Dr. Nicolas Golse 24/10/2013 - ecole-rockefeller.com · Traitement chirurgical 1èère ou 2ou 2 ndnd intentionintention curatif …parfois insuffisant seul Indication chirurgicale

Les cancers digestifsLes cancers digestifs

Dr. Nicolas Dr. Nicolas GolseGolse24/10/201324/10/2013

PrPrééambuleambuleButs du coursButs du cours

�� Public = non chirurgien, non oncologue, Public = non chirurgien, non oncologue, non radiologuenon radiologue

�� Mais Mais ééquipe !quipe !

�� Donc messages pratiques !Donc messages pratiques !

�� Anatomie, montages, surveillanceAnatomie, montages, surveillance

�� CatalogueCatalogue……

�� TakeTake home messages +++home messages +++

�� Pas apprentissage classifications, Pas apprentissage classifications, techniquestechniques……

PLAN PLAN �� GGéénnééralitralitéés sur la chirurgies sur la chirurgie�� GGéénnééralitralitéés sur le cancer s sur le cancer �� GGéénnééralitralitéés sur le s sur le prpréé--opopéératoireratoire�� GGéénnééralitralitéés sur le posts sur le post--opopéératoireratoire�� ŒŒsophagesophage�� EstomacEstomac�� CôlonCôlon�� RectumRectum�� FoieFoie�� CarcinoseCarcinose�� PancrPancrééasas

Pourquoi parler de chirurgie ?Pourquoi parler de chirurgie ?�� Traitement mTraitement méédical dical

�� Souvent inefficace Souvent inefficace

�� ou insuffisant (seul)ou insuffisant (seul)

�� Traitement chirurgicalTraitement chirurgical�� 11èèrere ou 2ou 2ndnd intentionintention

�� curatifcuratif

�� ……parfois insuffisant seulparfois insuffisant seul

�� Indication chirurgicale = faisceau Indication chirurgicale = faisceau dd’’argumentsarguments�� Cliniques & biologiquesCliniques & biologiques

�� RadiologiquesRadiologiques

�� HistologiquesHistologiques

Chirurgie oncologiqueChirurgie oncologique

�� Souvent agressiveSouvent agressive

�� DDéélabrantelabrante

�� Souffrances physiquesSouffrances physiques…… ET psychologiquesET psychologiques

�� Complications de la chirurgieComplications de la chirurgie

�� Si compatible avec QUALITE de vie Si compatible avec QUALITE de vie acceptableacceptable

Donc preuve Donc preuve

ANATOMOPATHOLOGIQUE ANATOMOPATHOLOGIQUE

obligatoire!obligatoire!

(ou presque)(ou presque)

Urgence ?Urgence ?

�� Mise en jeu du pronostic vital Mise en jeu du pronostic vital àà court termecourt terme�� DDéélais dlais d’’intervention incompressiblesintervention incompressibles�� NNéécessitcessitéé dd’’un bilan complexeun bilan complexe

�� BiologieBiologie�� ImagerieImagerie�� EndoscopieEndoscopie……�� (g(géénnéétique)tique)

�� Etiologies : Etiologies : occlusionocclusion, ict, ictèère, compression re, compression organeorgane……

�� Toute pathologie peut devenir une urgence (hToute pathologie peut devenir une urgence (héémorragie)morragie)

PLAN PLAN �� GGéénnééraliraliééss sur la chirurgiesur la chirurgie�� GGéénnééralitralitéés sur le cancer s sur le cancer �� GGéénnééralitralitéés sur le s sur le prpréé--opopéératoireratoire�� GGéénnééralitralitéés sur le posts sur le post--opopéératoireratoire�� ŒŒsophagesophage�� EstomacEstomac�� CôlonCôlon�� RectumRectum�� FoieFoie�� CarcinoseCarcinose�� PancrPancrééasas

Etapes pour dEtapes pour déévelopper un cancervelopper un cancer

Base de la chirurgie cancBase de la chirurgie cancéérologiquerologique

Sauf exception, un traitement curatif nSauf exception, un traitement curatif néécessite cessite

ll’’ééxxéérrèèsese complcomplèète, le plus souvent chirurgicale, de te, le plus souvent chirurgicale, de

la tumeur primitive.la tumeur primitive.

