). Elle
s’étend le long des cloisons interlobulaires, souvent bien plus loin que ne laisse
penser la clinique ou l’aspect macroscopique.
En surface, la tumeur n’atteint pas l’épiderme. Ce dernier parait normal,
aminci ou parfois ulcéré, mais n’est pas habituellement hyperplasique.
En périphérie, les cellules tumorales émettent des projections irrégulières
infiltrant le derme et le tissu souscutané. Ces extensions peuvent avoir une
apparence trompeuse de collagène normal, expliquant ainsi la difficulté de
déterminer histologiquement les limites de la tumeur et donc la survenue de
récidives due à des excisions insuffisantes.
En profondeur, la tumeur pénètre dans la graisse sous cutanée, pouvant
envahir les fascias sous jacents, les muscles ou l’os surtout lorsque les lésions sont
évoluées ou récurrentes. La tumeur est infiltrante mais non destructrice. Les
annexes de la peau et les faisceaux nerveux sont refoulés mais non détruits.
28
La vascularisation est normale, volontiers majorée avec un épaississement
hyalin des parois mais il n’existe pas de lacs sanguins.
2-2-2 Les formes histologiques :
A- Forme myxoïde [40,86]:
Cette forme représente 10 à 20% des DFS. Elle se caractérise par des zones de
cellularité modérée faites de cellules fusiformes peu abondantes, sans anomalies
importantes, ni mitoses associées à une accumulation interstitielle de matrice
extracellulaire abondante et riche en mucine. La vascularisation est très développée,
mais l’aspect storiforme caractéristique s’atténue ou peut disparaître, ce qui rend le
diagnostic histopathologique difficile (Figure 6).
Ces tumeurs peuvent simuler sur le plan histologique le liposarcome myxoïde,
l’histicytofibrome malin, la fasciite nodulaire myxoïde ou bien le myxome
intramusculaire.
B- Forme pigmentée ou tumeur de Bednar :
Initialement décrite par Bednar, en 1957, sous le nom de ″storiform
neurofibroma‶, cette tumeur est la forme pigmentée du DFS [58].
Cette tumeur est rare, elle présente 5% des DFS et semble plus fréquente chez
les personnes de race noire [27,58]
Dans cette forme pigmentée, on trouve un aspect histologique semblable à
celui caractéristique des formes classiques du DFS, avec en plus des cellules
dendritiques contenant de la mélanine [87]. La présence de quantité importante de
mélanine au sein des cellules tumorales peut donner à certaines tumeurs une
coloration noirâtre. Mais, dans certain cas, la quantité de mélanine est peu
abondante qu’elle ne peut être appréciée qu’au microscope [40] (Figure 7).
L’origine de ces cellules pigmentées reste controversée. Certains auteurs
considèrent cette tumeur comme d’origine neuroectodermique [88], tandis que
29
d’autres rejettent cette théorie et émettent l’hypothèse d’une colonisation
secondaire de la prolifération par les mélanocytes de l’épiderme [89].
Cette variante semble être moins agressive que le DFS classique avec un taux
de récidive estimé à 17% dans un délai moyen de 9 ans [68].
C- Fibroblastome à cellules géantes (FCG) :
En 1989, sur une similitude à la fois clinique et morphologique, Shmookler,
Enzinger et al ont suggéré que le FCG pouvait représenter une forme juvénile du DFS
[90].
Cette théorie a été confirmée par l’identification des mêmes anomalies
chromosomiques et moléculaires rencontrées dans les formes classiques du DFS
[73].
La relation entre DFS et FCG prend plusieurs aspects. Des cas de DFS
comportant des zones FCG-likes ont été publiés. Plusieurs observations de FCG
ayant récidivés en DFS ont été rapportées et le cas inverse de DFS récidivants en FCG
a été aussi décrit [91-93].
Histologiquement, cette tumeur est composée d’une prolifération de cellules
fusiformes, de cellules étoilées et de cellules géantes multinucléées au sein d’un
abondant stroma myxoïde ou hyalinisé [40].
L’élément le plus distinctif est la présence d’espaces pseudovasculaires,
bordés de façon discontinue par des cellules géantes tumorales multinucléées [90].
Les cellules tumorales infiltrent également l’hypoderme de part et d’autre des
structures annexielles et des adipocytes [90].
Le DFS et le FCG partagent en outre les mêmes caractéristiques
immunohistochimiques et cytogénétiques [90].
L’évolution est également marquée par des récidives locales dans 40 à 50%
des cas. Aucune métastase n’a été rapportée à ce jour [73,90].
30
D- Forme atrophique :
C’est Lambert qui, en 1985, décrit pour la première fois la forme atrophique
du DFS [94].
Sur le plan histologique cette forme se définie par une atrophie dermique qui
dépasse 50%. En fait, dans une telle lésion l’épaisseur du milieu de la tumeur est
réduite de plus de 50% de l’épaisseur du derme qui l’entoure [40].
Elle se caractérise par une prolifération dermohypodermique de cellules
fusiformes, dense, arrangée selon une structure tourbillonnante [47].
Histologiquement, cette forme atrophique du DFS peut être confondue avec la
forme atrophique de l’histiocytofibrome bénin [40].
E- Forme avec transformation sarcomateuse :
Le DFS peut comporter un ou plusieurs contingents de cellules sarcomateuses
de haut grade de malignité. D’après la littérature, il s’agit de plages de fibrosarcome
ou d’histiocytofibrome malin [2,40]. Ces plages concomitantes peuvent s’observer
dans la tumeur initiale ou apparaître à l’occasion d’une récidive de la tumeur après
exérèse [95].
- Forme avec transformation fibrosarcomateuse :
Cette forme est rare. Elle s’observe surtout lors des récidives et implique un
mauvais pronostic avec augmentation de la fréquence des récidives, diminution de
l’intervalle entre les récidives et un potentiel métastatique accru [40].
La forme fibrosarcomateuse du DFS (DFSP–FS) se caractérise par la présence
de zones de grande densité cellulaire agencées en arête de poisson, ayant une
grande activité mitotique et un pléomorphisme nucléaire [96].
- Forme avec des plages d’histiocytofibrome malin :
Rarement, il existe des formes de DFS contenant des zones qui sont
microscopiquement indiscernables de l’histiocytofibrome malin [40].
31
F- Autres formes rares :
- La forme myoïde [97]:
Des cas de DFS avec une différenciation focale myofibroblastique ont été
rapportés. Cette forme est exceptionnelle, elle représente 0.5% des DFS et 17% des
DFSP-FS.
- Plus rarement, on observe des formes avec la présence de cellules
granuleuses au sein de la tumeur [73].
Figure 5 [78] : Des cellules fusiformes en organisation tourbillonnante storiforme
caractéristique du DFS (coloration hématoxyline-éosine safran).
32
Figure 6 [78] : Forme myxoïde du DFS (coloration Hématoxyline-éosine
Figure 7 [58] : coupe histologique montrant des cellules fusiformes
avec un pigment abondant, caractéristiques de la tumeur de Bednar
(coloration Hématoxyline-éosine x 40).
33
2-3 L’aspect immunohistochimique:
Le DFS est une tumeur à cellules fusiformes difficile à différencier des autres
tumeurs fibrohistiocytaires.
L'utilisation des techniques d’immunohistochimie permet d’identifier les
antigènes caractéristiques des cellules tumorales et contribue donc à l’élimination
des diagnostics différentiels.
2-3-1 L’anticorps anti-CD 34 :
L’anticorps monoclonal anti-CD34 (anti Human Progenitor Cell Antigen -1 :
HPCA-1) reconnait une glycoprotéine de 115kd (kilodalton) dont le gène est situé
sur le chromosome 1[20].
L’antigène CD34 est exprimé à la surface des cellules souches
hématopoïétiques de la moelle osseuse, des précurseurs des lignées lymphoïdes et
myéloïdes, et des cellules endothéliales des vaisseaux [98].
Au niveau du derme normal, des cellules CD34 positives sont une population
distincte de cellules dendritiques classiquement localisées dans l’interstitium du
derme réticulaire, autour des vaisseaux, des structures nerveuses, de la portion
bulbaire du follicule pileux et autour de la membrane basale des glandes exocrines
et sébacées [99].
Cet antigène intervient dans l’adhésion et /ou la migration cellulaire.
En 1990, Ramani, Bradley et al furent les premiers à détecter l’expression de
l’antigène CD34 dans les 4 des 5 cas de DFS [17].
COHEN, RAPINI et al décrivent pour la première fois, en 1991, la différence
d’expression des CD34 entre le DFS et l’histiocytofibrome bénin et l’utilité
potentielle du marquage par les anticorps anti-CD34 pour distinguer entre ces
tumeurs [19, 20]. Dans cette étude, quatre des six cas de DFS étudiés exprimaient
intensément le CD34 contrairement aux 23 cas d’histiocytofibromes bénins qui
étaient tous négatifs.
34
Aiba et al ont étudié l’expression des CD34 par plusieurs tumeurs
fibrohistiocytaires incluant, le DFS, l’histiocytofibrome bénin, l’histiocytofibrome
malin, la myofibromatose infantile, le fibrosarcome, la cicatrice hypertrophique et
chéloïde [101]. Parmi toutes ces tumeurs, le DFS était le seul dont les cellules
expriment le CD34, contrairement aux autres tumeurs où l’expression de CD34 a
été observée au niveau des cellules endothéliales vasculaires [101]. Cette étude a été
confirmée par celle de Kutzner [102].
Lorsqu’il est décrit l’immunomarquage au niveau des cellules tumorales
fusiformes est souvent linéaire, intense et localisé au niveau de la membrane
cytoplasmique [99,101] (Figure 8).
La plus part des publications ont montré que le CD34 est un marqueur
sensible au DFS. En effet, 80 à 100% des DFS sont positifs aux anticorps anti-CD34
[17, 83, 100,101].
Cependant ce marqueur n’est pas spécifique du DFS puisqu’il est exprimé par
d’autres tumeurs d’origine vasculaire, les tumeurs musculaires lisses, celles des
gaines nerveuses, le sarcome épitheloïde ainsi que d’autres lésions comme
l’hémangiopéricytome, la tumeur fibreuse solitaire et les tumeurs stromales gastro-
intestinales (GIST) [40,82]. Deux publications ont montré que 2.5 et 5% des
histiocytofibromes bénins sont positifs au CD34 [103, 104]. En plus, un des huit cas
d’histiocytofibromes malins étudiés par Aiba et al a montré une réactivité au CD34
[101].
Par ailleurs, une diminution de la réactivité aux anticorps anti-CD34 a été
constatée dans les transformations fibrosarcomateuses du DFS [105]. Cet
immunomarquage pourrait, d’après certains auteurs, être utile au diagnostic dans
les cas où il est difficile de reconnaître histologiquement les foyers de
transformation fibrosarcomateuse [40,83].
35
Cet immunomarquage peut être également utilisé pour distinguer un résidu
tumoral d’un tissu cicatriciel dans une reprise chirurgicale du DFS [83].
2-3-2 L’anticorps anti facteur XIIIa :
Le facteur XIIIa est un stabilisateur de fibrine présent au niveau des
plaquettes, des mégacaryocytes, des macrophages et des monocytes sanguins. Ce
facteur a été également identifié dans les dendrocytes du derme, ainsi que dans
certaines tumeurs [106].
La plus part des études montrent que les cellules tumorales du DFS sont très
faiblement réactives aux anticorps anti-facteur XIIIa. De plus, il semblerait que les
cellules marquées dans le DFS soient des cellules dendritiques dermiques [107].
En revanche, les cellules tumorales de l’histiocytofibrome bénin sont
fortement marquées par ce marqueur, surtout en périphérie de la tumeur
[106 ,107]. Ce marqueur serait donc utile au diagnostic différentiel.
2-3-3 L’anticorps anti-vimentine
Le DFS est retrouvé fortement positif, comme d’autres tumeurs à cellules
fusiformes qui ont une différenciation conjonctive [40]. Le marquage avec la
vimentine n’a pas un grand intérêt diagnostic [40].
2-3-4 Les autres marqueurs
Les marqueurs épithéliaux (cytokératine et EMA), musculaires (desmine,
panactineHHF35 et actine musculaire lisse), histiocytaires (alpha-1-antitrypsine,
alpha-1-antichymotrypsine et CD68), nerveux (protéine s100) et le marqueur des
cellules mélanocytaires activées (HMB45) sont classiquement négatifs [2, 40,81].
