industriels, pr~ts /t l 'emploi, sans les transvaser. Dans 10 % des diarrh6es de r6animation, on re- trouve l ' infection par Clostridium difficile. Cette cause est d'autant plus envisageable que la patiente a regu de l'Ampicilline r~cemment et qu'elle s6journe /t l 'h6pital, la contamination de Clostridium difficile se faisant sur un mode nosocomial. Le traitement se fait soit par le m~tronidazole, soit par la van- comycine ; on pr6f6rera le m6tronidazole/t la vanco- mycine, susceptible de favoriser l'6mergence de sou- ches d'ent~rocoque r6sistant/t la vancomycine. Plus exceptionnellement, il faut ~voquer une colite fi Klebsiella oxytoca dont le diagnostic n6cessite une coloscopie, une biopsie muqueuse et une mise en culture sp6cifique. 3) La cause la plus probable d'une diarrh6e lors- qu'elle survient au d~cours d'un geste op~ratoire, est li6e fi l 'intervention elle-m~me. Quatre causes peu- vent ~tre envisag6es : - un abc~s intra-abdominal ou p6ri-anastomotique ; - u n e isch6mie colique toujours possible lorsqu'on i n t e r r o m p t la vascular isat ion colique lors de la r6section ;

des troubles de transit li6s/t la r6section 6ventuelle de la derni~re anse gr~le et de la valvule de Bauhin, il faudra se renseigner sur la nature exacte du geste

op6ratoire et l'6ventualit6 du sacrifice de la valvule de Bauhin ; - enfin, l ' intervention r~alise une vagotomie dont on sait qu'elle peut ~tre compliqu~e d'une diarrh6e too- trice. En pratique, l ' importance de la diarrh6e (/t v~rifier sur le volume) justifie l'arr~t momentan~ de la nutri- tion ent6rale, la compensation hydro61ectrolytique et une enqu~te ~tiologique. La pr6occupation essentielle est d'61iminer une complication abdominale postop6- ratoire (~chographie ou scanner, coloscopie en fonc- t ion de la date de l ' intervention) et une colique pseudomembraneuse (recherche de toxine). L'utilisa- tion conforme aux recommandations des nutriments doit ~tre v6rifi6e en l'absence de cause patente, un ralentissement du transit et l'utilisation de Saccharo- rnyces boulardii peuvent ~tre propos6s lors de la reprise progressive de l 'alimentation g~n~rale.

Bibliographie

1. Bleichner G, B16haut H, Mentec H, Moyse D. Saccha- romyces boulardii prevents diarrhea in critically ill tube-fed patients. A multicenter, randomized, double-blind placebo-controlled trial. Int Care Med 1997; 23: 517-23.

R~ponse 3

X. H6buterne, F6d6ration des Maladies de I'appareil digestif,

En al imentat ion ent6rale (AE), une diarrh~e est rapport6e dans 2 /t 60% des cas selon les 6tudes. Bien que sa d~finition fasse appel /t la notion du poids des selles (> 300 g/j), il est probable que chez cette patiente, chez qui nous n'avons pas cette infor- mat ion, l'6mission de 10 selles liquides par jour traduise une << vraie diarrh6e >> et non une simple augmentat ion du nombre des selles fr6quente en d6but d'AE et sans consequence clinique. L'6tiologie de la diarrh6e en AE est complexe et rel+ve de causes multiples, mais il faut en premier lieu 6voquer une erreur technique telle qu 'une adminis t ra t ion par bolus dans le duod6num ou une augmentation bru- tale et non contr616e du d6bit de l 'alimentation, d'autant qu'il s'agit d 'un produit hyperosmolaire, ce qui n'est pas le cas chez cette patiente. Dans ce cas, il est peu probable que la diarrh6e air un rapport avec la r~section colique qui est quantitativement mo- deste et touche en g6n~ral le c61on transverse, alors que le sigmoide, lieu principal de l 'absorption d'eau et d'61ectrolytes, est ~pargn6. L'hypoth6se la plus probable chez cette patiente est une diarrh6e d'origine infectieuse. Deux m6canis-

CHU Nice.