Chirurgie et exérèse partielle

Ex: volumineux SarcomeEx: volumineux SarcomeInefficacitInefficacitéé ththéérapeutique ?rapeutique ?

R1 ou R2R1 ou R2

Seul intSeul intéérêt : confortrêt : confort

Si risques opSi risques opéératoiresratoires

et postet post--opopéératoires +++ ? ratoires +++ ?

Volume tumoral

Cellules circulantes et cancer

Tout cancer infiltrant essaime en permanence des cellules Tout cancer infiltrant essaime en permanence des cellules

canccancééreuses.reuses.

Il est donc Il est donc potentiellementpotentiellement mméétastatique dtastatique d ’’emblembléée.e.

La chirurgie va provoquer des modifications La chirurgie va provoquer des modifications

immunitaires induites. immunitaires induites.

•• ConflitConflit HôteHôte TumeurTumeur

Chirurgie et Cancer

•• ConflitConflit HôteHôte TumeurTumeur

ChirurgieChirurgie

Chirurgie et Cancer

Immunodépression post-op

LL ’’immunodimmunodéépression passagpression passagèère qui suit lre qui suit l ’’acte acte

chirurgical dchirurgical déépend de : pend de :

�� LL ’é’état immunitaire initial du patient tat immunitaire initial du patient

�� De lDe l ’é’étendue de ltendue de l ’’acte chirurgicalacte chirurgical

�� De sa durDe sa durééee

�� Des pertes sanguinesDes pertes sanguines

�� Des traitements associDes traitements associéés s ééventuels ventuels

•• Concept de Concept de rréésectionsection R0 / R1 / R2R0 / R1 / R2

MargesMarges àà respecter respecter selonselon localisationlocalisation dudu cancer cancer primitifprimitif

Chirurgie et Cancer

Influence Influence dudu nombrenombre de cycles de de cycles de chimiothchimiothéérapierapie sursur

la la morbiditmorbiditéé postoppostopéératoireratoire

Karoui et al. Ann Surg 2006

0 cycles ≤5 cycles 6–9 cycles ≥10 cycles

Morbidité

(%)

70

60

50

40

30

20

10

0

Il y a des cancers lymphophyles : sein, mélanome

Il y a des cancers non lymphophyles : sarcome

Intérêt du curage ganglionnaire ?

Essaimage lymphatique

CANCERSCANCERS

�� Maladie gMaladie géénnéérale rale àà point de dpoint de déépart localpart local�� Classification TNM Classification TNM

�� TumorTumor�� NodeNode (ganglion)(ganglion)�� MetastasisMetastasis

�� NNéécessitcessitéé dd’’une surveillance rapprochune surveillance rapprochéée apre aprèès le s le traitement traitement �� RRéécidivecidive�� Extension Extension àà distancedistance

Porter Ann Porter Ann SurgSurg 1998;227:1571998;227:157--67. 67.

5 Hôpitaux d5 Hôpitaux d ’’Edmonton (Alberta) de 1983 Edmonton (Alberta) de 1983 -- 19901990683 cancer du rectum en R0 par 52 chirurgiens683 cancer du rectum en R0 par 52 chirurgiens

< 20 r< 20 réésectionssections > 21 > 21 rréésectionssections

SurvieSurvie spsp éécialistescialistes 54 %54 % 67 %67 %

non spnon sp éé 39 %39 % 49 %49 %

En analyse En analyse multivarimultivariééee, le chirurgien est le second facteur pronostique apr, le chirurgien est le second facteur pronostique aprèès le stade s le stade

tumoraltumoral

Le chirurgien comme facteur pronostic ?

Bases de la chirurgie cancBases de la chirurgie cancéérologiquerologique

�� Un cancer peut être mUn cancer peut être méétastatique dtastatique d’’emblembléée e

�� La chirurgie est la base du traitement des cancers La chirurgie est la base du traitement des cancers

solidessolides

�� Les cellules circulantes ne sont pas (encore) des Les cellules circulantes ne sont pas (encore) des

mméétastasestastases

�� Les exLes exéérrèèses R0 >> R1 et R2ses R0 >> R1 et R2

�� Le traitement nLe traitement nééoo--adjuvant : pour adjuvant : pour ééviter R1 viter R1 –– R2R2

�� Le stade T N M : premier facteur pronostiqueLe stade T N M : premier facteur pronostique

�� Le chirurgien est aussi un facteur pronostiqueLe chirurgien est aussi un facteur pronostique

