1

Véronique Bussy-Malgrangeresclin@chu-reims.fr

www.resclin.frJraf15 – 30 novembre 2010

De la nécessité de prévention de la transmission croisée pour tous !

Et si nous étionsTous porteurs de BMR ?

2

Qui est porteur de BMR ?

3

Evolution des BMR en Champagne-Ardenne

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

2004 2006 2009

K. pneumoniae

E. cloacae

E. coli

E. aerogenes

%

SAMR 2003-2009:Diminution significative

(p<10-5)

Entérobactéries BLSE(2004-2009)

4Répartition microbienne au niveau du corps

Sur la peau : 1012

Dans le tube Digestif : 1014

Cellules du corps : 1013

SA

SASA

SA

SA Gites naturels de S. aureus

Air:-chambre: 200/m3-toilettes: 500/m3-ville: 300-400/m3Eau robinet: < 10/ml

5

La transmission croisée

Définition Transmission de certains micro-organismes

(bactéries, virus, champignons) de patient à patient de l’environnement à un patient mais pas d’un site colonisé à un site

normalement stérile chez un même patient3 types de transmission :

Par contact (C) Par émission de gouttelettes (G) Aérienne (A)

6

La transmission croisée

Fréquence élevée de la transmission croisée Travaux réalisés en réanimation:

analyse systématique des souches issues de prélèvements à visée diagnostique:> 15 % à 35 % d’entre elles ont comme

origine une transmission croisée> souches de portage > souches cliniques ??

Concerne les souches résistantes ou sensibles aux antibiotiques

7

Transmission par contact (C)

Entre individus rarement directe entre patients par les mains du personnel soignant

> à partir d’un patient réservoir (ou son environnement immédiat)

> plus rarement à partir de l’environnement plus distant

8

Transmission par gouttelettes (G)

Émises lors de la parole ou de la toux soit directement soit par des gouttelettes déposées dans

l’environnement immédiat du cas source

> La contamination se fait par contact de l’agent infectieux avec les muqueuses

1,5 m

9

Transmission Aérienne (A)

> La contamination survient par inhalation des agents infectieux portés par les droplet nuclei

Petites gouttelettes asséchées (« droplet nuclei ») capables de rester longtemps en suspension portées sur de plus longues distances, au moins

plusieurs mètres

10

Un même pathogène peut avoir plusieurs voies de transmission

Exemples:virus respiratoire syncitial (VRS):

> Contact et gouttelettesVirus de la grippe:

> Air et goutelettes

11

Des outils pour prévenir la transmission croisée

Choisir les bonnes « barrières » contre la diffusion des microorganismes

Recommandations SFHH 2009 et 2010

Les placer au bon moment

Les placer au bon endroit

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Des outils pour prévenir la transmission croisée

Bonnes pratiques d’hygiène lors des soins:> Précautions “standard”> Précautions complémentaires si nécessaire

Hygiène de l’environnement> Environnement immédiat du patient +++> Zones manuportées

Hygiène de base (patients, professionnels) Bon usage des antibiotiques (BMR)

13

Les référentiels

14

Argumentaire-Discussion Les précautions complémentaires (PC) complètent les

précautions standard (PS) Les indications des PC s’appuient sur :

Le mode de diffusion des agents infectieux La nature de l’agent:

Persistance dans l’environnement Résistance aux antiseptiques et aux antibiotiques

La localisation et la gravité potentielle de l’infection L’état immunitaire (inné ou acquis) des personnes à

protéger.

15

Eléments principaux des PCC

Dépistage Signalisation et information Isolement géographique Port de moyens de protection

16

Précautions complémentaires contact (PCC) ou précautions standard (PS) ?

Objectif identique: prévenir la transmission croisée Choix entre PS et PCC:

> dépend de la situation épidémiologique et de l’observance des PS

Peut-on privilégier les PS seules pour le contrôle de la transmission croisée ?> Oui, si des critères sont réunis et montrent le bon respect des PS

Recommandations SFHH sept. 2010

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Critères montrant le bon respect des PS

Mise à disposition large des PHA Observance élevée de l’hygiène des mains (en

qualité et en quantité) Bonnes pratiques du port de gants Bonne connaissance de l’épidémiologie des BMR* Expertise CLIN et de l’EOH** Bien étudier les termes des conventions en cas de

partenariat avec des structures extérieures

18

Les limites des PCC

La moindre observance des PS peut-elle être compensée par une application correcte des PCC ?

