Centre hospitalier de l’Université de Montréal

Le cancer: faire équipe pour la continuité des soins

Jean-Pierre Ayoub, MD, FRCPC

Oncologue médical, CHUM

Plan de la présentation

Ampleur du problème

Trajectoire de soins actuelle (problèmes/solutions)

Modèles de suivi partagé

Ampleur du problème

Ampleur du problème - pourquoi?

Source: Fichier des tumeurs du Québec

Ampleur du problème

Ampleur du problème

Ampleur du problème - 60% des patients ayant un diagnostic de cancer survivront >5 ans

Source: Fichier des tumeurs du Québec

Ampleur du problème – Pourquoi?

Figure 2 Nombre de médecins par 100 000 habitants, selon la catégorie de

médecins, Canada, 1978 à 2010

0

50

100

150

200

2501978

1980

1982

1984

1986

1988

1990

1992

1994

1996

1998

2000

2002

2004

2006

2008

2010

Nom

bre

de m

édecin

s p

ar

100 0

00 h

abita

nts

Tous les médecins Médecins de famille Spécialistes

1978:

147

1997:

184

2010:

203

Source: Institut canadien d ’information sur la santé

L ’ampleur du problème - Pourquoi?

Source: Institut canadien d ’information sur la santé

L’ampleur du problème - Pourquoi?

Vieillissement de la population

Croissance de la population

Mise au point de traitements plus efficaces pour les maladies cardiovasculaires et pour certains cancers

L’impact croissant du cancer n’est pas contrebalancé par le nombre de médecins (de famille et spécialistes) soignant cette clientèle

Trajectoire des soins

Diagnostic potentiel de néo. par médecin de famille

Pneumologue

Gastroentérologue Chirurgien

Oncologue médical

Radio-oncologue

Gynécologue

Problèmes avec la trajectoire actuelle

Accès au médecin de famille lors des premiers symptômes

Accès au centre spécialisé pour diagnostic et traitement

Le médecin de famille n ’est plus impliqué dans le suivi du malade une fois dans un centre spécialisé

Absence de communication du centre spécialisé avec le médecin de famille

Une fois un traitement oncologique actif est terminé, l ’accès au médecin de famille peut être difficile

Problèmes avec la trajectoire actuelle (suite)

Rôles des médecins de famille et des spécialistes ambigus

Compensation financière pour le suivi par le médecin de famille

Problème d’échange d’information

Braun, Can Fam Physician July 2003 49;882-886

Problème d’échange d’information – Modèle de lettre servant à la communication avec le médecin de famille

Diagnostic

Stade

Symptômes actuels

Objectif du traitement (cure, palliation de symptômes)

Plan de traitement (radiothérapie, chimiothérapie)

Problèmes anticipés (effets secondaires du traitement, complications du cancer)

Pronostic (espérance de vie)

Information donnée au malade et à la famille

Suivi planifié (soins primaires par le médecin de famille ou l’oncologue)

Soins à domicile

Un court narratif peut suivre le résumé ci-haut

Coordonnées du spécialiste en oncologie en cas de questions

Problème d’échange d’information – Modèle de lettre servant à la communication avec le médecin de famille

Degré de satisfaction des médecins de famille

Niveau de base (%) avant l’implantation du modèle de lettre

Après l’implantation du modèle de lettre (%)

Pertinence 17 60

Ponctualité 10 44

Format 10 63

Quantité d’information présentée 10 56

Satisfaction en général 10 56

Braun, Can Fam Physician July 2003 49;882-886

Solutions

Établir des corridors de services entre les soins primaires et les soins spécialisés (RUIS)

Améliorer la communication entre le médecin de famille et les spécialistes

Intégrer le médecin de famille dans l’équipe interdisciplinaire et assurer sa formation médicale continue (vidéoconférence)

Adresser les barrières financières et administratives (PEM, AMP) en sensibilisant le MSSS et la FMOQ aux besoins

Augmenter l’exposition des stagiaires de la faculté de médecine à l’oncologie pendant la formation

Limites des territoires des RUIS (Réseaux universitaires intégrés de santé)

Source: MSSS

Quelles sont les opportunités pour l’intégration du médecin de famille dans l’ équipe

interdisciplinaire?

Suivi en communauté

Gestion des effets secondaires de la chimio

Gestion de la douleur

Suivi du malade une fois les traitements actifs terminés

Pratique hospitalière

Administration de la chimio après prescription par l’oncologue

Suivi de patients hospitalisés pour complications de la maladie ou des traitements

Ce que le médecin de famille ne doit pas faire

Prescription de la chimiothérapie

Modification des traitements

« Docteur, ne serait-ce pas mieux d ’être suivie par un spécialiste? » -

Grunfeld, et al. JCO 24:848, 2006

968 patientes opérées

pour un cancer du sein

et ayant complété une

thérapie (chimio/radio)

adjuvante

R

A

N

D

O

M

I

S

E

R

Suivi par un spécialiste

dans un centre d ’oncologie

Suivi par leur propre

médecin de famille (feuille

d ’instruction)

