DES : Médecine physique et de réadaptation DIU : … · DES : Médecine physique et de réadaptation DIU : Médecine de rééducation Module : MPR et Appareillage Nancy : 2011 Coordonnateurs:

DES : Médecine physique et de réadaptation

DIU : Médecine de rééducation

Module : MPR et Appareillage

Nancy : 2011

Coordonnateurs : Pr J. Paysant, N. Martinet

Titre : Les amputés de jambe : emboîtures et pieds prothétiques

Auteur : Noël Martinet

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© Cofemer 2011 et l’auteur

Tous droits réservés

Les amputés de jambe

emboîtures

et pieds prothétiques

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et pieds prothétiques

Niveaux d’amputationNiveaux d’amputation

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PyrogoffTibial court

1 : Objectifs de l’appareillage

2 : Le patient est-il appareillable ?

3 : Quand peut-il être appareillé?

4 : Quelle emboîture tibiale ?

5 : Quel effecteur terminal ?5 : Quel effecteur terminal ?

6 : Quel effecteur intermédiaire

7 : Quelle rééducation ?

4

1 : Objectifs de l’appareillage(Besoins et attente du patient)

• Esthétique

• Transferts

• Station debout

• Marche intérieure

• Marche extérieure terrain plat

• Marche extérieure terrain accidenté

• Activités professionnelles ou sportives

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� Projet de vie, état général, environnement

2 : Le patient est-il appareillable ?

• Anamnèse : marchait-il avant l’amputation ?

• Membre résiduel

– Bilan articulaire :

• Hanche : existence d’un flexum important de hanche

• Genou : conservation ou non d’un genou fonctionnel• Genou : conservation ou non d’un genou fonctionnel

– Bilan musculaire : paralysie musculaire proximale

– Bilan osseux : angle Farabeuf, péroné trop long

• Etat général

�Techniquement : toujours appareillable

�� Objectivement : oui si concordance entre les objectifs

réalisables de l’appareillage et les attentes du patient

3 : Quand peut-il être appareillé ?

• Qualité trophique du membre résiduel• Plaie aigüe chirurgicale

• Plaie chronique

– Fonction du délai envisagé de cicatrisation

Court � attendre la cicatrisation

Long � appareillage sur pansement possible si sa

taille est constante

7

Architecture prothétique

Emboîture : comporte toujours un manchon

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effecteur terminal

effecteur intermédiaire : amortisseur, cheville

• Suspension, accrochage de la prothèse

• Transmission des forces

• Activation de la prothèse avec contrôle

Adaptation parfaite indispensable :


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Adaptation parfaite indispensable :

– Appui franc et indolore quelque soit l’environnement ou l’activité de l’amputé

– Confort : répartition des contraintes, tolérance cutanée, informations proprioceptives, mise en place facile, choix des matériaux …

��Conditionne les performances de l’amputé

�� Possède toujours un manchon d’interface

• Prescription :– Quel manchon tibial ?

– Quelle pression dans l’emboiture ?

– Provisoire ou définitive ?


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• Mise en place

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Manchon gel de copolymère tramé + gaine de suspension

– Mode d’accrochage de la prothèse• Manchon + attache terminale

• Manchon + attache latérale

• Manchon + gaine de suspension

– Matériaux• Gel de copolymère

• Silicone

4 : Emboiture : quel manchon tibial ?

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• Silicone

• Uréthane

– Mode de fabrication• Série

• Sur mesure

– Particularité• Thermoformable

• Epaisseur circulaire uniforme ou non

• Epaisseur longitudinale uniforme ou non

• Adjonctions : vitamine, renfort…

• Tramé ou non

Manchon + attache mécanique terminaleUne tige ou plongeur vient se bloquer automatiquement au niveau d’un support noyé dans

l’emboiture.

Le plongeur peut être lisse ou crénelé. Le plongeur crénelé assure un biofeedback sonore

lorsqu’il se clippe.

Un appui manuel sur un bouton poussoir permet le décrochage rapide de la prothèse.

Indications :

Amputation de jambe tiers moyen ou supérieur

Biamputé

Amputé tibial non sportif


Amputé tibial non sportif

Besoin de retirer fréquemment la prothèse

Mettre la prothèse assis

Amputé âgé

Contre indications relatives :

Amputation longue de jambe

Absence de résection de l’angle de Farabeuf

Douleur de l’extrémité

Péroné trop long

Inconvénients :

Traction sur l’extrémité du membre résiduel

Mise en place du manchon parfois difficile pour

respecter l’axe du plongeur

Manchon + attache mécanique latéraleDeux modes de fixation latérale existent : une attache circulaire et une

attache localisée.

