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DES : Médecine physique et de réadaptationDIU : Médecine de rééducationModule : MPR et AppareillageNancy : 18-19-20 mars 2009Coordonnateurs : Pr JM André, Pr J. Paysant, Dr N. Martinet

Titre : Bases chirurgicales des amputationsAuteur : F. Dap

© Cofemer 2009 et l’auteurTous droits réservés

Bases chirurgicalesdes amputations

F. DAPService de Chirurgie Plastique et Reconstructrice de l’Appareil Locomoteur

SOS Mains Nancy Hôpital Jeanne d’ArcSINCAL - CHU Nancy

DES de Médecine Physique et de RéadaptationDIU de Médecine de Rééducation

Nancy, 18-20 mars 2009

¬ Chirurgie considéréecomme"secondaire"

¬ Fait par les plusjeunes

¬ Méconnaissancedes niveauxd’amputation

¬ Absence fréquentede relationchirurgien - équiped’appareillage

¬ Expérience duservice « SOSMains » du CHUde Nancy

¬ et de l’InstitutRégional deRéadaptationPierquin - Nancy(Serviced’appareillage,Dr Martinet)

Amputations des membres inférieurs

Étiologies• Artéritiques

80% des amputations du membre inférieur= Artérite diabétique, sénile• amputation après ischémie prolongée• échec de pontage, plaie infectée, ostéo-arthrite


¬Étiologiesϖ Traumatiques

20% des amputations du membre inférieur¬en urgence

¬secondairement

cofemer DES MPR MPR et Appareillage

F. Dap Bases chirurgicales des amputations 18/3/09

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¬Étiologiesϖ Tumorales

ϖ Infectieuses


¬Le choix du niveau d’amputationϖ L’étiologie

¬ amputation en zone saine¬ niveau imposé par les lésions¬ bilan pré-opératoire: angio-scanner, Doppler,

oxymétrie trans-cutanée, IRM...ϖ L’âge, l’état du patientϖ Les possibilités de l’appareillageConcertation chirurgien / médecin appareilleur


¬Le choix du niveau d’amputation

Amputations des membres inférieurs¬ Les principes de base

ϖ Squelette: extrémités osseuses mousses

ϖ Muscles: capitonnage osseux

ϖ Nerfs: recoupe proximale

ϖ Vaisseaux: ligature distale

Amputations des membres inférieurs¬ Les principes de base

ϖ Peau¬cicatrice décalée par rapport à l’appui maximal¬appareillage du membre inférieur est en

compression, intérêt d’une couverture cutanéesensible et de qualité

¬greffe de peau et lambeau insensible à éviter enzone d’appui

NIVEAUX D’AMPUTATIONS DU PIED

1 = désarticulation MP

2 = amputation trans-métatarsienne

3 = désarticulation de Lisfranc

4 = désarticulation de Chopart



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LES AMPUTATIONSTRANS-METATARSIENNES

M. B.: amputation trans-métatarsienne. Escarre sur point d’appui

L’AMPUTATION DE LISFRANC¬ Désarticulation tarso-métatarsienne

L’AMPUTATION DE CHOPART¬ Désarticulation médio-tarsienne

L’AMPUTATION DE CHOPART¬ Désarticulation médio-tarsienne

L’AMPUTATION DE CHOPART¬ Stabilisation de la cheville

par réinsertion tendineuse

par arthrodèse tibio-astragalo-calcanéenne



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L’AMPUTATION DE CHOPART¬ Mme Vo.: équin malgré la réinsertion du jambier antérieur

L’AMPUTATION DE PIROGOFF¬ Arthrodèse tibio-calcanéenne et

astragalectomie (ATCA)

Ecrasement del’avant-pied

Tentative deconservation parlambeau micro-chirurgical

Amputationsecondaire de Pirogoff

LA DESARTICULATION DE SYME¬ Désarticulation

tibio-tarsienneavec section desdeux malléoles

¬ A éviter

L’AMPUTATION DE JAMBEϖ Limite inférieure (pour l’appareillage)

¬union 1/3 distal - 1/3 moyen de jambe pour permettre un matelassage osseux

ϖ Limite supérieure (pour l’appareillage)¬10 à 12 cm de longueur osseuse par rapport au plateau tibial

L’AMPUTATION DE JAMBEϖ Points techniques essentiels

¬Abrasion large de l’angle de Faraboeuf

¬Fibula sectionnée plus court que le tibia

¬Éviter de placer la cicatrice surl’extrémité osseuse



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Les différents types d’amputation de jambeϖ La cicatrisation dirigée: à éviter

ϖ Le moignon ouvert: en cas d’infection

Les différents types d’amputation de jambe

ϖ Moignon maigre

ϖ Moignon étoffé(myoplastie)

ϖ L’ostéomyoplastie

L’OSTEOMYOPLASTIE de jambe

¬Le tempscutané

Amputation vasculaireamputation à longuevalve postérieure


¬Le tempsnerveux etvasculaire


¬ La dissectionmusculaire


¬ Le tempsosseux etpériosté



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¬ Le tempsosseux etpériosté


¬ La suturepériostée

L’OSTEOMYOPLASTIE de jambe¬ La suture des plans musculaires


¬ La suturecutanée


¬ Cathéter local pourl’analgésie post-opératoire

M. J. (1) : fracas de jambe avec syndrome des loges traité àl’âge de 10 ans par revascularisation et lambeau libre osseux.A 22 ans, pied insensible, douloureux, avec ostéite chronique

du calcanéum. Demande d’amputation de jambe.



