(~ Masson, Paris. ARTICLE Ann Fr Anesth Reanim, 11 • 370-376, 1992 SPE=ClAL

Echo-doppler veineux : futur examen dans le diagnostic des thromboses des membres infdrieurs ?

de rdfdrence

Venous duplex ultrasound imaging the future standard for lower limb deep venous thrombosis ?

M.T. B A R R E L L I E R

Service d'Explorations Fonctionnelles, CHU COte-de-Nacre, 14033 Caen Cedex

investigation

RI~SUM#: Le couplage 6cho-doppler permet ~ la fois d'observer l'image 6chographique des structures tissulaires, en particulier vasculaires, et d'<~ 6couter ~ la vitesse d'un flux circulant dans un secteur pr6cis6 de la coupe 6chographique. Le doppler couleur est un codage couleur des vitesses des flux d6tect6s sur l'ensemble de la coupe observ6e. L'exploration veineuse par 6cho-doppler est toujours bilat6rale et conduiteen trois 6tapes : 6tage iliocave] 6tage crural, 6tage jambier. Pour l'6tage jambier, un excellent mat6riel et un bon positionnement du malade sont essentiels. Les crit6res 6chographiques de thrombose veineuse profonde (TVP) sont l'incompressibilit6 d'un axe veineux sous la pression de la sonde et la visualisation directe du thrombus. Les crit6res doppler sont l'asym6trie des flux spontan6s, la perte de leur rythmicit6 respiratoire et l'absence de flux provoqu6s en r6ponse ~ une chasse musculaire. Le doppler couleur dessine les contours d'un thrombus partiel ou flottant. En r6f6rence ~t la phl6bographie,

• la sensibilit6 et la sp6cificit6 de l'6cho-doppler sont de 96 %~ Le doppler-couleur am61iore encore la pr6cision diagnostique : sensibilit6 de 96 ~ 100 %, sp6cificit6 de 100 %. Les limites de l'6cho-doppler sont : le caractSre op6rateur-d6pendant, la difficult6 diagnostique d'une r6cidive de TVP sur des s6quelles pr6existantes, l'ob6sit6, la pr6sence de gaz abdominaux, la pr6sence de troubles trophiques cutan6s ou d'un oed6me inflammatoire. La phl6bographie reste n6cessaire dans 5 % des cas. Le caract6re non invasif, la performance diagnostique, le faible cofit, la possibilit6 de diagnostiquer une autre affection responsable des signes cliniques ou fortuite sont les atouts de l'6cho-doppler. Ses indications sont le diagnostic de TVP, le d6pistage syst6matique parmi les populations h risque, et le suivi 6volutif pr6coce et tardif. L'6cho-doppler devrait dEsormais 6tre toujours pratiqu6 en premi6re intention. Une 6tude multicentrique comparant la phl6bographie, l'6cho-doppler et un troisi~me examen arbitre (scintigraphie aux anticorps antifibrine) est devenue n6cessaire pour red6finir l'examen de r6f6rence dans le diagnostic des thromboses veineuses.

Mots-cl6s : S A N G : thrombose veineuse profonde, phl~bite ; T E C H N I Q U E S D E M E S U R E : ~cho-doppler veineux ," VE1NE : (chographie veineuse.

INTRODUCTION

Le diagnostic cl inique de th rombose ve ineuse profonde (TVP) n 'es t pas fiable, n o t a m m e n t en chirurgie o r thop6dique oO l ' inc idence des T V P reste 61ev6e [10, 11, 20] ent re 10 et 20 %, voire jusqu 'h 37 %, malgr6 le t ra i t ement an t icoagulan t pr6ventif . De plus, apr6s cette chirurgie, 80 % des TVP diagnost iqu6es sont a symptomat iques [10, 34]. L 'a f f i rmat ion du diagnostic n6cessite le recours ?~ des examens compl6menta i res . L ' e x a m e n compl6menta i re id6al serait un examen n o n inva- sif, capable de faire le diagnostic posit if d ' u n e TVP m6me peu 6 tendue , capable d ' e n pr6ciser la localisation, et de r, ep6rer 6ven tue l l emen t l 'extr6- mit6 proximale f lo t tante du caillot. L '6cho-dopp le r r6pond h tous ces imp6ratifs. I1 a r endu caducs

dans le diagnostic de TVP, le dopple r con t inu et la rh6opl6thysmographie dont la sensibil i t6 6tait tr6s insuffisante, en par t icul ier pour le d6pistage de T V P peu 6 tendues [5]. I1 fait d6sormais discu- ter du main t ien de la ph l6bographie c omme exa- me n de r6f6rence [6, 19, 28, 38, 40].

