Dr Alexandre GIRAUD HGE CHU 2010

MALADIES HEPATIQUES

ANATOMIE

ANATOMIE

FONCTION HEPATIQUEFonction de synthèse

Hépatocytes élaborent protéines (albumine, protéines de la coagulation…), glucides et lipides, hormones

Fonction de défenseHépatocytesCellules de Kuppfer (macrophages)

Fonction d’épurationDétoxificationElimination par la bile vers l’intestin

EXPLORATION HEPATIQUE

CliniqueTaille, hépatomégalieBord supérieur, matitéBord inférieur, palpationConsistance, dure, irrégulière, douloureuseEchographie +++ et Doppler

Foie,Vésicule, voies biliaires, ascite, vaisseaux

EXPLORATION HEPATIQUEScanner

IRM ++Aspect morphologiqueproduits de contrastevaisseaux

EXPLORATION HEPATIQUEHistologie par ponctionBiopsie du foie transpariétale

Anesthésie localeRepérage échographiqueDirigée sur une lésionCoagulation normale

Biopsie par voie transjugulaireTroubles de la coagulation

Principal intérêt: apprécier la fibrose + Activité

EXPLORATIONHEPATIQUEMarqueurs biologiques et

échographiques de fibrose

Fibroscan

EXPLORATION HEPATIQUE BIOLOGIECYTOLYSE: destruction des hépatocytesTransaminases (ASAT – ALAT ou TGO – TGP)CHOLESTASE: diminution de la

formation ou de l’élimination de la bilePAL (Phosphatases alcalines) GGT

(Gammaglutamyl transpeptidase); Bilirubine

Albumine sériqueTP, Facteurs de coagulation (fibrinogène,

facteur II, facteur V, facteur VII, facteur X)Immunoglobulines

SYNDROME HEPATIQUE

Cholestase Insuffisace hépato-cellulaire

Hypertension portaleAscite

CHOLESTASE

Diminution ou arret de la secrétion biliaire:extra-hépatique : obstacle

ou intrahépatique: maladies du foie.

Ictère : Augmentation de la bilirubine

Prurit, déficit en vitamine K, malabsorbtion des graisses;

TTT: levée d’obstacle, TTT maladie du foie

INSUFFISANCE HEPATOCELLULAIRE

Diminution des fonctions des hépatocytes:synthèse, épuration,excrétion biliaire : albumine, TP, métabolisme des médts,

Manifestations: asthénie, ictère, encéphalopathie, fétor hépaticus, angiomes stellaires, erythrose palmaire, hypogonadisme, hémorragies, anémie infections

TTT: celui de la cause, médts

HYPERTENSION PORTALE

Bloc infra, intra ou sus-hépatiqueIntra hépatique: cirrhosesConséquences:

splénomégalie: hypersplénismeanastomoses porto-caves:

CVC, VO. AsciteHémorragie par rupture de varices infections (ascite)encéphalopathie

ASCITERétention hydrosodée

Rétention= Insuffisance Hépato-C.HTTP = Cirrhose;

Manifestations: oedème paroi, OMI; déplissements ombilic,

Comp.:infection, rupture, sd hépato-rénal,TTT: <Na, diurétiques, ponction d’ascite,

shunt, prélèvements

ICTERE Coloration jaune des téguments (peau,

muqueuses)Augmentation de la bilirubineBilirubine provient de la destruction des

hématies (hème)Bilirubine libre peu soluble dans l’eauConjugaison de la bilirubine dans le foie

(glucuronyl transférase)Bilirubine conjuguée soluble, élimination

dans la bile

Ictère à bilirubine conjuguéeOrigine intra-hépatique

Toutes les atteintes du foieAlcool, virus, médicaments,

autoimmune, tumeurs…Origine extra-hépatique

Lithiase Tumeurs des voies biliaires

cholangiocarcinomeTumeurs de voisinage par

compression (pancréas)

HEPATITESDestruction des hépatocytesAigues

Evolution favorable après élimination de l’agent causal avec restitution ad integrum

Parfois grave voire mortelle, forme fulminante

ChroniquePersistance de l’agent causalEvolution possible vers la cirrhose

LE LOBULE HEPATIQUE

HEPATITESHépatite = tout processus inflammatoire du

foie

Hépatites aiguës :Durée inférieures à 6 mois, essentiellement

virales.Risque d’hépatite fulminante.

