Echec/Contre-indication de la coloscopie : que faire ?

Séminaire DES d’HGE du 24/11/12 Emilie Soularue

ECHECS de la coloscopie : QUAND ?

n  Mauvaise préparation +++ n  Difficulté de progression n  Refus du patient

Mauvaise préparation

n  30 % de préparation jugée insuffisante

n  7% de coloscopies incomplètes dont 42% à cause d’une mauvaise préparation

Etude de la SFED en 2008.

Mauvaise préparation

n  76.9 % de préparations adéquates sur 93 000 coloscopies réalisées n  Augmentation de détection des polypes de moins de 9 mm de

20% OR : 1,2 (1,16-1,25) si préparation adéquate

Harewood GC,Gastrointest Endosc 2003 ; 58 : 76-9.

Mauvaise préparation : POURQUOI ?

n  Mauvaise observance +++ n  Manque de compréhension n  Patient non sensibilisé à l’importance de la préparation n  Intolérance ++

Ø Goût Ø Volume Ø Effets secondaires (nausées ++, vomissements, malaise,

douleur abdominale)

Mauvaise préparation : POURQUOI ?

n  Prise de médicaments ralentisseurs du transit ; Constipation

n  Hospitalisation versus exercice physique

Etude PACOME

n  Préparation A la Coloscopie / Observatoire des Motifs d’Echec

n  Etude prospective de 2009 à 2010 n  102 préparations insuffisantes vs 102 coloscopies bien

préparées

Analyser les motifs d’échec de la préparation colique

Cadiot and Al ; Endoscopy 2011

Parametres Gpe échec (n= 102)

Gpe succès (n=102)

p OR

Vomissements 25% 8% 0.001

Préparation non prise en totalité

28% 11% 0.05 2,9 (1,3-6,3)

Constipation 43% 25% 0.01 2,9 (1,3-6,3)

Psychotropes 15% 4% 0.05

Préparation en 1 tps vs 2 tps

65% 54% 0.1 1,7 (0,9-3,1)

Etude PACOME ; Cadiot and Al ; Endoscopy 2011

Difficultés de progression

n  Les causes n  Lésion colorectale obstructive n  Défaut de préparation colique n  Difficulté technique liée à des boucles ou angulations

coliques

Difficultés de progression

n  Facteurs de risque identifiés n  Sexe féminin n  Age avancé n  Diverticulose chez la femme n  Constipation chez l'homme n  ATCD de chirurgie abdomino-pelvienne

CONTRE-INDICATIONS à la coloscopie : lesquelles ?

n  CI à l’AG ++ n  CI à la procédure d’insufflation

n  suspicion de perforation colique,de syndrome occlusif complet, de sigmoïdite diverticulaire, de colite aiguë

n  phase de cicatrisation après polypectomie supracentimétrique ou mucosectomie endoscopique.

SOLUTIONS

n  Optimiser la coloscopie n  Alternatives à la coloscopie

Opitimiser la coloscopie : COMMENT ?

n  Optimiser la préparation +++

n  Utiliser le « waterjet »

n  Optimiser la progression colique

Optimiser la préparation

n  Consultation pré-coloscopie ++ n  Avec un gastro-entérologue n  Délai court entre consultation et coloscopie n  Remise d’un livret illustré expliquant les problèmes de la

préparation

Après lecture du livret, la chance d’avoir une bonne préparation est multipliée par 1.9 (95% CI 1.1-3.4)

Spiegel et Al ; Gastroenterology 2009

Optimiser la préparation

n  Le régime sans résidus n  Prescrit dans 79% des cas, dont 94% pendant 3 jours n  Aucune étude n'a montré un avantage objectif à l'addition

d'un régime sans résidu n  A réserver aux patients à risque d'échec de préparation

J Lapuelle et Al ; Gastroentero clin Biol 2009

Optimiser la préparation

n  Fractionner la préparation

Etude prospective 141 patients n  Meilleure préparation en cas de prise répartie entre la veille et

le matin de l’examen vs préparation prise la veille n  Tolérance identique

Gastrointerst Endos 2005

Optimiser la préparation

n  Choix de la préparation n  Les solutions à base de polyéthylène glycol (PEG) n  Les produits à base de Phosphate de Sodium (NaP) n  Les préparations à base de magnésium