Ce travail pr6sente l ' exp lora t ion 6cho-doppler : son pr incipe, la r6al isat ion p ra t ique de l ' examen , sa place par rappor t ~t la phl6bographie , et s e s

indicat ions.

1. PRINGIPE DE L'¢CHO-DOPPLER

Les tissus biologiques compor t en t de mult iples interfaces qui, t ravers6es par un faisceau d 'ul t ra- sons d ' u n e f r6quence donn6e , r6fl6chissent ces

Requ le 21 juin 1991, accept6 apr6s r6vision le 7 janvier 1992. Tires ~ part: M.T. Barrellier.

I~CHO-DOPPLER VEINEUX 371

ultrasons avec une intensit6 variable. L'analyse de l'intensit6 des ultrasons r6fl6chis (l'6cho) permet la construction, ligne par ligne, de l'image de la coupe des tissus travers6s. Les structures tissulaires apparaissent d'autant plus brillantes sur l'6cran que l'intensit6 de r6flexion des ultrasons est 61e- v6e : c'est le principe de l'6chographie en mode B (brillance). L'effet doppler est dfi ~l une modifica- tion de la fr6quence de retour des ultrasons lors- que les cibles r6flectrices sont mobiles, comme les h6maties. La diff6rence de fr6quence, dite fr6- quence doppler, entre le faisceau incident et le faisceau r6fl6chi est proportionnelle h la vitesse de d6placement du mobi le ; elle est exprim6e en hertz (Hz) ; du fait des vitesses habituelles des flux sanguins, elle est dans la gamme audible pour l'oreille humaine. Le bruit per~u est d 'autant plus aigu que la vitesse du flux est rapide et l'angle de tir optimal (compromis classique ~ 60°). L'analyse de la fr6quence de retour des ultrasons permet de d6tecter la pr6sence d'une structure r6flectrice mobile, d'explorer ses variations de vitesse et le sens du d6placement. Le couplage de l'6chogra- phie vasculaire et d'une 6mission doppler, parfois appel6 mode duplex, permet d'explorer la vitesse d'un flux circulant dans un secteur s61ectionn6 de la coupe 6chographique observ6e. La ligne de tir doppler et une porte d'6coute situ6e le long de cette ligne de tir sont mat6rialis6es sur l'6cran en superposition de l'image 6chographique. Ils sont plac6s en regard de la structure circulante ~ explo- rer. II est alors possible de passer alternativement de l'image 6chographique ~t l'6coute et ~l la visuali- sation de la courbe de vitesse du flux capt6 dans la porte d'6coute. Le couplage 6cho-doppler cou- leur, parfois appel6 mode triplex [24], permet l'analyse de l'effet doppler sur l 'ensemble de la coupe 6chographique observ6e, par d6placement automatique d'une porte d'6coute sur toutes les lignes et ~t toutes les profondeurs. L'6coute et les courbes de vitesse sont remplac6es par un codage couleur des flux circulants d6tect6s : rouge pour les flux se dirigeant vers la sonde, bleu pour les flux s'61oignant de la sonde, sombre pour les vitesses lentes, clair pour les vitesses 61ev6es. L'image 6cho-doppler couleur obtenue est la superposition de l'image 6chographique des struc- tures fixes vues en noir et blanc, et de l'image doppler des structures mobiles, vues en couleur.

2. R~,LISATION PRATIQUE DE L'EXPLORATION I~CHO-DOPPLER

2.1. Appareil et sondes

Un appareil de haute r6solution avec sonde bar- rette ~i balayage lin6aire 61ectronique est le mieux adapt6 fi l 'exploration veineuse. La fr6quence des ultrasons 6mis par la sonde commande la profon- deur d'exploration possible et la qualit6 de

l'image : une sonde de basse fr6quence permet d'atteindre des structures plus profondes, u n e sonde de haute fr6quence permet d'obtenir une image de meilleure r6solution. L'id6al est donc de disposer d'un jeu de sondes de fr6quences diff6- rentes (3, 5 et 7 MHz) tour ~i tour test6es en fonction de la corpulence du malade et de la profondeur de l'axe explor6.