Le principal avantage est la diminution des tractions sur l’extrémité du

membre résiduel.

Seal in

Le manchon possède plusieurs renflements annulaires à son tiers inférieur

qui viennent se bloquer automatiquement lorsque le membre résiduel est

introduit dans l’emboîture


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introduit dans l’emboîture

Indications :

Prothèse définitive sans variation de volume

Membre résiduel long (difficile à retourner)

Contre indications :

Prothèse provisoire, recalage plus difficile

Membre résiduel court

Membre résiduel non conique avec renflement de l’extrémité

Kiss

Le manchon est solidarisé manuellement à l’extrémité de l’emboîture par

une attache velcro qui prend naissance au tiers inférieur du manchon.

Manchon + gaine de suspensionManchon + gaine de suspension

La cohésion de l’emboîture au manchon est assurée par isolement en vase clos de la

zone de contact entre l’emboîture et le manchon du milieu atmosphérique. Lors de la

phase d’oscillation, le poids de la prothèse va engendrer une force de traction sur cette

espace clos, créant une diminution de la pression locale. La dépression renforce la

cohésion emboîture/manchon (par augmentation des forces élastiques).


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Indications :

Amputé tibial tous niveaux

Provisoire ou définitive

Inconvénients :

Mise en place en position debout obligatoire

Impossibilité de retirer facilement la prothèse

Réaction cutanée transitoire par adhérence sur la face antérieure

du genou

• Gel de minérauxLes copolymères sont les moins onéreux mais les

plus fragiles.

Les manchon sont retournés sur eux-mêmes puis déroulés

progressivement sur le membre résiduel.


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• Silicone

• Uréthane

Les uréthanes fluent et doivent mieux répartir les

pressions.

Les plus onéreux

• de série En stock : garantie 3 mois, durée de vie 6 mois à 1 an

(Alps, Iceros, Easyliner, cool liner…)

Epaisseur constante

Epaisseur variable dans le plan longitudinale avec capitonnage de l’extrémité du

membre résiduel

Epaisseur variable dans le plan transversale avec plus de capitonnage

en avant pour conserver une meilleure flexion de genou

Adjuvants : vitamine E…

Thermoformable


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Thermoformable

Repère visuel pour faciliter la mise en place

• sur mesure (dépendance du patient)Moulage (surtout uréthane)

Industriel

Coefficient de rétraction

Dépression active continue

Injecté (silicone)

Orthoprothésiste

Densité variable

Densité unique ou multiple

Moignon défectueux, cicatrice anfractueuse

Difficilement retournable

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Manchon silicone injecté + gaine de suspension Manchon gel de copolymère tramé + gaine de suspension

4 : Emboiture : quelle pression ?

• Impacts mécaniques sur le membre résiduel

• Cohésion emboîture/membre résiduel

� Augmente si mise en dépression

• Drainage lymphatique

� Diminue si mise en dépression

• Trophicité cutanée

� Plaie par frottement diminue si dépression

Prescription (manchon + gaine de suspension):• Absence de valve passive : alternance de pression positive et négative

dans l’emboîture• Présence d’une valve passive : alternance de pression nulle et négative

dans l’emboîture• Présence d’une valve active (MPR) : pression négative continue dans

l’emboîture

� Plaie par frottement diminue si dépression

� Plaie chronique diminue avec les variations de pression

Variation de pression dans l’emboîture lors de la marche de l’amputé tibial sans valve :

Pression positive0,5

20

AppuiPression négative - 0,2

alternance de pression positive et négative dans l’emboîture

Une valve anti retour placée à l’extrémité de l’emboîture facilite l’échappement de l’air à

la phase d’appui lors de la mise en place ou en présence de fuite au niveau de la gaine.

