Dénutrition en milieu hospitalier : screening, prise en charge et continuité des soins extra-muros Nadia Stevens Responsable du service diététique Cliniques

Dénutrition en milieu hospitalier : screening, prise en charge et continuité des

soins extra-muros

Nadia Stevens

Responsable du service diététique

Cliniques de l’Europe

Plan de l’exposé.

• Présentation du PNNS-B;

• Détection de la dénutrition et sa prise en charge aux Cliniques de l’Europe;

• Stratégie de prise en charge de la dénutrition;

• Résultats statistiques;• Importance de la communication dans la

prise en charge du patient dénutri et pour assurer la continuité des soins.

Présentation du PNNS-B(1) Axe 5 : Dénutrition : prévention et prise en charge

1. Hôpitaux

– Action 49 : Plan d’action pour désignation d’un responsable nutrition et d’une équipe nutritionnelle.


2. Maisons de repos et maisons de repos et de soins

– Action 51 : Rédaction d’une charte nutritionnelle contenant des exigences d’accréditation dans le cadre de la politique nutritionnelle de l’établissement


3. Soins à domicile– Action 52 : Mise sur pied d’une

campagne de sensibilisation des prestataires de soins médicaux, actifs dans le secteur des soins à domicile, ainsi que des patients

– Action 54 : Elaborer une méthodologie pour transferts des données nutritionnelles vers extérieur : MR, MRS, Services soins à domicile, …

Détection de la dénutrition et sa prise en charge aux Cliniques de l’Europe.

Etablir une stratégie sous forme de protocole pour favoriser une prise en charge efficace, optimale et standardisée.

Premier Questionnaire (NRS 2002) Non oui à au moins aux 2 questions une question BMI > 20 (>21 P.A.) BMI < 20 (<21 P.A.) Pathologie Anorexigène Jeûne >7jours Al. Parentérale NON OUI Deuxième questionnaire (NRS 2002) NRS < 3 NRS ≥ 3 Tube digestif Non fonctionnel Réévaluation Jeûne < 7jours Liq. Perfusion Usuel Régulière (Pesée 1X/sem) alb. , préalb.( cfr CRP) Evaluation ingesta Evaluation besoins caloriques Pas de perte Perte OK Pas OK GNRI/ GNRI/ GNRI/ de poids de poids NRI NRI NRI 25kcal/kg/j 30kcal/kg/j 35kcal/kg/j > 1600kcal < 1600kcal > 1600kcal < 1600kcal STOP Pas de Déficit Déficit Déficit déficit calorique < 200kcal 200-400kcal > 400 kcal OK pas OK OK pas OK A. Idem A. Idem A+B Recibler + + Les goûts B. Proposer + Enrichir Des SNO Adapter potage et/ou La texture collations + Proposer 1 ou pls Tube digestif collations 1.Déficit 2. Déficit Déficit Déficit reste fonctionnel Al par sonde si calorique protéino - Calorique protéino- mais impossible cfr protocole, nécessaire calorique calorique de faire une décision pluridisciplinaire + réalimentation orale Stimuler 3mesurettes idem 1. + SNO SNO La prise dextrine- 2 mesurettes HyperE HyperE+HyperP alimentaire maltose hydrolysats prot. (jus enr, (à boire + A base de lait) crèmes)

Cliniques de l’Europe – Service diététique – Protocole de prise en charge de la dénutrition-Avril 2009

Stratégie de prise en charge de la dénutrition (1).

• Réalisation des 2 screenings +poids et taille

Service diététique S-E : 02/ 373 16 79 2 A : 02/ 373 46 79 SM : 02/737 83 90

A FAIRE POUR TOUT PATIENT ENTRANT A L’HOPITAL.

VEUILLEZ REMETTRE CE DOCUMENT AU SERVICE DIETETIQUE, MERCI .