2.2. Position du malade

L'examen concerne toujours les deux membres inf6rieurs. I1 est conduit en coupe transversale et men6 en trois 6tapes: r6seau veineux iliocave, crural et jambier. Le couplage 6cho-doppler est syst6matiquement utilis6 pour l'exploration de la vitesse des flux en f6morale commune, en iliaque, en veine cave inf6rieure, et en cas d'image dou- teuse ou de vaisseau mal identifi6. La dur6e de cette exploration 6cho-doppler bilat6rale est en moyenne de 20 ~ 45 min.

L'6tage crural est le" plus facilement explor6. Le malade est en d6cubitus dorsal, buste 16g6rement sur61ev6, face ~ I'op6rateur. La sonde est plac6e au pli inguinal et descendue tr6s lentement ~i la face ant6ro-interne de la cuisse en suivant les vaisseaux f6moraux. Sont recherch6s et comprim6s successivement: la crosse saph~ne interne, les vaisseaux circonflexes, la bifurcation veineuse f6morale superficielle-f6morale profonde.

L'exploration iliocave est la plus difficile en rai- son de l'interposition fr6quente de gaz abdomi- naux emp~chant le passage des ultrasons. L'exa- men est plus facile sur un malade mince, bien d6tendu, ~i jeun et vessie vide. I1 commence au pli inguinal en suivant i'axe iliaque externe qui s'enfonce tr6s rapidement dans le bassin. L'axe iliaque dessine une courbe ~t concavit6 ventrale parall~le ~1 la concavit6 sacr6e. La confluence ilia- que interne-iliaque externe est recherch6e dans le fond de cette concavit6. La bifurcation cave est explor6e, la sonde 6tant plac6e au-dessus de l'ombilic avec une 16g6re inclinaison r6trograde.

Pour l'6tage jambier, le positionnement du malade est essentiel. I1 doit permettre un parfait rel~chement musculaire, une bonne r6pl6tion vei- neuse et un bon acc~s ~ tons les axes vasculaires. Le malade est install6 en travers de son lit, j ambes hors du lit, pieds en appui sur les genoux de l 'op6rateur assis en contrebas (fig. 1). Le drap du dessous est utilis6 comme un hamac pour faire pivoter passivement le malade sur ses fesses. Sauf membre inf6rieur en traction-suspension, cette position est toujours obtenue, y compris en p6riode postop6ratoire apr6s chirurgie orthop6di- que du genou ou de la hanche. L'exploration surale est men6e plan par plan : le plan des veines tibiales post6rieures et p6roni6res, le plus profond, situ6 sur une ligne r6unissant les deux os de jambe, et le plan musculaire du triceps sural et ses

372 M.T. BARRELLIER

Fig. 1. - -Pos i t i on du malade durant l'exploration 6cho-dop- pier.

nombreuses veines musculaires, en position inter- m6diaire. Pour chacun des plans et pour chacun des muscles du triceps sural (sol6aire et jumeaux), la sonde parcourt le mollet depuis le pli poplit6 jusqu'au tiers inf6rieur de jambe. L'exploration de la jambe se termine par un passage de la sonde le long de la loge ant6rieure de jambe en dehors de la cr6te tibiale, pour l'exploration des veines tibiales ant6rieures.

2.3. Crit6res diagnostiques 6chographiques

Les veines sont recherch6es ~ proximit6 des art6res qui sont rep6r6es sur leur caract6re pulsa- tile. Une veine normale en coupe transversale apparaR comme une surface elliptique plus ou moins aplatie, ~t paroi fine et souple, facilement et compl~tement compressible sous la pression de la sonde. Les veines surales sont toujours dispos6es par paires. L'art6re est situ6e entre les deux veines dans un plan frontal. Durant la compres- sion, seule l'art6re battante doit rester visible.