Indications :


Valve de dépressurisation passiveValve de dépressurisation passive


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Indications :

Amputé tibial tous niveaux

Provisoire ou définitive

Inconvénients :

Mise en place en position debout obligatoire

Impossibilité de retirer facilement la prothèse

Variation de pression dans l’emboîture lors de la marche de l’amputé tibial avec une valve

passive

0,1

- 0,2Pression négative

22

- 0,2Pression négative

Appui

variation de la pression négative dans l’emboîture


Valve de dépressurisation activeValve de dépressurisation active


La cohésion est améliorée par adjonction d’une valve active de

dépressurisation. Un système mécanique couplé à un amortisseur

vertical (Harmony®) assure une dépressurisation active au cours de la

phase d’appui. Le réglage de la dépressurisation est variable en fonction de

l’appui. La dépressurisation par valve électrique (VAC®, DAWid-e®) est

constante mais plus bruyante. La cohésion est parfaite, avec sensation de

diminution du poids de la prothèse.

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diminution du poids de la prothèse.

Indications :

Harmony : inscrit à la LPPR sous conditions (MPR) : échec d’emboîture

avec gaine de suspension et valve passive pour un amputation tibiale tiers

supérieure. Le système Harmony ne peut être prescrit qu’avec une

emboîture spécifique avec gaine de suspension et manchon en gel

polyuréthane.

Membre résiduel court

Cicatrice anfractueuse ou avec plaie

Contre indications :

Intolérance cutanée à la dépressurisation

Pression positive

Variation de pression dans l’emboîture lors du pompage en statique de l’amputé tibial avec une valve

de dépressurisation active mécanique

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Pression négative

Pompage en statique avec une prothèse tibiale + valve dépressurisation mécanique

Variation de pression dans l’emboîture lors du pompage en statique de l’amputé tibial avec une valve

de dépressurisation active électronique

Pression positive

Pression négative

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Pression négative

Absence de pompage en statique avec une prothèse tibiale + valve dépressurisation électronique

Pression négative

Variation de pression dans l’emboîture lors de la marche de l’amputé tibial avec une valve active mécanique

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Appui

pression négative constante dans l’emboîture

Variation de pression dans l’emboîture lors de la marche de l’amputé tibial avec une valve active électronique

27pression négative constante dans l’emboîture

4 : Emboiture : provisoire ou

définitive?

1. Membre résiduel non stable en volume

� Emboiture provisoire

2. Membre résiduel stable sans variation de volume

� Emboiture définitive possible

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� Emboiture définitive possible

1. Forme de l’emboiture validée

� Emboiture dans des matériaux définitif

2. Forme de l’emboiture non validée

� Emboiture d’essai

4 : Emboiture : mise en place

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Déroulement du pied au sol

Angle entre le tibia et l’axe vertical

Angle entre la face plantaire et le sol

�� Combinaison de mouvement entre le pied et la cheville

0

20

40

60

0 10 20 30 40 50 60 70

Angle entre le tibia

et l’axe vertical

Angle (°)

% cycle de marche

Rotation talon Rotation têtes métatarsiennesCheville

Amplitudes sagittales exocentriques au cours de la phase d’appui

(A) (B)

1 2 3

-60

-40

-20

0 10 20 30 40 50 60 70

Angle entre la face

plantaire et le sol

Normal sujet : Fin de la rotation autour du talon à

12% du cycle de marche

(A) : Début de la rotation autour des têtes

métatarsiennes à 45% du cycle

(B) :

1.Absence des trois points de rotation

1.Activité spécifique

1. Lame de course (Hors LPP)

5 : Quel effecteur terminal : évolution ?

2.Deux points de rotation : autour du talon et des têtes métatarsiennes

1.Souplesse des matériaux

1. Pilon (LPP)

2. Pied : SACH (LPP)

1.Absence des trois points de rotation

2.Deux points de rotation : autour du talon et des têtes métatarsiennes

3.Trois points de rotation

1.Sans restitution d’énergie

1.Souplesse des matériaux + articulation de cheville

1.Pied articulé (LPP)

2.Avec restitution d’énergie (MPR) �passage du pas

5 : Quel effecteur terminal : évolution ?

2.Avec restitution d’énergie (MPR) �passage du pas

1.Souplesse des matériaux sans articulation de cheville

1.Pied classe I (LPP)

2.Pied classe II (LPP)

3.Pied classe III (LPP)

4.Pied classe IV (LPP) amputation longue

5.Pied classe III avec amortisseur (hors LPP)

2.Souplesse des matériaux + articulation de cheville non motorisée

1.Talon réglable � changement de chaussure

3.Souplesse des matériaux + articulation de cheville motorisée

1.Propriofoot � plan incliné, escalier

5 : Quel effecteur terminal : pilon

• Avantages :

– Légèreté.