SUIVI AD 5 ANS POST-CHx

Lignes directrices envoyées aux médecins de famille pour le suivi

Observation de la fréquence des évènements dans l ’étude de Grunfeld

MD de famille

(%)

Spécialiste

(%)

∆ (%) Intervalle de

confiance – 95%

(%)

Récidive 11.2 13.2 2 -2.13-6.16

Décès 6 6.2 0.2 -2.90-3.26

Complication

sérieuse

3.5 3.7 0.2 -2.26-2.65

Conclusions de l ’étude de Grunfeld

Le suivi post-traitement pour un cancer du sein peut être effectué par le médecin de famille

Aucune différence dans la détection des récidives ni des décès

Aucune différence dans la qualité de vie

Ainsi, les patientes ont l ’option d ’effectuer le suivi avec un seul médecin (au lieu de 2, 3 ou 4)

Modèle de plan de suivi actuel – Trajectoire du malade

Médecin de

famille

Spécialiste en

oncologie

Pré-cancer Dx fin Rx 1-2 ans post-Rx 5 ans post-Rx

……………………………………………………….

X X

Rôle primaire

……… Rôle incerrtain

Communication

X Peu/pas de communication

Pourquoi le modèle de suivi à long terme en oncologie est-il différent du modèle de suivi partagé qui existe en hypertension, diabète, insuffisance rénale chronique,

hyperlipidémie, MCAS?

1. Problème d’éducation en oncologie (notions d’histoire naturelle de différents cancers, des effets secondaires/complications à long terme des traitements oncologiques)

2. La phase de traitement en centre spécialisé en oncologie est longue et intensive. Pendant cette période (~1 an), le patient voit peu/pas le médecin de famille, et le spécialiste s’occupe des comorbidités

Modèle de plan de suivi actuel – Docteur, est-ce que je devrais avoir un médecin de

famille?

• Perception qu’un diabète ou une hypertension légers ainsi que les soins

préventifs usuels passent en 2e priorité devant le cancer qui menace la vie du patient

• Le patient développe des liens affectifs puissants pour le spécialiste (et le centre d’oncologie) qui a « sauvé » le malade et perd les liens établis avec le MD de famille (années)

• Réaction de la part du MD de famille: Le spécialiste « vole » ou « garde » leurs malades

• Réaction de la part du spécialiste: Le MD de famille « ne s’intéresse pas » ou « n’est pas à l’aise » avec le suivi de

ces malades

• Les soins primaires du malade risquent d’en souffrir s’il n’y pas de modèle partagé de suivi – Earle, et al. Cancer 101:1712, 2004

Modèle de plan de suivi actuel –

Docteur, est-ce que je devrais avoir un médecin de famille?

14 884 survivants à 5 ans

d’un cancer colorectal de la

banque de patients de

Medicare aux É-U

Cas témoins de la banque de

patients de Medicare sans

cancer aux É-U

Soins aigus

Soins pour les comorbidités

Soins préventifs

Earle, et al Cancer 101:1712, 2004

Modèle de plan de suivi – Docteur, est-ce que je devrais avoir un médecin de

famille?

Soins primaires par

% de suivi recommandé (global)

% de suivi recommandé (soins aigus)

% de suivi recommandé (comorbidités)

% de suivi recommandé (soins préventifs)

Oncologue

seulement

53 11 64 35

MD de famille

seulement

57 25 71 37

Les deux 64 31 72 47

Earle, et al Cancer 101:1712, 2004

Vers un modèle de suivi partagé

Pré-cancer Dx Fin de Rx 1-2 ans

Post-Rx

5 ans

Post-Rx

Médecin

de famille

Spécialiste en

oncologie

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Rôle primaire

Rôle secondaire _ _ _

Communication

Rx Traitement oncologique

Vers un modèle de suivi partagé

Rôles du médecin de famille

• Soins biopsychosociaux pendant et

après la maladie

• Soins des conditions comorbides

• Référer au spéciaiste pour évaluation périodique et pour les complications de la maladie et des traitements qui nécessiteraient son expertise

• Consulter avec le spécialiste lorsqu’il y a des incertitudes

Rôles du spécialiste en oncologie

• Traitement antinéoplasique et être

disponible au besoin pour les complications et pour répondre aux questions du MD de famille

• Informer le MD de famille du plan de traitement et du plan de suivi nécessaire au congé

• Référer le malade au MD de famille durant et après la phase de traitement pour les soins de conditions comorbides

Conclusions

Avec le vieillissement et l’accroissement de la population, on s’attend à ce que près de 1.5 million de Québécois développent une forme ou une autre de cancer au cours des 30 prochaines années.

Un modèle de suivi partagé entre le médecin de famille et les spécialistes du diagnostic jusqu’aux soins palliatifs est nécessaire

Il existe présentement des obstacles à la collaboration

Des études prospectives de modèles de suivi partagé en oncologie pourraient démontrer des bénéfices cliniques et au niveau de la qualité de vie, facilitant l’implantation

Les médecins de famille et les spécialistes en oncologie sont des joueurs sur la même équipe