Nouveautés dans le traitement de l’accès palustre

Actualités thérapeutiques

4 décembre 2010

Dr Caroline PERREAU

Maladies infectieuses et tropicales

Centre de vaccination, Centre de lutte antituberculeuse, Centre antirabique

Rappels épidémiologiques• Environ 4000 cas de paludisme d’importation en France

métropolitaine en 2009 :

– Afrique intertropicale +++ (90%)– 70% des patients sont originaires d’un pays d’Afrique

• 82% Plasmodium falciparum– 8,6% des paludismes à P. falciparum sont des formes graves (en augmentation en

2009) – 7 décès en 2009– La plupart des formes graves sont dues à un retard de prise en charge :

• négligence patient ou entourage• confusions diagnostiques

• La majorité des cas surviennent dans les 2 mois qui suivent le retour d’une zone d’endémie (3% > 2 mois en 2009)

BEH n°21-22, 1er juin 2010

Le paludisme quand y penser ? Tout patient symptomatique après le retour d’une zone d’endémie

= Paludisme jusqu’à preuve du contraire =

Consultation médicale en urgence !!

• Symptôme majeur = fièvre – Isolée– Associée à des symptômes généraux, digestifs, respiratoires ou neurologiques

– Mais aucun symptôme spécifique +++

• Poser systématiquement la question d’un séjour en zone tropicale +++

• A évoquer même si chimioprophylaxie correcte suivie !!

Faire le diagnostic : une urgence vitale

• Pronostic : – Précocité du diagnostic– Adéquation du traitement

Tests parasitologiques en urgence pour affirmer ou éliminer l’hypothèse de l’accès palustre

– Frottis et goutte épaisse +++– Résultat dans un délai maximum de 2 heures – Contact direct entre le biologiste et le clinicien (téléphonique)

Plasmodium falciparum : espèce en cause dans les formes graves => importance fiabilité diagnostic parasitologique :

Espèce ET parasitémie

Qui hospitaliser en urgence ? Critères cliniques de gravité

• Toute défaillance neurologique – GS < 11, confusion, somnolence, prostration, obnubilation

• Toute défaillance respiratoire – FR > 32/min et/ou sat < 90% en AA

• Toute défaillance cardio-circulatoire – TAS < 80 mmHg, signes périph d’insuffisance circulatoire

• Convulsions répétées • Hémorragie • Ictère • Hémoglobinurie macroscopique

Prise en charge et prévention du paludisme d’importation à Plasmodium falciparum, Révision 2007 de la conférence de Consensus 1999

Bilan biologique en urgenceSi FGE + à P. falcip

– Hémogramme – Glycémie– Bicarbonates ++– Lactates – Ionogramme sanguin– Urée ++– Créatininémie ++– Bilan hépatique– Hémoculture

Qui hospitaliser en urgence ?

Critères biologiques de gravité• Anémie profonde (Hb < 7g/dl, Hte < 20%)

• Hypoglycémie (< 2,2 mmol/l)

• Acidose (bicar < 15 mmol/l, voire < 18 mmol/l) ++

• Hyperlactatémie ++ (> lim supérieure)

• Hyperparasitémie (> 4%)

• Insuffisance rénale (créat > 265 µmol/l ou urée > 17 mmol/l) ; attention à l’oligoanurie ++

• Bilirubine totale > 50 µmol/l

Prise en charge et prévention du paludisme d’importation à Plasmodium falciparum, Révision 2007 de la conférence de Consensus 1999

Qui hospitaliser en dehors de tout signe de gravité ?

• Populations à risque de formes graves : – Tout enfant, quel que soit l’âge :

• Hospitalisation durant toute la durée du traitement

– Toute femme enceinte, quel que soit le terme : • Prise en charge médicale et obstétricale conjointe

– Tout patient âgé

– Tout patient ayant des comorbidités (cardiopathie, asplénie, ID…)

• Risques d’échec du traitement– Troubles digestifs (vomissements, diarrhée importante)

– Situation socio-économique difficile• Pas d’entourage• Difficultés de compréhension du traitement (barrière linguistique, déficit

intellectuel…), doute sur l’observance

– Échec d’un premier traitement

Prise en charge et prévention du paludisme d’importation à Plasmodium falciparum, Révision 2007 de la conférence de Consensus 1999

Qui peut-on prendre en charge en ambulatoire ?

1. Certitude diagnostique2. Paludisme simple sans aucun signe de gravité clinique ou biologique et sans aucun

trouble digestif3. Pas de terrain à risque de forme grave (enfant, grossesse, âgé, comorbidités)4. Biologie :

Parasitémie < 2% Hb > 10 g/dlPlaquettes > 50 000/mm3 Créat < 150 μmol/l

5. Garanties d’une délivrance immédiate du ttt à la pharmaciePatient : enquête économique Pharmacie : stock ?

6. Entourage et bonne compréhension du traitement7. Résidence à proximité d’un établissement hospitalier (référent identifié, n° tel remis

au patient)8. Possibilité d’une consultation de suivi à J3, J7 et J28

Tous les critères doivent être réunis !!