Par ailleurs, les formes histologiques du DFS présentent des différences
immunohistochimiques (Tableau 1).
36
Vimentine Protéine S100 CD34 Actine HH35 Desmine
DFSP classique + +/- + - - -
DFSP myxoïde + - - - - -
Tumeur de Bednar + + + - - -
DFSP atrophique + +/- + - - -
FCG + - +/- - - -
DFSP -FS + - - - - -
DFSP myoïde + - - + + +
Tableau 1 [86] : différences immunohistochimiques présentées par les formes
histologiques
Figure 8 [108] : Analyse immunohistochimique réalisée avec un anticorps
anti-CD34 d’une coupe histologique d’un DFS.
Un marquage intense des cellules tumorales est observé.
37
2-4 Etude génétique :
Durant ces dernières années, les caractéristiques cytogénétiques et
moléculaires du DFS ont été progressivement identifiés. En effet, la détection
d'anomalies génétiques spécifiques peut avoir un très grand intérêt diagnostique et,
plus récemment, thérapeutique.
2-4-1 Anomalies cytogénétiques :
Les premières analyses cytogénétiques du DFS réalisées en 1990 ont montré
des caryotypes comportant des chromosomes surnuméraires en anneau [18]. Plus
tard, des analyses de FISH (hybridation fluorescente in situ) ont révélé que les
chromosomes en anneau des DFS contenaient des séquences issues des
chromosomes 17 et 22 [109].
L’utilisation combinée des techniques de FISH et CGH (hybridation génomique
comparative chromosomique) a permis de déterminer que les chromosomes
surnuméraires en anneau des DFS étaient des dérivés du chromosome 22 et qu’ils
contenaient également une amplification de niveau modéré des régions
chromosomiques 17q22-qter et 22q10-q13 [110].
Ces données ont permis d’établir que la combinaison de séquences des
chromosomes 17 et 22 sur un chromosome en anneau surnuméraire pouvait être
considérée comme une « signature cytogénétique » du DFS [108].
L’association systématique de séquences des chromosomes 17 et 22 sur les
chromosomes en anneau des DFS suggérait que ces anneaux pouvaient
correspondre à l’équivalent d’une translocation t(17;22). Cette hypothèse a été
confortée par la découverte de cas de DFS et de FCG comportant des translocations
t(17;22) et non pas des chromosomes en anneau [111].
Les anneaux ont été observés principalement chez l’adulte alors que des
translocations sont plus souvent retrouvées dans les formes juvéniles et dans les
FCG [104].
38
L’anomalie chromosomique principale du DFS, qui est représentée par le
remaniement des chromosomes 17 et 22, est souvent accompagnée d’anomalies
secondaires, les trisomies 8 et 5 étant les plus fréquemment observées [108].
2-4-2 Anomalies moléculaires :
Le clonage positionnel de ces points de cassure a permis l’identification d’un
gène anormal résultant de la fusion entre le PDGFB (chaine beta Platelet Derived
Groth Factor) en 22q13.1 et le COL1A1 (Collagène type 1A1) en 17q21 [112]. Cette
fusion est la conséquence de remaniements chromosomiques le plus souvent à type
de chromosomes en anneau et, parfois, surtout chez l’enfant, de translocations
chromosomiques t(17;22) [108].
Le gène PDGFB est l’équivalent de l’oncogène c-sis, un des premiers
oncogènes connus, mais il s’agissait de la première description d’un remaniement
structural de ce gène dans une tumeur. A ce jour, cette anomalie reste spécifique
des tumeurs de la famille des DFS, le PDGFB n’ayant été décrit dans aucune autre
translocation tumorale. Quant au gène COL1A1, il code pour le collagène de type
1A1, protéine la plus abondante exprimée chez les mammifères.
Ainsi, il est désormais bien établi que le gène de fusion COL1A1-PDGFB est
une anomalie moléculaire spécifique des tumeurs de la famille du DFS [108].
Jusqu’à présent, le gène de fusion COL1A1-PDGFB a été décrit dans 62 cas de
DFS et de tumeurs apparentées de l’adulte et demeure le seul gène de fusion
identifié dans cette tumeur [108]. Dans tous ces cas, la localisation du point de
cassure dans le PDGFB est remarquablement constante, plaçant l’exon 2 du PDGFB
sous le contrôle du promoteur du COL1A1. En revanche, la localisation du point de
cassure dans le COL1A1 se situe de façon très variable entre les exons 7 et 47, dans
la région codant pour l’hélice a du collagène [108]. Il n’apparaît aucune corrélation
entre la localisation du point de cassure dans le COL1A1 par rapport à un exon
donné et des paramètres cliniques ou histologiques [104].
39
À ce jour, quatre cas de DFS présentant des anomalies chromosomiques qui
portaient sur des régions de cassure autres que les régions 17q22 et 22q13 ont été
rapportés [108]. Ces observations soulèvent la question de l’existence de DFS ne
contenant pas l’anomalie classique COL1A1-PDGFB mais pouvant être caractérisés
par d’autres types de remaniements géniques [104].
Le remaniement des gènes COL1A1 et PDGFB semble avoir pour effet
l’activation de la voie de signalisation du récepteur au PDGF (Platelet Derived Groth
Factor) d’une manière autocrine et paracrine grâce à l’expression et à la sécrétion
anarchique des formes chimériques COL1A1-PDGFB et de la forme mature du
PDGFB. Les effets cellulaires des isoformes du PDGF sont dus à la liaison aux
récepteurs au PDGF-A et B, deux récepteurs à activité tyrosine-kinase dont
l’activation déclenche différentes voies de signalisation intracellulaire [108]. Le rôle
de COL1A1 dans les DFS semble donc limité à l’activité de son promoteur qui va
contrôler l’expression du gène chimérique COL1A1-PDGFB et la sécrétion de PDGFB
mature et actif [113].
L’hypothèse selon laquelle la protéine chimérique COL1A1-PDGFB présenterait
en elle-même une activité mitogénique et serait de ce fait facteur de croissance
indépendant avec un rôle oncogénique propre de la partie COL1A1 ne peut toutefois
pas être exclue [114].
La découverte de la fusion des gènes COL1A1 et PDGFB est essentielle à
plusieurs niveaux :
• Elle a permis d’affilier génétiquement plusieurs entités tumorales qui
présentent des caractéristiques similaires.
• La recherche de cette fusion peut permettre de confirmer un diagnostic
douteux.
• Enfin, plus récemment, la dérégulation de PDGFB a ouvert la voie vers
des traitements par l’inhibiteur de tyrosine kinase imatinib mésylate.
40
Figure 9 [108] : Analyse chromosomique et moléculaire des DFS.
A) Caryotype chez un patient adulte. On observe la présence d’un chromosome en
anneau surnuméraire associé à une trisomie 4.
B) Analyse par technique (FISH) sur des noyaux cellulaires d’un DFS de l’adulte.
Les signaux rouges correspondent au gène PDGFB (22q13) et les signaux verts au
gène COL1A1 (17q22). On observe plusieurs signaux fusionnés (flèches) par cellule,
correspondant à plusieurs copies du gène de fusion COL1A1-PDGFB.
41
VII. HISTOGENESE : L’origine du DFS est toujours l’objet d’une controverse, puisqu’il n’existe pas
d’argument formel en faveur d’un type cellulaire particulier.
1- Origine fibroblastique:
En 1995, Dominguez et al, rejettent la théorie de l’origine neurale et parlent
d’une origine fibroblastique et/ou myofibroblastique [21]. En effet, les dernières
études sont en faveur de cette origine [21 ,115 ,116]. Les arguments en faveur sont
[21,40] :
La morphologie des cellules tumorales : cellules fusiformes avec un noyau
semblable à celui d’un fibroblaste.
La synthèse de collagène et de fibronectine par les cellules tumorales.
La présence de myofilaments musculaires lisses.
La positivité en immunhistochimie du marquage par l’anticorps anti-actine
musculaire lisse.
La positivité pour l’anticorps anti-vimentine.
La transformation du DFS en fibrosarcome ou histicytofibrome malin.
En revanche, la positivité du DFS au CD34 va à l’encontre de cette origine. En
effet, les proliférations fibroblastiques sont le plus souvent CD34 négatives.
2- Origine histiocytaire:
Les arguments en faveur de cette origine [40,117]:
• Les cellules tumorales mise en culture ressemblent à des histiocytes.
• Le marquage immunohistochimique par les enzymes de type histiocytaires
tels que l’alpha 1 anti-trypsine, et alpha 1 anti-chymotrypsine.
42
3- Origine neurale :
Autrefois admise, cette hypothèse semble actuellement être exclue [21]
VIII. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL : Le problème le plus fréquent est de distinguer cette entité tumorale des autres
tumeurs à cellules fusiformes. En général, l’aspect microscopique de cellules
fusiformes ayant une organisation storiforme permet de guider le diagnostic. Dans
les cas douteux, l’immunohistochimie voire l’étude cytogénétique permettent de
trancher.
L’immunoréactivité à l’anticorps anti-CD34 est particulièrement utile dans le
diagnostic différentiel du DFS des autres lésions fibrohistiocytaires, dans lesquels
l’expression du CD34 est habituellement absente.
1- L’histiocytofibrome bénin :
L’histiocytofibrome bénin est caractérisé par son hétérogénéité cellulaire faite
de cellules fusiformes qui peuvent prendre un aspect storiforme, d’histiocytes
spumeuses, de cellules géantes, et d’un nombre variable de cellules inflammatoires
associés à des dépôts d’hémosidérine [40 ,118].
Le problème le plus important du diagnostic différentiel est de distinguer
l’histiocytofibrome bénin du DFS (Tableau 2).
Dans sa forme cutanée typique, limitée au derme, son diagnostic ne pose
généralement pas de problème. Kutzner a énuméré les cinq circonstances où la
différentiation entre le DFS et l’histiocytofibrome bénin semble difficile [102] :
• Lorsque seule la portion superficielle du DFS est présente sur la biopsie,
en raison de l’aspect bien différentié de cette zone.
• Lorsque le DFS est au stade clinique de plaque.
43
• Lorsque la biopsie est réalisée en périphérie de la tumeur.
• Lorsque la lésion n’est pas excisée en totalité ou que la biopsie est
fragmentée.
• Lorsqu’il s’agit d’une variante fibreuse de l’histiocytofibrome bénin.
Selon Barr et al, l’examen en lumière polarisée permet de différencier ces deux
tumeurs. Le stroma du DFS étant composé de collagène non polarisable, celui de
l’histiocytofibrome bénin de collagène polarisable [83].
Kamino et al ont étudié le mode d’invasion de l’histiocytofibrome bénin avec
extension sous cutanée et l’ont comparé à celui du DFS. Contrairement au DFS qui
présente des extensions hypodermiques en couches parallèles ou en nids d’abeille,
l’histiocytofibrome bénin prend deux aspects différents d’infiltration du tissu sous-
cutané [119]. Dans 72% des cas, l’extension vers hypoderme est irrégulière verticale
ou radiaire le long des septas. L’autre aspect décrit dans 28% des cas a montré une
limite profonde régulière et nette au niveau de l’hypoderme [119]. Zelger et al,
comparant une série d’histiocytofibromes bénins à pénétration profonde et de DFS,
publient des résultats en accord, en ce qui concerne l’extension en profondeur, avec
ceux de Kamino et al [103].
D’autres auteurs ont constaté que la sclérose est caractéristique de
l’histiocytofibrome bénin [40].
L’immunohistochimie peut être utile pour la distinction entre
l’histiocytofibrome bénin et le DFS. L’histiocytofibrome étant généralement négatif
aux anticorps anti-CD34 mais positif aux anticorps anti-facteur XIIIa, contrairement
aux cellules du DFS qui expriment le CD34 mais qui sont habituellement négatives
au facteur XIIIa. Cependant ces deux marqueurs peuvent manquer de spécificité :
certains cas d’histiocytofibromes bénins sont positifs aux CD34 et des foyers facteur
XIIIa positifs sont mis en évidence au niveau de quelques DFS. Inversement, certains
44
histiocytofibromes expriment faiblement le facteur XIIIa, de même certains DFS pour
le CD34 [40, 83,118].
