Traitementpersonnalisé

du diabète de type 2

MEDICAMENTS

DIETETIQUE EXERCICE

CAS CLINIQUE : Diabétique Hypertendu

Monsieur D. M., 40 ans, consulte son médecin de famille en raison de son inquiétude sur son état de santé, liée aux antécédents de sa mère, diabétique et hypertendue, qui vient d’être admise en dialyse à l’âge de 64 ans.

Enseignant, sédentaire, Monsieur D.M. a une obésité progressivement constituée avec un IMC de 30 kg/m² et un périmètre abdominal de 105 cm.

Il est préoccupé par le risque de diabète et d’HTA.

CAS CLINIQUE : Diabétique Hypertendu

Résultats auto-mesure de PA (matin et soir 1 fois par semaine) :

PA moy. : 145/95 mmHg

Résultats biologiques :Cholestérol total : 2.25 g/lHDL : 0.35 g/l ; LDL : 1.50 g/lTriglycérides : 2 g/lGlycémie à jeun : 1.42 g/lMicro albuminurie : négativeCréatininémie : 12 mg/l (clearance 70 ml/mn)Kaliémie : 4 mmol/l

FO : Normal

ECG et Echo cardio : normaux

CAS CLINIQUE : Diabétique Hypertendu

1° - Quelle cible tensionnelle viser pour protéger au mieux ce patient ?

2° - En présence d’un diabète avec protéinurie et éventuellement insuf. rénale ?

3° - En cas d’antécédent d’infarctus du myocarde ?

4° - Que proposer à ce patient comme traitement multicible pour éviter les complications cardiovasculaires ?

CONTRÔLE INTENSIF DE LA PRESSION ARTERIELLEJUSQU’OU ? CHEZ LES DIABETIQUES DE TYPE 2

ACCORD BP TRIAL

4783 Diabétiques2362 intensif (PAs < 120 mmHg)

2371 Standard (PAs < 140 mmHg)

Moy. de Suivi : 4.7 ans

. Age : 62 ans

. IMC : 32 kg/m²

. PAs : 139 mmHg

. Durée diabète : 10 ans

. HbA1c : 8.3 %

. % Co-morbidités CV : similaires

N. Engl J Med 2010

NEJM 2010

L’INTENSIFICATION TENSIONNELLE (PAs < 120 mmHg)NE REDUIT PAS LE RISQUE VASCULAIRE CHEZ LE DIABETIQUE

ACCORD LP Trial

N. Engl J Med 2010

* Eviter 1 AVC sur 5 ans Traiter intensivement : 89 patients* Pas de différence entre les cibles 130 et 140 mmHg

CIBLES INTENSIF%/an

STANDARD%/an

- Objectif principal composite- Infarctus non mortel- AVC- Mortalité

- Infarctus myocarde non mortel- AVC *- Mortalité globale

cardiovasculaire

1.87 ns 2.09

1.13 ns 1.280.32 ns 0.531.28 ns 1.190.52 ns 0.49

EFFETS SECONDAIRES GRAVESACCORD LP TRIAL

TTT Intensifn = 2362

TTT Standardn = 2371

Evénements sévèresHypotensionSyncopeTroubles du rythme

N. Engl J Med 2010

77 (3.3 %)17 (0.7 %)12 (0.5 %)12 (0.5 %)

30 (1.27 %) 1 (0.04 %) 5 (0.21 %) 3 (0.13 %)

< 0.001< 0.001

NS0.02

9 (0.4 %) 59 (2.5 %)

143 (6.6 %)

HyperkaliémieInsuff Rénale TerminaleMacroprotéinurie

0.01NS

0.01

1 (0.04 %) 58 (2.4

%)192 (8.7

%)

p

2° Quelle cible tensionnelle viser en présence d’un diabète avec protéinurie et éventuellement insuffisance rénale ?

PA < 125/85 mmHg protège rein et cerveau

Chez le patient diabétique de type 2 avec néphropathie et sans coronaropathie

Objectif raisonnable : TA 125/85 mmHg

Pohl M.A. (IDNT) - J. Am. Soc. Nephrol. 2005Scheen A.J. – ADVANCE Rev. Med. Liège 2007De Galan B.E. – J. Am Soc Nephrol 2009

3°- Quelle cible tensionnelle chez un diabétique hypertenduayant présenté un infarctus du myocarde ?

