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Pilly - Prparation ECN - Item 95-343 - CMIT

Item n 95 : Infections sexuellement transmissibles (IST) : gonococcie, chlamydiose, syphilis

I. Diagnostiquer une gonococcie, une chlamydiose, une syphilis.II. Argumenter lattitude thrapeutique et planier le suivi du patient.

NOUVEAU PROGRAMME (arrt 2013) :UE6 - N 158. Infections sexuellement transmissibles (IST) : gonococcies, chlamydioses, syphilis, papillomavirus humain (HPV), trichomonose Diagnostiquer et traiter une gonococcie, une chlamydiose,

une syphilis rcente et tardive, une infection gnitale HPV, une trichomonose

Connatre les principes de la prvention et du dpistage des IST, notamment chez les partenaires.

Connatre les principes de prvention et dpistage des infections HPV, frottis et vaccination.

Points importants

Frquence des formes asymptomatiques : on parle actuellement dIST et non plus de MST.

Le dpistage prcoce est important pour viter les complications (strilit chez la femme) et la transmission au sein de la population.

Les co-infections doivent tre systmatiquement recherches (VIH, VHB, syphilis).

Les IST peuvent favoriser la transmission de linfection VIH (ulcrations gnitales).

La prvention repose avant tout sur les rapports protgs et la vaccination lorsquelle existe (HBV et HPV).

1 BASES POUR COMPRENDRE

On recommande lutilisation du terme dinfections sexuellement transmissibles (IST) plutt que maladies sexuellement transmissibles (MST) pour prendre en compte la frquence des formes asymptoma-tiques. Les IST peuvent engager le pronostic fonctionnel (strilit) ou vital (gonococcmie, infection VIH). La prise en charge correcte des IST diminue la transmission sexuelle de l'infection VIH.Linfection par le VIH est la seule IST dclaration obligatoire (en dehors de linfection aigu symptomatique par le virus de l'hpatite B et de lhpatite A aigu dans certains cas).

1. pidmiologie

1.1. Facteurs de risque dIST

Sexe fminin. Prcocit du 1er rapport sexuel. Deux premires dcennies de la vie sexuelle.Multiplicit des partenaires sexuels. Antcdent de maladie sexuellement transmissible. Infection par le VIH.Niveau socioconomique faible.

1.2. En France, les plus frquentes sont - Papillomaviroses. - Herps gnital. - Chlamydioses (srotypes D K). - Gonococcie. - Syphilis. - Trichomonose.

2. Diagnostic

2.1. Les IST peuvent avoir plusieurs expressions cliniques :

Certaines sont limites la rgion gnitale (infection gnitale basse ou haute) Dautres peuvent avoir une expression gnitale et extra-gnitale Dautres ont une porte dentre muqueuse (orale, gnitale) mais une expression clinique gnrale (VIH, VHB).

2.2. Les diffrentes IST sont regroupes en diffrents signes et syndromes :

Urtrite (coulement urtral) Ulcrations gnitales Bubon (adnopathies inguinales purulentes) Leucorrhes (vaginites et cervicites) Orchi-pididymite Syndrome inammatoire pelvien (douleurs pelviennes) Conjonctivite nonatale.

2.3. La dmarche diagnostique et thrapeutique est base sur un algorithme dcisionnel pour ces 7 syndromes.

Le diagnostic est conrm par les prlvements microbiologiques adapts (examen microbiologique direct, culture, PCR, srodia-gnostic). En particulier, toute suspicion durtrite ou cervicite doit tre conrme microbiologiquement : un prlvement bactriologique avant traitement est indispensable. Ceci est justi par lvolution de la rsistance du gonocoque aux quinolones ainsi que sa diminution de sensibilit aux cphalosporines. Le traitement anti-gonococcique repose sur la ceftriaxone ; les pnicillines, les cyclines et les uoro-quinolones ne doivent plus tre utilises en premire intention. Un traitement anti-Chlamydia doit tre systmatiquement associ.

3. Traitement

3.1. Curatif

Anti-infectieux, si possible en dose unique, supervis, gratuit. - Choisi en fonction du tableau syndromique, des micro-organismes en cause, et de lalgorithme correspondant.

Associ : - Rgles dhygine - Abstinence sexuelle jusqu la gurison - Contrle clinique de la gurison.

3.2. Prventif

Dpistage d'autres IST associes. Dpistage et traitement de(s) partenaire(s) sexuel(s). Lusage des prservatifs doit tre largement recommand. Il existe une vaccination contre deux agents sexuellement transmis (HPV, VHB) (Cf. Item 76).

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Item 95

2 DIAGNOSTIQUER UNE GONOCOCCIE, UNE CHLAMYDIOSE, UNE SYPHILIS, UNE INFECTION GNITALE HPV

Voir tableaux T95-1 et T95-2.