L’immunomarquage par les anticorps anti-CD34 et les anticorps anti-facteur
XIIIa garde son apport précieux dans le diagnostic différentiel de ces deux lésions
malgré la possibilité de chevauchement d’expression [40].
Par ailleurs, d’autres marqueurs ont été proposés pour la différentiation entre
DFS et histiocytofibrome bénin :
La protéine nucléaire p53 mutée est immunodétectable dans plus de 90% des
cas de DFS tandis que l’histiocytofibrome bénin est négatif pour ce marqueur.
Inversement, l’histiocytofibrome est généralement positif aux anticorps anti Ki-M1p
et aux anticorps anti-métallothionine [118].
D’autres auteurs décrivent l’augmentation de l’expression de la tenascine au
niveau de la jonction dermohypodermique sus-jacente à la lésion dans le cas
d’histiocytofibrome bénin contrairement au DFS [107]. En revanche, l’expression de
la tenascine au niveau de la tumeur ne permet pas la distinction ente les deux
lésions [107].
De plus, des études récentes ont montré que l’histiocytofibrome bénin
exprime fortement le CD44 et faiblement l’hyaluronate contrairement au DFS [120].
45
Paramètre Histiocytofibrome bénin DFS
Sites habituels Extrémités distale et
proximales Tronc et extrémités proximales
Taille Petite Moyenne à étendue
Aspect
histologique
Petits faisceaux disposés au
hasard
Réseau storiforme (en rayon de
roue) monomorphe
Population
cellulaire
Cellules fusiformes rebondies
associées à des cellules
inflammatoires, des cellules
sidérophage et des cellules
géantes
Cellules fusiformes allongées
peu ou pas de cellules
inflammatoires ni de cellules
géantes
Foyers
hémorragiques Occasionnels Non
Extension sous
cutanée Occasionnelle et limitée Importante et étendue
Marquage CD34 Non ou marquage focal dans
de rare cas
Marquage diffus et étendu dans
la plupart des cas
Récurrences
locales 5 à 10% 20 à 50%
métastases Non Rares
Transformation
maligne Cas anecdotique uniquement Fibrosarcome dans de rares cas
Tableau 2 : comparaison entre histiocytofibrome bénin et DFS [121].
46
2- Le fibrosarcome [121] :
En raison de leur pronostic très différent, il est important de distinguer le DFS
du fibrosarcome vrai.
Il est constitué de longs faisceaux homogènes et denses disposés en arêtes de
poisson. Ces faisceaux sont faits de cellules allongées, relativement uniformes, à
noyaux ovalaires, aux extrémités plutôt pointues, à cytoplasme peu abondant, à
limites mal visibles. Les atypies nucléaires sont abondantes et les mitoses sont
souvent nombreuses.
L'immunohistochimie montre une positivité avec l'anti-vimentine mais
l’immunomarquage avec l’anticorps anti-CD34 est négatif.
3- L’histiocytofibrome malin [40] :
Il se caractérise par la présence de cellules géantes multinucléés, de cellules
inflammatoires, d’atypies nucléaire marquées, d’activité mitotique élevée et de
nécrose.
Par ailleurs, L’histiocytofibrome malin diffère du DFS par sa localisation
musculaire profonde et sa croissance rapide.
4- La fasciite nodulaire :
Il est constitué d'une prolifération de cellules d'allure myofibroblastique
disposées en faisceaux courts et irréguliers, séparées par un peu de substance
myxoïde ou par un réseau dense de fibres de réticuline lui donnant un aspect lâche
typique "plumeux"[121].
47
5- Neurofibromes diffus :
Dans cette tumeur, il n'existe pas d'architecture "en rayons de roue", on y
rencontre souvent des aspects de différenciation meissnerienne et l'anti-protéine
S100 est positive. Le marquage par les anticorps anti-CD34 n’est pas discriminant
car il peut être positif dans les deux types de tumeurs [121].
6- Les tumeurs des muscles lisses : léiomyomes et léiomyosarcomes
[40] :
C’est une prolifération de cellules fusiformes fasciculées contenant des
myofibrilles positives pour l’immunomarquage par au moins 2 des 3 anticorps :
desmine, actine muscle lisse et h-caldesmone.
7- Les liposarcomes myxoïdes [2]:
Il est parfois difficile à distinguer de la forme myxoïde du DFS.
Il se caractérise par la présence de lipoblastes, la négativité au marquage par
le CD34 et principalement par le développement profond au sein du tissu mou.
CD34 Facteur
XIIIa PROTEINE
S-100 Actine
muscle lisse Desmine Vimentine
DFS + - - - - + HISTIOCYTOFIBROME BENIN
- + - + - +
FASCIITE NODULAIRE - - - + - - TUMEURS DES GAINES NERVEUSES
+/- - + - - -
FIBROSARCOMES - - - + - + HISTIOCYTOFIBROME MALIN
+/- - - - +/- +
Tableau 3 : Résumé de l’immunomarquage du DFS et des autres tumeurs à cellules
fusiformes [83].
48
IX.TRAITEMENT :
1- BUTS :
La chirurgie tient un rôle majeur dans le traitement curatif du DFS. Elle doit
répondre à deux impératifs :
- L’exérèse large et complète de la tumeur.
- La réparation de la perte de substance.
2- MOYENS :
2-1 Méthodes chirurgicales :
2-1-1 Chirurgie conventionnelle :
La chirurgie conventionnelle consiste en une exérèse large et profonde afin de
réduire le risque de récidive.
En 1903, Johnson recommande une marge d’exérèse d’environ 2.5 cm [12].
Mc Peak juge qu’une marge d’exérèse d’au moins 3 cm à partir des limites
macroscopiques du DFS avec ablation du fascia sous-jacent semble nécessaire [36].
Vendroux et al, parlent d’une marge de sécurité de 5 cm en superficie avec
sacrifice d’une barrière anatomique saine en profondeur. L’importance de la
résection en profondeur est guidée par les constatations opératoires des chirurgiens
et par les résultats des biopsies préopératoires. L’extension ne peut être prévue par
la TDM ou l’ IRM [122].
Pour certaines localisations, cette marge de sécurité ne peut être respectée.
L’exérèse chirurgicale est alors réglée en fonction des notions de territoires
anatomiques, fonctionnels et d’unités esthétiques.
49
Tableau 4 [40,60,66,122]: les pourcentages de récidive selon la marge d’exérèse.
Auteur année Nombre de
patients Marge (cm)
Suivi
(année)
Nombre de
récidives
Pourcentage
de récidives
Pack 1951 39 Large 0.5 à 20 8 21%
Taylor 1962 98 Large 1 à 17 48 49%
Burckhardt
1966 21 Large >5 7 33%
Mc Peak 1967 82 3 cm 3 à 15 8 10%
Pétoin 1985 96 4 cm 1 à 15 6 6%
Rutgers 1992 14 3 cm 2 à 28 0 0%
Mark 1993 15 <2 3-16 9 60%
Vendroux 1994 20 3 à 5cm 0.5-12 0 0
Arnaud 1997 107 5 cm 5 2 1.86%
Joucdar 2001 81 5 cm 5 14 17.30%
Les pourcentages de récidives sont bien plus élevés lorsque la marge
d’exérèse est inférieure à 2 cm.
En 1997, Arnaud, avec des marges de 5 cm, a observé un pourcentage de
récidive de 0% pour le traitement primaire et de 4.6% pour les traitements
secondaires [60]. Ainsi l’efficacité du traitement primaire est primordiale et reste le
principal facteur de pronostic.
En conclusion, le protocole chirurgical traditionnel prévoit une exérèse large à
3 à 5 cm des bords visibles ou palpables de la lésion et l’ablation en profondeur de
tout le tissu sous-cutané jusqu’au plan musculaire compris [123].
50
2-1-2 La chirurgie micrographique de MOHS [15, 31, 83, 123,124]:
Cette technique a été rapportée par le Dr Fréderic MOHS, en 1933. Il l’a
initialement utilisé pour le traitement des carcinomes cutanés.
Cette technique consiste à exciser le tissu tumoral dans sa totalité avec des
marges d’exérèses proches des limites macroscopiques de la tumeur. La pièce est
orientée anatomiquement puis cartographiée. Elle est divisée en différents segments
plus petits, qui sont à leur tour sectionnés après congélation, avec marquage au
colorant des angles de chaque segment.
En profondeur, les coupes sont effectuées horizontalement, et en périphérie,
tangentiellement aux bords.
Ainsi, est constitué une topographie précise de la surface jusqu’en profondeur
en partant des berges. Les coupes congelées sont ensuite colorées à l’éosine et à
l’hématoxyline.
Les berges de la tumeur sont examinées afin de mettre en évidence
d’éventuelles zones tumorales résiduelles.
Des recoupes sont réalisées au niveau des zones envahies
macroscopiquement par les cellules néoplasiques. Elles seront répétées jusqu’à
obtention des berges saines.
Les pièces seront ensuite envoyées au laboratoire d’anatomopathologie pour
un examen final. L’étude en immunomarquage avec le CD34 peut aider et
complémenter la technique.
La technique de Mohs est une alternative qui permet d’enlever complètement
la tumeur avec le moins de sacrifice de tissu sain environnant. C’est actuellement la
technique de référence.
La chirurgie micrographique de Mohs combinée aux techniques
d’immunohistochimie augmentait la mise en évidence du tissu tumoral ainsi que de
51
la marge d’exérèse, mais diminuent le risque de récidive. Ce dernier est estimé de
moins de 2%.
Malheureusement on reproche à cette technique plusieurs points :
- Un temps long.
- Un cout opératoire élevé
-Nécessité d’un anatomopathologiste entrainé qui doit se rendre disponible
pour l’examen extemporané.
2-1-3 Technique chirurgical de Tübingen [123]:
La technique de Tübingen est une alternative à la technique de Mohs qui
permet de réduire le nombre des coupes histologiques. En effet, dans la technique
de Mohs, toute la tumeur est sectionnée alors que dans la technique de Tübingen la
partie centrale de la tumeur n’est pas examinée et l’évaluation porte sur le fond et
les marges du tissu enlevé.
La méthode dite de « Tübingen » a été développée par l’école de Tübingen.
Elle est particulièrement indiquée pour les interventions larges et profondes des
cancers cutanés lorsqu’il est possible de réaliser une ablation à type de cylindre
droit. Les coupes histologiques ainsi obtenues, préalablement fixées dans le formol
et colorées selon la méthode traditionnelle, ont été étudiées de façon différée. La
brèche opératoire a été laissée ouverte et, dans les jours suivants, une réintervention
ciblée sera en fonction des résultats histologiques si l’exérèse est incomplète.
En cas de négativité de l’étude histologique des bords et de la base, la plaie
est fermée par suture directe ou plastie reconstructive.
2-1-4 Le curage ganglionnaire :
Le curage ganglionnaire systématique dans le territoire de drainage de la
tumeur n’est pas justifié vue que la dissémination se fait le plus souvent par voie
hématogène [125]. De plus, Les quelques curages faits à visée prophylactique ont
été indemnes de métastases [36].
52
2-1-5 Les techniques de reconstruction:
A- La suture directe [66] :
C’est la technique la plus simple et la plus satisfaisante sur le plan esthétique.
Mais la nécessité d’une marge d’exérèse importante la rend difficilement réalisable,
sauf sur une peau laxe, abdominale ou chez l’obèse.
B- La cicatrisation dirigée [66] :
Cette technique permet une épidémisation de la perte de substance après
bourgeonnement de cette dernière. Elle est indiquée pour des tumeurs de 3 à 5 cm
de diamètre et celles qui siègent dans des zones non fonctionnelles.
C- La greffe de peau :
La greffe est un fragment de peau prélevé sur un site donneur et déposé sur
un site receveur à partir duquel il sera revascularisé. Cette technique est simple et
permet la meilleure surveillance post opératoire [35,54]. Elle est le plus souvent
réalisée immédiatement après l’exérèse ou en différé.
On distingue plusieurs types de greffe selon leur épaisseur :
• Greffe de peau mince : Elle emporte l’épiderme jusqu’au niveau des
papilles dermiques.
• Greffe de peau semi épaisse : Elle emporte l’épiderme une partie plus ou
moins profonde du derme laissant en place certaines annexes épithéliales
sébacés, sudorales ou pilaires.