rues parfois intriqu6s peuvent ~tre ~voqu~s dans la gen6se d'une diarrh6e infectieuse en AE : l 'apport de germes pathog6nes et le d6s6quilibre de la flore intestinale. L'utilisation, chez cette patiente, d'une pr6parat ion di~t6tique commerciale st6rile rend l 'hypoth6se de l 'apport de germes exog6nes peu probable. L'6cosyst~me microbien que constitue la flore intestinale est profond6ment modifi6 par I'AE. L'association d'une antibioth~rapie /t I'AE semble exercer un effet synergique et est tr~s souvent responsable de diarrh6e. Keohane et al. [1] ont not6 17 cas de diarrh6es chez 35 patients en AE et sous antibiotiques, alors que chez les 83 patients qui ne recevaient pas d'antibiotique, aucun n'a pr6sent6 de diarrh~e. Une autre ~tude a retrouv~ une incidence de la diarrh6e de 3% chez les patients sans ant ibiot ique contre 41% chez les patients sous ant ibiot iques au cours d 'une AE polym6rique. Chez ces derniers, la recherche syst6- matique de toxines de Clostridium difficile s'est r~v~16e positive dans un cas sur deux [2]. En pratique, chez cette patiente il convient de r6ali- ser des examens bact6riologiques des selles en de-

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mandant sp~cifiquement la recherche des toxines A et B de Clostridium difficile. Dans la mesure du possible, il faut arr~ter l'amoxicilline et, si une anti- bioth~rapie doit ~tre poursuivie, le remplacer par un macrolide ou une quinolone dont la diffusion pul- monaire est bonne et la tolerance digestive meilleure. I1 faut probablement poursuivre I'AE pour des rai- sons nutritionnelles 6videntes, mais l'on peut propo- ser, tant que la diarrh~e persiste, d'en diminuer le d6bit horaire. I1 peut ~tre n6cessaire, pendant la p6riode aigu~, de couvrir les besoins hydro-61ectro- lytiques par une perfusion p~riph6rique. Dans Fat- tente des r6sultats bact~riologiques, l'on peut propo- ser tin traitement par Ultra Levure ® fi la posologie de 500 m g x 3/j dont l'efficacit~ dans la pr6vention des diarrh6es postantibiotiques est d~montr6e. Cette levure pourrait agir en diminuant ta prolif6ration microbienne pathog6ne et semble pourvue d'un pou- voir pr~ventif sur l 'action des toxines A et B de Clostridium difJicile [3]. Bien que th6oriquement logique dans cette situation, l ' appor t d 'une AE enrichie en fibres n'a pas, dans notre experience, ni dans la litt6rature, les r6sultats escompt6s sur la diarrh~e [4]. La d6couverte des toxines de Clostri- dium diJficile dans les selles n~cessitera un traitement

par m~tronidazole ou vancomycine. En l'absence d'am61ioration rapide de la diarrh~e il faudrait r6ali- ser une colonoscopie fi la recherche de l~sions coli- ques 6ventuellement favoris~es par le geste chirurgi- cal (colite isch6mique par exemple).

Bibliographie

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2. Guenter PA, Settle G, Perlmutter S, Marino PL, De Simone BA, Rolandelli RH. Tube feeding-related diarrhea in acutely ill patients. JPEN 1991; 15: 277-80.

3. Czerucka D, Nano JL, Bernasconi P, Rampar P. Rbponse aux toxines A et B de Clostridium difficile d'une lign6e de cellules 6pithbliales intestinales de rat : IRD 98. Effet de Saccharomyces boulardii. Gas- troenterol Clin Biol 1991; 15: 22-7.

4. Silk DBA. Fibre and enteral nutrition. Gut 1989; 30: 246-64.

CONCLUSION

Chez cette patiente, l'analyse des selles a r6v616 la pr6sence de toxine du Clostridium difficile. L'admi- nis t ra t ion de m6tronidazole (3 x 500 mg) via la sonde d'alimentation a permis une r6gression de la diarrhSe en 48 heures. Pendant ces deux jours, les apports par voie entSrale ont 6t6 transitoirement arrSt~s, en maintenant un apport hydro-6lectroly- tique par voie veineuse.

La nutrition ent6rale a 6t~ r6instaur6e progressive- ment en atteignant 1 500 mL au 4 e jour d'adminis- tration. La t016rance fut bonne avec 3 6missions de selles par jour. Les trois lecteurs ont mentionn6 l'int6r~t de recher- cher une infection par Clostridium difficile chez une patiente hospitalis6e et ayant regu des antibiotiques. Les autres causes de diarrh6e ~voqu6es par les lecteurs doivent ~tre bien stir recherch6es simul- tan6ment.

A. Van Gossum Hbpital Erasme,

Bruxelles

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