�� La gLa géénnéétique tumorale gouverne le pronostictique tumorale gouverne le pronostic

PLAN PLAN

�� GGéénnééraliraliééss sur la chirurgiesur la chirurgie�� GGéénnééralitralitéés sur le cancer s sur le cancer �� GGéénnééralitralitéés sur le s sur le prpréé--opopéératoireratoire�� GGéénnééralitralitéés sur le posts sur le post--opopéératoireratoire�� ŒŒsophagesophage�� EstomacEstomac�� CôlonCôlon�� RectumRectum�� FoieFoie�� CarcinoseCarcinose�� PancrPancrééasas

IDE en IDE en prpréé--opopéératoireratoire�� PrPrééparation physiqueparation physique

�� DDéépilation et douche pilation et douche bbéétadintadinééee

�� PrPréépa colique ? pa colique ? Non sauf rectum Non sauf rectum (+/(+/--))

�� A jeun A jeun «« minuitminuit »» ? ? De moins en moinsDe moins en moins

�� ATB prophylaxieATB prophylaxie

�� Enlever bijoux, appareils dentairesEnlever bijoux, appareils dentaires……

�� Groupage, ACIGroupage, ACI

�� PrPréé--mméédicationdication ((«« AtaraxAtarax »»))

�� Rassurer le patientRassurer le patient

�� Expliquer les suites (lieux ?)Expliquer les suites (lieux ?)

�� FastFast--tracktrack = r= rééhabilitation prhabilitation préécoce ?coce ?

Post-opératoireOn ne trouve que ce que l’on cherche…

ComplicationsComplications……

HHéémorragiemorragie

�� Constantes (FC, TA)Constantes (FC, TA)

�� DiurDiurèèsese

�� Aspect / Volume drainAspect / Volume drain

�� Conscience, douleurs Conscience, douleurs

InfectionsInfections

�� TempTempéérature, FCrature, FC

�� Inflammation localeInflammation locale

�� Aspect drainAspect drain

�� FiFièèvre ?vre ?�� PipiPipi

�� PoumonPoumon

�� PerfusionPerfusion

�� PhlPhléébitebite

ComplicationsComplications……

� Pansements / 2-3j� Poids (dénutrition?)� Transit� Points de compression� HBPM

� Hb??? CRP???

CANCERS CANCERS �� Traitement curatif :Traitement curatif :

�� But : guBut : guéérisonrison�� Chirurgie Chirurgie �� +/+/-- Traitement complTraitement compléémentaire :mentaire :

�� RadiothRadiothéérapie rapie nnééoadjuvanteoadjuvante (rectum)(rectum)�� ChimiothChimiothéérapie (nrapie (nééo)adjuvanteo)adjuvante�� CryothCryothéérapie, curiethrapie, curiethéérapierapie……

�� Traitement palliatif :Traitement palliatif :�� But : traitement des symptômes, prBut : traitement des symptômes, préévention des vention des

complicationscomplications�� Pas de guPas de guéérison mais meilleures conditions de vierison mais meilleures conditions de vie�� Radio +/Radio +/-- ChimiothChimiothéérapierapie�� Chirurgie palliative (rChirurgie palliative (réésection, section, stomiestomie dd’’amont)amont)�� EndoEndo--prothprothèèses (colorectales, ses (colorectales, bilairesbilaires, pancr, pancrééatiques)atiques)

PLAN PLAN


Cancer de lCancer de l’’oesophageoesophage

Cancer de lCancer de l’œ’œsophagesophageI I -- ÉÉpidpidéémiologiemiologie

�� 99èèmeme rang des cancersrang des cancers�� 77èèmeme rang de mortalitrang de mortalitéé�� 1010--15% des cancers digestifs15% des cancers digestifs�� 4300 cas/an en France4300 cas/an en France�� 3 hommes/1 femme3 hommes/1 femme�� Âge moyen : 65 ansÂge moyen : 65 ans�� Certaines rCertaines réégions + touchgions + touchéées (Normandie, Bretagne)es (Normandie, Bretagne)

�� 2 types histologiques2 types histologiques�� Carcinomes Carcinomes éépidermopidermoïïdesdes : 80 %: 80 %�� AdAdéénocarcinomes 20 % (incidencenocarcinomes 20 % (incidence↑↑))