– Facilité de déroulement du pas

– Sa forme cylindrique évite les répercussions fonctionnelles

possibles induites par le réglage de la rotation axiale d’un

pied.

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pied.

• Inconvénients :

– Inesthétique.

– Effet ventouse sur un sol meuble.

– Absence d’amortissement.

– Perturbe le déroulement du pas du côté controlatéral.

• Indications :

– Inscrit à la LPPR

– L’amputé tibial ou fémoral âgé, artéritique avec une

capacité physique très réduite à l’effort.

• Avantages :– Léger, solide, fiable.

– Facilité de montage.

• Inconvénients :– Ne permet pas une marche (écologique) rapide.

– Absence d’adaptation aux sols irréguliers ou en déclivité.

5 : Quel effecteur terminal : SACHSACH

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– Absence d’adaptation aux sols irréguliers ou en déclivité.

– Surcoût énergétique par rapport aux pieds propulsifs.

– Absence d’amortissement

– Difficulté lors du déroulement du pas pour l’amputé fémoral appareillé avec une prothèse comportant un genou à verrou.

• Indications :– Inscrit à la LPPR sans condition d’attribution.

– Tout amputé de membre inférieur.

– Appareillage provisoire.

– Appareillage définitif pour tout amputé, notamment de niveau tibial, évoluant à domicile ou sortant peu et restant sur terrain plan.

5 : Quel effecteur terminal : Pied articuléPied articulé

• Avantages :– Léger, solide, fiable.

– Facilite le déroulement du pas.

– Meilleure adaptation sur terrain en déclivité.

• Inconvénients :– Ne permet pas une marche (écologique) rapide. – Ne permet pas une marche (écologique) rapide.

– Absence d’adaptation aux sols irréguliers.

– Surcoût énergétique par rapport aux pieds propulsifs.

– Absence d’amortissement.

• Indications :– Inscrit à la LPPR sans condition d’attribution.

– Tout amputé de membre inférieur.

– Appareillage provisoire.

– Appareillage définitif pour tout amputé, particulièrement de niveau

fémoral, évoluant à domicile ou sortant peu et restant sur terrain plat.

5 : Quel effecteur terminal :

Pied à restitution d’énergiePied à restitution d’énergie

37

• classe 1 et classe 2– marche supérieure à 3 km/h et

périmètre supérieur à 500 m.

• - classe 3– vitesse de marche supérieure

à 4,5 km/h et/ou pratique d’un

5 : Quel effecteur terminal :

Pied à restitution d’énergiePied à restitution d’énergie

38

à 4,5 km/h et/ou pratique d’un sport

- Classe 1 :MULTIFLEX, DYNASTEP, 1D25, GREISSINGER,

DYNASAFE

- Classe 2 :MULTIFLEX ERF, SURE-FLEX, CARBONE

COPY HP, 1D10

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-Classe 3 : SPRINT LIGHT III, SPRINT LIGHT II, SPRINT

LIGHT ADVANTAGE DP, VARIFLEX, FLEX-FOOT

MODULAR III, FLEX-WALK, DYNAPRO II, C-

WALK, 1C40. CADENCE HP

-Classe amputations basses :

CHOPARD II, LOW PROFIL SYME II, SUPER

LOW PROFIL SYME II

5 : Quel effecteur terminal : lame de lame de

coursecourse• Avantages :

– Reproduit l’appui sur l’avant-pied de la course physiologique.

• Inconvénients :

– Marche possible

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– Marche possible uniquement sur quelques pas.

– Son encombrement ne permet pas l’appareillage des moignons longs. (taille)

• Indications :

– Non inscrit à la LPPR.

– L’amputé tibial lors de la pratique d’un sport.

5 : Quel effecteur terminal ?

capacité physique très réduite à l’effort.

