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DU de formation complémentaire en gynécologie pour les médecins généralistes.
Pathologies gynécologiques
et imagerie pelvienne
16 Février 2007
Charles COUTANT
Service de Gynécologie-Obstétrique
Professeur UZAN
Hôpital TENON, AP-HP, Paris
SOMMAIRE
Pathologies annexielles Tumeurs de l’ovaire Pathologie tubaire
Pathologies du col de l’utérus Pathologies du corps de l’utérus
Fibromes Polypes, hyperplasie endométriale Adénomyose
Pathologies annexielles
- Tumeurs de l’ovaire Kystes fonctionnels Kystes organiques : bénin, borderline, malin
- Pathologie tubaire Salpingite, pyosalpinx Hydrosalpinx
- Grossesse extra utérine
Tumeur de l’ovaire
La dénomination « tumeur de l’ovaire » englobe plusieurs pathologies allant du banal kyste fonctionnel jusqu’au redoutable cancer de l’ovaire.
La prise en charge des kystes de l'ovaire apparemment bénins est une situation usuelle que la pratique généralisée de l'échographie a rendue encore plus fréquente.
Épidémiologie
Il est difficile de se faire une idée exacte de l'incidence des kystes de l'ovaire bénins dans la population.
PMSI: le nombre de séjours d'hospitalisation en clinique et à l'hôpital pour tumeurs bénignes de l'ovaire (1998, 1999): 45 000 femmes par an en France 32 000 femmes environ seraient opérées.
Données histologiques
Près de 75 % des kystes opérés sont organiques, 25 % sont fonctionnels, et 1 à 4 % des kystes supposés bénins se révéleront malins.
La majorité des kystes fonctionnels se voient à la période d'activité génitale.
Ils peuvent aussi se voir après la ménopause où ils représentent 13 à 31 % des kystes de l'ovaire opérés (NP3)
Échographie et doppler : indications, pertinence des critères diagnostiques
L'échographie est l'examen diagnostique de référence (NP2).
L'échographie endo-vaginale s'est substituée à l'échographie transpariétale.
La voie abdominale demeure néanmoins utile pour avoir une vision d'ensemble et pour les grosses tumeurs (NP2).
Échographie et doppler : indications, pertinence des critères diagnostiques
Le compte rendu échographique devrait comprendre au minimum la description de la masse, le dépistage d'un épanchement liquidien intrapéritonéal, l'examen de l'ovaire controlatéral et celui de l'utérus à la recherche d'une pathologie associée.
L'échographie permet dans la majorité des cas d'orienter le praticien sur la nature du kyste, notamment pour les kystes fonctionnels, les endométriomes et les kystes dermoïdes.
Échographie et doppler : indications, pertinence des critères diagnostiques
Critères échographique de malignité Caractère multiloculaire
Composante solide
Diamètre du kyste supérieur ou égal à 6 cm quel que soit son aspect échographique
Parois épaisses
Contours irréguliers
Contenu hétérogène
Végétations endo et exo-kystiques
Néovascularisation anarchique
Rechercher : nodules de carcinose, ascite, métastases hépatiques
Échographie et doppler : indications, pertinence des critères diagnostiques
Additionnée à la présence d'une ascite, la présence de ces paramètres, observés isolément ou plus encore associés entre eux, fera évoquer la malignité.
L'importance de la composante solide et l'existence de végétations sont les critères discriminants en faveur de la malignité les plus pertinents (NP3).
Échographie et doppler : indications, pertinence des critères diagnostiques
Le doppler améliore les performances de l'échographie morphologique dans la discrimination entre bénignité et malignité (NP2).
Une vascularisation centrale et un index de résistance bas sont les éléments les plus importants pour évoquer la malignité (NP3) d'autant plus qu'ils sont associés à plusieurs signes échographiques d'organicité.