1. Les PEG

n  Le standard 4 litres 250 ml toutes les 10 minutes pause d’une heure entre les deux premiers et les deux derniers litres ou deux ou trois litres la veille et le complément le matin d’un litre

Limites n  Le goût et la quantité des produits n  Une méta-analyse de 15 travaux montre que jusqu’à 29 % des

patients sont incapables de prendre la totalité de la solution PEG.

n  Effets secondaires les plus habituels = nausées, vomissements, douleurs abdominales et ballonnements

Belsey Aliment Ther. 2007;25(4):373-384

Conseils n  Boire la préparation avec deux pailles de gros calibre n  Se boucher le nez lors de la prise n  Se brosser les dents après chaque verre n  Mettre le produit au frigo n  Lui adjoindre différents jus de fruits n  Le faire précéder d’une prise d’huile d’olive (60 ml)

Abut Gastrointest Endosc 2009 ; 70 (3) : 515-21

n  PEG « nouvelle génération » : le MOVIPREP n  PEG + acide ascorbique n  2 litres de préparation + 1L d’eau

Etude de 359 patients phase III

Etude NRL 994-01/2001

2. Produits à base de phosphate de sodium

n  Le Colokit Schéma d’administration conseillé Le soir précédant l’examen : Prendre 4 comprimés avec 250 ml d’eau, puis recommencer 4 fois de suite en espaçant les prises de 15 minutes, soit au total 20 comprimés. Le jour de l’examen (en commençant 4 à 5 heures avant l’examen), prendre 4 comprimés avec 250 ml d’eau,puis recommencer 2 fois de suite en espaçant les prises de 15 minutes, soit au total 12 comprimés à avaler.

HAS 2010

Limites n  Tolérance ++

n Risque de troubles hydroélectrolytiques / insuffisance rénale aigue/néphrocalcinose aigue

n  Respecter les CI : n Sujets âgés n Maladies inflammatoies n Comorbidités invalidantes

n  Arrêter les IEC/ARA II

3. Citrate de magnésium

n  Citrafleet / Picoprep picosulfate de sodium (laxatif stimulant) + citrate de magnésium (laxatif osmotique) + acide citrique Schéma d’administration : Un sachet reconstitué dans de l’eau, pris avant 8h00 du matin la veille de l’examen. Un 2nd sachet pris 6 à 8 heures plus tard.

Limites n  Respecter les CI :

n  Insuffisance cardiaque n Maladies inflammatoies n  Insuffisance rénale

Le lavage per endoscopique

n  Evaluation du temps que les gastro-entérologues acceptent de passer à laver pendant 1 coloscopie : n  12%, < 5 min n  35%, 6 à 10 min n  31%, 11 à 20 min n  5%, plus de 20 min n  17% sans avis

Intérêt de la pompe +++

Sharma et al ; Gastroenterology 2009

Optimiser la progression

n  Principes de base : n  Insufflation du minimum d’air à l’aller n  Réduction systématique de boucles pour être le plus court

possible n  Aspiration de l'air =moyen de progression si proche d'une

angulation non franchissable en poussée n  Mobilisation du patient

Optimiser la progression

n  Endoscope à rigidité variable n  Parties mobiles = sigmoïde et transverse n  Sigmoïde plus facilement franchi en position souple n  Méta-analyse

n 1923 patients ; 2 fois plus de coloscopie complètes avec endoscope à rigidité variable

Othman et Al ; Endoscpy 2009

Optimiser la progression

n  Overtube n  Raide après franchissement du sigmoïde n  Prévient les boucles sigmoïdiennes

Optimiser la progression

n  Utilisation d’entéroscope n  Plus fin pour les angles fermés

n  Ballonnets n  Réduction de boucles

ALTERNATIVES

n  Coloscanner avec coloscopie virtuelle

n  Vidéocapsule colique

CONCLUSION

n  Facteurs d’échec d’une coloscopie n  Intolérance au produit n  Mauvaise compréhension, non sensibilisation du patient n  Constipation n  Progression difficile

CONCLUSION

n  Importance de la consultation spécialisée avant coloscopie ++

n  Importance de la préparation colique ++ n  Fractionner la prise n  Nouvelles préparations = limiter la quantité de liquides

ingérés MAIS respect des contre-indications

CONCLUSION

n  Apprentissage des techniques de progression

n  Utilisation de matériel endoscopique dédié pour aider la progression

n  Alternatives à la coloscopie : coloscanner et coloscopie virtuelle, vidéocapsule colique