Pilon

oui

premier appareillage

non

oui

non

Se déplacer dans la maison

(MPR sauf renouvellement)

SACH Pied articuléSe déplacer dans des bâtiments

autres que la maison

Se déplacer en dehors de la

maison et d’autres bâtiments

Autres activités précisées

relatives au fait de se déplacer

dans d’autres lieux divers

Classe I

Classe II

Classe III

V > 3km/h

P > 500m

V > 4,5km/h

+/- sport

Synthèse des propositions

ClasseCritères

techniquesValeurs Indications minimales

Pieds à restitution d’énergie

Propulsion ≥ 30 (sauf amputation basse où P ≥ 20)

1 Propulsion 30 ≤ P < 75Se déplacer dans des bâtiments


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2 Propulsion 75 ≤ P < 120Se déplacer en dehors de la

maison et d’autres bâtiments

3 Propulsion P ≥ 120

Autres activités précisées relatives

au fait de se déplacer dans

d’autres lieux divers

4Encombrement

Propulsion

E < 60 mm

P ≥ 20Pour amputation basse de jambe

Propositions�Prescription : Médecins de MPR (première mise et changement de pied)

�Prescription classe 3 : motivation précisée sur l’ordonnance

Propositions�Document d’information remis à l’utilisateur contenant :

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�Document d’information remis à l’utilisateur contenant :

�Les réglages et combinaisons possibles, opérations

d’entretien,

�Date des essais et nom du laboratoire d’essais,

�Résultats des essais : Propulsion, Déformation permanente,

Inversion-éversion, Amplitude sagittale,

�Charge maximale autorisée selon la norme ISO 10328.

6 : Quel effecteur intermédiaire ?• Effecteurs intermédiaires articulaires

– Cheville

• Passive

• Active motorisée

• Effecteurs intermédiaires non articulaires• Effecteurs intermédiaires non articulaires

– Amortisseur de choc

– Amortisseur de torsion

• Effecteurs intermédiaires couplés à l’effecteur terminal• Pied articulé

• Pied Reflex

6 : Quel effecteur intermédiaire ?• Effecteurs intermédiaires articulaires

– Cheville

Avantages :

Déroulement du pas

Marche sur plan incliné

Léger

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Léger

Inconvénients :

Adaptabilité à un nombre réduit de pied

Indications :

Inscrit à la LPPR sans condition d’attribution.

Appareillage provisoire ou définitif

Tout amputé de membre inférieur, surtout chez l’amputé fémoral en le couplant avec un pied

propulsif de classe I

6 : Quel effecteur intermédiaire ?

Effecteurs intermédiaires articulaires– Cheville active (Propriofoot)

Motorisé avec gestion par microprocesseur en fonction de

l’environnement

Dynamique : Escaliers, terrain irrégulier, plan incliné

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Dynamique : Escaliers, terrain irrégulier, plan incliné

Statique : assise, terrain en pente

Sécurité : phase oscillation

Non inscrit à la LPP

L’amortisseur est un effecteur intermédiaire non articulaire destiné à amortir les chocs dans le plan

vertical lors de l’attaque du talon et de la propulsion. Sa compression entraîne un raccourcissement

de 10 à 15 mm suivant les modèles. La résistance de l’élément compressible est fonction du poids de

l’amputé. Lors du réglage de l’amortisseur, l’orthoprothésiste veille à ce qu’il soit actif uniquement

en appui unipodal.

Indications :

Inscrit à la LPPR sans condition

Effecteurs intermédiaires non articulaires

• Amortisseur de choc

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Amputé fémoral ou tibial

Prothèse définitive

Marche rapide, piétinement fréquent

Station debout prolongée : sport, professionnel

Inconvénients :

Encombrement, poids

Diminution des informations proprioceptives

L’absorbeur de torsion est un effecteur intermédiaire non articulaire destiné à absorber les

chocs dans le plan horizontal lors de la phase d’appui. Sa déformation en rotation, d’une

amplitude maximale de 15 à 30°, diminue les forces de cisaillement entre l’emboîture et le

membre résiduel.

Indications :



Effecteurs intermédiaires non articulaires

• Amortisseur de torsion

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Prothèse définitive

Marche rapide, piétinement avec retournement fréquent

Station debout prolongée : sport, professionnel

Inconvénients :

Encombrement, poids

Diminution des informations proprioceptives

Diminution possible de la propulsion en terrain accidenté

7 : quelle rééducation ?

• Non spécifique– Liée au DM

• Entretien, matériovigilance, garantie

• Hygiène• Hygiène

• Mise en place

– Liée à la marche

• Spécifique

– Essai de dispositif médical terminal

– Course

49

Conclusion

50

Amputé tibial

Attache terminaleMise en place de la prothèse

Farabeut réséqué

Péroné court

debout

assis

oui

Gaine de suspension

Péroné court

Amputation longueAttache terminale

oui

non

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