Le premier crit~re 6chographique de TVP est l'incompressibilit6 totale ou partielle d'un segment veineux sous la pression de la sonde ou sous l'effet d'une contre-pression dirig6e vers la sonde par une compression manuelle exerc6e ~ l'arri6re des masses musculaires face ~ la sonde. C'est pour tous le s auteurs le meilleur crit~re [23, 38, 40]. I1 suffit au diagnostic. Le deuxi6me crit~re est la visualisation directe du thrombus dans la lumi6re veineuse. II n'est pas toujours pr6sent car l'6cho- g6nicit6 d'un thrombus est variable et parfois iden- tique ~ celle du sang circulant. L'augmentation du calibre veineux au cours d 'une maoeuvre de Val- salva est un crit~re qui ne doit pas 6tre utilis6. En effet, une manoeuvre de Valsalva r6unit les condi- tions favorables ~i la migration d 'un thrombus : ddmoulage du thrombus sous l'effet de la dilation veineuse lors du blocage diaphragmatique, migra-

tion du thrombus sous l'effet de l'accdl6ration bru- tale du flux veineux ~t la lev6e de la manoeuvre de Valsalva. Des artifices simples de contre-pression permettent d'obtenir la compression efficace de presque tous les segments veineux autorisant le plus souvent l'utilisation du premier crit6re. Seul le carrefour iliaque interne-externe-primitive dans le fond de la concavit6 sacr6e, reste parfois impos- sible h comprimer. Dans ce cas, l 'exploration des vitesses par le couplage 6cho-doppler et surtout le doppler couleur am61iorent la pr6cision diagnosti- que et r6duisent le nombre d'examens non con- cluants.

2.4. Criteres diagnostiques doppler

Le flux veineux est normalement rythm6 par la respiration. A l'6coute doppler, il est compar6 un bruit de vent dans les arbres, maximal ~ cha- que expiration et entrecoup6 d'une pause ~ chaque inspiration. II s'acc616re brutalement sous l'effet de manoeuvres de chasse veineuse : compression de la vofite plantaire, compression des masses muscu- laires du mollet ou de la cuisse. Les caract6risti- ques sonores et la courbe de vitesse des flux veineux spontan6s et provoqu6s sont compar6es 6rage par 6tage avec celles du c6t6 oppos6. L'absence de flux doppler, une nette asym6trie, ou la perte de la rythmicit6 respiratoire sont un argu- ment en faveur de la prdsence d 'une thrombose. Le doppler couleur visualise en temps r6el les flux spontan6s et leur acc616ration en r6ponse aux manoeuvres de chasse distale d 'amont. Le doppler couleur peut visualiser indirectement les contours du thrombus ou de son extr6mit6 flottante qui sont moul6s par le flux circulant color6. A l'6tage jambier dans les cas difficiles, le doppler couleur aide au repdrage des axes tibiop6roniers sur la pr6sence des flux color6s pulsatiles art6riels et guide l'exploration des veines voisines [27]. Le flux color6 est absent en cas~ d'obstruction com- plete. Des flux de vicariance peuvent 6tre observds

proximit6 de l'obstruction [24].

2.5. Mode de pr6sentation des r6sultats

La reproduction sur film radiographique ou sur papier, d'une coupe 6chographique fig6e ne repr6- sente qu'une infime fraction de l'exploration 6cho- doppler dynamique. Ce document est insuffisant pour servtr de r6f6rence en cas de suspicion d'extension ou de r6cidive d'une TVP. Ceci est un handicap essentiel de l'6cho-doppter. II peut ~tre partiellement compens6 par la, pr6sentation des r6sultats sous forme de sch6mas anatomiques sur lesquels sont report6s tr~s exactement les segments thrombos6s. Le compte rendu doit 6galement pr& ciser, pour une localisation f6morale ou iliocave, l'6tat flottant ou non de l'extr6mit6 proximale du thrombus.

I~CHO-DOPPLER VEINEUX 373

3. PLACE DE L'I~CHO-DOPPLER PAR RAPPORT A LA PHLCBOGRAPHIE

3.1. Pr6cision diagnostique de 1'6cho-doppler

La pr6cision diagnostique de l'6cho-doppler est 6valu6e par rapport h la phl6bographie, actuel examen de r6f6rence. En moyenne, la sensibilit6 et la sp6cificit6 de l'6cho-doppler sont de 96 % [38]. A l'6tage sural, la sensibilit6 est de 93 % [36]. La fiabilit6 est encore am61ior6e par le dop- pler couleur [19, 24, 27, 30] : sensibilit6 de 96 % [30], 98 % [33] ~ 100 % [24], spdcificit6 de 100 % [24, 30, 33].