Dépistage de la dénutrition : 1er questionnaire (nursing)

Motif d'hospitalisation : ______________________________________________________________

La personne souff re-t-elle d’une pathologie anorexigène ? O OUI O NON (à évaluer par le service diététique selon le motif d’hospitalisation)

Poids à l’entrée :

Taille :

BMI à l’entrée (poids en kg/ taille

en m² ):

Avez-vous perdu du poids récemment de manière involontaire ? O OUI O NON

Avez-vous mangé moins à cause d’une diminution ou d’une perte d’appétit ? O OUI O NON

Si OUI à une des deux questions, le patient est à risque de dénutrition.

Badge :

A FAIRE POUR TOUT PATIENT AYANT AU MOINS UN « OUI » AU QUESTIONNAIRE DE DEPISTAGE DE LA DENUTRITION DU NURSING.

Dépistage de la dénutrition : Période de test

2ème questionnaire (diététique)

NORMAL 0 point

Etat nutritionnel normal Apport nutritionnel 75-100% des besoins

SANS GRAVITÉ 1 point

Perte de poids > 5% en 3 mois OU Apports nutritionnels < 50-75% des besoins de la semaine précédente

MODÉRÉ 2 points

Perte de poids > 5% en 2 mois OU BMI entre 18.5 et 20.5 et un état général compromis OU Apports nutritionnels entre 25 et 50% des besoins de la semaine précédente

SÉVÈRE 3 points

Perte de poids > 5% en 1 mois OU BMI < 18.5 et état général compromis OU Apports nutritionnels entre 0 et 25% des besoins de la semaine précédente

Si le patient à 70 ANS OU PLUS ? A JOUTEZ 1 POINT

DEGRÉ DE SÉVÉRITÉ DES MALADIES ( = stress métabolique )

NORMAL 0 point

Absence de maladie métabolique : besoins nutritionnels normaux

SANS GRAVITÉ 1 point

Patient avec maladie chronique qui doit être hospitalisé suite à des complications : Se sent faible mais peut se lever normalement : fracture de la hanche, cirrhose, BPCO, tumeurs solides/ radiothérapie, cholecystectomie, chirurgies laparoscopiques

MODÉRÉ 2 points

Patient alité des suites de sa maladie : gériatrie long court, AVC, pneumonie sévère, inflammation sévère des intestins, défaillance rénale post-op, hématologie/ chimio, chirurgies abdominales majeures ; colectomie, gastrectomie, hépatectomie, iléus…

SÉVÈRE 3 points

Patient aux soins intensifs (ventilés) : traumatisme crânien, transplantation moelle osseuse, infections sévères, AVC majeurs, sepsis, brûlures (>50%), pancréatite aigue.

TOTAL DES POINTS POUR L’ÉVALUATION FINALE : 3 points ou+ ► Risque haut commencez une intervention nutritionnelle (suivi 3 jours) < 3 points ► Risque élevé réévaluez l’intervention nutritionnelle chaque semaine. 0 point ► Pas de risque alimentation normale

Service : Nom du patient :

N° de chambre :

N° de foodware : Lit :

EVALUATION FINALE

Etat nutritionnel compromis

SCORE

?


• Si patient à risque ou dénutri : – Réalisation du suivi des ingesta du patient

Nom, prénom du patient : Chambre : Lit : DATE DEJEUNER DINER SOUPER

J 1: …./…./…..

ETAT EMOTIONNEL :

A MANGE, A BU,

Tranches pain : 1 2 3 4 5 6 Garniture : 1 ½ ¼ 0 Matière grasse : 1 ½ ¼ 0 Boisson : 1 ½ ¼ 0 Autre : ………………………………. ……………………………………….. Collation : NON / OUI : 1 ½ ¼ 0

SNO : NON / OUI : 1 ½ ¼ 0

A MANGE, A BU,

Collation : NON / OUI : 1 ½ ¼ 0

SNO : NON / OUI : 1 ½ ¼ 0

A MANGE, A BU : POTAGE ……. FECULENTS …….. VIANDE/POISSON ……. LEGUMES …….. DESSERTS …….. BOISSON …….. ………………………………… …………………………………

A MANGE, A BU,

Tranches pain : 1 2 3 4 5 6 Garniture : 1 ½ ¼ 0 Dessert : 1 ½ ¼ 0 Matière grasse tartinable : 1 ½ ¼ 0 Boisson : 1 ½ ¼ 0 Autre : …………………………………………… …………………………………………………….