• Greffe de peau totale : Elle emporte toute l’épaisseur de la peau, épiderme,
derme avec ses annexes pilosébacées.
D- Les lambeaux :
Un lambeau cutané est un fragment de peau et de tissu sous cellulaire
conservant une vascularisation autonome passant par un pédicule avec lequel il
reste en relation par la profondeur.
53
Selon la nature de la structure tissulaire transférée, on distingue les lambeaux
ne contenant pas de structure cutanée et ceux possédant une palette cutanée, ces
derniers sont les plus utilisés : lambeau cutané, musculo-cutané et fascio-cutané.
Ces lambeaux permettent la couverture de larges pertes de substances [141].
2-2 Les moyens médicaux:
2-2-1 La radiothérapie :
Peu d’études concernant l’apport de la radiothérapie dans le traitement du
DFS ont été publiées. Plusieurs auteurs rapportent que la radiothérapie n'est pas une
modalité thérapeutique efficace pour le DFS [16, 24, 29,30 ,36].
D’autres affirment le rôle de la radiothérapie dans le contrôle local de la
tumeur [37,125].
Selon une étude récente de 38 cas, le contrôle tumoral local a été obtenu, avec
un recul de 1 à 22 ans, avec une radiothérapie adjuvante chez 14 des 17 patients
dont les marges d’exérèse étaient insuffisantes ou envahies (82%) [126]. Ainsi
l’association chirurgie radiothérapie semble présenter une efficacité sur la
prévention des récidives.
Le traitement chirurgical avec des marges d’exérèses larges et profondes, si
anatomiquement possible, permet le contrôle local adéquat du DFS. Cependant, la
radiothérapie peut être un complément à la chirurgie dans certains cas [39, 127]:
- Récidives multiples.
- Marges d’exérèse insuffisante ou envahie.
- Tumeur de très grande taille
- Localisations empêchant une chirurgie large
Quand à la radiothérapie exclusive, elle peut être tentée dans les tumeurs
inextirpables, en cas de patients inopérables ou refusant tout traitement chirurgical
[128].
54
Les doses sont de l’ordre de 50 grays (gy) répartis en 2 à 2.5 gy par fraction, 5
jours par semaine [1129].
Si la radiothérapie est choisie comme modalité thérapeutique pour DFS, le
suivi doit être rigoureux vu la possibilité de transformation fibrosarcomateuse des
tumeurs traitées par radiothérapie [40].
2-2-2 La chimiothérapie :
Il n’y a pas d’indication à l’utilisation de la chimiothérapie en première
intention [40]. Beaucoup d'auteurs pensent que cette méthode thérapeutique devrait
être réservée pour le DFS métastatique [16, 34,130]. Cependant, la chimiothérapie
n'a pas montré une amélioration significative sur la morbidité ou la mortalité [35,
36,130]. Il apparaît que le rôle de chimiothérapie dans le traitement du DFS
métastatique reste en grande partie non évalué et non défini [131].
2-2-3 La thérapeutique ciblée :
La découverte du gène de fusion COL1A1-PDGFB, qui entraîne une activation
anormale du récepteur au PDGFB à activité tyrosine-kinase, a ouvert la voie vers des
essais cliniques utilisant l’imatinib mésylate [108].
L’imatinib mésylate, aussi appelé ST-571, est un dérivé du 2
phénylaminopyridine élaboré à l’origine pour inhiber l’activité tyrosine-kinase de la
protéine de fusion BCR-ABL présente dans les leucémies myéloïdes chroniques
(LMC) et qui est également utilisé dans le traitement des GIST avec mutation de
l’oncogène KIT [108].
L’imatinib mésylate se fixe sur le PDGFR au niveau du site receveur de
l’adénosine triphosphate, liaison indispensable en temps normal à
l’autophosphorylation et donc à l’activation du récepteur [108]. La liaison de
l’imatinib mésylate au récepteur PDGFR inhibe donc la prolifération et entraîne
l’apoptose des cellules tumorales du DFS.
55
Greco et al ont montré que le traitement à l’imatinib mésylate produisait une
inhibition dose-dépendante de la vitesse de croissance des cellules du DFS in vitro
[132].
Récemment, une étude a évalué la réponse clinique à l’imatinib de 10 patients
présentant un DFS avancé ou métastatique [139]. Les 8 patients ayant un DFS avancé
présentant une translocation t(17;22) ont répondu de façon positive à l’imatinib. Un
des patients avec DFS métastatique présentant un remaniement du PDGFB a répondu
de façon partielle à l’imatinib mais la maladie a progressé après 7 mois de thérapie.
L’autre patient avait un DFS métastatique sans translocation t(17;22) et l’imatinib n’a
eu aucun effet.
Si l’intérêt de l’imatinib mésylate dans les formes métastatiques du DFS n’est
pas discutable en l’absence d’alternative thérapeutique, le bénéfice de son
utilisation dans les formes localisées reste à démontrer en raison des effets
secondaires du traitement [108].
La dose la plus communément utilisée est de 400 mg/ 24h, plusieurs auteurs
utilisent la dose doublée [133-137].
3- LES INDICATIONS :
3-1 La localisation au niveau de la tête et le cou [37, 42, 122,138, 139] :
Cette localisation ne permet pas une exérèse large avec respect de la marge
de sécurité de 5 cm. L’exérèse chirurgicale est donc en fonction des territoires
anatomiques et fonctionnelles, et d’unités esthétiques.
Plusieurs auteurs sont pour une exérèse de 2 à 3 cm des limites
macroscopiques de la tumeur avec une barrière anatomique saine en profondeur.
La technique de Mohs est le traitement de référence dans cette localisation.
La reconstruction peut se faire par suture simple, greffe de peau ou lambeaux
tout en respectant les unités esthétiques.
56
3-2 La localisation scapulaire et thoracique [140,141]:
La marge d’exérèse large est respectée.
La reconstruction par suture directe est le plus souvent impossible. Elle se fait
donc par greffe de peau ou par lambeau musculo-cutané du grand dorsal pédiculé
ou par lambeau du grand pectoral.
3-3 La localisation au niveau des seins [142] :
La chirurgie doit prendre compte deux critères : l’exérèse large et l’aspect
esthétique du sein.
3-4 La localisation abdominale [143]:
Dans cette localisation une marge d’exérèse de 5 cm avec sacrifice d’une
barrière saine est maintenue.
La reconstruction de la perte de substance se fait généralement par une greffe
dermo-épidermique lorsque le sous sol le permet. Sinon, on a recours à des
lambeaux de couverture.
3-5 La localisation au niveau des extrémités [140, 144,145]:
La marge d’exérèse de 5 cm est difficile à respecter, la technique de Mohs est
de choix.
La reconstruction se fait soit par suture simple, le plus souvent par greffe de
peau semi épaisse parfois par un lambeau.
3-6 Les métastases :
La résection de la métastase pour des métastases pulmonaires (résection,
lobectomie ou pulmonectomie) parait augmenter la moyenne de survie [40,146]. La
radiothérapie et la chimiothérapie seules ne semblent avoir aucun effet sur la survie.
Le traitement par l’imatinib mésylate peut avoir une certaine efficacité qui
reste à évaluer.
57
X. EVOLUTION :
1- Le comportement tumoral :
Le DFS évolue lentement sur une période allant de quelques mois à plusieurs
années sans signe clinique inquiétant avec un état général conservé ce qui explique
le retard diagnostic [7, 24, 40,53].
L’évolution peut être marquée par une alternance de phase de croissance
rapide et de stabilisation [147].
Certaines circonstances peuvent accélérer le développement tumoral, telles
que la grossesse et le traumatisme [54, 63,64].
Dans l’évolution des DFS négligés, la tumeur peut atteindre des dimensions
énormes. Elle peut également s’ulcérer ou saigner, spontanément ou suite aux
agressions mécaniques tels que les frottements et les traumatismes [16, 30,40].
D’autres complications graves peuvent survenir. Mac Peak signale le décès de
deux patients par un envahissement cérébral dans l’évolution d’un DFS du scalp
[36].
2- Les récidives :
Le caractère hautement récidivant des DFS a été remarqué dès la description
initiale par Darier et Ferrand [4].
Cette propriété s’explique par le prolongement microscopique de la tumeur
bien au-delà de la marge cliniquement saine [40].
Le taux de récidive est directement corrélé à l’exérèse chirurgicale. Dans une
revue des taux de récidives post chirurgicales dans différentes séries, le taux de
récidive total dans des séries où le DFS a été excisé avec des marges indéfinies ou
conservatrices est de l’ordre de 44%, contre un taux de 20% en cas d’exérèse
large et de 1.6% lorsque l’exérèse est guidée par l’histologie dans la chirurgie
58
micrographique [16, 22 ,24 ,29,31, 39, 40,100]. Dans des études où l’exérèse est
dite large respectant une marge de 2 cm ou plus, le taux moyen de récidive est de
18% avec des extrêmes allant de 0 à 60% [40].
Le taux de récidive des DFS de la tête et du cou est extrêmement élevé allant
de 50 à 75%, puisque les marges d’exérèse sont limitées pour des raisons
esthétiques et fonctionnelles [42].
En conclusion, le risque de récidive est inversement proportionnel à la marge
d’exérèse, d’où l’intérêt d’une excision large.
Les DFS récidivants peuvent présenter des plages de transformation
sarcomateuse. D’après la littérature, il s’agit de plages de fibrosarcome ou
d’histiocytofibrome malin [40].
Les récidives surviennent généralement dans les 3 ans après la chirurgie
initiale mais des cas de récidives tardives après 10 ans d’évolution ont été rapportés
[16,30, 36, 38, 42, 81,84]. Tremblay et al ont rapporté des cas de récidive survenant
23 ans après le traitement initial [38].
Il semblerait que, dans les cas de récidives multiples, l’intervalle de rémission
entre les récidives diminue [16].
3- Les métastases :
3-1 Extension ganglionnaire :
Le DFS n’est pas une tumeur lymphophile. Les extensions lymphatiques
prouvées histologiquement sont de l’ordre de 1% de l’ensemble des extensions
tumorales à distance [34].
En raison de la rareté des métastases lymphatiques, le curage ganglionnaire
systématique dans le territoire du drainage de la tumeur n’est pas justifié. Les
quelques curages faits à visée prophylactique ont été indemnes de métastases [36].
59
L’envahissement métastatique des ganglions régionaux est un signe de
mauvais pronostic avec une survie en général inférieure à 2 ans [40].
3-2 Les métastases générales
Le DFS ne métastase que rarement [16,24,40].
Berbis et al ont étudié 711 cas de DFS dont seulement 17 métastases
prouvées histologiquement seraient survenues (2,4%) [146].
Le mode de dissémination est hématogène, rarement par voie lymphatique
[125].
Le siège le plus fréquent des métastases est le poumon. D’autres localisations
ont été rapportées mais restent rares : le cerveau, l’abdomen, les os, le sein, la vulve
ou encore le cœur [29, 39,40, 44, 146,148].
Le délai d’apparition des métastases varie de 1 à 33 ans. Elles surviennent en
moyenne dans les 6 ans suivant la première exérèse tumorale [140].
Sur le plan histologique, soit la métastase a une structure typique de DFS telle
qu’elle a été précédemment décrite, soit elle présente des plages plus ou moins
importantes de transformation sarcomateuse [44,149].
Le pronostic des formes métastatiques est sombre. La survie à 5 ans est
estimée à 20% sur une revue de 30 cas. Dans la majorité de ces cas, le décès est
survenu dans l’année suivant la découverte de métastases [140].
Sur le plan histologique, certains auteurs pensent que la présence de plages
de fibrosarcome dans la tumeur initiale serait un facteur favorisant de métastases,
ce qui reste controversé [40].
Le risque de survenue de métastase augmente avec le nombre de récidives
locales, soulignant l’intérêt d’une exérèse chirurgicale initiale radicale [36,148].
60
4- Surveillance :
La plupart des récidives surviennent les trois premières années. Toutefois, des
cas de récidive tardive ont été rapportés [13, 20, 40].
Par conséquent, le patient doit être revu tous les trois mois puis tous les six
mois pendant les trois premières années. Il est ensuite nécessaire de maintenir une
surveillance annuelle [40].