Plusieurs cas de TVP 6chographique non confir- m6e par la phl6bographie ont 6t6 relev6s par divers auteurs et consid6r6s, apr6s leur 6volution, comme des faux-n6gatifs de la phl6bographie: TVP de localisation musculaire [8, 9], veine popli- f6e ou f6morale d6doubl6es avec un seul chenal thrombos6 [39], r6seau veineux sural incomp!6te- ment opacifi6 [9, 18, 26], extr6mit6 proximale d'un thrombus flottant dans un carrefour veineux, con- fondue avec un flux de lavage [2], thrombus par- tiel masqu6 par la grande quantit6 de produit de contraste ~ son pourtour [1, 16]. Ces faux-n6gatifs de la phl6bographie pourraient atteindre 5 ~ 10 % des cas de confrontation 6cho-phl6bographique [35, 37].

3.2. Limites de I'echo-doppler

Elles sont li6es ~ l'appareil, ~ l 'op6rateur et au malade. Un appareil et des sondes d'excellente r6solution sont n6cessaires, en particulier pour l'exploration de l'6tage sural. Le deuxi6me reproche qu'on peut adresser ~ la m6thode, apr6s l'absence de document iconographique de r6f6- rence, est qu'elle d6pend de l 'op6rateur [12] , ceci pourrait 6tre en pattie 61imin6, si t ous l e s op6ra- teurs appliquaient rigoureusement la m6me m6tho- dologie d'examen. Le taux de discordance devrait pouvoir 6tre inf6rieur ~ celui rapport6 pour la phl6bographie qui est de 12 % [22]. Des s6quelles de TVP peuvent masquer une r6cidive de TVP partir de thromboses r6siduelles ou d'6paississe- ments pari6taux s6quellaires [13]: d'ofi l'int6r6t, en cas de chirurgie programm6e, d'avoir un docu- ment de r6f6rence pr6op6ratoire localisant pr6cis6- ment les 16sions s6quellaires. L'exploration de l'6tage iliocave est parfois impossible: ob6sit6, m6t6orisme abdominal, cicatrice abdominale r6cente, d6fense pari6tale... Cette limite est tem- p6r6e par la relative raret6 (6 %) des TVP ilia- ques isol6es [4]. La pr6sence d 'un ced6me impor- tant, d 'une hypodermite, d 'un 6rysip61e, d'une lipodystrophie, d'une peau hyperk6ratosique et de troubles trophiques cutan6s alt6re le passage des ultrasons et r6duit, voire empfche, la visualisation des axes vasculaires en particulier ~ l'6tage sural. Chez quelques malades enfin, sans qu'aucune rai-

son ne puisse 6tre avanc6e, la qualit6 de l'image 6chographique est tr6s mauvaise.

Au total, la phl6bographie reste n6cessaire dans environ 5 % des cas [9, 37, 38].

3.3. Atouts de I'echo-doppler

L'6cho-doppler, examen non invasif, n'a aucun effet secondaire et peut 6tre r6p6t6 facilement. I1 autorise un meilleur d6pistage de la maladie thromboembolique : au sein d'un h6pital, la prati- que de l'6cho-doppler veineux multiplie par 2 h 5 le nombre d'explorations demand6es h la recherche d'une TVP, et multiplie par 3 ~ 4 le nombre de TVP diagnostiqu6es [7, 37].

Les cofits de facturation, de maintenance et de fonctionnement sont beaucoup moins 61ev6s que ceux de la phl6bographie [32]. Le nombre de phl6bographies r6alis6es diminuant sensiblement, les 6conomies r6alisables au sein d'un h6pital peu- vent atteindre plus de 200 000 F par an [17].

L'6cho-doppler a une meilleure performance diagnostique que la phl6bographie : les axes d6doubl6s sont rep6r6s, les TVP d6butantes locali- s6es aux seules veines musculaires sont tr6s facile- ment d6pist6es ; elles ne sont pas diagnostiqu6es la phl6bographie car les veines musculaires, situ6es en d6rivation des axes principaux, ne sont qu'ex- ceptionnellement opacifi6es. Devant une embolie pulmonaire, l'6chographie d6couvre ainsi dans 18 % des cas, un foyer embolig6ne m6connu par la phl6bographie [26].

Apr6s avoir 61imin6 une TVP, l'6cho-doppler peut d6couvrir une autre affection responsable des signes cliniques dans 8 % [38], 9 % [7], 12 % [37] et 15 % des cas [8]. I1 s'agit le plus souvent de rupture de kyste poplit6 ou d'h6matome intramus- culaire.