Prise en charge et prévention du paludisme d’importation à Plasmodium falciparum, Révision 2007 de la conférence de Consensus 1999

Quel traitement en ambulatoire ?• Traitement différent de celui utilisé pour la prophylaxie• Délivrance immédiate à la pharmacie• En première intention :

– Atovaquone 250 mg-proguanil 100 mg : Malarone® • 4cp/j en une prise, pendant 3 jours, à 24 heures d’intervalle (J0, J1 et J2)• Au cours d’un repas contenant un corps gras ou une boisson lactée• Bonne tolérance (troubles digestifs possibles++ à surveiller)• Non remboursé par la sécurité sociale. Prix moyen : > 40 euros

– Artémether 20 mg-luméfantrine 120 mg : Riamet® • 4cp à H0, H8, H24, H36, H48 et H60 (soit 2 fois/jour pendant 3 jours) • Au cours d’un repas contenant un corps gras ou une boisson lactée• Effets secondaires : céphalées, vertiges, troubles digestifs• CI : allongement du QT. Non recommandé si allaitement.• Disponible en France uniquement sur prescription hospitalière. Non disponible en officine de

ville.

Prise en charge et prévention du paludisme d’importation à Plasmodium falciparum, Révision 2007 de la conférence de Consensus 1999

Quel traitement en ambulatoire ?• En deuxième intention :

– Quinine : Quinimax® (cp à 500 mg)• 8mg/kg/8h (soit 1 cp de 500 mg 3 fois par jour pour un adulte de poids moyen),

pendant 7 jours. Dose max 2,5g/j• Effets secondaires : cinchonisme (troubles dig, acouphènes, céphalées)

– Méfloquine : Lariam® (cp à 250 mg)• 25mg/kg en 24h, répartis en 2 ou 3 prises à 6 ou 8h d’intervalle• > 60 kg : 3cp à H0, 2cp à H8, 1cp à H16• 46 à 60 kg : 3cp à H0 puis 2cp à H6-8h • Effets secondaires : digestifs, neuropsy• CI : ATCD neuropsy, convulsions, ttt par acide valproïque

• Attention : Amazonie et Asie du sud-est (zone frontalière Thaïlande, Laos, Cambodge) = résistances ++

=> Malarone®, Riamet® ou Quinine + doxycycline 200 mg/j pdt 7j

Prise en charge et prévention du paludisme d’importation à Plasmodium falciparum, Révision 2007 de la conférence de Consensus 1999

Quelle surveillance ? • Objectifs :

– Évolution clinique et biologique satisfaisante ?– Tolérance au traitement ? (attention aux vomissements !! : < 1h après la prise :

traitement non absorbé)– Surveiller les rechutes à long terme (en informer le patient : consultation si reprise

de la fièvre !!)

• En pratique : Consultation médicale et frottis goutte-épaisse à :• J3 (parasitémie < 25% de la valeur initiale)

• J7 (parasitémie négative)

• J28

• Attention aux coinfections avec plusieurs espèces plasmodiales (rechutes, P. vivax et ovale)

• Pas de poursuite de la prophylaxie après ttt curatif• Maladie non immunisante : tout nouveau séjour = prévention

Conclusion

• Paludisme : pronostic = prise en charge précoce– Évoquer le diagnostic– Confirmer le diagnostic dans les 2h– Hospitalisation ou ambulatoire ? Signes de gravité +++– Traitement adapté immédiat : Malarone® (ou Riamet®)– Surveillance clinico-biologique stricte (J3, J7 et J28)

• Prévention : 1 départ = 1 consultation – Lutte antivectorielle et chimioprophylaxie– Info au patient : Consultation en urgence en cas de fièvre sur place ou dans les

deux mois suivant le retour, en précisant le voyage ++

Avant le départ : Centre du Voyage International : 02 40 08 30 75 ou fax 02 40 08 70 75

Au retour en dehors de toute urgence : consultations de médecine tropicale : 02 40 08 33 55 le vendredi matin de 9h à 12h

Merci de votre attention

Les autres formes d’accès palustres

• 4 autres espèces plasmodiales : • Plasmodium vivax, ovale, malariae, knowlesi

• Généralement pas de formes graves (sauf knowlesi)• Possibilités de rechutes avec P. vivax et ovale• Traitements :

• Chloroquine : Nivaquine® cp à 300 mg et 100 mg– 10mg/kg H0 (600mg max), puis 5mg/kg H6, H24 et H48 (300mg max).– En pratique pour un adulte > 60kg : 2cp de 300mg à H0, puis 1cp à H6,

H24 et H48

• Primaquine pour P. vivax et ovale (hypnozoïtes) : – Disponible en ATU nominative seulement, après dosage G6PD (CI si déficit

en G6PD).

– 0,25 à 0,5mg/kg/j soit 15 à 30mg/j pendant 14 jours.

Prévention

• Protection contre les piqures de moustiques (anophèle : piqure du coucher au lever du soleil)

– Répulsifs sur les zones découvertes– Port de vêtements imprégnés et couvrants le soir– Dormir sous moustiquaire imprégnée (perméthrine)

• Chimioprophylaxie selon la zone visitée (groupes 1, 2 ou 3)– Groupe 3 : – Méfloquine (Lariam®) : 1 prise par semaine, 10j avant le départ, 3 semaines

après le retour– Atovaquone-proguanil (Malarone®) : 1 prise par jour, le jour de l’arrivée dans la

zone à rique, 7 jours après le retour– Doxycycline : 1 prise par jour, le jour de l’arrivée dans la zone à risque, 28 jours

après le retour

Liens utiles

• Traitement : – Conférence de consensus : Prise en charge et

prévention du paludisme d’importation à Plasmodium falciparum. Révision 2007 de la conférence de consensus de 1999. http://www.infectiologie.com/site/consensus_recos.php

• Prévention : – BEH n°21-22, 1er juin 2010.

http://www.invs.sante.fr/beh/2010/21_22/beh_21_22_2010.pdf