Kyste fonctionnel
Tumeur ovarienne la + fréquente de la femme en période d’activité génitale : prévalence de 20%
Lié au fonctionnement normal de l’ovaire sain Varie en fonction du cycle échographie 89% d’entre eux disparaissent spontanément en 2-3
mois ne nécessitant pas d’intervention chirurgicale ( sauf en cas de complication : torsion, hémorragie)
TOUJOURS BENIGNE Kyste folliculaire : 1ère partie de cycle < follicule Kyste lutéal : 2ème partie de cycle < corps jaune
Une seule échographie ne permet pas d’en affirmer le caractère fonctionnel; il faut la répéter après 3 mois, de préférence en début de cycle.
L’intérêt d’un traitement par oestro-progestatif est discuté mais ce dernier, en bloquant l’ovulation, a l’avantage théorique de s’assurer qu’un kyste observé lors du contrôle est le même que celui observé 3 mois auparavant.
Tout kyste persistant plus de 3 mois doit être considéré comme un kyste organique et être analysé.
Kyste fonctionnel
Il n'est pas recommandé de modifier la contraception d'une femme ayant un kyste fonctionnel isolé et asymptomatique apparaissant sous contraception orale (NP5).
Sous contraceptifs oraux, les follicules continuent à se développer sous oestroprogestatifs minidosés (20 mg à 35 mg) (NP1). L'apparition d'un KOF est donc possible.
Il n'y a pas d'augmentation de l'incidence des KOF sous contraception microprogestative et progestative (NP2).
Kyste fonctionnel
Kystes folliculaires
ils résultent de la persistance du follicule dominant (échec d’ovulation) ou de celle de follicules immatures qui auraient dû s’atrésier lors de la sélection du follicule dominant. Un follicule de De Graaf pouvant mesurer jusqu’à 25 mm, on ne peut parler de kyste qu’au delà de cette valeur numérique.
Kystes folliculaires
anéchogène uniloculaire ronde ou ovalaire renforcement postérieur à paroi fine sans végétation En cas d’hémorragie intrakystique, ils peuvent
prendre un aspect organique avec la présence d’une formation finement échogène interne.
Kystes lutéiniques (ou du corps jaune)
Ils se forment dans la 2° partie du cycle par rétention de liquide lutéal, la solution de continuité ayant permis à l’ovocyte d’être expulsé s’étant refermée. Ils doivent mesurer plus de 3 cm pour être distingués d’un corps jaune normal
Kystes lutéiniquesDifficultés diagnostiques
un corps jaune normal peut avoir une composante solide ou liquide, parfois hémorragique, aux parois internes irrégulières, et à la vascularisation périphérique très développée (Doppler couleur)
ils peuvent parfois en imposer pour une grossesse extra-utérine ou une tumeur maligne. La secrétion de progestérone peut en être prolongée, et la patiente se présente alors dans un tableau évocateur de grossesse extra-utérine (retard de règle, douleur pelvienne sourde, signes sympathiques de grossesse).
Kystes lutéiniques
Centro-ovarien 3-6 cm Sphérique ou ovalaire Paroi plutôt épaisse
parfois crénelée Anéchogène
ou discrètement échogène Néovascularisation annulaire pariétale
Difficultés diagnostiquesDD : kyste organique voire tumeur maligne
Hémorragie intrakystique
- en cas de saignement récent: masse hyperéchogène pseudo-solide
mais pas de vascularisation intrakystique
Difficultés diagnostiquesDD : kyste organique voire tumeur maligne
Hémorragie intrakystique- sous forme d 'une fausse végétation endophytique
= sédiment intra-kystique
mais pas de vascularisation intrakystique
Kystes organiques
Indépendant du fonctionnement ovarien Persiste au fur et à mesure des cycles 3 types anatomopathologiques
Origine EPITHELIALE Origine GERMINALE Origine STROMALE
Peuvent être BENIGNE MALIGNE = cancer de l’ovaire BORDERLINE = tumeur ovarienne à la limite de la malignité (TOLM)
Kyste organique
Démarche diagnostique Interrogatoire et examen clinique Echographie pelvienne +++ IRM Marqueur tumoral : CA 125
3 situations : Kyste organique probablement bénin Tumeur ovarienne suspecte Cancer de l’ovaire cliniquement évident
Exérèse et examen histologique
Kyste organique
L'IRM et le scanner ne sont pas recommandés dans la prise en charge des kystes de l'ovaire supposés bénins (NP5).