Cancer de lCancer de l’œ’œsophagesophageII II –– Facteurs de risqueFacteurs de risque

�� Cancers Cancers éépidermopidermoïïdesdes ((éépithpithéélium lium malpighienmalpighien))�� Alcool et tabac +++Alcool et tabac +++ : responsable de 90% des : responsable de 90% des KcKc éépidermopidermoïïdesdes�� Achalasie (mAchalasie (méégaga--œœsophage idiopathique)sophage idiopathique)

�� LLéésions caustiquessions caustiques

�� Diverticules oesophagiensDiverticules oesophagiens

�� ATCD radiothATCD radiothéérapierapie

�� ATCD cancer voies aATCD cancer voies aééroro--digestives supdigestives supéérieuresrieures

�� AdAdéénocarcinomes (tissu glandulaire)nocarcinomes (tissu glandulaire)�� RGO et RGO et endobrachyoesophageendobrachyoesophage (EBO) : risque de (EBO) : risque de

ddééggéénnéérescencerescence

�� Tabac Tabac

�� ObObéésitsitéé

�� 1/3 inf1/3 inféérieur +++rieur +++

Cancer de lCancer de l’œ’œsophagesophageIII III -- DiagnosticDiagnostic

�� Signes fonctionnels :Signes fonctionnels :�� DysphagieDysphagie : liquides : liquides →→ solidessolides�� AEG : amaigrissement +++, asthAEG : amaigrissement +++, asthéénie, nie, anoranorééxiexie�� Douleurs thoraciques Douleurs thoraciques rréétrosternalestrosternales�� HypersialorrhHypersialorrhééeses, , ééructations, rructations, réégurgitationsgurgitations�� Toux, dyspnToux, dyspnéée e àà ll’’ingestion dingestion d’’aliments (fistule aliments (fistule oesotrachoesotrachééaleale))

�� Examen clinique :Examen clinique :�� RAS sauf si extension tumorale (RAS sauf si extension tumorale (TroisierTroisier, m, méétastase tastase

hhéépatique)patique)


�� Examens complExamens compléémentaires mentaires

�� Fibroscopie oesophagienne Fibroscopie oesophagienne ::�� DiagnosticDiagnostic�� Distance / arcades dentairesDistance / arcades dentaires�� Biopsies +++Biopsies +++

�� TDMTDM�� Echo endoscopie (si opEcho endoscopie (si opéérable): extension profondeurrable): extension profondeur�� PETPET--ScannerScanner�� TOGD (fistule, dilatation, axe)TOGD (fistule, dilatation, axe)


�� Bilan :Bilan : 3 objectifs3 objectifs�� Bilan dBilan d’’extensionextension : m: méétastases, ADP tastases, ADP

�� Clinique : foie, Clinique : foie, TroiserTroiser�� RP, RP, echoecho abdoabdo�� TDM TAPTDM TAP�� Fibroscopie bronchique (envahissement)Fibroscopie bronchique (envahissement)�� +/+/-- ééchoendoscopiechoendoscopie�� +/+/-- scintiscinti osos

�� Bilan dBilan d’’associationassociation : : KcKc ORLORL dans 10dans 10--15% des cas15% des cas�� Examen ORLExamen ORL�� PanendoscopiePanendoscopie

�� Bilan du terrainBilan du terrain : bilan d: bilan d’’opopéérabilitrabilitéé�� Fonction respiratoireFonction respiratoire : Gaz du sang, EFR, Radio Pulmonaire : Gaz du sang, EFR, Radio Pulmonaire �� Fonctions cardiaque, hFonctions cardiaque, héépatique, rpatique, réénalenale�� Bilan nutritionnelBilan nutritionnel

Cancer de lCancer de l’œ’œsophagesophageIV IV -- PronosticPronostic

TrTrèès mauvaiss mauvais

Cancer de lCancer de l’œ’œsophagesophageIV IV -- PronosticPronostic

TrTrèès mauvaiss mauvais

�� Tous stades confondus : 10Tous stades confondus : 10--15% 15% àà 5 ans5 ans�� Selon TNM : Selon TNM :

�� DONC dDONC déépistage prpistage préécoce +++ et prcoce +++ et préévention+++vention+++

Cancer de lCancer de l’œ’œsophagesophageV V -- TraitementTraitement

�� EndoscopiqueEndoscopique�� MucosectomieMucosectomie si atteinte muqueuse superficiellesi atteinte muqueuse superficielle