T95-1 : Interprtation schmatique de la srologie standard TPHA-VDRL Ractions Interprtation

TPHA- VDRL-

Absence de trponmatoseSyphilis en incubationSyphilis primaire dans les 5 10 premiers jours du chancre (Le FTA-abs IgM est utile pour le diagnostic dinfection trs prcoce)

TPHA- VDRL++ +++ Faux positifs

TPHA+ VDRL- (ou titre faible danticorps)

Syphilis gurieSquelle srologique d'une trponmatose vnriennneExceptionnellement, syphilis tardive

TPHA+ VDRL+ +++ (ou titre lev danticorps)

Trponmatose vnrienne ou non vnrienne (zone dendmie)

3 ARGUMENTER LATTITUDE THERAPEUTIQUE ET PLANIFIER LE SUIVI DU PATIENT

Voir tableau T95-2.

4 CAS PARTICULIER : ROSIONS ET ULCRATIONS DES MUQUEUSES

Dnition : perte de substance muqueuse, cutanomuqueuse unique ou multiple localise aux organes gnitaux.

1. Ulcration gnitale

1.1. Diagnostic positif

Il est clinique. Plus difcile chez la femme que chez lhomme.

1.2. Diagnostic tiologique

1.2.1. tiologies infectieuses Les plus frquentes en France mtropolitaine :

- Infection Herpes simplex virus 2 (et HSV-1 dans 1/3 des cas) - Syphilis (Infection Treponema pallidum). De rpartition gographique trs limite :

- Donovanose (Klebsiella granulomatis) - Chancre mou (Haemophilus ducreyi) - Lymphogranulomatose vnrienne (LGV) ou maladie de Nicolas et Favre (Chlamydia trachomatis srotype L),

1.2.2. tiologies non infectieuses plus rares Caustique, mcanique, physique. Aphtose gnitale (associe une aphtose buccale dans la maladie de Behcet). Tumeur gnitale (souvent dorigine cancreuse). Localisation gnitale dune toxidermie (syndrome de Stevens-Johnson, syndrome de Lyell). Localisation gnitale de dermatoses bulleuses, rythme poly-morphe, entropathies inammatoires.

1.3. Dmarche diagnostique

1.3.1. Clinique Peut permettre une orientation diagnostique mais valeur prdictive positive faible : 50 % des ulcrations gnitales restent sans tiologie. Herps gnital :

- primo-infection plus svre que les rcurrences (qui rvlent plus souvent la maladie)

- diagnostic voqu sur : notion dpisodes antrieurs identiques, prsence dulcrations gnitales nombreuses (5 6) groupes en bouquet.

Syphilis primaire : - incubation longue (en moyenne 3 semaines) - ulcration gnitale supercielle, propre, indolore, indure. Chancre mou :

- incubation courte (3 7 jours) - adnopathie inguinale inammatoire (bubon), uctuante, se stu-lisant la peau en un seul pertuis ; ulcrations possibles dis-tance du chancre.

Donovanose : - sjour en pays dendmie - ulcration unique en plateau. Lymphogranulomatose vnrienne :

- sjour en pays dendmie, ou contexte pidmique - adnite inguinale, plus frquente que le chancre dinoculation, passant inaperu

- voquer chez les patients homosexuels. 1.3.2. Diagnostic microbiologique Herps : culture virale (prlvement : rosion/ulcration), PCR. Syphilis : examen direct (prlvement : chancre), srologie. Chancre mou : examen direct du frottis, culture, PCR. Donovanose : examen direct, voire culture. LGV : PCR, voire culture ; srodiagnostic.

1.3.3. Traitement Syphilis : Cf. Item 95 Herps : Cf. Item 84 Chancre mou : ceftriaxone (IM) ou azithromycine (PO) en administration unique ; rythromycine pendant 7 jours ; ciprooxacine pendant 3 jours. Donovanose : macrolides (azithromycine, rythromycine) ou uoro-quinolones pendant 21 jours. LGV : cyclines (ou ventuellement rythromycine) pendant 3 semaines.

2. Ulcrations orales

2.1. Diagnostic positif

Il est clinique : perte de substance muqueuse unique ou multiple au niveau de la cavit orale, pouvant toucher la langue, les joues, les gen-cives, le palais, le pharynx, les amygdales.

2.2. Diagnostic tiologique

Principale cause : aphtose buccale. Lrythme polymorphe doit aussi tre voqu en prsence de lsions cutanes associes. Les tiologies infectieuses sont plus rares : HSV-1, HHV-6, syphilis.

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Item 95

T95-2 : Infections sexuellement transmissibles gonocoque, chlamydia, Treponema pallidium et papillomavirus. (H : homme, F : femme). Les signes fonctionnels sont dtaills dans les items 88 et 89. Pour la trichomonose, se rapporter l'item 88.

Gonococcie

IST Chlamydia

SyphilisInfection Papillomavirus

humain (HPV)ChlamydioseLymphogranulomatose

vnrienne

Agent infectieux

Neisseria gonorrhoeae = gonocoque (diplocoque gram ngatif)

En France, rsistance aux uoroquinolones 40 %.