Mains non-conformes aux PS non-conformes aux PCC (ongles, bijoux, manches…)

Surblouse souvent non correctement fermée sur l’arrière, trop courte, non imperméable ne protège pas la tenue

Pratique du port des gants souvent non rationnelle

Illusion de la protection

Surcoût des mesures non valorisé

19

Illusion de la protection par les PCC: à propos d’un cas

J0: Mme X hospitalisée après transfert du CHU de Caen dans un CH de la région Champagne-Ardenne « Isolement technique » systématique à l’entrée (chambre seule,

port de surblouse, gants, optimisation FHA, nettoyage-désinfection de l’environnement…)

Dépistage ERG systématique

J3: dépistage ERG positif Appel du praticien EOH au Resclin : « Mme X était en isolement

contact aucun patient contact n’a pu être généré » Conseil du Resclin : vérifier l’application des PCC (mains,

fermeture de la surblouse…) et considérer a priori que les PCC ne pouvaient pas être correctement appliquées en raison de la moindre observance des PS

Dépistage des contacts, arrêt des admissions

J6 : 2 patients contacts sont dépistés ERG +

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Les atouts de la bonne observance des PS

Accueil d’un patient porteur inconnu d’une BMR:> Diffusion retardée +++ de la BMR> Si des PCC sont nécessaires : il n’est pas trop trop tard

Automatismes acquis pour les actes les plus à risque

Cohérence des réflexions (bon sens) Services logistiques intégrés dans la démarche

> Disponibilité des matériels aux moments opportuns

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Si le bon respect des PS est montré, quand utiliser les PC ?

Précautions supplémentaires nécessaires pour certains microorganismes:

Encore plus résistantes ou émergentes (ERG) Encore non multirésistantes, mais à fort potentiel de

diffusion (diarrhée à Clostridium difficile) À caractère hautement pathogène, forte virulence,

potentiel de diffusion rapide au sein des collectivités> SARM dits communautaires (SARM Co)

responsables dans la grande majorité des cas d’infections cutanées (reco spécifiques HCSP)

Autres pathogènes (sarcopte de la gale) …

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Les précautions « standard »

Circulaire DGS/DH - n° 98/249 du 20 avril 1998« Prévention de la transmission d’agents infectieux

véhiculés par le sang ou les liquides biologiques lors des soins dans les établissements de santé »

Précautions générales d’hygiène: Mises en œuvre par tout soignant Lors de tout soin À tout patient quel que soit son statut infectieux

dDiminution du risque de transmission croisée

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Les précautions « standard »

Objectif double : Assurer la qualité des soins dispensés aux

patients ( sécurité) Assurer la sécurité des soignants

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Sept précautions « standard »

Hygiène des mains Tenue et protection de la tenue, port de lunettes,

masque Gestion des surfaces Port de gants Gestion du matériel souillé Transport de prélèvements biologiques, linge et

matériels souillés CAT lors d’un contact avec du sang ou un liquide

biologique

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Différents types de barrières Barrières chimiques

Éliminent (tuent) les microorganismes> Solutions hydroalcooliques (FHA)> Détergents et désinfectants

Barrières physiques Empêchent le passage des microorganismes

> Tabliers +++> Surblouses> Gants> Masques

26

Barrière N°1

l’hygiène des mains

27

Pourquoi optimiser l’observance de l’hygiène des mains

La transmission par les mains est le risque le plus fréquent et le plus important

En hospitalisation, en consultation, sur le plateau médico-technique…

Risque généré par les soignants:>examen, auscultation>actes techniques: cathétérisme (urinaire,

veineux, intubation), échographie… >Actes en série: glycémie, injections HBPM ou

insuline, prise de tension, réfection des lits…) Risque généré par les patients:

>portage (nasal, fécal) connu ou inconnu manuportage

28

Reco OMS

29

Reco OMS

30

Reco OMS

31

Reco OMS

32

Reco OMS

33

34

Responsabilité des mains dans la transmission croisée

Mortimer EA Jr et al.Transmission of staphylococci between newborns. Importance of the hands to personnel. Am J Dis Child. 1962; 104: 289-295Acquisition de S. aureus par une infirmière : 4 fois plus fréquente et plus rapide en l’absence de lavage des mains

Pittet D.Compliance with hand disinfection and its impact on hospital-acquired infections. J Hosp Infect. 2001; 48 Suppl A: S40-46Diminution des taux d’IAS quand l’observance de l’hygiène des mains augmente

35

Pour une efficacité optimale du geste d’hygiène des mains

Prérequis pour la réalisation du soin: Tenue à manches courtes (avant-bras nus) Ongles courts (ras: 1 mm ou moins) Pas de vernis ni faux ongles ni résine (french

manucure) Absence de bijou (y compris montre ou alliance)

R29 SFHH 2010

36

Culture de bijoux

Serv

ice d

e g

est

ion d

u r

isque infe

ctie

ux-

CH

RU

Lill

e

37

photo: Service de gestion du risque infectieux- CHRU Lille

Culture de bijoux : montre

38

Il est recommandé d’effectuer une hygiène des mains : immédiatement avant tout contact direct avec un

patient avant tout soin propre ou tout acte invasif entre un soin contaminant et un soin propre ou un

acte invasif chez un même patient après le dernier contact direct ou soin auprès d’un

patient après tout contact avec des liquides biologiques avant de mettre des gants pour un soin immédiatement après avoir retiré des gants