CIBLE recommandée : TA < 140/85Idéale systolique : 130 à 135 mmHgIdéale diastolique : 80 à 85 mmHg

- Cooper – Dehoff RM “INVEST” JAMA 2010- Bangalore S. “Meta analyse” Circulation 2011- Reboldi G. – J Hypertens 2011- Redon J. “Ontarget” J. Am Coll Cardiol 2012

PA mmHg

Risque CV

120 130 140

Incidence AVC

Mortalité CV

PERSONNALISATION DU TRAITEMENTANTI HYPERTENSEUR

CHEZ LE DIABETIQUE DE TYPE 2

Caractéristiques individuelles Pression systolo-diastolique(mmHg)

Tout patient DT2

DT2 protéinurique non coronarien

DT2 coronarien

< 140/85

< 125/75

135/85 + 5

4° - Que proposer à ce patient comme traitements multicibles pour éviter les complications cardiovasculaires ?

- Diététique- Exercice- Antidiabétiques- Statines- Anti hypertenseurs - Anti agrégants plaquettaires (aspirine) ?

CAS CLINIQUE : DIABETIQUE HYPERTENDUQue proposer pour éviter des complications CV ?

(Diététique, exercice, etc…)

BENEFICES DE L’ACTIVITE PHYSIQUE

Mortalité : 30 %Morbidité CV : 20 – 35 %Diabète de type 2 : 60 %Cancers : 30 %Anxiété/Dépression : 30 %

Obesity Research 2005

IMPACT DU TEMPS PASSE DEVANT L’ECRANEN FONCTION DE L’ACTIVITE PHYSIQUE DE LOISIR

Obesity Research 2005

IMPACT DU TEMPS PASSE DEVANT L’ECRANEN FONCTION DE L’ACTIVITE PHYSIQUE DE LOISIR

RISQUE DE SYNDROME METABOLIQUEET TEMPS DE SEDENTARITE DE LOISIR

CHEZ LES FEMMES

1

2

3

Risque Relatifde Syndrome Métabolique

Bertrais S. – Obesity Research 2005

< 2 > 32 – 3Télévision (h/jour)

< 40 > 8040 - 80

Lecture (min/jour)

JAMA 2011

TELEVISION ET RISQUE DE DIABETE DE TYPE 2

JAMA 2011

TELEVISION ET RISQUE DE MALADIES CARDIO-VASCULAIRES

JAMA 2011

TELEVISION ET MORTALITE GLOBALE

- Durée > intensité- Pas plus de 2 jours sans activité- Bénéfice lors d’un entrainement supervisé

Dosed’Activité

Bénéfices Santé

Sédentarité

60 – 75 min.Endurance intense

Endurancemodérée(3 j/semaine)150 min/semaine

EXERCICE ET GLYCEMIE

NoradrénalineAdrénaline

+

Exercice Endurance : x de 2 à 4 fois

Sprint : x de 14 à 20 fois

+

Entrées Alimentaires

Glucose

Production hépatique Utilisation

DIABETEL’exercice en pratique

Examens préalables : Test d’effortFond d’œil

Protéinurie/créatinine

- Définir le type d’activité et la progression- Préférer la pratique en groupe (signaler le diabète)- Intensifier l’autocontrôle- Adapter les apports glucidiques- Exercices modérés : marche, vélo, aquagym

Si coronaropathie, HTA, Néphropathie, rétinopathie évoluée Eviter . Exercice intense

. Fitness

. Exercice dans les conditions de froid/chaleur

Si "pieds à risque" Eviter . Squash

. Tennis . Jogging

DIABETE DE TYPE 2 :Multithérapies intensives

Réduction de la mortalité avec le temps

DIABETIQUES TRAITES

Données du Régime Général de l’Assurance Maladie2000 - 2009

Insuline % 21.0 25.1Anti HTA % 68.7 76.1Statines % 23.9 51.6Anti-agrégants plaquettaires % 25.8 35.3

2001 2009

Mortalité - 10 %

RR : Diabétique vs Non diabétique20 – 39 ans : x 3.540 – 49 ans : x 2.750 – 69 ans : x 1.7570 – 80 ans : x 1.6

0 2 4 5 83 761

Stratégie conventionnelle

Evénements CV majeurs (%)

RR -53%p=0.008

Années

0

10

20

30

40

50

60

Etude Steno-2 : résultats à 7.8 ans

Gaede P et al N Engl J Med 2003; 348: 383-93

Décès d’origine CV, IDM, AVC

Stratégie intensive

+ diminution significative du risque de rétinopathie (-58%), de néphropathie (-61%) et de neuropathie autonome (-63%)

- 59%

Gaede P et al. N Engl J Med. 358: 580-591, 2008

Etude Steno-2 : plus de 5 ans après la fin de l’étude

- 41%

Total mortality

Les patients des deux groupes initiaux tendent vers un niveau identique des facteurs de risque CV et pourtant…