�� ChirurgieChirurgie

�� Reste le Reste le tttttt de rde rééfféérencerence�� Plusieurs conditions : malade opPlusieurs conditions : malade opéérable + pas de mrable + pas de mééta + tumeur ta + tumeur

rréésséécablecable�� Interventions lourdesInterventions lourdes

�� RRééanimation postanimation post--opopéératoireratoire�� Hospitalisation longue 2Hospitalisation longue 2--3 semaines3 semaines�� MortalitMortalitéé op < 5op < 5--10% selon exp10% selon expéérience du centrerience du centre�� MorbiditMorbiditéé 40 % : fistule, st40 % : fistule, stéénose, complications respiratoires, nose, complications respiratoires,

reflux reflux ……

�� Remplacer lRemplacer l’œ’œsophage par sophage par ll’’estomacestomac

Prise en charge nutritionnelle péri-op

+++

(Entérale – prothèse ?Parentérale )

Prise en charge nutritionnelle péri-op

+++

(Entérale – prothèse ?Parentérale )

Transplant gastrique=

Référence!

Transplant gastrique=

Référence!


2 interventions les pratiqu2 interventions les pratiquééeses : : �� LewisLewis--SantySanty : 1/3 moyen et inf : 2 voies d: 1/3 moyen et inf : 2 voies d’’abordabord� Oesophagectomie totale : 1/3 sup : 3 voies d’abord


Intervention de LewisIntervention de Lewis--SantySanty : 1er temps abdominal: 1er temps abdominal

gastrolyse

gastroplastie


Intervention de LewisIntervention de Lewis--SantySanty : 2: 2èème temps thoraciqueme temps thoracique

Anastomose

oesogastrique

oesophagectomie


2 interventions les pratiqu2 interventions les pratiquééeses� Lewis-Santy : 1/3 moyen et inf : 2 voies

�� Oesophagectomie totale : 1/3 sup = 3 voiesOesophagectomie totale : 1/3 sup = 3 voies


Oesophagectomie totaleOesophagectomie totale : 1er temps thoracique: 1er temps thoracique

oesophagectomie


Oesophagectomie totaleOesophagectomie totale : 2: 2èème et 3me et 3èème temps simultanme temps simultanééss

Voie abdominaleVoie abdominale :

- Gastrolyse

- Gastroplastie

Voie cervicaleVoie cervicale :

Anastomose oesogastrique

Cancer de lCancer de l’œ’œsophagesophageSuites postSuites post--opopéératoiresratoires

�� Drains thoraciques (volume, couleur, bulles)Drains thoraciques (volume, couleur, bulles)

�� Lames, Lames, RedonsRedons

�� SNG (vide le transplant)SNG (vide le transplant)

�� +/+/-- JJééjunostomiejunostomie

�� PrPréévention MVTEvention MVTE

�� KinKinéé respirespi ++++++

Cancer de lCancer de l’œ’œsophagesophageSuites postSuites post--opopéératoiresratoires

�� Alimentation parentAlimentation parentéérale +++rale +++

�� Alimentation J7 Alimentation J7 (semi(semi--liquide puis fractionnliquide puis fractionnéée e initialement)initialement)

�� ProkinProkinéétiquestiques

�� FistulesFistules

�� Complications respiratoiresComplications respiratoires

�� ½½ assisassis

�� Complications nerveuses (nerf rComplications nerveuses (nerf réécurrent)current)

�� ChylothoraxChylothorax (>500mL/j)(>500mL/j)

Cancer de lCancer de l’œ’œsophagesophageTraitementsTraitements

�� RadiothRadiothéérapie et chimiothrapie et chimiothéérapierapie�� Radio chimiothRadio chimiothéérapie (5FUrapie (5FU--Cisplatine)Cisplatine)

�� NNééoo--adjuvant ou exclusifadjuvant ou exclusif

�� Traitement palliatifsTraitement palliatifs�� ProthProthèèsese

�� Destruction laser ou Destruction laser ou éélectrocoagulationlectrocoagulation

�� CurithCurithéérapierapie

Cancer de lCancer de l’œ’œsophagesophageTraitementTraitement

Indications : Indications : �� T1T1--2 N0 : 2 N0 : chirchir = standard= standard

�� T1 N1 ou T2 N1 ou T3 N0 : RCT exclusive ou RCT puis T1 N1 ou T2 N1 ou T3 N0 : RCT exclusive ou RCT puis chirchir

