Coronarographie ambulatoireT CorcosL Drieu

Résumé. – Les indications de la coronarographie ambulatoire se sont rapidement élargies. Ce concept estséduisant du point de vue de l’amélioration du confort du patient, du gain de temps et de la maîtrise des coûtsde santé. La miniaturisation des cathéters a réduit le taux de complications et permis un lever et une sortieprécoces. La sécurité de la coronarographie ambulatoire a été bien établie, et soutient la comparaison aveccelle de la coronarographie avec hospitalisation. La sélection des patients, le choix soigneux du matériel, unetechnique irréprochable et une surveillance rigoureuse ont contribué au succès de cette technique.© 2000 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : coronarographie ambulatoire, cathétérisme cardiaque ambulatoire, sécurité, coûts de santé.

Introduction

La coronarographie ambulatoire est une coronarographie réalisée enhôpital de jour, c’est-à-dire chez des patients qui ne restent pas àl’hôpital les nuits précédant et suivant l’examen. Introduite enFrance en 1987 [11], cette modalité d’examen demeure encore trèsmarginale dans notre pays. Pourtant, dès son invention par Sonesen 1959 [39], l’artériographie coronaire sélective a été effectuée enambulatoire chez un nombre croissant de patients [12, 14, 21].Actuellement, sur les 1 500 000 coronarographies réalisées chaqueannée aux États-Unis, près du tiers (environ 500 000) le sont enambulatoire [21, 31]. Dans certains centres nord-américains oubritanniques, plus de 80 % des coronarographies sont des examensambulatoires [20, 25, 30].

Intérêt de la coronarographieambulatoire

La coronarographie ambulatoire n’a pu se développer que grâce à ladémystification de la coronarographie qui est devenue un examende routine quand elle est réalisée par un opérateur entraîné. Elle adeux justifications principales :

– l’amélioration du confort et de la satisfaction des patients [17, 35, 38],qui préfèrent rentrer chez eux peu de temps après l’examen, ce quicontribue à le dédramatiser ;

– la diminution de la charge de travail du personnel infirmier etdes hospitalisations inutiles, entraînant une réduction des coûts desanté.

Thierry Corcos : Ancien chef de clinique-assistant des hôpitaux de Paris, FESC, FACC.Luc Drieu : Ancien chef de clinique-assistant des hôpitaux de Paris.Département de cardiologie interventionnelle, clinique Turin, 9, rue de Turin, 75008 Paris, France.

Contre-indications

La coronarographie ambulatoire peut être réalisée en toute sécurité,à condition de respecter certaines contre-indications et précautions.Cela implique :

– une évaluation clinique avant l’examen [31] et une sélection despatients sur la base de leur présentation clinique, selon des critèresstricts [7] ;

– une période de surveillance après l’hémostase.La coronarographie ambulatoire ne doit pas être réalisée chez despatients habitant à plus de 1 heure de voiture de l’hôpital, ni chezdes patients à risque élevé de complications après lacoronarographie [18]. Les critères d’exclusion sont donc des critèresde bon sens. Ils ont été publiés par plusieurs sociétés de cardiologie[5, 34], et peuvent être classés en trois catégories (tableau I) [2].

Préparation du patient

Le cardiologue interventionnel doit passer en revue les donnéescliniques (antécédents, symptômes, examen physique) et lesexamens de laboratoire, puis obtenir le consentement informé dupatient après lui avoir expliqué le déroulement de l’examen, sonintérêt et ses complications potentielles. Le bilan paracliniquecomprend : électrocardiogramme, ionogramme sanguin, créatinine,numération-formule sanguine, tests de coagulation etéventuellement radiographie de thorax. Le traitementmédicamenteux cardiaque, antiagrégants plaquettaires compris, doitêtre poursuivi. Il est habituellement recommandé d’interrompre letraitement anticoagulant oral 2 jours avant l’examen afin quel’international normalized ratio (INR) soit inférieur à 2,0.Une préparation psychologique associée à une sédation, le plussouvent par une benzodiazépine par voie intraveineuse(midazolam), est indispensable pour réduire l’anxiété des patientsavant une expérience stressante telle que le cathétérismecardiaque [26], assurer leur confort et leur sécurité (en prévenant par

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Toute référence à cet article doit porter la mention : Corcos T et Drieu L. Coronarographie ambulatoire. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Cardiologie, 11-002-A-52,2000, 4 p.

exemple les réactions vagales). La présence d’un médecinanesthésiste est particulièrement utile pour administrer uneprémédication adaptée aux besoins du patient et au caractèreambulatoire de l’examen.

Technique

Elle doit être au moins aussi irréprochable que celle d’unecoronarographie avec hospitalisation.

VOIES D’ABORD

¶ Voie fémorale percutanée [15]

C’est la voie le plus fréquemment utilisée et la plus faciletechniquement.