Le CA 125 est le marqueur électif des tumeurs malignes du revêtement de l'ovaire.
Femme en période d'activité génitale ayant un kyste supposé bénin, son dosage systématique n'est pas recommandé (NP4).
Femme ménopausée ayant un kyste supposé bénin, le dosage du CA 125 est recommandé pour une meilleure prise en charge thérapeutique (NP4).
Tumeurs ovariennes épithéliales
BENIGNES Cystadénome SEREUX Cystadénome MUCINEUX ENDOMETRIOME
MALIGNESMALIGNES Cystadénocarcinome
SEREUX Cystadénocarcinome
MUCINEUX Tumeurs endométrioïdes
Tumeurs ovariennes germinales
BENIGNES Tératome mature
= kyste dermoïde
MALIGNES Tératome immature Choriocarcinome Dysgerminomes
Cystadénome séreux3 aspects échographiques
- Aspect uniloculaire à paroi fine et contenu anéchogène
- DD : kyste folliculaire
Cystadénome séreux3 aspects échographiques
- Aspect multiloculaire mais échostructure anéchogène et homogène
- Pb diag: bénin/malin
Cystadénome séreux3 aspects échographiques
- Aspect multiloculaire avec des septa et/ou végétations
- évoquer adénoK séreux
Il s'agit d'une tumeur ovarienne multicloisonnée avec desvégétations endophytiques (à l'intérieure du kyste) et exophytiques (à la surface extérieure de l'ovaire)
Cystadénocarcinome séreuxaspects échographiques
Cystadénocarcinome séreuxaspects échographiques
- Végétations ou tumeur solide
- Zone tumorale centrale hypervasculaire
Cystadénome mucineuxaspects échographiques
- Grande taille- Paroi épaisse- Contenant des liquides d’échogénicité
différente- Plutôt multiloculaire avec cloisons
épaisses et individualisable (1-2mm)- Nombre de septa > T séreuse- Aspect classique en nid d’abeille
Cystadénocarcinome mucineuxaspects échographiques
– Végétations
– Septa épais à angulation brutale
– Épaississement irrégulier de la paroi
Patiente nonménopausée
Patienteménopausée
Suspicion de masse ovarienne
Examen clinique + échographie
+/- scanner ou IRM abdomino-pelvienne,radiographie pulmonaire, CA 125
Lésion liquidienne pur demoins de 10 cm ou
évoquant une hémorragieintra-kystique
Lésionmixte
Lésion liquidienne purde moins de 5 cm
Lésionmixte
Surveillance échographiqueoptions: blocage ovarien,
ponction
Surveillanceéchographique à 3 mois
Chirurgie:kystectomie
Chirurgie:annexectomiebilatérale +/-
cytoréduction etstaging si malin
Persistance:kystectomie
Régression: pasde surveillance
Persistance:annexectomie
bilatérale
Kystes endométriosiques
Ils se développent à partir de cellules endométriales ectopiques qui saignent habituellement au moment des règles.
Réaction inflammatoire, d'abord subaiguë puis chronique, conduit à la formation d'une paroi fibreuse.
Tendance naturelle est à la croissance.
Kystes endométriosiquesaspect échographique
Endométriome Forme arrondi
ou ovalaire Paroi fine et lisse Contenu finement
échogène homogène
Kystes dermoïdes
Le tératome mature kystique ou kyste dermoïde est une formation kystique contenant des tissus provenant des trois couches germinales de l'embryon.