R30 SFHH 2010

Hygiène des mains : le bon moment

39

Hygiène des mains entre un soin contaminant et un soin propre

Duckro AN et al .Transfer of vancomycin-resistant Enterococci via health care worker hands. Arch Intern Med. 2005; 165(3): 302-307Patients avec certains sites colonisés par ERG – Soins sur un site colonisé (change): ERG+ – Absence d’hygiène des mains après ces soins– Soins sur des sites non colonisés (plaie…): ERG-

10,6% des sites non colonisés se colonisent (ERG+)

40

Hygiène des mains : la bonne barrière

Il est recommandé de pratiquer une hygiène des mains par friction hydro-alcoolique en remplacement du lavage simple, du lavage hygiénique et du lavage chirurgical

Si les mains sont visiblement souillées, il est impératif de procéder à un lavage simple des mains

R31 SFHH 2010

41

Étude de la contamination des doigts après hygiène des mains

Lavage: savon doux

Photo

: L

aeti

tia M

ay,

CH

A

rgente

uil

Lavage: savon antiseptique

Friction hydro-alcoolique

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Port systématique d’une surblouse ou d’un tablier plastique à usage unique Si risque de projection ou

d’aérosolisation de sang ou de liquide biologique

> Toilette> Change> Aspiration> Bionettoyage des WC> Nettoyage-désinfection des bassins et urinaux

R39 SFHH 2010

Barrière N°2: la protection de la tenue

43

Tablier plastique ou surblouse

A usage unique Avantages du tablier plastique:

Ne couvre pas les avants-bras (hygiène des mains facilitée) Imperméable Facile d’utilisation (distributeurs au lieu d’utilisation) Faible volume de déchets Coût moindre (5 à 8 fois moins cher que la surblouse) Pour couvrir l’arrière de la tenue, possibilité de porter un

tablier devant et un derrière

Inconvénients du tablier plastique: Ne couvre pas les bras (nécessaire en cas de gale) Plus difficile à utiliser en pédiatrie (portage des bébés)

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Barrière N°3: le port de gants

Objectif: Prévenir tout contact cutané avec le sang ou des

liquides biologiquesMast ST et al.

Efficacy of gloves in reducing blood volumes transferred during simulated needlestick injury. J Infect Dis. 1993; 168(6): 1589-1592

- L’interposition d’une couche de gant réduit la quantité de sang transmise lors d’une piqûre.- Le matériau composant les gants réduit de 46 % à 86 % le volume inoculé

45

Le port de gants ne remplace pas l’hygiène des mains

Tenorio AR et alEffectiveness of gloves in the prevention of hand carriage of vancomycin-resistant enterococcus species by health care workers after patient care. Clin Infect Dis. 2001; 32(5): 826-829- Le port des gants réduit la transmission d’entérocoques résistants à la vancomycine aux mains des soignants- Mais il n’empêche pas complètement la contamination des mains

46

Des contaminations de l’environnement par les mains gantées sont possibles

Ray AJ et al.Nosocomial transmission of vancomycin-resistant enterococci from surfaces. JAMA. 2002; 287(11): 1400-1401Le contact avec des surfaces contaminées entraîne un transfert des bactéries sur les gants

47

Port de gants obligatoire

S’il y a un risque de contact sang ou autre produit d’origine humaine muqueuses ou peau lésée du patient

A l’occasion de soins à risque Hémoculture, prélèvement sanguin, pose et

dépose de voie veineuse, chambre implantable…

R32 SFHH 2010

48

Port de gants obligatoire

Egalement si> Manipulation de tubes de prélèvements

biologiques, de linge et matériel souillés> Mains du soignant lésées (coupure, blessure,

excoriation ou dermatose)

R32 SFHH 2010

Dans certaines situations à recommandations spécifiques> Infections à Clostridium difficile> Portage d’ERG (entérocoques résistants aux

glycopeptides)

R33 SFHH 2010

49

Changement de gants

Entre deux patients ou deux activités (y compris pour le même patient)

Ils sont mis juste avant le contact, le soin ou le traitement

Ils sont retirés dès la fin du soin> pour être jetés avant de toucher l’environnement

R34 SFHH 2010

50

Port de gants « inutile »

Il n’est pas recommandé de porter des gants lors des contacts avec la peau saine> Ex toilette de la peau saine