Enfin l'6cho-doppler peut d6couvrir une maladie concomitante fortuite : ath6rome, thrombose art& rielle, an6vrysme art6riel.

4. INDICATIONS DE L'¢CHO-DOPPLER

4,1. Diagnostic de thrombose veineuse profonde

Le caract6re non invasif et fiable de l'6cho- doppler en fait l 'examen de premi6re intention pour le diagnostic de TVP, que ce soit en cas de suspicion clinique ou pour le d6pistage syst6mati- que parmi les populations ~ risque, en particulier en chirurgie orthop6dique. La date de ce d6pistage est fonction des d61ais moyens de survenue des TVP postchirurgicales, compris entre le deuxi6me et le dixi6me jour postop6ratoire. Le d61ai moyen de survenue des TVP apr6s proth6se de hanche par exemple, est de 2 _+0,4j (M _+ SEM) avec une simple physioth6rapie sans anticoagulation [31] ; il est de 3,8 + 2,2 j (M _+ SD) sous dextran [21] ; il est de 4,7 _+ 0,8 j (M + SEM) sous h6pa-

374 M.T. BARRELLIER

I Pas de TVP

Suspicion de TVP

Echo-doppler veineux]

TVP

1 si TVP ilio-cave, precision de:

-la localisation de la t&e de thrombus -l'6tat de la t6te du thrombus

STOP TRAITEMENT

Suspicion de TVP

V IEcho-doppler veineux]

I

non concluant doute portant sur

une veine tibiale/peroni~re une veine musculaire

PHLI~BOGRAPHIE PHLEBOGRAPH|E I~CHO-DOPPLER DE ASCENDANTE ASCENDANTE CONTR~LE ENTRE J2 ET J4

Fig. 2. - - Arbres d6cisionnels en cas de suspicion de TVP.

I

impr6cis en secteur ilio-cave

PHLEBOGRAPHIE RETROGRADE

rine h faibles doses [31]; il est de 6,5 ± 4 ,6j (M + SD) sous h6parine fractionn6e [21]. L'6va- luation de l'efficacit6 compar6e des traitements pr6ventifs doit 6galement tenir compte de ces dif- f6rences dans les d61ais de survenue des TVP.

Ce d6pistage peut 6tre 6tendu aux malades ayant des ant6c6dents de TVP pour lesquels le risque de r6cidive est multipli6 par 3 en cas de chirurgie [14]. En ce cas, un 6cho-doppler pr6op6- ratoire de r6f6rence est souhaitable. I1 est 6gale- ment justifi6 pour les patients ayant une d6ambu- lation tr~s r6duite en p6riode pr6op6ratoire, du fait d'une arthrose invalidante ou d'une fracture du col du f6mur dont la chirurgie a 6t6 report6e. Dans cette population, une TVP est en effet d6jh pr6sente en phase pr6op6ratoire dans 5 a 9 % des cas [1, 29].

4.2. Suivi evolutif de thrombose veineuse profonde

Le risque d'extension d'une TVP malgr6 un traitement bien conduit est de 10 h 38 % [15, 25]. Le risque de r6cidive dans l'ann6e qui suit, est selon les auteurs de 0 h 9 % [25]. Le diagnostic de ces complications 6volutives ne peut se faire qu'en r6f6rence h u n premier document. C'est pourquoi il parait utile de g6n6raliser un ~ passeport phl6- bite ~, sch6ma des segments thrombos6s, du for- mat d'une carte d'identit6. Remis au malade h sa sortie de l'h6pital, il constitue un document de r6f6rence facilitant le diagnostic d'extension ou de r6cidive au cours du suivi 6cho-doppler.

Un premier contr61e 6volutif autour du huitibme jour apr6s le diagnostic d6piste les cas d'extension proximale, et v6rifie la fixation d'une extr6mit6

#CHO-DOPPLER VEINEUX 375

proximale f lot tante avant d ' au tor i se r le lever et de c o m m e n c e r le relais par an t iv i tamines K. Le d61ai m o y e n de fixation d ' u n e extr6mit6 f lo t tante suivie en 6cho-doppler est de 9 , 2 _+ 3 , 7 j [3].

