David BoutoilleMaladies Infectieuses et Tropicales

CHU de Nantes1

Plan

A- Prise en charge des pneumonies communautaires

1- Epidémiologie bactérienne 2- Diagnostic étiologique 3- Critères d’hospitalisation 4- Traitement ambulatoire des pneumonies

B- Prise en charge des exacerbations de BPCO

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A- Prise en charge thérapeutique des pneumonies

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1- Epidémiologie bactérienne

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Situation générale Streptococcus pneumoniae : la bactérie la plus fréquente (30-47 %) et la plus

souvent responsable de pneumonies graves.

Les autres bactéries les plus fréquentes sont les bactéries « atypiques » :

- Mycoplasma pneumoniae, - Chlamydia pneumoniae, - Chlamydia psitacci, - Legionella pneumophila.

Legionella pneumophila < 5 % des cas, mais 2ème agent isolé en cas de pneumopathie sévère.

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Pneumonie au décours d’une grippe

Streptococcus pneumoniae

Haemophilus influenzae (pénicillinase)

Staphylococcus aureus (pénicillinase)

Streptocoques groupe A

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2- Diagnostic étiologique

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Diagnostic cliniqueAucun critère n’est formel pour orienter vers un

pneumocoque, une légionellose ou un autre atypique.

Les pneumocoques touchent plus volontiers les sujets avec comorbidités quel que soit l’âge, et/ou > 40 ans.

Les mycoplasmes donnent souvent des tableaux classiques de pneumopathie atypique, chez des enfants et adultes jeunes.

Si signes de gravité, prendre en compte pneumocoques et légionelle.

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Bactérie suspectée

Terrain Signes évocateurs

Pneumocoque Co-morbidités •Début brusque•Température > 40°C•Herpès labial•Syndrome de condensation lobaire clinico-radiologique•Toux productive

Mycoplasme Adulte jeune, enfant •Début progressif•Syndrome pseudo-grippal•Pneumopathie pas ou peu systématisée•Agglutinines froides•Toux sèche

Légionelle Tabagisme, éthylismeImmunodépressionVoyage récent

•Début brusque•Température > 40°C•Signes de gravité•Condensation lobaire unique ou multiple•Troubles de conscience, troubles digestifs, cytolyse hépatique

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Diagnostic paraclinique

Réalisation de la RP fortement recommandée :

visualise les foyers de condensations (en faveur d’un pneumocoque)

ou des infiltrats interstitiels ± diffus (en faveur d’un atypique)

Dépistage des complications (épanchement, abcès, tumeur…)

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Antigènes solubles urinaires : pas d’intérêt hors formes graves

Antigène soluble urinaire de légionelle :Se 92 % (spécifique de L. pneumophila de type 1)Peut rester positif plusieurs moisIndications : sévérité clinique, immunodéprimé,

épidémie, pas de réponse au traitement empirique par β-lactamines

Antigène soluble urinaire de pneumocoque :Se 50 % (70 % dans les formes bactériémiques)Indication : sévérité clinique

Sérologies

Pneumopathies atypiques : Mycoplasma pneumoniaeChlamydia pneumoniae, Chlamydia psitacciCoxiella burnetii (fièvre Q)

Intérêt uniquement rétrospectif

Doivent être répétées à 15 jours d’intervalle : séroconversion et/ou multiplication par 4 du taux d’anticorps.

3- Critères d’hospitalisation

Critères de gravité et situations particulièresFacteurs de risque de mortalité

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Critères de gravité

Troubles de conscienceAtteintes des fonctions vitales : - PA systolique < 90 mm Hg - Fqce cardiaque > 120/min - Fqce respiratoire > 30/min Température < 35°C ou ≥ 40°CCancer actif ou diagnostiqué dans l’annéePneumopathie d’inhalation ou obstacle trachéo-

bronchique connu ou suspecté

1 critère = hospitalisation 14

Situations particulièresComplications de la pneumonie (épanchement

pleural, suspicion d’abcédation…)Situation socio-économique défavorableIsolement socialInobservance thérapeutique prévisible

1 critère = hospitalisation

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Facteurs de risque de mortalité (1)Age > 65 ans (surtout âge physiologique)

Insuffisance cardiaque congestiveMaladie cérébro-vasculaire (antécédent d’AVC ou

d’AIT)Insuffisance rénale chroniqueHépatopathie chronique (cirrhose)BPCO

Immunodépresseurs dans les 6 derniers mois (corticoïdes, chimiothérapie, immunosuppresseurs…)

Splénectomie, SIDA (< 500 CD4/mm3)Drépanocytose homozygote

Vie en institution, cachexieHospitalisation dans l’année

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Facteurs de risque de mortalité (2)

Age ≤ 65 ans + 0 ou 1 FRD

Age > 65 ans + 0 FDR

Age ≤ 65 ans + ≥ 2 FRD

Age > 65 ans + ≥ 1 FDR

Traitement généralement ambulatoire

Hospitalisation recommandée

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4- Traitement ambulatoire des pneumonies

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1er choix Echec

à 48 heures

Amoxicilline

1 g X 3 PO

Macrolide

Ou Pristinamycine

1 g X 3 PO

Ou Fluoroquinolone anti-pneumococcique

(levofloxacine PO 500 mg/j)

Ou Télithromycine

800 mg X 1 PO

Si pas de FQ, quelle soit l’indication, dans les 3 derniers mois.