Ils comptent pour 20% des tumeurs organiques de l’ovaire et se rencontrent dans 80% des cas chez les femmes en âge de procréer
Ils sont bilatéraux dans 20% des cas. Le traitement est chirurgical : 10% d’entre eux
sont sujets à la torsion ou à la rupture
Kystes dermoïdesaspects échographiques
Leur aspect échographique est celui d'une masse échogène avec atténuation postérieure, d’une masse kystique contenant des lignes ou des traits associés à une ombre acoustique postérieure (cheveux en suspension dans le sébum) ou d’une masse kystique contenant une "boule" arrondie plus échogène que le reste du kyste (boule de cheveux).
Kystes dermoïdesaspects scannographiques
• Le scanner est le meilleur examen pour la détection et la caractérisation de ces tumeurs en raison de la densité unique de la graisse.
• La visualisation d’un niveau graisse-liquide avec un surnageant plus échogène et/ou une masse plus échogène flottant à l'interface est pathognomonique. La visualisation de structures dentaires ou osseuses facilite aussi le diagnostic.
Cancer du col de l’utérus
Cancer fréquent 2ème cancer de la femme dans
le monde En France : 3500 nx cas / an C’est une MST
Rôle du papillomavirus humain (HPV)
Dépistage idéal par le FCV Mais … en France : 40 % des
femmes ne sont pas dépistées +++
Pathologies du corps de l’utérus
Pathologies bénignes Fibromes Polypes, hyperplasie endométriale
Pathologies malignes Cancer de l’endomètre
Fibromes utérins
Fibroléiomyomes FREQUENTS
20% femmes > 35 ans
BENINS Souvent multiples
Utérus polymyomateux
Fibrome sous-séreux
3 localisations possibles Sous séreux
Sous séreux pédiculé Interstitiel Sous muqueux
Intra cavitaire
Circonstances de découverte
ASYMPTOMATIQUE Symptomatologie clinique
Ménorragies +++ (endomètre hyperplasique) Métrorragies (+ rare) Pesanteur pelvienne voire douleur Signes urinaires Augmentation volume abdomen
Complications (cf)
Examens complémentairesEchographie pelvienne
Endovaginale Sus pubienne
Examen de référence Nombre, localisation Taille Fibrome sous muqueux :
distance de sécurité par rapport au mur postérieur 5 mm
Examens complémentairesHystéroscopie
Hystéroscopie Diagnostique : en consultation Opératoire : résection
Examens complémentaireset aussi …
FCV, colposcopie avec biopsie au moindre doute
Recherche anémie : NFS, bilan martial Recherche une complication rénale :
échographie
Complications
HEMORRAGIQUES : Anémie +++ MECANIQUES :
Compressions urétérale, vésicale, rectale, digestive, veineuse (œdème des MI, Phlébites), nerveuse (sciatalgies exceptionnelles)
Torsion d’une fibrome sous séreux pédiculé : Syndrome abdominal aiguë. Abdomen très sensible avec défense
pelvienne. Apyrexie, TV extrêmement douloureux diagnostic différentiel : TORSION D’ANNEXE +++ Traitement : → Intervention chirurgicale en urgence
INFERTILITE : (fibromes à développement endocavitaire) NECROBIOSE ASEPTIQUE :
Secondaire à l’ischémie du fibrome qui augmente de volume ainsi sa vascularisation devient insuffisante → nécrose centrale → image échographique en cocarde caractéristique (hyperéchogénicité centrale)
DESGENERESCENCE MALIGNE SARCOMATEUSE : exceptionnelle
Fibrome et grossesse
Conséquence des fibromes sur la grossesse
→ Risque d’accouchement prématuré, de rupture prématurée de la poche des eaux
→ Anomalie de présentation fœtale : siège, transverse
→ Dystocie dynamique (le muscle utérin se contracte moins bien)
→ Fibrome praevia : obstacle à l’engagement du mobile fœtal
→ Hémorragie de la délivrance +++ (mauvaise rétraction utérine)
- PAS de myomectomie au cours d’une césarienne (hémorragie et involution après accouchement)
Conséquence de la grossesse sur les fibromes
→ augmentation de volume des fibromes
→ risque accru de nécrobiose aseptique (contre indication des AINS)
Traitement
Si asymptomatique Si asymptomatique AUCUN TRAITEMENT +++ AUCUN TRAITEMENT +++ Traitement médical :
Progestatifs : évitent les complications hémorragiques. Réduit l’hyperplasie endométriale. Pas d’action sur le volume de l’utérus.