La surveillance clinique consiste à la palpation de la cicatrice et de la zone
périphérique à la recherche de régions nodulaires ou infiltrés. Cette palpation est
plus difficile si un lambeau de reconstruction a été utilisé plutôt qu’une greffe. Les
aires ganglionnaires doivent être examinées, bien que l’existence d’une
dissémination lymphatique soit très rare [40].
Les examens complémentaires seront demandés en fonction de la clinique
[40].
En cas de DFS multirécidivants, des examens complémentaires seront
demandés, notamment une radiographie pulmonaire tous les ans passé 10 ans de
survie [150].
61
XI. FACTEURS PRONOSTICS : Le pronostic vital est exceptionnellement engagé dans le DFS. Une étude
épidémiologique multicentrique rétrospective américaine retrouve un taux de survie
à 5 ans de 99,2% [27].
En cas de métastase, le pronostic devient particulièrement sombre avec un
pourcentage de survie à 5 ans faible [34]. La plus part des décès surviennent lors de
la première année qui suit la découverte de la métastase [40 ,125].
Quelques facteurs de mauvais pronostic ressortent des différentes séries
publiées :
1- Facteurs de récidives locales :
En 1997, Arnaud, avec des marges de 5 cm, a observé un pourcentage de
récidive de 0% pour le traitement primaire et de 4.6% pour les traitements
secondaires [60]. Ainsi l’efficacité du traitement primaire est primordiale et reste le
principal facteur de pronostic.
La qualité de l’exérèse chirurgicale constitue le principal facteur prédictif
de récidives locales dans la plupart des études [16,31,39, 40,151]. Celle-ci est au
mieux appréciée par l'examen anatomo-pathologique macroscopique et
microscopique des limites de l'exérèse. Ainsi l’exérèse pourra être classée :
- R0 : exérèse complète (large ou marginale)
- R1 : résidu histologique
- R2 : résidu macroscopique.
62
2- Facteurs de métastases et de survie :
2-1 Les facteurs cliniques :
L’âge, le sexe et l’ethnie ne sont pas des éléments prédictifs dans l’évolution
de la tumeur [16, 35].
La localisation au niveau de l’extrémité céphalique est un facteur de mauvais
pronostic puisque les principes de l’exérèse large sont plus difficiles à respecter
[40].
La taille de la tumeur ne semble pas avoir une influence significative sur le
pronostic [36, 152]. C’est exemple de la tumeur métastatique de 0.5 cm décrite par
Hausner, Vargas-Cortes et al [71]. Cependant la taille de la tumeur conditionne les
possibilités d’exérèses chirurgicales [48].
L’absence du contrôle local de la maladie peut être fatale. Le décès peut être
dû à l’envahissement des structures vitales [36, 152].
L’envahissement métastatique des ganglions régionaux est un signe de
mauvais pronostic [40].
2-2 Les facteurs histologiques :
Les auteurs ne semblent pas partager les mêmes opinions concernant la
relation entre le caractère histologique de la tumeur et pronostic.
• L’index mitotique:
L’index mitotique élevé peut augmenter le risque de métastase, mais les
tumeurs avec index mitotique bas sont aussi connues métastaser [36].
Mc-Peak, Cruz et al ont constaté que 3 cas des 5 tumeurs métastatiques
présentaient un index mitotique supérieur ou égale à 8 mitoses par 10 champs au
fort grossissement [36]. Cela contrastait avec un index mitotique beaucoup plus bas
retrouvé chez des patients présentant un DFS primaire, menant les auteurs à
conclure qu'un index mitotique élevé est un événement inquiétant [40].
63
D’autres auteurs trouvent que l’index mitotique n’a pas de valeur prédictive
concernant les récurrences locales ni les métastases [42, 153,154].
• L’analyse de l’ADN:
L’analyse de l’ADN peut avoir une valeur prédictive sur l’agressivité du DFS
[40].
Rockley et al, dans une série de 3 cas notent que l’ADN aneuploïde est associé
à un fort degré d’atypies morphologiques et un comportement tumoral plus agressif
[155].
• La transformation fibrosarcomateuse :
La forme fibrosarcomateuse du DFS est de mauvais pronostic par rapport au
DFS classique [96,149].
• Le grade histologique [78]:
Plusieurs systèmes de grade histologique ont été décrits : certains utilisent
des critères sélectionnés empiriquement, d'autres des critères sélectionnés après
études monofactorielle et multifactorielle.
La nouvelle classification histologique des tumeurs des tissus mous de l'OMS
recommande d'utiliser un système validé et donne le détail d'utilisation de trois
d'entre eux : système français dit de la Fédération Nationale des Centres de Lutte
Contre le Cancer (FNCLCC), système américain dit du National Cancer Institute (NCI),
et système danois. Suivant le système de grading utilisé, le grade attribué pour une
tumeur peut être différent.
Le système de grading de la FNCLCC a été rapporté comme étant plus
performant que le système du NCI (Tableau 5).
Dans le cas du DFS, comme pour d’autres tumeurs dites de malignité
intermédiaire, le type histologique est plus informatif que le grade histologique.
C'est tumeurs ne doivent pas être gradées,
64
Tableau 5: Système de grade histologique de la FNCLCC
Différenciation tumorale :
Score 1 : Sarcomes qui ressemblent à un tissu adulte normal.
Score 2 : Sarcomes pour lesquels le diagnostic de type histologiques est certain et
incontestable.
Score 3 : Sarcomes embryonnaires, synovialosarcome, sarcomes épithélioïdes,
Sarcomes à cellules claires, sarcomes alvéolaires des parties molles, Sarcomes
indifférenciés et sarcomes pour lesquels le type histologique est incertain.
Index mitotique :
Score 1 : 0 à 9 mitoses pour 10 champs* au Grx400
Score 2 : 10 à 19 mitoses pour 10 champs au Grx400
Score 3 : plus de 19 mitoses pour champs au Grx400
Nécrose tumorale :
Score 0 : pas de nécrose
Score 1 : moins de 50% de la surface tumorale
Score 2 : plus de 50% de la surface tumorale
Le grade est obtenu par la somme des scores attribués aux 3 critères précédents:
Grade 1 : Score 2-3 Grade 2 : Score 4-5 Grade 3 : Score 6-7-8
*Un champ mesure 0,1734 mm²
2-3 Récurrences :
La survenue de métastases est souvent précédée d’une ou plusieurs
récurrences locales favorisées par une exérèse incomplète, donc le nombre antérieur
de récidives constitue un facteur de mauvais pronostic [40].
65
66
I. MATERIELS : Il s’agit d’une étude rétrospective, à propos de 14 cas de DFS répertoriés au
laboratoire d’anatomie pathologique du Centre Hospitalier Universitaire Hassan II
Fès, durant une période de cinq ans, entre janvier 2004 et décembre 2008.
Le travail a consisté au recueil des données épidémiologiques et cliniques des
patients atteints de DFS, dont le diagnostic a été retenu sur des critères
histologiques et immunohistochimiques.
II. METHODES :
1- FICHE D’EXPLOITATION :
Nous avons répertorié un certain nombre de données sur une fiche de saisie :
- Les données épidémiologiques.
- La présentation clinique et paraclinique.
- L’aspect anatomopathologique.
- La prise en charge thérapeutique.
- Le suivi des patients.
Ces données sont recueillies à partir des dossiers cliniques des patients ayant
été hospitalisés aux services de chirurgie viscérale A, de chirurgie viscérale B, de
traumatologie, de dermatologie et d’ORL du CHU HASSAN II, et à partir des
renseignements cliniques qui accompagnent les prélèvements pour les cas externes.
2- TECHNIQUES ANATOMOPATHOLOGIQUES:
2-1 MACROSCOPIE :
La pièce est reçue à l’état frais ou fixée.
• Orientation :
- variable selon la situation de la tumeur.
67
- repères posés par le chirurgien: fils en proximal et en distal.
• Description de la tumeur et prise de photos.
• Les tranches sériées vont permettre de déterminer :
- La situation de la tumeur.
- La marge et la qualité de l’exérèse.
- Limites de la tumeur et son aspect.
• Prélèvements :
- La tumeur : un bloc par cm de grand axe tumoral
- Les limites : zones encrées les plus proches de la tumeur
- Les rapports : rapport tumeur / aponévrose superficielle.
rapport tumeur / vaisseaux, nerfs, os si présents.
2-2 HISTOLOGIE :
2-2-1 Obtention des coupes :
Les différents prélèvements reçus au service, passent par une série de
préparation :
Fixation :
La fixation a pour but de s’opposer à la déshydratation prématurée des
cellules et surtout à la putréfaction des tissus. On utilise la solution de formol à 10%.
Déshydratation :
L’échantillon tissulaire est fixé, puis progressivement déshydraté par passages
successifs dans des solutions alcooliques de plus en plus concentrées jusqu’à ce
que toute l’eau (des tissus et du milieu de fixation) ait été soustraite et que
l’échantillon soit totalement imprégné d’alcool absolu. L’alcool est ensuite remplacé
par un solvant organique dans lequel peuvent se dissoudre à la fois l’alcool et la
paraffine (la paraffine n’est pas soluble dans l’alcool).
68
Inclusion en paraffine chauffée :
L’échantillon est alors immergé dans de la paraffine chauffée à une
température dépassant juste son point de fusion, puisque celle-ci est solide à
température ambiante.
Refroidissement :
Une fois l’échantillon bien imprégné, on le laisse refroidir dans un moule
rempli de paraffine qui se solidifie.
Réalisation des coupes :
En se refroidissant, le fragment, imbibé de paraffine, se trouve inclus dans un
bloc solide à partir duquel, grâce à un microtome comportant un rasoir, des coupes
de 5 microns d’épaisseur sont obtenues.
Réhydratation :
Une fois les plans de coupe réalisés, ils sont déposés sur une lame de verre et
paraffine est dissoute par un solvant organique avant un temps de réhydratation par
des solutions alcooliques de plus en plus diluées. Quand la réhydratation est
achevée, les coupes sont colorées.
2-2-2 La coloration des coupes par Hématéine-Eosine-Safran (HES) :
- Le tissu est coloré à l’aide de colorants basiques tels que l’hématoxyline
qui colore les noyaux en bleu ou en noir, et de colorants acides teintant le
cytoplasme en rose ou en rouge tel l’éosine. Le safran colore le chorion en
jaune.
- La coupe, ainsi colorée, est alors protégée définitivement par une lamelle
de verre collée à l’aide d’un produit synthétique transparent qui se
polymérise à l’air.
69
2-2-3 Etude au microscope optique :
L’observation des coupes colorées est effectuée à l’aide d’un microscope
optique. Cet appareil permet d’obtenir une image agrandie (20 à 1000 fois) par une
combinaison optique de la coupe éclairée par une lumière qui la traverse.
2-3 IMMUNOHISTOCHIMIE :
L’étude immunohistochimique est de plus en plus réalisée. Les anticorps
utilisés sont : le CD34, la protéine S100, l’actine musculaire lisse, le CD68.
Tableau 6 : Le panel d’anticorps utilisé
Anticorps Clone Dilution Commentaire
CD34 QBEND10 Prêt à l’emploi Différenciation endothéliale
Protéine S100 Polyclonal Prêt à l’emploi Marqueurs des cellules de Schwann, des
chondrocytes, adipocytes, mélanocytes
Actine
musculaire lisse 1A4 Prêt à l’emploi marqueur des cellules musculaires lisses
CD68 PGM1 Prêt à l’emploi Marqueur des histiocytes
70
III RESULTATS :
1- Caractéristiques épidémiologiques :
1-1 La fréquence du DFS :
En cinq ans, 14 cas de DFS ont été recensés parmi 78 cas de sarcomes des
tissus mous et 3123 cas de cancers recrutés durant la même période, soit 17.9% des
cas de sarcomes des tissus mous et 0.45% des cancers.
Dans trois cas sur 14, soit 21.4% des cas, il s’agissait d’une récidive : une
première récidive dans deux cas et une deuxième dans un cas. Le délai moyen de
récidive est de 4 ans, avec des extrêmes de 2 et 6 ans.
1-2 La répartition selon le sexe :
Les patients se répartissaient en 9 hommes et 5 femmes, soit un sex-ratio de
1,8.
GRAPHIQUE 1: la répartition selon le sexe
sexe masculin64%
sexe feminin36%
sexe masculin sexe feminin
71
1-3 La répartition selon l’âge :
Il s’agit ici de l’âge au moment de la prise en charge. L’évolution de la tumeur
étant lente, l’âge du début de l’apparition de la tumeur est difficile à établir avec
précision.