�� T3 N1 ou T4 : pas de standard T3 N1 ou T4 : pas de standard �� Carcinome Carcinome éépidermopidermoïïdede : RCT puis : RCT puis chirchir ou RCT seuleou RCT seule

�� ADK : chimio prADK : chimio préé-- ou pou péériri--opopéératoireratoire

�� M+: pas de chirurgieM+: pas de chirurgie

�� T1 trT1 trèès superficiel : rs superficiel : réésection endoscopique possible section endoscopique possible (risque N+ faible)(risque N+ faible)

Surveillance postSurveillance post--opopéératoireratoire

efficacité

plongeantbullage - liquide

JJééjunostomiejunostomie

• Percez le ballon !!!

• Prévenir le médecin si elle tombe !!!

Ablation du drain thoraciqueAblation du drain thoracique

�� Geste mGeste méédicale (aide = IDE)dicale (aide = IDE)

�� Quand ne bulle plus Quand ne bulle plus

�� Si volume liquide < 100 ml/24hSi volume liquide < 100 ml/24h

�� Radio thoracique de contrôleRadio thoracique de contrôle

�� Eviter pneumothoraxEviter pneumothorax

Drain Drain –– aspectSaspectS……

�� Rouge ?Rouge ?

�� Marron ?Marron ?

�� Blanc ?Blanc ?

�� Translucide ?Translucide ?

�� Vert ?Vert ?

Conclusions K oesophageConclusions K oesophage

�� Terrain polyTerrain poly--pathologique (autres cancers pathologique (autres cancers ?) ?)

�� DDéénutritionnutrition

�� MorbiMorbi--mortalitmortalitéé ++++++

�� MMéédicodico--chirurgicalechirurgicale

�� Soins infirmiers lourds (plusieurs incisions)Soins infirmiers lourds (plusieurs incisions)

�� KinKinéé respirespi

�� DDéécroissance de la place de la chirurgiecroissance de la place de la chirurgie

PLAN PLAN


Cancer de lCancer de l’’estomacestomac

Cancer de lCancer de l’’estomacestomacI I -- GGéénnééralitralitééss

�� 5 % de tous les cancers5 % de tous les cancers�� 6500 cas/an6500 cas/an en France (Japon +++)en France (Japon +++)�� Rare avant 50 ans, pic autour de 60 ansRare avant 50 ans, pic autour de 60 ans�� SexSex--ratio (H/F) : 2/1ratio (H/F) : 2/1�� Pronostic sombrePronostic sombre : :

�� 15 % 15 % àà 5 ans tout stade confondu5 ans tout stade confondu�� 59 % 59 % àà 5 ans si maladie localis5 ans si maladie localiséée, e, �� 70% pour N0, 15% pour N+70% pour N0, 15% pour N+�� 2% si M+2% si M+

�� AdAdéénocarcinomenocarcinome le + souventle + souvent

Cancer de lCancer de l’’estomacestomacII II –– Facteurs de risqueFacteurs de risque

�� Gastrite chronique (Gastrite chronique (HelicobacterHelicobacter pyloripylori))�� TabacTabac�� Alimentation salAlimentation salééee

�� Syndrome de Lynch (HNPCC)Syndrome de Lynch (HNPCC)�� ATCD familiauxATCD familiaux�� ATCD gastrectomie partielleATCD gastrectomie partielle

Cancer de lCancer de l’’estomac estomac IIII-- DiagnosticDiagnostic

� Clinique :

� Signes révélateurs

� AEG : amaigrissement, asthénie, anorexie

� Douleurs épigastriques

� Vomissements, dysphagie

� Anémie, hémorragie

� Examen physique

� Le + souvent normal

� Masse épigastrique, ascite, hépatomégalie, gg de Troisier

Cancer de lCancer de l’’estomac estomac IIII-- DiagnosticDiagnostic

� Paraclinique :

�� GastroscopieGastroscopie : Dg, localisation, biopsies +++

� Bilan d’extension :

� TDM TAP

� Echographie abdominale

� Echo-endoscopie (paroi)

� PET-Scan +/-

� Marqueurs tumoraux : ACE (surveillance)