HbA1c et mortalité globale

Anti-diabétiques oraux Traitements avec insuline

Mortalité la plus faible observée pour une HbA1c à 7,5%

21

UN OBJECTIF PRUDENT : LA LECON DES ESSAIS RECENTS(ACCORD, VETERANS, ADVANCE)

Objectif consacré : 7 % mais…

Individualiser selon . Risque d'hypo. Présence de complications CV (ancienneté du diabète). Age et Espérance de vie

Contrôle plus strict à l'initiation Effet mémoire bénéfique sur

complications CV

(UKPDS : 1987 1997 2007)

Holman R et al NEJM 359: 1565-1576, 2008

n=4072 DT2 nouvellement diagnostiqués, contrôle glycémique intensif vs conventionnel )Fin de l’étude en 1997 (HbAc 7.0% vs 7.9%), suivi prolongé pendant 8.5 ans

Effets à long terme d’un contrôle glycémique strict précoceEtude UKPDS

10

9

8

7

6

0 5 10 15 5 10 1977 1997 2007

UKPDSEtude active

Conventionnel

Intensif (SU/insuline)

Fin de l’intervention

UKPDSSuivi

HbA

1c (%

)

Fin du recueil des données biologiques

Départ 7,5%

Arrivée: 6,5%

Progressif

Départ 8,2%

Arrivée: 6,2%

Rapide

-1% -2%

ADVANCE ACCORD

7,5%8,2%

Death any cause : + 22 %Cardiovascular death : + 35 %Non fatal infarction : - 24 %

Microvascular events : - 14 %Nephropathy : - 21 %Macrovascular: NS Mortality: NS

Hypos sévères 2.7 % Hypos sévères 16 %

25

Lien entre hypoglycémies et mortalité ?

Exemple d’un CGMS avant une mort subite nocturne…

Exemples d’ECG lors d’hypoglyémies sévères

INTENSIFICATION"A LA CARTE"

Intensification GlycémiqueRisque Hypoglycémique

Diabèterécent

Diabèteancien

Sujet âgé

COMPLICATIONS CARDIOVASCULAIRES

Facteurs de risque

Agressive Prudente

HbA1c (%)

7%

MonothérapieBithérapie

Trithérapie Insuline intensive

METFORMINE

Bien validés : les anciens+ SU ou+ Insuline basale

ou

Valeur ajoutée du service médical rendu ? Acarbose, glinidesSous surveillance et/ou recul nécessaire : a-GLP1, gliptines

Suivi socio-éducatifPersonnalitéMode de VieNutrition

RépondeursNon Répondeurs

HbA1c : 7 %

Seuil tolérablede prise de poids

Hypoglycémies

(viscérale ?)

TRAITEMENT DU DIABETE : Une vision globale et multicibles

Marqueurs bio-cliniquesprédictifs

TolérantsNon Tolérants

. Effet cardiovasculaire ?

. Impact sur co-morbidité des maladies chroniques associées ?. Qualité de vie ?. Sécurité/Toxicité des associations médicamenteuses ?

InsulinorésistanceInflammationDyslipidémie

HTA

SERVICE MEDICAL RENDU

Répondeurs Non Répondeurs/Tolérants non tolérants

GAIN DE SANTE à coût acceptable(+ 1 an en bonne santé)

Coût

Efficacité

Plus couteuxMoins efficace

Moins couteuxMoins efficace

Peu coûteuxTrès efficace

Moins couteuxBénéfique

Très couteuxBénéfice faible

RisquesToxicité

BASES DE DONNEES DE L’ASSURANCE MALADIEET SECURITE DU MEDICAMENT

Développement

Essais Cliniques Randomisés

AMM

Vigilance

Notification spontanée

Cohorte Observationnelle(cas-contrôles)

SNIIRAMSystème National d’Information Inter-Régime

de l’Assurance MaladieDonnées sur le remboursement des soins

et des Médicaments (ALD)

PMSIProgramme de Médicalisationdes Systèmes d’Information

Données Médicalesdes Patients hospitalisés

Un patient s’inquiète des médicaments « surveillés »Que lui dire ?

. AMM = rapport bénéfices/risques favorableL’évaluation bénéfice/risque d’un nouveau médicament est

considérablement renforcée par rapport à celle des anciens.

. Un nouveau médicament a démontré ses bénéfices à 3 – 5 ans… mais nécessite un suivi à long terme.

. Les nouveaux médicaments sont tous soumis à cette vigilance plus étroite et plus prolongée (Plan de gestion du risque)

• Les diabétiques insuffisamment traités ont des complications sévères

• Les traitements combinés des diabétiques au cours des 20 dernières années ont augmenté l’espérance de vie et réduit les complication des diabétiques

• Si un patient veut arrêter le médicament molécules plus anciennes et suivi plus étroit car pas toujours aussi bien évalués