R33 SFHH 2010

51

Gants et FHA

Les gants ne peuvent pas être désinfectés! La FHA des mains perd une partie de son

efficacité si les mains sont poudrées (après retrait de gants poudrés): Bannir les gants poudrés travailler avec

les services économiques est indispensable

52

Barrière N°4: la tenue du professionnel

adaptée à l’activité pratiquée changée quotidiennement changée chaque fois qu’elle est souillée constituée d’un mélange de polyester et de

coton (le plus souvent 65 %/35 %) température de lavage > 60 °C possible

manches courtes bonne technique d’hygiène des mains

cheveux propres et attachés

Article R4323-95 du code du travail : lorsque le port du vêtement de travail est obligatoire,

l’employeur est tenu d’assurer les charges de son entretien

R38 SFHH 2010

53

la tenue du professionnel

La superposition des tissus reproduit les qualités du non-tissé augmente l’efficacité de la barrière>porter un T-shirt sous la tenue>porter un pantalonAméliore la prévention de la transmission

des microorganismes

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Barrière N°5: le port d’un masque et de lunettes de sécurité

Risque de projection de sang, de liquide biologique (soignants, visiteurs impliqués dans le soin):> port systématique d’un masque chirurgical anti-

projection (norme EN 14683) avec lunettes de sécurité

> ou port d’un masque-visière Patient présentant une toux supposée d’origine

infectieuse:> Port d’un masque chirurgical (norme EN 14683)

dès qu’il sort de sa chambre

R35 SFHH 2010

55

Port d’un masque et de lunettes de sécurité

Port d’un appareil de protection respiratoire (APR) FFP1 ou FFP2 à usage unique (norme EN 149) en cas de risque d’exposition à des micro-organismes transmissibles :

par voie aérosol (soignants, visiteurs) par gouttelettes ou air (manœuvre invasive)

rougeole, varicelle, bacille tuberculeux, grippe…

R36 SFHH 2010

56

Intérêt du port de masque

1,5 m

57

Anticiper le port du masque

58

Le masque chirurgical

Lors de l’expiration de celui qui le porte: Il évite la projection de sécrétions des voies

aériennes supérieures ou de salive pouvant contenir des agents infectieux transmissibles> par voie « gouttelettes » (particules > 5 μm)> Par voie « aérienne » (particules < 5 μm)

1,5 m

59

Le masque chirurgical

Porté par le soignant: Il prévient la contamination du patient et de son

environnement (air, surface, produits…)Porté par le patient contagieux: Il prévient la contamination de son entourage et de

son environnement

60

Barrière N°6 : le nettoyage-désinfection de l’environnement du patient

La bonne barrière>Produits adaptés au risque et au besoin

Le bon moment/le bon endroit>Immédiatement après le soin zone à risque

d’être contaminée (un rayon d’environ 1,5 m autour du patient): fait partie du soin

>Dès qu’il y a souillure biologique>Régulièrement

Zone manuportées, santaires

61

Optimisation du respect des PS:projets « Resclin-Champagne-Ardenne »

Objectif à court terme Montrer l’applicabilité des PS par des actions

spécifiques au sein d’établissements « tests »> EPP (plusieurs services)> Service pilote : PS seules> Implication IHH dans un soin

Objectif à moyen terme Étendre peu à peu les actions

> à l’ensemble des services des établissements tests> À l’ensemble des établissements de la région

62

Projet EPP« prévention de la transmission croisée au

cours de la toilette »

Un protocole d’audit, son guide, ses fiches Un établissement test (CH sedan) Projet initié par l’EOH et le président de Clin

(Karine Jeunesse, Laurent Thiriet) Appropriation complète par l’encadrement

infirmier

63

Projet « privilégier les PS seules »

Un projet décidé en assemblée des professionnels (rédigé)

Un établissement test (CH Langres) Initié par l’EOH et le président de Clin (Edith

Causeret, Sophie Machuca, Annie Bombarde) En accord avec l’encadrement (médical, cadre de

santé) de deux services (SSR, Ehpad), suite à un constat interne sur le mésusage des PCC

En complète transparence : service concerné, ensemble de l’établissement

64

Projet « implication de l’IHH dans le soin »

Un projet décidé en comité de réflexion (rédigé) Un établissement test (CH Charleville) Initié par l’EOH et le président de Clin (Nathalie

Toussaint, Jean-Claude Réveil) En accord avec l’encadrement d’un service

(médical, cadre de santé), suite à un audit des pratiques

En complète transparence : service concerné, ensemble de l’établissement

65

Conclusion Les BMR et les bactéries « émergentes » sont notre

quotidien et le seront encore pendant quelques années―Dans un contexte de retour à l’équilibre budgétaire

pour le plus grand nombre d’établissements―Avec la volonté affichée d’assurer la sécurité des

patients et des professionnels Priorité doit donc être donnée à l’association :

―Maîtrise de la transmission croisée dans toutes les situations

―Bon usage des antibiotiques L’observance des précautions standard s’impose de

plus en plus comme une évidence incontournable