¶ Voie humérale

L’abord peut être chirurgical ou percutané. La technique de Sones(abord chirurgical par dissection de l’artère) [39] est pratiquementabandonnée. La voie humérale percutanée est maintenant peuutilisée depuis l’avènement de la voie radiale.

¶ Voie radiale percutanée (fig 1)

Développée par Campeau en 1987 [4], elle offre de nombreuxavantages : l’artère radiale est facile à comprimer et, à condition quela manœuvre d’Allen soit normale, l’occlusion de l’artère radiale estsans conséquence. La voie radiale permet un lever immédiat etapparaît donc particulièrement appropriée à la coronarographieambulatoire : dans une étude récente [8], la durée moyenne de séjourétait de 3,6 heures ! La voie radiale est très utile chez les patientsobèses, sous anticoagulants, ou présentant une artériopathie desmembres inférieurs.Ses inconvénients sont la petite taille de l’artère radiale, sa tendanceau spasme, pouvant rendre la ponction impossible dans près de 2 %des cas, et l’existence d’une courbe d’apprentissage. La voie radialeest la voie préférée des patients [8] … et des infirmières.

TECHNIQUE DE LA PONCTION PERCUTANÉE

Contrairement à la technique décrite par Seldinger qui transfixiaitl’artère avec une aiguille puis retirait cette dernière jusqu’àl’obtention d’un reflux de sang, il nous apparaît indispensable de neponctionner que la paroi antérieure de l’artère. L’opérateur doit êtresuffisamment expérimenté pour réussir la ponction de l’artère dès lapremière tentative, les ponctions multiples favorisant la survenued’un hématome. La mise en place d’un introducteur à valvehémostatique permet de minimiser le traumatisme de l’artère.

CATHÉTERS DE CORONAROGRAPHIE

La miniaturisation des cathéters, le plus souvent de diamètre 5 F(voire 4 F) actuellement (1 French = 1/3 mm) a permis de rendreexceptionnelles les complications vasculaires de la coronarographieet de faciliter le lever précoce [1, 10, 11], condition nécessaire à lacoronarographie ambulatoire.

HÉMOSTASE

Elle est habituellement réalisée par une compression manuelle de 10minutes au minimum après retrait de l’introducteur artériel etcomplétée par la mise en place d’un pansement compressif.Plusieurs systèmes d’hémostase percutanée (sutures ou bouchons decollagène [36]) permettent un lever immédiat après coronarographiepar voie fémorale, mais aucun n’a fait la preuve d’une réductiondes complications vasculaires et leur coût n’est pas négligeable.

Surveillance après coronarographie

Elle doit être méticuleuse. Le personnel infirmier doit être capablede prévenir et de détecter toute complication potentielle ou établiede la coronarographie afin de déterminer si le patient est apte àl’ambulation [9]. Dans notre protocole [11], le lever est autorisé 4heures après l’examen pour la voie fémorale (certaines équipespréconisent même un lever à 3 heures [19, 37, 40, 41], voire 2 heures[1, 23, 33]). Ce délai peut être mis à profit pour l’interprétation del’examen, la rédaction du compte rendu et l’information du patient.Bien entendu, la voie radiale et les systèmes de fermeture de l’artèrefémorale autorisent un lever immédiat.

Décision de sortie

Elle implique que le patient soit indemne de toute complication, etque son état ne nécessite pas de revascularisation urgente parangioplastie ou pontage coronaire. Une petite proportion des

Tableau I. – Critères d’exclusion de la coronarographie ambulatoire :patients à risque élevé de complications après la coronarographie(d’après [2]).

Risque médical général - âge > 75 ans

élevé - cardiopathie congénitale complexe

- cachexie ou altération majeure de l’état général- diabète insulinodépendant non équilibré- désaturation artérielle en oxygène- bronchopneumopathie chronique obstructive sévère- insuffisance rénale (créatinine > 20 mg/L)- antécédents d’allergie au produit de contraste

Risque cardiaque élevé Évalué avant l’examen- angor instable ou infarctus myocardique récent (< 7 j)- insuffisance cardiaque classe IV- ischémie importante ou hypotension à l’épreuve d’effort- fraction d’éjection < 30 %- valvulopathie mitrale ou aortique sévère ou prothèsevalvulaire mécanique- hypertension artérielle pulmonaire moyenne ou impor-tante

Évalué grâce à l’examen- sténose du tronc commun de la coronaire- maladie coronaire tritronculaire très sévère

Risque vasculaire élevé - obésité morbide

- anticoagulation ou troubles de l’hémostase- hypertension artérielle non contrôlée- artériopathie périphérique sévère- accident vasculaire cérébral récent (< 1 mois)- insuffisance aortique importante- corticothérapie au long cours

1 Voie d’abord radiale.

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patients initialement programmés pour une coronarographieambulatoire est donc en fait hospitalisée, la décision finale decoronarographie ambulatoire étant une décision a posteriori (fig 2).Dans notre protocole [11], le patient quitte l’hôpital 6 heures aprèsl’examen avec le compte rendu, les clichés numérisés, le film del’examen et des instructions d’autosurveillance.