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M. J. (2) : amputation de jambeM. R., 30 ans: fracture ouverte de jambe avec dévascularisation et perte

de substance osseuse. Pontage vasculaire en urgence.Transféré à 15 jours.

Amputation immédiate enraison d’un sepsis majeur

LA DESARTICULATION DE GENOU L’AMPUTATION DE GRITTI= section sus-

condylienne dufémur etarthrodèsefémoro-patellaire

¬ 1 et 2: section dutendon et desailerons rotuliens

¬ 3: section du fémur



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L’AMPUTATION DE GRITTI L’AMPUTATION DE CUISSE

ϖ Limite inférieure (pour l’appareillage)¬ 8 à 10 cm de raccourcissement osseux par

rapport à l’interligne fémoro-tibial pour logerl’articulation mécanique du genou

¬ plus le moignon est long, meilleur sera lebras de levier de la cuisse

L’AMPUTATION DE CUISSE

ϖ Limite supérieure (pour l’appareillage)¬10 cm de fémur par rapport au petit trochanter

¬si moignon plus court, difficultés pour placerl’articulation prothétique

L’OSTEOMYOPLASTIE de cuisseLimite le déséquilibremusculaire en flexion - abduction

¬Le temps cutané

L’OSTEOMYOPLASTIE de cuisse

¬La sectiondu nerfsciatique


¬La préparationdes lambeauxmusculaires



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L’OSTEOMYOPLASTIE de cuisse¬Couverture de

l’extrémité osseuse parun lambeau périosté


¬Suture des plans musculaires


¬La fermeture cutanée

Les réinterventions sur amputations demembres inférieurs

¬ Pourquoi réintervenir ? impossibilité ou difficulté d’appareillage moignon de longueur inadaptée, trop court ou trop long moignon douloureux

¬ Pas de réintervention sans concertation avecl’équipe d’appareillage +++

¬ Nécessité absolue d’un contrat précis entre lepatient, le chirurgien et l’équipe d’appareillage surle but recherché et les délais prévisibles

La chirurgie des défauts osseuxϖ Lésions osseuses: persistance de l’angle de

Faraboeuf, péroné trop long, ostéite...

Mr W.: moignon «long» de jambe. Exostose tibia etfibula



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La chirurgie des névromesϖ Bilan pré-opératoire: IRM, stimulation magnétique

trans-crânienne

Mme T.: résection de deux névromes suramputation de jambe

Les défauts cutanésϖ Troubles trophiques, ulcérations, greffes de

peau en zone d’appui, excès de parties mollesϖ L’excès cutané, fréquent, permet une reprise sans

raccourcissement osseuxϖ En cas de cicatrices vicieuses, anfractueuses, si la longueur du

moignon le permet, le raccourcissement osseux autorisel’exérèse

ϖ Le sacrifice du genou doit parfois être discuté (artérite)

Mlle L.: excès cutané majeur sur amputationde jambe. Geste cutané isolé.

Vascularisation du moignon L’ostéomyoplastie¬ Moignon idéal¬ Remodelage de tous les composants du moignon¬ Corrige un excès des parties molles, une cicatrice

vicieuse, un défaut osseux, un excès delongueur...

¬ Terrain idéal: reprise d’amputation traumatiquedu sujet jeune



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Mlle B.: amputation en « saucisson ». Reprise globaledu moignon

M. Ch.: douleurs chroniques du moignon avec myoclonies.Résection d’un volumineux névrome nerf tibial postérieur,

raccourcissement fibula et tibia (angle de Faraboeuf)

Les amputations majeures du membre supérieur

¬ Etiologies traumatiques +++, vasculaires,tumorales

¬ Touchent une population jeune, active

¬ Demandeuse d’un appareillage fonctionnel

Les amputations majeures du membre supérieur

• Technique chirurgicale¬Deux valves cutanées

¬Section osseuse

¬Résection nerveuse proximale

¬Ligature vasculaire distale

¬Matelassage musculaire

Les amputations majeures du membre supérieur¬ La qualité du moignon dépend

¬Du niveau d’amputation

¬Du revêtement et de sa sensibilité : facteursmoins primordiaux qu’au membre inférieur, carla prothèse du membre supérieur travailleprincipalement en suspension-distraction

¬ Importance de la collaborationchirurgien et médecin appareilleur +++

LA DESARTICULATIONRADIO-CARPIENNE

¬ Excellent niveau si la prono-supination estnormale

¬ Le respect des reliefs latéraux des styloïdespermet l’accrochage de la prothèse