Hépatites chroniques :Plus de 6 mois.Évolution vers cirrhose et carcinome hépato-

cellulaire.

HEPATITES HEPATITE AIGUE

HEPATITE FULMINANTE

GUERISON

TRANSPLANTATION DECES

Hépatites aiguës.

Causes virales : hépatites A, B, C, D, E ; HSV 1 & 2, HHV 6, CMV, EBV, VZV.

Causes toxiques : alcool, champignons (amanites phalloïdes).

Causes médicamenteuses : nombreux +++. paracétamol, amiodarone, méthotrexate, nutrition parentérale totale, ….

Infiltration néoplasique massive diffuse du foie Ischémie et état de chocAutres : maladie de Wilson, syndrome de Budd-

Chiari, maladie veino-occlusive, hépatite auto immune..

HEPATITES VIRALES

HEPATITES VIRALES

Phase d’incubation, silencieuse de durée variable

Phase prodromique, inconstante, symptômes pseudo grippaux

Phase ictérique, d'intensité variable, selles décolorées, urines foncées et asthénie intense

HEPATITES VIRALES

Biologie:BH: cytolyse (ALAT x 10-100 N)Sérologies virales, bilan auto-immun,

recherche de Wilson (dosage de la céruloplasmine, de la cuprurie), recherche de prises de toxiques, médicaments, alcool.

Facteurs de gravité: TP – facteur V

Échographie foie.

GRAVITEGravité définie par la présence d’un

ictère, d’une encéphalopathie (astérixis ou flapping tremor) et par la baisse du TP.

Hépatite sévère : TP < 50 %.Hépatite grave : TP < 50 % et

encéphalopathie hépatique.Hépatite fulminante : délai ictère-

encéphalopathie < 2 semaines.Hépatite subfulminante : délai entre 2 et 6

semaines.

TRAITEMENTSHépatite aiguë:

Arrêt de tous les médicaments (si possible) TTT spécifiques:

N-acétyl-cystéine si surdosage en paracétamolZovirax si hépatite herpétiqueCorticoïdes si hépatite auto-immune.

Précautions en cas d'hépatite virale : port de gant pour manipuler les selles (hépatite A) ou le sang (hépatites B et C)

Hépatite fulminante: greffe en urgence (patient bon EG avec encéphalopathie et facteur V < 20%)

Hépatite A et EJamais chroniques +++Contamination oro fécaleAsymptomatique 90%, 10% forme ictériqueGuérison spontanée (1/10000 forme

fulminante, décès)Traitement préventifVaccin +++ (adulte)Hygiène

Hépatite E dangereuse en cas de grossesse.

HEPATITES CHRONIQUESCauses :

Virales : Hépatites B, C, D (E ?).Alcool.NASH.Surcharges :

Fer : hémochromatose.Cuivre : Wilson.

Auto-immunes.Maladies biliaires :

Cholangite sclérosante, cirrhose biliaire primitive.

Médicamenteuses.Syndrome de Budd-Chiari.Autres : dysthyroïdie, insuffisance

surrénale, déficit en а-1-antitrypsine.

Hépatite B

Transmission: voie sexuelle, parentérale et percutanée

90% d’hépatites asymptomatiques , 10% forme chronique. (Formes ictériques rares)

Cirrhose 20% des formes chroniquesCancer du foie 5% des cirrhoses

VHD a besoin de l’enveloppe du VHB pour se développer (= coinfection).

HEPATITRE B DIAGNOSTICDépistage personnes à risque– Toxicomanes, tatouage, piercing– Population des prisons– Multiples partenaires– Transfusions avant 1971 (dépistage obligatoire)– hémophiles– Entourage patient infectéDépistage systématique (grossesse,

chirurgie)Anomalies du bilan hépatiqueSérologie: antigène HBS positifguérison: anticorps HBS positifs

Vaccin pour l’hépatite B.