� Bilan nutritionnel

Cancer de lCancer de l’’estomac estomac IIIIII-- TraitementTraitement

� Chirurgie = seul ttt à but curatif (sauf tumeur superficielle)

� Gastrectomie totale ou 4/5 si K antre

� Chimiothérapie péri-opératoire = référence si > T1

� Conditions :

� Patient opérable

� Tumeur résécable (carcinose, méta, …)

Cancer de lCancer de l’’estomacestomacIIIIII-- TraitementTraitement

Cancer de lCancer de l’’estomacestomacIIIIII-- TraitementTraitement

Gastrectomie totale : anse en Y Gastrectomie partielle : anse en oméga

Cancer de lCancer de l’’estomacestomacComplications postComplications post--opopéératoiresratoires

�� Syndrome du petit estomacSyndrome du petit estomac : ballonnements pr: ballonnements préécoces aprcoces aprèès s repas (fractionnement +++)repas (fractionnement +++)

�� Dumping syndromeDumping syndrome : malaise, sueurs, tachycardie, polyurie, : malaise, sueurs, tachycardie, polyurie, diarrhdiarrhéées 15 min apres 15 min aprèès les repas (rs les repas (rééaction hormonale) action hormonale) ààll’’arrivarrivéée brutale de brutale d’’aliments dans le jaliments dans le jééjunumjunum

�� DiarrhDiarrhéées (es (vogotomievogotomie))

�� Malabsorption, anMalabsorption, anéémiemie (carence en Vit B12)(carence en Vit B12)

�� Amaigrissement Amaigrissement systsystéématique > 10 kgmatique > 10 kg�� LLéésions muqueusesions muqueuse gastrique restante (gastrite et gastrique restante (gastrite et KcKc))�� (fistule (fistule oesooeso--jjééjunale)junale)

Cancer de lCancer de l’’estomacestomac

PLAN PLAN


Chirurgie coliqueChirurgie colique

Chirurgie coliqueChirurgie coliqueII-- Rappels anatomiques Rappels anatomiques

2 interventions principales :

Colectomie droite

(A. mésentérique supérieure)

Colectomie gauche

(A. mésentérique inférieure)

Chirurgie coliqueChirurgie coliqueIIII-- Indications Indications

A froidA froid ::

�� Tumeurs +++ (ADK)Tumeurs +++ (ADK)

�� Maladie inflammatoireMaladie inflammatoire

�� DiverticuloseDiverticulose

�� PolyposePolypose


En urgenceEn urgence ::

�� OcclusionOcclusion

�� PerforationPerforation

�� DiverticuliteDiverticulitecompliqucompliquééee

�� Colite compliquColite compliquééee

�� HHéémorragiemorragie

A froidA froid ::






En urgenceEn urgence ::

�� OcclusionOcclusion

�� PerforationPerforation

�� DiverticuliteDiverticulitecompliqucompliquééee

�� Colite compliquColite compliquééee

�� HHéémorragiemorragie

A froidA froid ::





Préparation digestive ?Préparation digestive ?

Cancer colonCancer colon

�� 37000 cas / an France37000 cas / an France

�� 17000 d17000 dééccèèss

�� 33èèmeme cancer + frcancer + frééquentquent

�� 22ndnd rang des drang des dééccèèss

Cancer colonCancer colonFacteurs de risqueFacteurs de risque

�� Risque trRisque trèès s éélevlevéé�� PolyposePolypose adadéénomateusenomateuse familiale familiale (mutation APC, risque (mutation APC, risque

100%)100%)

�� SdSd Lynch = HNPCC Lynch = HNPCC ((estomac, intestin grele, ovaire, endome �tre, et voies

urinaires)

�� Risque Risque éélevlevéé�� ATCD perso/familial CCRATCD perso/familial CCR

�� MICI: MICI: CrohnCrohn ou RCH ou RCH

�� Risque moyenRisque moyen�� > 50 ans> 50 ans

�� Alimentation pauvre en fibres, riche en graisseAlimentation pauvre en fibres, riche en graisse

�� Alcool, tabac, inactivitAlcool, tabac, inactivitéé physiquephysique

TNMTNM

Critère qualité ≥ 12 ganglions

Bilan dBilan d’’extensionextension

�� Examen cliniqueExamen clinique

�� ÉÉchocho

�� Scanner Scanner thoracothoraco--abdominoabdomino--pelvienpelvien

�� Coloscopie complColoscopie complèètete

�� ACEACE

�� SdSd de Lynch ?de Lynch ?