Sécurité de la coronarographieambulatoireLa sécurité de la coronarographie ambulatoire a bien été établie parde nombreuses études (tableau II). Dans celle de Klinke portant sur3 071 patients ambulatoires (83 % de toute l’activité de cathétérismecardiaque), le taux de complications nécessitant l’hospitalisation étaitde 1,1 %, dont 0,13 % de décès, 0,07 % d’infarctus du myocarde nonfatals, 0,14 % de complications neurologiques et 0,35 % decomplications vasculaires locales. Sous réserve d’une sélectionrigoureuse des patients, la coronarographie peut donc être réaliséeen toute sécurité en ambulatoire [12].

Satisfaction des patientsLa grande majorité des patients sont satisfaits de cette modalitéd’examen [16, 38] et la préfèrent à un examen avec hospitalisation. Leconfort accru des patients ne doit cependant pas faire oublier queles contre-indications de la coronarographie ambulatoire doivent êtrerespectées.

Réduction des coûtsEn notre époque de maîtrise des coûts de santé, cet élément doitêtre pris en considération. L’économie réalisée par rapport àl’examen avec hospitalisation varie bien entendu selon le pays et lesystème de facturation et a été évaluée de 11 à 54 % [22, 38].

Proportion de patients éligiblesElle varie suivant les séries de 16 à 90 %. Ces différences peuventrésulter aussi bien de l’utilisation de critères d’exclusion différentsd’une série à l’autre que de différences quant aux populationsétudiées. Il semble cependant raisonnable d’estimer,qu’actuellement, la majorité des coronarographies peuvent êtreréalisées en ambulatoire [22, 25].

Taux d’hospitalisation imprévueIl varie entre 1 à 18 % (tableau II) [38]. Dans la grande majorité descas, les patients ne sont pas hospitalisés pour complication del’examen, mais pour observation, revascularisation myocardique,raisons sociales, ou parce que l’examen a été réalisé tard dans lajournée [6].

Indication de coronarographie

Patient instable ?

Non

Autres critèresd'exclusion ?

Non

Examen programmé en ambulatoire

Coronarographie

Complication, revascularisation urgenteou autre motif d'hospitalisation ?

Sortie le jour même

Oui

Oui

Hospitalisation

NonOui

2 Arbre décisionnel.

Tableau II. – Taux de complications et d’hospitalisations imprévues.

Premier auteurRéférence Année

Nombre depatients

Principale voied’abord Décès (%)

Complicationsnécessitant l’hos-pitalisation (%)

Hospitalisationpour autre motif

(%)

Total des hospitali-sations imprévues

(%)

Mahrer [24] 1981 308 F 0,3 1,9

Fierens [12] 1984 5 107 H 0 2,2

Klinke [20] 1985 3 071 F 0,1 1,1 2,3 3,4

Fighali [13] 1985 676 H 0 0

Murdock [27] 1988 1 398 H/F 0 2,9 5,1 8,0

Murray [28] 1989 855 H 0 4,2 0,8 5,0

Pink [32] 1989 1 000 F 0 3,9 5,9 9,8

Oldroyd [29] 1989 900 F 0,2 4,4 3,3 7,7

Favereau [11] 1990 160 F 0 1,9 3,1 5,0

Clements [7] 1991 3 000 F 0 0,4 17,8 18,2

Clark [6] 1993 847 F 2,3 12,7 15,0

Pohler [33] 1994 2 106 F 0,5 0,4 0,9

Papaconstanti-nou [30]

1999 1 798 F 0,1 0,5

F : voie fémorale ; H : voie humérale.

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Conclusion

Depuis l’avènement de la coronarographie il y a plus de 40 ans, lesindications de la coronarographie ambulatoire se sont rapidementélargies, parallèlement aux progrès de l’ensemble de la cardiologieinterventionnelle. La sécurité de la coronarographie ambulatoire a bienété établie et apparaît comparable ou supérieure à celle de lacoronarographie avec hospitalisation, compte tenu du biais de sélection(patients stables à faible risque de complications) [14]. Les voies d’abordsont essentiellement la voie fémorale, la plus employée, et la voie

radiale, en plein essor. La miniaturisation des cathéters a réduit lescomplications vasculaires locales et favorisé le développement de lacoronarographie ambulatoire. L’intérêt des systèmes hémostatiquesdemeure limité par leur coût. La sécurité de la coronarographieambulatoire repose sur une sélection soigneuse du matériel, unetechnique irréprochable, une surveillance rigoureuse en hospitalisationde jour en milieu cardiologique par une équipe infirmière entraînée etsur le respect de ses contre-indications : c’est dire l’importance d’uneétroite collaboration entre les cardiologues interventionnels et lescardiologues traitants.

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