¬ Un moignon mince est souhaitable



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M. L. : désarticulation radio-carpienne

Pronosupination "naturelle"

correcte, transmise à la prothèse

(main à commande motorisée)

LES AMPUTATIONS MOYENNES ETDISTALES DE L’AVANT-BRAS

¬ Plus l’amputation est distale, meilleureest la prono-supination "naturelle" del’avant-bras

¬ Perte de 30 à 50% dans la transmissionde la prono-supination entre le moignonet la prothèse

o le moignon d’avant-bras ayantune forme arrondie, l’accrochagede la prothèse est difficile

Mr Lu. : amputation 1/3 distal de l’avant-bras

La prono-supination "naturelle" estbonne

Le moignon permet un accrochagecorrect de la prothèse

La motorisation de la prono-supination est inutile

La prono-supination transmisepar l’avant-bras à la prothèseest très faible. La mise en placed’un moteur de prono-supinationest souhaitable

Un moteur de prono-supination nécessite un raccourcissement de 7 cmpour les parties molles et de 9 cm pour le squelette, par rapport àl’interligne radio-carpien controlatéral

Prothèse avec main motorisée (ouverture-fermeture desdoigts) et prono-supination motorisée. Déclenchementpar électrodes de contact double-seuil

Mr W., 22 ans:écrasement du ¼

inférieur de l’avant-bras par presse



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Amputationde

Krukenberg

LES AMPUTATION PROXIMALES DEL’AVANT-BRAS

¬ L’objectif fondamental est la conservation d’uncoude fonctionnel et appareillable

¬ La longueur minimale d’un avant-bras appareillableest de 5 à 6 cm par rapport au pli du coude

¬ Intérêt de la conservation du biceps (flexion active)

Mme N. : amputation proximale de l’avant-bras (1)

Ischémie de l’avant-bras et de la main par thrombose del’artère humérale d’origine embolique. Amputation aprèséchec de revascularisation et nécrose extensive

Mme N. : amputation proximale de l’avant-bras (2)

Moignon très court,accrochage sus-olécranien.Prothèse myoélectriqueavec motorisation de laprono - supination et de lamain

Mr D. : amputation proximale de l’avant-bras (1)

Lambeau libre musculo-cutané de grand dorsal. La palettecutanée est disposée à l’extrémité du moignon, la mobilité du

coude est excellente

Mr D. : amputation proximale de l’avant-bras (2)

Prothèse mécanique ; accrochage sus-olécranien compte-tenu de la brièveté du

moignon. Excellente fonction du coude. Enattente d’une prothèse myo-électrique



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LA DESARTICULATION DU COUDE• Avantages : bonne transmission de la rotation du

bras

• Inconvénients : un coude prothétique, mécaniqueou motorisée, sur une désarticulation de coude,entraîne une asymétrie inesthétique par rapport aucôté opposé

à éviter

LES AMPUTATIONS MOYENNES DU BRAS

M. Bl.: amputation du bras gauche, 1/3 moyenProthèse mécanique : flexion-extensiondu coude et ouverture-fermeture de lamain commandées par câbles

M. Bl.: reprise pour névromes M. D.: amputation du bras droit

Amputation proximale du bras droit : régularisation enurgence ; cicatrisation à l’aide d’une greffe en filet ; lalongueur du moignon permet un appareillage de qualité,avec une épaule fonctionnelle malgré sa mobilité réduite

M. D.: amputation du bras droit

Prothèse du bras droit :Commande mécanique du coudepar câbles et myo-électrique de

la main

Mme A.: replantationbras droit (moto) à

plus d’un an (1)



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plus d’un an (2)

¬ Ostéo-arthrite¬ Fonction nulle¬ Douleurs= Demande

d’amputationsecondaire


plus d’un an (3)

¬ Ostéo-arthrite¬ Fonction nulle¬ Douleurs= Demande

d’amputationsecondaire

Amputations sur complications infectieuses graveschez les toxicomanes après mésusage du Subutex®

Jeune femme, 25 ans. Injection de Subutex bras gauche,

ostéoarthrite multiopérée, décision d’amputation du bras

LES AMPUTATIONS PROXIMALESDU BRAS

¬ La longueur minimaleappareillable correspond à laconservation des insertionsmusculaires (grand dorsal, grand rond,grand pectoral), c’est-à-dire auplancher du creux axillaire

¬ Une tête humérale noncontrôlable (sans insertionmusculaire) est inutile et gênante,empêchant la mise en place d’unearticulation artificielle scapulo-humérale

M. A.: amputation proximale bras gauche

Amputation par prise de force de tracteur. Moignontrop court pour un appareillage fonctionnel d’épaule

Prothèse bloquantl’épaule, aveccâbles pour lecoude et le poignet

Mr Mi.: amputation très proximale du bras droit

Amputation très proximale, avecune tête humérale mobile, maisnon appareillable. Articulationscapulo-humérale artificielle,coude et main myo-électriques



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CONCLUSIONSImportance de la collaboration entre

chirurgien et équipe d’appareillage



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