Agoniste de la LH-RH : ménopause chimique réversible à l’arrêt du traitement → réduction du volume des fibromes avant une chirurgie
Radiologie interventionnelle : Embolisation sélective des artères utérines Traitement chirurgical
Indication : Ménométrorragies résistantes au traitement médical bien conduit et fibromes compliqués
Traitement conservateur : HYSTEROSCOPIE avec résection d’un fibrome à développement intra
cavitaire MYOMECTOMIE par laparotomie ou coelioscopie
Traitement radical HYSTERECTOMIE TOTALE avec annexectomie si patiente ménopausée. Voie
vaginale ou laparotomique si fibrome volumineux.
Polypes utérins
Hyperplasie localisée de l’endomètre Bénin Circonstance de découverte
Métrorragies Fortuitement lors d’une échographie
Risque de dégénérescence maligne Traitement : EXERESE +++, preuve
histologique de bénignité +++
Polypes utérins
Diagnostic Echographie pelvienne sus pubienne et
endovaginale Hystéroscopie diagnostique et opératoire
A visée DIAGNOSTIQUE BIOPSIES +++TRAITEMENT : résection et analyse histologique
Cancer de l’endomètre
Toutes métrorragies chez une femme ménopausée est un cancer de l’endomètre jusqu’à preuve histologique du contraire
- Cancer fréquent : 5000 nx cas / an en France
- Femmes ménopausées dans 80% des cas (pic de prévalence : 59 ans)
- Facteurs de risque reconnus :
Hyperoestrogénie (absolue ou relative) : cancer hormono-dépendant : obésité, puberté précoce, ménopause tardive, cycles anovulatoires, ovaires polykystiques, nulliparité, Exposition aux oestrogènes seuls, tamoxifène (agoniste oestrogénique partiel)
Autres : Age, Diabète type 2, HTA, Facteurs génétiques : syndrome de Lynch 2 (4 à 11% des patientes)
- Lésions précancéreuses : hyperplasie endométrïale avec atypies
- Anatomopathologie : Adénocarcinome endométrïoide
Circonstance de découverte et examen clinique
Circonstances de découverte :- METRORRAGIES- Formes avancées : signes d’extension pelvienne
Examen clinique souvent pauvre
- Examen au spéculum : Recherche extension au col FCV systématique +++ et biopsies
- Toucher vaginal : Normal ou gros utérus mou Rechercher une extension pelvienne
- Examen général complet avec examen des seins
Le diagnostic est histologique
Hystéroscopie avec biopsies dirigées suivie d’un curetage biopsique étagé
Tumeur de la cavité utérine, végétante, saignante au contact biopsies / extension au canal endocervical
Biopsie d’endomètre lors de la consultation : pipelle de Cormier ou canule de Novack :
N’a de valeur que positif : une biopsie négative ne doit en aucun cas éliminer le diagnostic
Bilan d’extension
Bilan d’opérabilité : évaluation du terrain, consultation anesthésique, score ASA, radiographie de thorax, électrocardiogramme, bilan biologique : hémogramme, fonction rénale, hémostase
Bilan d’extension clinique : Bilan d’extension paraclinique
IRM PELVIENNE Echographie pelvienne, scanner abdomino pelvien Extension à distance : radiographie de thorax, échographie
hépatique