SNO : NON / OUI : 1 ½ ¼ 0

J 2: …./…./…..

ETAT EMOTIONNEL :

A MANGE, A BU

Tranches pain : 1 2 3 4 5 6 Garniture : 1 ½ ¼ 0 Matière grasse : 1 ½ ¼ 0 Boisson : 1 ½ ¼ 0 Autre : ………………………………. ……………………………………….. Collation : NON / OUI : 1 ½ ¼ 0

SNO : NON / OUI : 1 ½ ¼ 0

A MANGE, A BU,


SNO : NON / OUI : 1 ½ ¼ 0

A MANGE, A BU : POTAGE ……. FECULENTS ……. VIANDE/POISSON ……. LEGUMES …….. DESSERTS …….. BOISSON …….. ………………………………… …………………………………

A MANGE, A BU,



SNO : NON / OUI : 1 ½ ¼ 0

J 3: …./…./…..

ETAT EMOTIONNEL :

A MANGE, A BU

Tranches pain : 1 2 3 4 5 6 Garniture : 1 ½ ¼ 0 Matière grasse : 1 ½ ¼ 0 Boisson : 1 ½ ¼ 0 Autre : ………………………………. ………………………………………..


SNO : NON / OUI : 1 ½ ¼ 0

A MANGE, A BU,


SNO : NON / OUI : 1 ½ ¼ 0

A MANGE, A BU : POTAGE ……. FECULENTS ……. VIANDE/POISSON ……. LEGUMES ……. DESSERTS …….. BOISSON …….. ………………………………… …………………………………

A MANGE, A BU,



SNO : NON / OUI : 1 ½ ¼ 0

Remarque : SNO = supplément nutritif oral (forticrème, nutridrink, jus enrichis,…).


• Si patient à risque ou dénutri : – Etablir le déficit énergétique et proposer des

actions correctives (goûts, texture, enrichissements, suppléments nutritifs oraux, alimentation par sonde,…) Service diététique

– Intervention d’actions d’autres disciplines si nécessaire : ergothérapeute, logopède,…

• Suivi de l’évolution du patient (pesée 1X/semaine, vérifier si le patient s’alimente mieux,…) En interdisciplinarité = EVALUATION

Statistiques

• Selon les chiffres de la société Européenne de Nutrition Clinique et Métabolisme (ESPEN) :50 à 70% des patients dans les hôpitaux sont dénutris ou à risque de dénutrition.

• En 2008, l’étude « NutriAction » révèle qu’en Belgique près de 6 personnes âgées sur 10 présentent un véritable risque de dénutrition et que le nombre de personnes dénutries augmente avec l’âge.

Résultats statistiques aux Cliniques de l’Europe (=>janvier 2011) (1)

Répartition de la population selon l'état nutritionnel

31%

64%

2% 0% 3%

62%

25%

5% 5% 2%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

A risque Dénutri Normal Obèse Manquant

2 Alice

Sainte-Elisabeth


27%

67%

3%0%3%

35%

62%

1%0%2%

63%

28%

4%2%3%

61%

23%

6%8%2%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

G1 G2 20 25

Proportion de patients selon le degré de dénutrition

Manquant

Obèse

Normal

Dénutri

A risque


Provenance des patients

695; 74%

120; 13%

106; 11% 4; 0%

15; 2%

Maison

MR

MRS

Hôpital

Inconnue


Départ des patients vers ...