Traitement curatifTraitement curatif

�� Chirurgical !Chirurgical !

�� ExExéérrèèse cancer avec marges 5 cmse cancer avec marges 5 cm

�� Curage ganglionnaire le long de lCurage ganglionnaire le long de l’’artartèèrere

Traitement curatifTraitement curatif

�� Chirurgical !Chirurgical !

�� ExExéérrèèse cancer avec marge 5 cmse cancer avec marge 5 cm

�� Curage ganglionnaire le long de lCurage ganglionnaire le long de l’’artartèèrere

�� Colon D: Colon D: colectomie D avec anastomose ilcolectomie D avec anastomose ilééoo--transversetransverse

�� SigmoSigmoïïde et colon Gde et colon G: : colectcolect. segmentaire ou colectomie . segmentaire ou colectomie G avec anastomose colorectaleG avec anastomose colorectale

�� Jonction rectoJonction recto--sigmosigmoïïdiennedienne: r: réésection rectosection recto--sigmsigmïïdiennedienne avec anastomose colorectaleavec anastomose colorectale

Traitement pTraitement péériri--opopéératoireratoire

�� RadiothRadiothéérapie: NONrapie: NON

�� ChimiothChimiothéérapie:rapie:�� NNééoo--adjuvante: non adjuvante: non (sauf T4 envahissant organe (sauf T4 envahissant organe

voisisnagevoisisnage))

�� Adjuvante: seulement si N+ pendant 6 mois (Adjuvante: seulement si N+ pendant 6 mois (ààdiscuter si T3/T4)discuter si T3/T4)

Chirurgie coliqueChirurgie coliqueTechnique Technique

� Colectomie droite :

� Coelioscopie ou laparotomie (médiane, transverse droite)

� Anastomose iléo-colique

� Curage le long de l’AMS


� Colectomie gauche :

� Coelioscopie ou Laparotomie

� Nécessité de mobiliser l’angle colique G

� Anastomose colo-colique ou colorectale (par voie abdominale ou par voie trans-anale)

� Curage AMI si Kc

� Intervention + longue + difficile


� En urgence :

� Si les conditions ne permettent pas de réaliser l’anastomose sans risque, on réalise une stomie(iléostomie ou colostomie) :

� Dilatation colique importante (occlusion)

� Péritonite

� Ischémie

Chirurgie coliqueChirurgie coliqueSuites Suites

� Réhabilitation précoce

� SNG, drains

� Lever

� Réalimentation

� Antalgiques (morphiniques, péridurale)

� Sortie J4-J5

� Risque = fistule digestive (gauche++)

Surveillance Surveillance

�� Clinique / 3 mois Clinique / 3 mois pdtpdt 3 ans puis / 6 mois 3 ans puis / 6 mois pdtpdt 2 ans2 ans

�� Echo Echo abdoabdo ou TDM AP /3ou TDM AP /3--6 mois 6 mois pdtpdt 3 ans puis / 3 ans puis / 6 mois 6 mois pdtpdt 2 ans2 ans

�� RP ou TDM thorax annuel RP ou TDM thorax annuel pdtpdt 5 ans5 ans

�� Coloscopie:Coloscopie:�� Si incomplSi incomplèète prte préé--op: dans les 6 mois postop: dans les 6 mois post--opop

�� Sinon Sinon àà 22--3 ans puis 3 ans puis àà 5 ans5 ans

Soins postSoins post--opop

�� IlIlééus postus post--colectomie Dcolectomie D

�� Eau > BBC > ALSR > AN(SR)Eau > BBC > ALSR > AN(SR)

�� Transit un peu accTransit un peu accéélléérréé au dau déébutbut

�� RRéégime ?gime ?

�� Signes de fistule anastomotiqueSignes de fistule anastomotique�� DrainsDrains

�� ConstantesConstantes

�� Apprentissage Apprentissage stomiestomie > autonomie> autonomie

PLAN PLAN


Documents

Dr. Nicolas Golse 24/10/2013 - ecole-rockefeller.com · Traitement chirurgical 1èère ou 2ou 2 ndnd intentionintention curatif …parfois insuffisant seul Indication chirurgicale