Si amoxicilline ou pristinamycine non utilisables.

Pneumonie du patient sans comorbidité :

suspicion de pneumocoque

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Pneumonie du patient sans comorbidité : suspicion d’atypiques

1er choix Echec

à 48 heures

Macrolide Amoxicilline 1 g X 3/j PO

Ou Pristinamycine 1 g X 3 PO

Ou FQAP

(levofloxacine PO 500 mg/j)

Ou Télithromycine

800 mg X 1 PO

Uniquement si pas de FQ, quelle que soit l’indication, dans les 3 derniers mois.Si amoxicilline ou pristinamycine non utilisables.

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Pneumonie du patient sans comorbidité : doute entre pneumocoque et atypique

1er choix Echec

à 48 heures

Amoxicilline

1 g X 3 PO

FQAP

(levofloxacine PO 500 mg/j)

Ou Pristinamycine

1 g X 3 PO

Ou Télithromycine

800 mg X 1 PO

Uniquement si pas de FQ, quelle que soit l’indication, dans les 3 derniers mois.Si amoxicilline ou pristinamycine non utilisables.

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Sujet avec comorbiditésSujet âgé hors institution sans signes de gravité

1er choix Echec

à 48 heures

Amoxicilline/acide clavulanique

1 g X 3 PO

Ou FQAP

(levofloxacine PO 500 mg/j)

Ou Ceftriaxone 1 g IV, SC ou IM

Hospitalisation

Uniquement si pas de FQ, quelle que soit l’indication, dans les 3 derniers mois.

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Pneumonie au décours d’une grippe

1er choix 2ème choix

Amoxicilline/acide clavulanique

1 g X 3 PO

Pristinamycine

1 g X 3 PO

Ou Télithromycine

800 mg X 1 PO

Si amoxicilline ou pristinamycine non utilisables.

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7 à 14 jours (10 jours en moyenne) 14 jours si gravité.

Dans tous les cas réévaluation à 48-72 h.

Durée de traitement

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B- Prise en charge antibiotique des exacerbations de BPCO

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Bronchite chronique non obstructive

VEMS/CV 70 % .Symptômes chroniques (toux, expectoration) inconstants.

.Absence de dyspnée

BPCO peu sévère

(grade I)

VEMS/CV 70 %

VEMS > 80 %

.Symptômes chroniques (toux, expectoration) inconstants.

.Absence de dyspnée

BPCO moyennement sévère (grade II)

VEMS/CV 70 %

30 % < VEMS < 80 %

.Symptômes chroniques (toux, expectoration) fréquents.

.Dyspnée d’effort

BPCO sévère (grade III) VEMS/CV 70 %

VEMS < 30 %

.Symptômes chroniques (toux, expectoration) quasi-constants.

.Dyspnée au moindre effort ou de repos.

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Fonction du stade de gravité de la BPCO évalué, en dehors de toute exacerbation, sur une échelle de dyspnée (cf. diapositive précédente)

Absence de dyspnée : pas d’antibiotique (Recommandation de grade A)

Dyspnée d’effort : antibiotique seulement si expectoration franchement purulente verdâtre (Recommandation de grade C)

Dyspnée au moindre effort ou dyspnée de repos : antibiotique systématique (Recommandation de grade A)

Indications de l’antibiothérapie

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Etat respiratoire de base

Indication antibiotique

Choix antibiotique

Pas de dyspnée Pas d’antibiotique

Dyspnée d’effort Antibiotique si expectoration franchement purulente

Amoxicilline 3 g / j

Ou C2G orale

Ou C3G orale

Ou macrolide

Ou pristinamycine

ou télithromycine

En rouge : différences par rapport aux traitements des pneumopathies.

Si amoxicilline ou pristinamycine non utilisables.28

Etat respiratoire de base

Indication antibiotique

Choix antibiotique

Dyspnée de repos ou au moindre effort

Antibiotique systématique

Et

hospitalisation

Amoxicilline-ac. clav.

1 g X 3 PO

Ou ceftriaxone

1 g / j IM/IV/SC

Ou FQAP :

Levofloxacine 500 mg/j

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Uniquement si pas de FQ, quelle que soit l’indication, dans les 3 derniers mois.

7 à 14 jours (10 jours en moyenne)

Dans tous les cas réévaluation à 48-72 h.

Durée de traitement

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Merci de votre attention !

Bonne soirée.

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