500; 54%

202; 21%

89; 9%

44; 5%57; 6% 48; 5%

Maison

MR

MRS

Hôpital

Décédé

Inconnu


Proportion de patients avec feuilles de liaison répartis par lieux de départ

11; 6%

122; 64%

45; 24%

3; 2%7; 4%

Maison

MR

MRS

Hôpital

Inconnu


81

22

86

31167

53

0

50

100

150

200

250

G1 G2 2 Alice

Proportion de feuilles de liaison sur les départs en MR ou MRS aux 2 Alice

Sans FL

Feuilles de liaison

Diffusion de la communication

HÔPITAL MR,MRS, DOM

COMMUNICATION =

Communication = continuité des soins

• Permet d’éviter des possibilités d’effets délétères sur le plan humain et économique.

• Pallie au manque d’informations et d’explications lors d’une sortie d’hôpital.

• Assure une concertation locale entre hôpital et prestataires de 1ère ligne. Celle-ci est nécessaire pour améliorer la coopération entre les différents milieux de soins (interdisciplinarité extra-muros).

Moyens mis en place aux Cliniques de l’Europe

• Les feuilles de liaison diététiques en attendant le carnet alimentaire;

• Procédure de sortie de sonde (domicile + MR/MRS);

• Réunions du type (CLAP);

• Groupe des diététiciens gériatriques (GDG);

Feuille de liaison diététique (1)Contenu

• Données générales du patient:Données générales du patient:

BMI.

Taille;

Poids;

Date de naissance;

Prénom;

Nom;


• Type d’alimentation:Type d’alimentation:

Présence d’un régime et traitement éventuel (ex : diabète de type II sous Glurenorm,…);

Remarques particulières (ex: le patient n’est pas en surcharge pondérale,…);

Evolution de l’alimentation en cours d’hospitalisation.

Feuille de liaison diététique (3a)Contenu

•La texture:La texture:Normale:

Feuille de liaison diététique (3b)

ContenuCoupée (viande et fruit);

Feuille de liaison diététique (3c)

ContenuMoulue (viande moulue et dessert mou);

Feuille de liaison diététique (3d)

ContenuMixée séparée (viande et légumes mixés, purée, dessert mixé)

Mixée type panade (viandes, légumes, purée mixés ensemble et dessert mixé).


• Aide pour s’alimenter:Aide pour s’alimenter:

Stimulation à la prise alimentaire

Non

Oui


• Le pain:Le pain:

Oui,

Non,

Avec ou sans croûtes.

Le patient ne désire pas recevoir de pain.

Problème du maintien du dentier;

Présence de dysphagies aux solides;


• Présence de fausses déglutitions:Présence de fausses déglutitions:OUI,

NON.

Aux solides et aux liquides (=> texture + épaississement).

Aux liquides (=> épaississement);

Aux solides (=> texture);


• Alimentation:Alimentation:

Goûts alimentaires particuliers (le patient désire du thé avec du citron et du sucre,…).

Aversions personnelles (le patient n’aime pas le poisson, les choux, les tomates,…);

Allergie ou intolérance alimentaire (crustacés, noix,…);

Feuille de liaison diététique (8a)

Contenu• Prise en charge de la dénutrition:Prise en charge de la dénutrition:

Biologies (confirmation d’une dénutrition + degré de sévérité de la dénutrition)

Score NRS 2002

Dépistage de la dénutrition à Dépistage de la dénutrition à l’entrée:l’entrée:

Feuille de liaison diététique (8b)

ContenuI nterprétation des marqueurs biologiques : Degré de dénutrition.

Albumine Temps de demi-vie : 20 jours

- Pas de dénutrition : albumine >35g/ l - Dénutrition modérée : albumine < 35 g/ l - Dénutrition sévère : albumine < 30g/ l - Dénutrition grave : albumine < 25 g/ l

Préalbumine Temps de demi-vie : 2 jours

- Pas de dénutrition : préalbumine > 200 mg/ l - Dénutrition modérée : préalbumine < 200 mg/ l - Dénutrition sévère : préalbumine < 150 mg/ l - Dénutrition grave : préalbumine < 100 mg/ l


Nous considérons les patients :

Nous avons établi ces critères afin de pouvoir distinguer les patients à risque de dénutrition et ceux réellement dénutris, ce que le NRS-2002 seul ne permet pas.