Pour les T V P 6tendues , un deuxi6me contr61e au tour du troisi6me mois 6value les s6que l l e s : non reperm6at ion , d6valvula t ion des veines pro- fondes. L '6cho-doppler situe les segments non reperm6abi l is6s et les 6paississements par i6taux r6siduels. II est r6p6t6 au sixi6me mois si la reper- m6a t ion tarde h se produire . La rh6opl6thysmogra- phie par occlusion ve ineuse en quan t i f i an t la v idange veineuse , garde une place pour l 'appr6cia- t ion globale de la r epe rm6a t ion ou du d6veloppe- m e n t des veines collat6rales vicariantes. La no rma- l isat ion de l ' index de vidange et de l ' index de d6bit de vidange t6moigne de l ' absence de frein au re tour ve ineux et confor te la d6cision d 'a r r~t des an t iv i t amines K. U n e b o n n e r epe rm6a t ion n ' e m p 6 c h e cependan t pas une d6valvula t ion res- ponsab le d ' u n reflux veineux. Ce reflux est tr6s fac i lement object iv6 au doppler couleur : l ' inver- sion de la direct ion du flux se t raduisan t par le passage d ' u n e gamme de couleur h l ' au t re , a l terna- t i vemen t rouge et b leue , lors de la resp i ra t ion ou lors de manoeuvres de chasse veineuse . La pr6- sence d ' u n reflux impose le port quo t id ien d ' u n e con t en t i on 61astique afin de pr6veni r les t roubles t roph iques et les ulc6rat ions postphl6bi t iques .

4.3. Arbre d6cisionnel

La phl6bographie de devrai t plus 6tre pra t iqu6e en premi6re in ten t ion mais s eu l emen t ~ l ' issue d ' u n e x a m e n 6cho-doppler non conc luan t , selon les arbres d6cisionnels de la figure 2.

CONCLUSION

A u travers de cette p r6sen ta t ion , appara issent les raisons qui ont plac6 l '6cho-doppler au p remie r p lan dans le diagnostic et le suivi de la malad ie t h r o m b o e m b o l i q u e . Ses pe r fo rmances diagnost i- ques jus t i f ient la remise en cause de la phl6bogra- phie comme examen de r6f6rence. L '6cho-dopp le r pour ra i t deveni r le futur e x a m e n de r6f6rence au te rme d ' u n e 6tude mul t i cen t r ique c o m p a r a n t la phl6bographie , l '6cho-doppler et un t rois i6me exa- m e n arbi t re qui pourra i t 6tre la scint igraphie aux ant icorps ant i f ibr ine marqu6s ~t l ' i nd ium ou au t echn6 t ium, lesquels devra ient 6tre p r o c h a i n e m e n t commercial is6s.

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ABSTRACT : Duplex ultrasound imaging provides both an ultrasound picture of the tissue being explored and the sound of the flow speed in a particular area. Colour Doppler imaging gives colour codes for the different flow rates. Venous pathology is always investigated, with ultrasound, on both sides, at the iliac and caval, femoral, and foreleg levels. For the latter, excellent equipment and patient position are required. Ultrasound criteria of deep venous thrombosis (DVT) are the incompressibility of the vein being investigated, and detection of the thrombus with the ultrasound probe. Doppler criteria are asymmetric spontaneous flows, the loss of their respiratory rhythm, and the lack of flow induced by contraction of muscle. The colour Doppler draws provides the contours of a partial or floating thrombus. Compared with phlebography, ultrasound imaging has a sensitivity and specificity of 96 %. Colour Doppler imaging is even more accurate : both sensitivity and specificity increase to 100 %. The limitations of ultrasound are : its dependence on the investigator, the difficulty of making the diagnosis of recurring DVT when there already are previous sequellae, obesity, intra-abdominal gas, skin lesions or inflamma- tory oedema. Phlebography remains necessary in 5 % of cases. The advantages of this technique are its non invasiveness, excellent diagnostic performance, low cost, and the possibility of diagnosing another cause, whether responsible for the clinical signs or not. It is indicated for the diagnosis of DVT, routine screening in patients at risk, and the early and late follow-up of patients. Today, ultraso'and imaging should always be carried out before other investigations. A multicenter trial comparing phlebogr~/phy, ultrasound imaging and a third investigation, acting as a reference (scintigraphy with anti-fibrin antibo- dies), is now required to redefine the standard investigation for venous thrombosis.