L’âge moyen de nos patients au moment de la prise en charge est de 38.8 ans,
avec des extrêmes allant de 16 ans à 70 ans. Le pic de fréquence dans notre série
siège entre 21 et 30 ans, 64.3% de nos patients sont âgés entre 20 et 50 ans.
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
4
cas
0-10 11_20 21_30 31_40 41_50 51_60 61et+Age
Graphique2: répartion selon l'age
homme femme
72
1-4 Localisation :
Les localisations tumorales prédominent au niveau du tronc dans 57,14% des
cas. Les membres sont atteints dans 35.72% des cas, la tête et le cou représentent
7.14% des cas (Tableau 7).
Tableau 7: Les localisations tumorales
SIEGE NOMBRE
Extrémité céphalique :
Face
1
Tronc :
Thorax antérieur
Abdomen
Dos
Imprécise
4
2
1
1
Membre :
Epaule
Région fessière
Cuisse
1
3
1
Graphique3: répartiton selon la localisation
tronc membres tête et cou
73
1-5 Facteurs favorisants :
Un traumatisme initial a été décrit chez un seul patient, soit 7.1% des cas.
L’intervalle libre entre le traumatisme et l’apparition de la tumeur n’a pas été
précisé.
2- Description clinique :
Le délai séparant l’apparition de la lésion et la première demande
thérapeutique est en moyenne de 7.9 ans pour les 8 cas qui ont pu le préciser, avec
des extrêmes allant de 6 mois à 20 ans.
Dans notre série, les lésions initiales s’étendaient lentement dans 92.9% des
cas. Une phase de croissance rapide a été remarquée chez une seule patiente après
20 ans d’évolution. Dans un seul cas, soit 7.1% des cas, le développement de la
lésion était d’emblée rapidement progressive.
Les tumeurs sont multinodulaires dans 8 cas, soit 57.14% des cas, nodulaires
dans 5 cas (35.72%) et prenant l’aspect d’une plaque indurée dans un seul cas
(7.14%). Elles sont ulcérées dans 5 cas, soit 35.7% des cas.
graphique4: aspect clinique des lésions
57%36%
7%
multinodulaire nodulaire plaque
74
La taille tumorale varie entre 1.5 et 20 cm avec une moyenne de 6.4 cm. Les
tumeurs mesurant entre 1 et 5 cm représentent 57.1% des cas.
Le caractère douloureux a été noté chez deux patients, soit 14.3% des cas.
Les aires ganglionnaires sont libres dans tous les cas.
Chez tous nos patients, l’état général était conservé.
0
1
2
3
4
5
cas
taille
GRAPHIQUE 5: répartition selon la taille
cas 0 3 5 5 1
≤1 1< ≤3 3< ≤5 5< ≤10 >10
75
Figure 10: DFS de la région mammaire
Iconographie du service de dermatologie, CHU Hassan II Fès, Pr. Mernissi
76
FIGURE 11 : aspect multinodulaire et ulcéré d’un DFS récidivant.
Iconographie du service de chirurgie viscérale B, CHU Hassan II Fès, Pr.Louchi
77
3- Bilan paraclinique :
3-1 Bilan d’extension locorégional:
Dans le cadre d’un bilan d’extension locorégional, deux TDM (une thoracique
et l’autre thoracoabdominale) et deux IRM de la cuisse ont été demandées.
L’infiltration tumorale des muscles sous-jacents a été objectivée dans deux cas.
Tableau 8: Répartition des examens radiologiques effectués dans notre série
3-2 Bilan d’extension général:
Une radiographie thoracique a été demandée chez tous les patients dans le
cadre d’un bilan d’extension général. Elle s’est révélée normale dans tous les cas.
Bilans demandés Radiographie standard échographie IRM TDM
Nombre de cas 4 1 2 2
78
Figure12: Aspect TDM d’un DFS de la paroi thoracique antérieur gauche (patient
N°10). Il s’agit d’une masse grossièrement arrondie à rehaussement hétérogène
infiltrant la graisse sous cutanée et une partie du muscle grand pectoral.
Iconographie du service de chirurgie viscérale B, CHU Hassan II Fès, Pr.Louchi
4- Caractéristiques anatomopathologiques et immunohistochimiques :
4-1 Types de prélèvements :
L’étude anatomopathologique, réalisée sur 14 cas de DFS, intéresse 11
pièces d’exérèses et trois biopsies.
4-2 Aspect histologique :
4-2-1 Siège de la prolifération tumorale :
La prolifération tumorale est localisée au niveau du derme dans un seul cas,
l’hypoderme dans deux cas, le derme et l’hypoderme dans 11 cas. L’infiltration
tumorale du tissu musculaire sous-jacent a été notée dans trois cas. L’épiderme,
79
même si parfois ulcéré, n’est pas le siège d’envahissement tumoral dans tous les
cas.
4-2-2 Types de cellules :
Sur le plan histologique, les cellules tumorales sont fusiformes dans tous les
cas. Un seul cas, soit 7.1% des cas, présentait des cellules inflammatoires mêlées
aux cellules tumorales.
4-2-3 Architecture cellulaire :
Ces cellules fusiformes se disposent en faisceaux court entrelacés prenant un
aspect storiforme dans tous les cas.
4-2-4 L’index mitotique :
L’index mitotique est de moins de 5 mitoses par 10 CFG dans 64.3% des cas.
En revanche, dans le reste des cas, les figures de mitoses étaient fréquentes, l’index
mitotique a atteint 17 mitoses par 10 CFG dans un seul cas.
4-2-5 Les atypies nucléaires :
Les atypies nucléaires sont minimes à modérées dans 78.6% des cas et
fréquentes dans 21.4% des cas.
4-2-6 La nécrose tumorale :
Dans notre étude, on note la présence des foyers de nécrose modérée chez un
seul patient, soit 7.1% des cas.
4-2-7 Grading histologique
Selon le système de grading de la FNCLCC, une seule tumeur est de grade II
(7.1%) et toutes les autres tumeurs étudiées sont de grade I soit 92.9% des cas.
4-2-8 Les marges d’exérèse :
Pour les 11 cas qui ont bénéficié d’une exérèse chirurgicale, les marges sont
saines (R0) dans sept cas, et envahies (R1) dans trois cas. Les limites ne sont pas
mentionnées dans un seul compte rendu.
80
4-3 Aspect immunohistochimique :
Pour les 14 cas étudiés, l’étude immunohistochimique est réalisée dans 4 cas,
soit 28.6% de la population étudiée. Seuls les cas qui posaient un problème
diagnostic ont bénéficié d’une étude immunohistochimique.
Les marqueurs étudiés sont :
- Le CD34 dans les 4 cas.
- La protéine S100 (P S100) dans 3cas.
- L’actine musculaire lisse (AML) dans 3 cas.
-Le CD68 dans 2 cas.
En ce qui concerne le profil immunohistochimique, toutes les tumeurs sont
réactives aux anticorps anti-CD34. Cependant, elles sont négatives à la protéine S
100, à l’actine musculaire lisse et au CD68.
Figure13 : Tissu cutané comportant un épiderme régulier non hyperplasique (flèche).
Le derme est le siège d’une prolifération fusocellulaire (HESx10)
81
Figure 14: Les cellules tumorales sont fusiformes munies d’un cytoplasme peu
abondant éosinophile, et des noyaux réguliers sans mitose (HESx20)
FIGURE 15 : La prolifération infiltrant l’hypoderme (HES X 20).
82
Figure 16: DFS: marquage intense des cellules
tumorales par l’anticorps anti-CD34
Iconographie du service d’Anatomopathologie, CHU Hassan II Fès, Pr. Amarti.
5- Etude cytogénétique :
Dans notre étude, aucun cas n’a bénéficié d’une étude cytogénétique.
6- La prise en charge thérapeutique :
Parmi les cas de DFS étudiés, trois patients n’ont pas bénéficié de traitement
chirurgical au sein de notre établissement. Par conséquent, aucune information sur
la prise en charge thérapeutique ni le suivi n’a pu être précisée.
Les 11 cas restants ont été opérés au sein des services de chirurgie du Centre
Hospitalier Universitaire Hassan II de Fès. La prise en charge thérapeutique consistait
à une compartimentectomie suivi d’une radiothérapie adjuvante dans un seul cas.
Les autres patients ont bénéficié d’une exérèse chirurgicale large et profonde.
Après les résultats de l’examen anatomopathologique, une reprise chirurgicale
a été réalisée chez un seul patient présentant des marges envahies (R1).
83
Figure 17 : Pièce d’exérèse chirurgicale d’un DFS
Iconographie du service de chirurgie viscérale A, CHU Hassan II Fès.
7- Le suivi des patients :
Parmi les 14 cas de DFS étudiés, trois patients n’ont pas bénéficié de
traitement chirurgical au sein de notre établissement. Ainsi, aucune information sur
le suivi n’a pu être précisée.
Dans un délai de 3 et 14 mois (moyenne 8.5 mois), deux des 11 patients ont
récidivé localement, soit 18.2% des cas.
Sur un recul moyen 2.7 ans, il n y a eu aucun cas de métastase ou de décès lié
au DFS parmi les 11 cas.
84
8- Synthèse des observations :
8-1 Epidémiologie et présentation clinique (Tableau 9):
Tableau 9: épidémiologie et présentation clinique
N° AGE /ANS SEXE DELAI AVANT
1ER TTT ASPECT CLINIQUE /TAILLE LOCALISATION
1 70 M 2ans multinodulaire, ulcérée, douloureuse/20cm
épaule gauche
2 29 M 10ans multinodulaire/5cm mammaire droite
3 30 F imprécise (remonte à l’enfance)
multinodulaire, ulcérée, douloureuse/10 cm
lombaire droite
4 30 F 9ans nodulaire/8 cm fesse gauche 5 39 M 7ans Plaque indurée/4 cm tronc
6 45 M imprécise multinodulaire, ulcérée/6 cm
thoracoabdominale gauche
7 18 M imprécise nodulaire/2 cm fesse 8 55 M 10ans multinodulaire/5 cm face
9 45 M imprécise multinodulaire/10 cm fausse iliaque gauche
10 30 M 5ans multinodulaire, ulcérée/7 cm
paroi thoracique antérieure
11 16 M
6 mois multinodulaire, ulcérée/5cm
Face post de la cuisse
12 32 F imprécise nodulaire/5 cm fesse droite
13 48 F Imprécise nodulaire/1,5cm Région mammaire droite
14 56 F 20 ans nodulaire /1.5cm Pubis
85
8-2 aspects histologiques et immunohistochimiques :
Tableau 10 : Aspects histologiques des tumeurs
N° CAS Type de cellule ARCHITECTURE MITOSES NECROSE ATYPIES GRADE FNCLCC
1 Fusiformes faisceaux court storiforme 17/10CFG* modérée minimes grade II
2 Fusiformes fasciculé et tourbillonnante 0/10CFG absente minimes grade I
3 Fusiformes storiforme peu absente peu grade I 4 Fusiformes storiforme fréquente absente fréquente grade I
5 fusiformes+ inflammatoires storiforme Rares absente peu grade I
6 Fusiformes storiforme Rares absente fréquente grade I 7 Fusiformes storiforme 3/10CFG absente peu grade I
8 Fusiformes faisceaux court storiforme 1/10CFG absente peu grade I
9 Fusiformes faisceaux court storiforme 14/10CFG absente marquées grade I
10 Fusiformes faisceaux court storiforme 9/10CFG absente peu grade I
11 Fusiformes faisceaux court storiforme Peu absente peu grade I
12 fusiformes faisceaux court storiforme Peu absente modérées grade I
13 Fusiformes storiforme 6/10 CFG Absente Peu grade I 14 Fusiformes storiforme Peu absente minimes grade I
86
Tableau11 : Profil immunohistochimique des tumeurs
N°CAS CD34 AML Ps100 CD68
1 Non fait non fait non fait non fait
2 Positif Négatif négatif Négatif
3 Non fait non fait non fait non fait
4 Positif non fait non fait non fait
5 Positif négatif négatif Négatif
6 Non fait non fait non fait non fait
7 Non fait non fait non fait non fait
8 Non fait non fait non fait non fait
9 Positif négatif négatif non fait
10 Non fait non fait non fait non fait
11 Non fait non fait non fait non fait
12 Non fait non fait non fait non fait
13 Non fait non fait non fait non fait
14 Non fait non fait non fait non fait
87
88
Le DFS est une tumeur dermique, mésenchymateuse, de malignité
intermédiaire. C’est une tumeur rare mais non exceptionnelle, représentant 0.1% des
tumeurs cutanées malignes.