• Surpoids si NRS = 0 ET biologie normale ET BMI > 25 kg/m² (sans œdème).

• Pas de risque si NRS = 0 ET biologie normale ;

• Dénutris si NRS ≥ 0 ET biologie perturbée ;

• A risque si NRS >0 ET biologie normale ;

Feuille de liaison diététique (10)

ContenuBesoins énergétiques:Besoins énergétiques:Les besoins énergétiques se calculent en fonction du

GNRI:

GNRI : Index de risque nutritionnel gériatrique

GNRI = 1,489 x ALBUMINE(g/l) + 41,7 x poids actuel/poids idéal*

= ……………

98 > GNRI ≥ 92 92 > GNRI ≥ 82 GNRI < 82 Risque faible de dénutrition Risque modéré de dénutrition Risque élevé de dénutrition

BET = 25 kcal/kg/jour BET = 30 kcal/kg/jour BET = 35 kcal/kg/jour

* poids idéal = Homme : T (cm) – 100 – [ (T(cm) – 150) / 4] Femme : T (cm) – 100 – [ (T(cm) – 150) / 2,5]

CALCUL DES BESOINS ENERGETIQUES

…….kg* x 25

30 .….…...kcal

35

*poids cible = poids habituel ( ou idéal) + poids actuel) / 2

Evaluation besoins caloriques GNRI/ GNRI/ GNRI/ NRI NRI NRI 25kcal/kg/j 30kcal/kg/j 35kcal/kg/j > 1600kcal < 1600kcal > 1600kcal < 1600kcal OK pas OK OK pas OK


ContenuEvaluation des apports spontanés:Evaluation des apports spontanés:Les apports alimentaires spontanés se calculent approximativement à partir de la feuille d’ingesta.

rien 1/4 1/3 2/4 2/3 3/4 4/4 Dîner (kcal) 0 165 215 323 430 484 646


ContenuPrise en charge de la dénutrition:Prise en charge de la dénutrition:La prise en charge se fait suivant le protocole établi

au sein des Cliniques de l’Europe. Evaluation des ingestas Pas de Déficit Déficit Déficit déficit calorique < 200kcal 200-400kcal > 400 kcal

Pesée A. Idem A. Idem A+B 1X/sem Recibler + + Les goûts B. Proposer + Enrichir Des SNO Adapter potage et/ou La texture collations + Proposer 1 ou pls collations 1.Déficit 2. Déficit Déficit Déficit si calorique protéino - Calorique protéino- nécessaire calorique calorique + Stimuler 3mesurettes idem 1. + SNO SNO La prise dextrine - 2 mesurettes HyperE HyperE+HyperP alimentaire maltose hydrolysats prot. (jus enr, (à boire + A base de lait) crèmes)

Feuille de liaison diététique (12’)

ContenuPrise en charge de la dénutrition:Prise en charge de la dénutrition:

• Expliquer le schéma choisi et pourquoi;• Si enrichissements et/ou SNO utilisés,

donner quelques explications du comment et du pourquoi (type, marques, mode d’utilisation, substitution possible avec d’autres produits,…).


Contenu• Evolution du poids et des marqueurs Evolution du poids et des marqueurs

biologiques:biologiques:

Nous essayons dans la mesure du possible de peser le patient plusieurs fois durant l’hospitalisation ainsi que de doser la préalbumine au moins une fois au cours de l’hospitalisation pour vérifier une amélioration ou non de son état nutritionnel.


Contenu• Conclusion:Conclusion:

Un rappel de l’état nutritionnel du patient et de la prise en charge proposée

Coordonnées du service diététique et du rédacteur de la feuille de liaison

Conclusion

• Assurer la continuité des soins par la diffusion de l’information extra-muros

• Charge de travail + lourde mais bénéfice au niveau du bien du patient et au niveau de notre satisfaction professionnelle

Questions

Merci pour votre attention

Documents

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