Vaccination obligatoire pour les professions de santé et les populations à risque.

Débat car risque potentiel de :SEP (sclérose en plaques) ; Risque

potentiel non clairement démontré ;Bénéfices de la vaccination > risques.

HEPATITE B TRAITEMENT Traitement préventif : Vaccination ++

+Traitement curatif

– Interféron– Analogues nucléosidiques

Traitement des complicationsSurveillance des patients infectés

– Signes de cirrhose– Dépistage du cancer

Hépatite CTransmission: parentérale et

percutanée. sang ++++

90% d’hépatites asymptomatiques.60% forme chronique.

HEPATITE CDiagnostic de gravité– Etude histologique par biopsie du foie

– Marqueurs biologiques de fibrose Evolution vers la cirrhose 10 à 20% à

20ans Facteurs favorisants vers la fibrose

– Alcool– Homme– Contamination>40 ans

HEPATITE CTraitement préventif

– Pas de vaccinTraitement curatif

– Pas d’alcool– Interféron Ribavirine

Traitement des complications

VHA VHE VHB VHD VHC

Découverte 1960 1989 1963 1977 1989

Transmission Selles SellesSang

SexeSang Sang

Chronique Non Non Oui Oui Oui

Cancer Non Non Oui ? Oui

Fulminante Rare Grossesse Rare Rare Non

Vaccination Oui Non Oui Non Non

VHA VHE VHB VHD VHC

Découverte 1960 1989 1963 1977 1989

Transmission Selles SellesSang

SexeSang Sang

Chronique Non Non Oui Oui Oui

Cancer Non Non Oui ??? Oui

Fulminante Rare Grossesse Rare Rare Non

Vaccination Oui Non Oui Non Non

Médicaments +++ (Paracétamol…)

• Alcool• Autoimmunes• Génétiques

• De surcharge: stéatose

Autres HEPATITES

Quantification intoxication éthylique

Évaluation de la consommation d'alcool : g/jour

Consommation excessive : F > 30 g/JH > 50 g/J

 Alcoolisme = excès + dépendance + retentissements

HEPATITE ALCOOLIQUEConsommation très importante d’alcool

répétéeClinique

– Fièvre > 38,5°– Hépatalgie– Encéphalopathie

Diagnostic clinique et biologique + anatomo pathologique biopsie

25% d’evolution mortelleTraitement

– Arrêt de l’alcool, Corticoïdes, Transplantation hépatique ?

NASH.

Non alcoholic SteatoHepatitis ou Stéatose Hépatique Non Alcoolique.

Correspond à une surcharge hépatique en graisses, qui vont y exercer une activité toxique.

Surcharge pondérale, Hypertension artérielle, Diabète, Dyslipidémie

Traitement : règles hygiéno-diététiques.

Hépatites auto-immunes.

Sécrétion d’anticorps contre les cellules du foie.

Diagnostic d’après la recherche d’anticorps spécifiques, le dosage des immunoglobulines et éventuellement la PBH.

Traitement : immunosuppresseurs (corticoïdes, azathioprine).

Maladies biliaires.

Résultent de processus auto-immun le plus souvent :Cirrhose biliaire primitive au niveau des

canalicules biliaires.Cholangite sclérosante pour les grosses voies

biliaires.

Lien fréquent avec d’autres maladies auto-immunes (colites inflammatoires, thyroïdite).

Traitement : acide ursodésoxycholique.

Syndrome de Budd-Chiari.Thrombose des veines hépatiques.

Symptomatologie aiguë ou chronique.

Recherche de processus favorisant (cancer, troubles hématologiques).

Traitement : anticoagulation, geste vasculaire.

Hémochromatose.

Correspond à une surcharge en fer, favorisée par une mutation génétique.

Atteinte également ostéo-articulaire, cardiaque, pancréatique.

Traitement : saignées.

Maladie de Wilson.

Atteinte multiples (rein, anémie hémolytique), mais essentiellement neurologique et hépatique.

Forme aiguë ou chronique.

Traitement : D-pénicillamine.

Chronologie

Hépatite aigue

Cirrhose

Hépatite chronique

CHC