Notre étude permet d’établir en plus des caractéristiques
anatomopathologiques et immunohistochimiques, une étude épidémiologique et
clinique de ce sarcome, à travers une étude rétrospective portant sur 14 cas
répertoriés au laboratoire d’anatomie pathologique du CHU Hassan II sur une
période de cinq ans (début 2004_fin 2008).
Nos données sont classiques et comparables aux autres séries de la
littérature.
1-Caractéristiques épidémiologiques :
1-1 Fréquence :
Les 14 cas de DFS, colligés pendant la période de 5 ans, représentent 17.9%
des cas de sarcomes des tissus mous recrutés durant la même période. Ce taux
parait un peu plus élevé que celui décrit par d’autres séries où le DFS représente
approximativement 6 à 11% des sarcomes des tissus mous [23, 24, 25,156].
TABLEAU 12 : fréquence du DFS dans différentes séries
Série BENDIX-
HANSEN[24]
KRANSDORF
[23] TORO [25] LHOR [156] Notre série
Fréquence 7% 6% 10.5% 11% 17.9%
89
1-2 La répartition selon le sexe :
Les 14 patients se répartissaient en 9 hommes et 5 femmes, soit un sex-ratio
de 1.8. La prédominance masculine notée est conforme aux données de la majorité
des auteurs [16,29,34-37,66,81]. Quelques auteurs, comme Bendix-Hansen et
Behbahani décrivent une prédominance féminine [22,24].
TABLEAU 13: répartition selon le sexe dans différentes séries.
SERIE Taylor
[16]
Bédix-hansen
[24]
Joucdar
[66]
Fletcher
[81]
Chmitah
[157] NOTRE SERIE
Sex-ratio 3.6 0.9 1.25 1.16 1.6 1.8
1-3 La répartition selon l’âge :
L’âge moyen de nos patients au moment de la prise en charge est de 38.8 ans,
avec des extrêmes allant de 16 ans à 70 ans. Le pic de fréquence dans notre série
siège entre 21 et 30 ans, 64.3% de nos patients sont âgés entre 20 et 50 ans. Nous
n’avons pas retrouvé de cas congénitaux ni de localisation chez l’enfant.
Comme décrit par plusieurs auteurs, cette tumeur peut survenir à n’importe
quel âge [16]. Selon les publications, le pic de fréquence varie de la deuxième
décennie à la cinquième décennie [16, 29, 30, 66,81]. La moyenne d’âge au moment
du diagnostic oscille selon les auteurs entre 27 ans et 47 ans [16, 22, 29, 34, 35,
36, 39,81]. Cependant, le DFS est rare chez l’enfant moins de 15 ans et la forme
congénitale est exceptionnelle [31-33].
90
TABLEAU14: la fréquence du DFS selon les tranches d’âge
SERIE TRANCHE D’AGE/ANS
0-10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61 et + inconnu
Taylor [16] 9.6% 20.9% 36.5% 14.8% 5.2% 5.2% 7.8%
Joucdar [66] 0% 8.6% 18.5% 24.7% 17.3% 14.8% 16.1% 0%
Chmitah [157] 0% 4.8% 9.5% 38.1% 23.8% 14.3% 9.5% 0%
Notre série 0% 14.3% 28.6% 14.3% 21.4% 14.3% 7.1% 0
Série Taylor [16] Fletcher [81] Tan [81] Chmitah [157] Notre série
Moyenne d’âge/ANS 27.3 40.3 38 42 38.8
Tableau 15 : l’âge moyen des patients selon différentes séries
1-4 Localisation :
Le DFS peut toucher n’importe quelle partie du corps. Selon les données de la
littérature, on note une prédilection pour le tronc qui est atteint dans 50 à 60% des
cas. Les membres représentent 20 à 30% des localisations et 15 à 20% sont attribués
à la tête et au cou [16, 24,29, 30, 40, 41,42].
Dans notre série, la topographie correspond aux données de la littérature avec
une atteinte préférentielle du tronc dans 57.14% des cas et des membres dans 35.72
% des cas. La localisation au niveau de la tête et le cou est de 7.14% des cas, soit à
taux inférieur à celui de la littérature. Nous n’avons pas retrouvé de localisation au
niveau des extrémités des membres qui, comme dans la littérature sont très rares
[16, 29, 31,40].
91
TABLEAU 16 : la localisation tumorale selon les différentes séries
LOCALISATIONS
Séries
Taylor [16] Behbahani
[22]
Bédix-hansen
[24]
Chmitah
[157]
Notre
série
TRONC 50.4% 76% 57.9% 62% 57.14%
MEMBBRE 34.8% 12% 31.6% 14.2% 35.72%
TETE ET COU 14.8% 12% 10.5% 23.8% 7.14%
1-5 Facteurs favorisants :
La survenue d’un traumatisme initial a été remarquée chez un seul patient,
soit 7.1% des cas. Dans la littérature, la notion de traumatisme antérieur est
retrouvée dans 10 à 20% des cas [16, 30, 42, 52,53]. Taylor et Helwig, dans une
série incluant 115 cas, retrouvent un antécédent de traumatisme dans 16.5% des cas
[16]. Le traumatisme est variable allant d’une vaccination à une blessure de guerre
[16].
2- Description clinique :
2-1 Le retard diagnostique :
Le retard diagnostique est comparable à celui observé dans les autres études
[16, 24, 49, 65, 66,100]. Le délai séparant l’apparition de la lésion et la première
demande thérapeutique est en moyenne de 7.9 ans pour les 8 cas qui ont pu le
préciser, avec des extrêmes allant de 6 mois à 20 ans.
TABLEAU 17 : retard diagnostique dans différentes séries.
Séries Taylor [16] Bédix-hansen
[24] Tan
[100] Chmitah
[157] Notre série
Retard diagnostique
3 semaines à 33 ans
3 mois à 2 ans
6 mois à 27 ans
Moyenne de 3.5 ans
6 mois à 20 ans (moyenne 7.9 ans)
92
2-2 Aspects cliniques :
La lésion se manifeste au début par une petite plaque indurée ou par un
nodule ferme. La lésion initiale s’étend lentement en quelques mois à quelques
années pour aboutir à une formation tumorale multinodulaire. Non traités ces
tumeurs peuvent devenir très volumineuses, ou bien s’ulcèrent pour devenir
douloureuses et hémorragiques [16, 24, 49,66].
Dans notre série, les tumeurs sont multinodulaires dans 8 cas, soit 57.14% des
cas, nodulaires dans 5 cas (35.72%) et prenant l’aspect d’une plaque indurée dans
un seul cas (7.14%). Elles sont ulcérées dans 5 cas, soit 35.7 % des cas.
TABLEAU 18 : aspect clinique du DFS dans différentes séries.
Séries Aspect Clinique
Multinodulaire nodulaire Plaque
Joucdar [66] 43 .2% 35.8% 21%
Notre série 57.14% 35.72% 7.14%
Le caractère douloureux a été retrouvé chez deux patients, soit 14.3% des
cas. Ce taux est superposable aux données de la littérature où la présence de la
douleur a été notée dans 10 à 25% des cas [7, 8, 16, 29,30].
2-3 Le caractère évolutif des lésions :
Comme décrit dans la littérature, la plupart des lésions restent stables ou
évoluent progressivement pendant une période considérable avant qu’une
accélération de la croissance ne soit remarquée [16, 24,40]. Dans notre série, les
lésions s’étendaient lentement dans 92.9% des cas. Une phase de croissance rapide
a été remarquée chez une seule patiente après 20 ans d’évolution. Dans un seul
cas, soit 7.1% des cas, le développement de la lésion était d’emblée rapidement
progressive.
93
2-4 La taille des lésions :
La taille tumorale varie entre 1.5 et 20 cm avec une moyenne de 6.4 cm. Les
tumeurs mesurant entre 1 et 5 cm représentent 57.1% des cas.
Selon les publications, les lésions mesurent en moyenne 1 à 5 cm. Des
tumeurs énormes arrivant à 40 cm ont été décrites [16, 22, 30, 31,49].
TABLEAU 19: taille tumorale dans différentes séries.
Séries TAILLE
0-3 cm 3-5 cm 5-10 cm +10 cm imprécise
Joucdar [66] 13.6% 27.2% 43.2% 16% 0%
Behbahani [22] 58.8% 14.7% 26.5%
Tan [100] 40% 30% 0% 1O% 20%
Notre série 21.4% 35.7% 35.7% 7.2% 0%
Tableau 20: taille maximale des tumeurs selon différentes série.
SERIES Taylor
[16]
Bédix-hansen
[24]
Behbahani
[22]
Tan
[100]
NOTRE
SERIE
Taille maximale 12 cm 7 cm 25 cm 13 cm 20 cm
3_Caractéristiques anatomopathologiques et immunohistochimiques :
3-1 Types de prélèvements :
L’étude anatomopathologique, réalisée sur les 14 cas, intéresse 11 pièces
d’exérèses et trois biopsies.
3-2 Aspect histologique :
Les caractéristiques microscopiques de la tumeur ont été décrites pour la
première fois par Taylor et Helwig, en1962 [16]. Il s’agit de cellules fusiformes
disposées en faisceaux irréguliers, entrelacés, tourbillonnants, selon un agencement
94
appelé storiforme. Dans certaines zones les cellules semblent irradier d’un centre
acellulaire, formé de collagène, réalisant un aspect caractéristique en rayons de roue
(cartwheel pattern) [2, 16, 24, 81,100].
Les tumeurs de notre série présentaient les mêmes caractéristiques
histologiques décrites par la littérature. Elles sont constituées de cellules fusiformes
disposées en faisceaux courts, irréguliers, entrelacés, tourbillonnants, selon une
architecture dite storiforme.
La présence d’éléments secondaires tels que les cellules inflammatoires est
rare [81]. Elles ont été observées, mêlées aux cellules tumorales, chez un seul
patient, soit 7.1% des cas.
La plupart des auteurs ne mentionnent pas l’index mitotique dans leurs
rapports. Cependant, le DFS est généralement considéré comme une tumeur avec
très peu de mitoses, d'habitude moins de 5 mitoses par 10 CFG [16, 24,81].
Dans notre série, 64.3% des tumeurs avaient un index mitotique inférieur 5
par 10 CFG. En revanche, dans le reste des cas (35.7%), les figures de mitoses
étaient fréquentes, l’index mitotique a atteint 17 mitoses par 10 CFG dans un cas.
TABLEAU 21 : index mitotique dans différentes séries
Séries Bédix-hansen [24] Notre série
Index mitotique inf à 5/10 CFG 100% 64.3%
Les cellules tumorales du DFS ne présentent pas d’atypies majeures [2, 81,83].
Les atypies nucléaires sont minimes à modérées dans 78.6% des cas et fréquentes
dans 21.4% des cas de notre série.
Selon la littérature, les zones nécrotiques sont rarement observées [16,81]. On
note la présence des foyers de nécrose modérée chez un seul patient, soit 7.1% des
cas.
95
Généralement, le DFS est considéré comme un sarcome de bas grade de
malignité [2]. En effet, 92.9% des tumeurs de notre étude sont de grade I, selon le
système de grading de la FNCLCC et une seule tumeur est de grade II, soit 7.1% des
cas.
Bendix-Hansen et al, en utilisant le système de grading de Myhre-Jensen, ont
constaté que, parmi les 19 cas étudiés, 15 sont de grade I, 4 sont de grade II et
aucun n’est de grade III [24].
3-4 Aspect immunohistochimique :
En général, l’aspect microscopique de cellules fusiformes ayant une
organisation storiforme permet de guider le diagnostic. Cependant, le DFS peut
parfois poser le problème de diagnostic différentiel avec d’autres tumeurs à cellules
fusiformes : les tumeurs fibrohistiocytaires principalement l’histiocytofibrome bénin,
les tumeurs nerveuses bénignes notamment le neurofibrome diffus, ou encore les
tumeurs musculaires lisses.
Dans les cas douteux, l’immunohistochimie permet de distinguer
histologiquement le DFS des autres tumeurs à cellules fusiformes.
La plus part des publications ont montré que 80 à 100 % des DFS expriment le
CD34 [17, 22,83, 100,101]. Les cellules tumorales expriment la vimentine alors que
l’immunomarquage par les autres marqueurs est classiquement négatif [2, 40,
81,101].
Dans notre étude, seuls les cas qui posaient un problème diagnostic ont
bénéficié d’une étude immunohistochimique, soit 28.6% des tumeurs étudiées.
Le CD34 est un marqueur sensible au DFS puisqu’il est exprimé par toutes les
tumeurs étudiées dans notre série. Contrairement à l’immunomarquage par la
protéine S 100, l’actine musculaire lisse et le CD68 qui était négatif dans tous les
cas étudiés.
96
TABLEAU 22 : sensibilité de l’anticorps anti-CD34 dans différentes séries.
SERIES Ramani
[17] Aiba [101]
Behbahani
[22] Tan [100] NOTRE ETUDE
% TUMEURS CD34+ 80% 100% 92.6% 100% 100%
L’immunoréactivité du DFS à l’anticorps anti-CD34, bien qu’elle ne soit pas
spécifique [40,82], est particulièrement utile pour le diagnostic différentiel du DFS
des autres tumeurs fibrohistiocytaires, dans lesquels l’expression du CD34 est
habituellement absente [19, 20, 101,102]. Cet immunomarquage peut être utilisé
pour distinguer un résidu tumoral d’un tissu cicatriciel dans une reprise chirurgicale
et peut également complémenter la chirurgie micrographique de Mohs [83].
Par ailleurs, une diminution de la réactivité aux anticorps anti-CD34 a été
constatée dans les transformations fibrosarcomateuses du DFS [105].
Les autres marqueurs tels que la protéine S100, l’actine musculaire lisse, les
CD68 ou encore le facteur XIIIa sont classiquement non exprimés par le DFS mais
souvent utiles au diagnostic différentiel [2, 81, 101,121].
5- Pronostic :
5-1 Récidive:
Dans un délai de 3 et 14 mois (moyenne 8.5 mois), deux des 11 patients ont
récidivé localement, soit 18.2% des cas.
La qualité de l’exérèse chirurgicale initiale constitue le principal facteur
prédictif de récidives locales dans la plupart des études [16,24,49,60]. Dans des
études où l’exérèse est dite large respectant une marge de 2 cm ou plus, le taux
moyen de récidive est de 18% avec des extrêmes allant de 0 à 60% [40].
97
Tableau 23: taux de récidive dans différentes séries où l’exérèse large a été
réalisée.
Séries Taylor [16] Bédix-
hansen [24]
Behbahani
[22]
Joucdar
[66]
Chmitah
[157]
Notre
série
Taux de récidive 49% 0% 0% 17.3% 4.8% 18.2%
Les récidives surviennent généralement dans les 3 ans après la chirurgie
initiale mais des cas de récidives tardives après 10 ans d’évolution ont été rapportés
[16, 30,36, 38,42, 81,84]. Tremblay et al ont décrit un cas de récidive survenant 23
ans après le traitement initial [38].
5-2 METASTASE :
Mc-Peak, Cruz et al ont constaté que 3 des 4 tumeurs présentant un index
mitotique supérieur ou égale à 8 mitoses par 10 CFG ont développé des métastases,
seulement 2 des 78 cas ayant un index mitotique inférieur à 5 mitoses par 10 CFG
ont métastasé [36]. Aucune tumeur de notre série, même parmi celles présentant un
index mitotique élevé, n’a développé de métastases après un recul moyen de 2.7
ans.
98
99
Le DFS est une tumeur cutanée peu fréquente mais non rarissime.
Cette tumeur apparaît à tout âge mais surtout à l’âge adulte avec une légère
prédominance masculine. Elle n’a actuellement aucune étiologie connue.
Le DFS se caractérise par son évolution lente, sa rareté de métastase mais
surtout sa forte tendance à la récidive.
Le diagnostic est souvent évoqué cliniquement et confirmé par l’étude
histologique.
Son diagnostic anatomopathologique peut être difficile. Une étude
immunohistochimique avec l’anticorps anti-CD34 peut être utile en cas de problème
de diagnostic différentiel avec les autres tumeurs, notamment l’histiocytofibrome
bénin qui constitue le principale diagnostic différentiel histologique.
En outre, cet examen peut être utilisé pour distinguer un résidu tumoral d’un
tissu cicatriciel dans une reprise chirurgicale.
Cependant l’immunomarquage n’apporte qu’une orientation diagnostic. C’est
la confrontation anatomo-clinique qui est déterminante pour établir le diagnostic.
La détection d'anomalies génétiques spécifiques peut avoir un très grand
intérêt diagnostique et, plus récemment, thérapeutique.
Le traitement de DFS est exclusivement chirurgicale basé sur l’exérèse
d’emblée large et profonde. Une autre alternative au traitement chirurgicale
classique est la technique de Mohs qui permet d’économiser le tissu sain, en se
basant sur l’examen extemporané des berges de la pièce. Les thérapeutiques
adjuvantes ne semblent avoir aucune place.
Le pronostic vital étant rarement engagé par la prolifération, le pronostic est
évalué sur le risque de récidives d’où la nécessité de surveillance clinique régulière
et à long terme.
100
Notre série de 14 cas est comparable aux données de la littérature en ce qui
concerne les caractéristiques épidémiologique et clinique, ainsi que l’aspect
anatomopathologique et immunohistochimique.
101
FICHE D’EXPLOITATION DERMATOFIBROSARCOME de Darier et Ferrand
IDENTITE N° du dossier : Age : Sexe : M F Profession : ANTECEDANTS : Traumatisme OUI NON Nature du traumatisme : Intervalle libre Cas similaire dans la famille : oui NON CLINIQUE Début de la maladie □ Récidive Délai entre l’apparition de la lésion et la 1ère PEC: Evolution : Aspect clinique : Taille de la tumeur : Localisation de la tumeur : Caractère douloureux : OUI NON Présence d’adénopathies : OUI □ NON □ Etat général conservé : OUI NON PARACLINIQUE Radiologie : Type d’examen : Aspect : BILAN EXTENSION GENERAL : positif négatif□ Si oui poumon
102
Foie Autre ETUDE ANATOMOPATHOLOGIQUE Biopsie □ Biopsie exérèse □ HISTOLOGIE : Cellules : Architecture : Mitose : Atypies : Nécrose : IMMUNOHISTOCHIMIE : CD34 + - NON FAIT TRAITEMENT Type de chirurgie : Traitement adjuvant : SUIVI DES MALADES Perdu de vu Rémission complète Recul : Récidive Métastases Décès Cause :
103
104
RESUME
Le dermatofibrosarcome de Darier et Ferrand est une tumeur cutanée
mésenchymateuse de malignité intermédiaire.
Rare, il se caractérise par une évolution lente, des métastases exceptionnelles
et une propension élevée à la récidive.
Nous rapportons une étude rétrospective de 14 cas de dermatofibrosarcome
de Darier et Ferrand répertoriés au laboratoire d’anatomie pathologique du CHU
Hassan II sur une période de cinq ans de 2004 à 2008. Nous discutons les
caractéristiques cliniques, histopathologiques et immuno-histochimiques de cette
tumeur, tout en comparant nos résultats avec les données de la littérature.
Les 14 cas de dermatofibrosarcome, colligés pendant la période de 5 ans,
représentent 17.9% des cas de sarcomes des tissus mous recrutés durant la même
période.
L’âge moyen de nos patients est de 38.8 ans, avec des extrêmes allant de 16
ans à 70 ans. La prédominance masculine est nette (sex-ratio=1.8).
Cliniquement, la tumeur prend un aspect multinodulaire dans 8 cas, nodulaire
dans 5 cas et celui d’une plaque indurée dans un seul cas. Ces lésions sont ulcérées
dans 5 cas et douloureuses dans 2 cas.
La localisation tumorale prédomine au niveau du tronc dans 57.14% des cas.
Les membres sont atteints dans 35,72% des cas et l’extrémité céphalique représente
7.14% des localisations.
La taille tumorale a atteint 20 cm de diamètre et mesure en moyenne 6.4 cm.
Ces tumeurs sont constituées de cellules fusiformes organisées en faisceaux
courts entrelacés selon un agencement storiforme.
Les quatre cas qui ont fait l’objet d’une étude immunohistochimique sont tous
réactifs aux anticorps anti-CD34.
105
Selon le système de grading de la FNCLCC, 13 tumeurs sont de grade I et une
seule tumeur est classée grade II.
106
Summary Dermatofibrosarcoma protuberans is a mesenchymal cutaneous tumor of
intermediate malignancy.
It is a rare tumor, characterized by its slow growing and marked propensity to
recur after surgical excision. Despite its locally aggressive behavior,
dermatofibrosarcoma protuberans rarely metastasizes.
We present a retrospective study of 14 cases of dermatofibrosarcoma
protuberans which have been diagnosed in the service of anatomopathology of CHU
Hassan II Fez, in a consecutive 5 years period, from January 2004 to December
2008. We will discuss the clinical course, anatomopathological and
immunohistochemical features of this tumor. A review of the world literature,
comparing the results to ours too was performed.
We collected 14 cases among a total of 78 soft tissue sarcomas seen at the
anatomopathology laboratories at our institute during a 5 year period, giving a
frequency of 17.9% of all soft tissue sarcomas in our material.
The average age was 38.8 years with an age range of 16 to 70 years. Male
predominance is obvious (sex-ratio 1.8).
The lesions were multinodular in 8 cases, nodular in 5 cases and plaquelike in
one case. The tumors were ulcerated in 5 cases and painful in 2 cases.
The 14 cases of DFSP reported, 57.14% occurred on the trunk, 35.72% on the
extremity, and 7.14% on the head and neck.
The tumours measured 20 cm in greatest diameter and the average size is
6.4.ttern, created by spindle-shape
Each of the tumours was composed of spindle-shaped cells arranged into
irregular, interwoven fascicles, resulting in a storiform pattern.
Immunohistochemical stains have been used in four cases. In all cases tumor
cells were reactive to anti-CD34 antibodies.
107
According to FNCLCC grading system, 13 patients had grade I tumors, and
one patient had grade I1 tumor.
108
الملخصهذا المرض النادر يتميز بتطوره .الغرن الليفيي لداريي وفيراند هو ورم جلدي خبيث بكيفية متفاوتة
.البطيء وندرة النقائل مع قدرته العالية على الإنتكاس
امعي لتشخيص للمرض في مختبرالتشريح المرضي بالمستشفى الج حالة خضعت 14 نورد دراسة ل
نناقش المميزات السريرية 2008. إلى نهاية 2004 بفاس خلال خمس سنوات ممتدة من بداية الثاني الحسن
.النساجية و الكمياء النساجية المناعية لهذا المرض مع مقارنتها مع المعطيات الموصوفة في الأدبيات,
للأنسجة اللحمیة امالأور من %17.9 خلال الخمس سنوات تشخيصها تم التي 14 الحالات تمثل
.الفترة نفس خلال المسجلة الرخوة
أغلبية المرضى .سنة 70سنة وأقصاهما 16سنة مع حدين أدناهما 38,8 بلغ معدل سن مرضانا
1.8) .نسبة الجنس (من الذكور
.شكل لطخة صلبة في حالة واحدة و حالات5 عقديا في, حالات 8في تأخذ الآفات مظهرا متعدد العقد
.حالات ومؤلمة في حالتين5 متقرحة في هي
منطقة أما %35,72.والأطراف بنسبة %57,14الجدع بنسبة تتموضع الأورام أساسا في منطقة
.من الحالات%7.14نسبة الرأس فتمثل
.سنتمترا 6,4أما معدل القد فهو , سنتمترا 20 وصل قد الأورام إلى
.ي حزم قصيرة على شكل مدومتتكون الأورام من خلايا مغزلية مرتبة ف
CD34.الحالات الأربع التي خضعت لدراسة بالكمياء النساجية المناعية تعبر
حالة واحدة هي من درجة الثانية بينما باقي الحالات فمن FNCLCC ل حسب التصنيف النسجي
.الدرجة الأولى
109
110
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