Chlamydia trachomatis (bactrie intracellulaire)- srovars D K : responsables des infections gnitales

hautes et basses.- serovars L : responsables de la lymphogranulomatose

vnrienne ou maladie de Nicolas Favre. - serovars A C : responsables du trachome

Treponema pallidum

Famille des spirochtes

Plus de 100 types, dont seuls certains sont oncognes (cancer du col utrin, carcinome anal), et dautres lorigine de condylomes

pidmiologie

En France, recrudescence des gonococcies depuis 1998 et des formes anorectales. sex ratio : 10 H pour 1 F

Groupe risque : homosexuels et bisexuels masculins

Association au VIH ++

IST la plus frquente dans les pays industrialiss (30 50 % des urtrites non gonococciques ; 30 50 % des salpingites)

Complication : strilit chez la F

Rarissime en dehors des rgions tropicales (petites pidmies chez les homosexuels masculins)

Recrudescence depuis les annes 2000 (homosexuels masculins, en particuliers infects par le VIH ; frquentes contaminations par relations oro-gnitales non protges)

Syphilis prcoce < 1 an (contagieuse)Syphilis tardive > 1 an

Condylomes : prvalence 2 fois suprieure celle de lherps gnital

Chez les patients VIH : infection HPV + frquente, + tendue, + frquemment responsable de cancers

Incubation < 1 semaine 2 semaines plusieurs mois 3 30 jours 3 semaines (10 90 j)Apparition de condylomes : 1 mois 1 an

Transmission mre-enfant

Possible lors de laccouchement Possible lors de laccouchement

Possible Possible lors de laccouchement

Diagnostic clinique H

AsymptomatiqueUrtriteProstatite

AsymptomatiqueUrtrite subaigu

3 stades successifs - lsion primaire

(ulcration muqueuse, le plus souvent gnitale ; parfois ano-rectale)

- secondaire, ganglionnaire (bubon, 2 6 semaines)

- tertiaire (lsions destructrices, brose et troubles du drainage lymphatique)

4 stades : - syphilis primaire

Ulcration gnitale supercielle, indolore, unique, bien limite, surface propre, reposant sur une base indure Adnopathie inguinale uni ou bilatrale, indolore

- syphilis secondaire Manifestations cutanes prcoces : rosole Manifestations cutanes tardives : syphilides Manifestations muqueuses : plaques muqueuses

- syphilis tertiaire Localisations cardio-vasculaires, osseuses

- neurosyphilis (stade II ou IIIaire) Prcoce (atteinte ophtalmologique, mningite, vascularite) Tardive (tabs, paralysie gnrale, gommes)

- Condylomes acumins (vgtations vnriennes ou crtes de coq) associs des HPV non oncognes (papules kratosiques la surface des muqueuses gnitales, anales ou orales)

- Etats dysplasiques, carcinomes in situ et cancers invasifs (HPV 16, 18, 31, 35)

Diagnostic clinique F

AsymptomatiqueCerviciteSalpingite, endomtrite

AsymptomatiqueCervicite

Salpingite, endomtrite

Douleurs pelviennes chroniques

Prihpatite = Sd de Fitz-Hugh-Curtis (tableau de cholcystite alithiasique)

Diagnostic clinique H et F

Signes extra-gnitaux

Anorectite : abcs pri-anaux, stules analesOropharyngiteGonococcie dissmine (vre, arthrite, ruption cutane, mningite, endocardite, myocardite)Gonococcie ophtalmique (conjonctivite, kratite)(voir Tableau T89-1)

Anorectite

Conjonctivite

Arthrite ractionnelle (anciennement syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter) (conjonctivite + urtrite + polyarthrite)

(voir Tableau T89-1)

Diagnostic biologique

Prlvements

- Gnital (le matin avant mission durine),

- coulement urtral, - En absence dcoulement,

couvillonnage endo-urtral, et chez la femme prlvement des scrtions cervicales

- Pharyng, anal.

- 1er jet durines (H et F)

- Frottis endocol, urtre (F)

- Pus ganglionnaire - Srosit issue dulcration gnitale

- Ponction ganglionnaire

- Lsions cutano-muqueuses

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Item 95

Notes

Diagnostic biologique

Technique didentication

Examen direct : test utiliser en cas durtrite aigue purulente

Culture (examen de rfrence) systmatique, avec antibiogramme.

PCR place dnir (possible sur tous les prlvements y compris sur le 1er jet durine)

Culture : uniquement pour des cas particuliers

PCR

Srologie : uniquement pour le diagnostic des infections gnitales profondes et de leurs complications

PCR

Srologie

Examen direct : microscope fond noir

Srologie : TPHA, VDRL (voir tableau dinterprtation)

Traitement

Urtrites et cervicites (voir tableau, item 88)Ceftriaxone IM ou IVSpectinomycine IM si allergieCxime PO si voie parentrale impossible

Fluoroquinolone : uniquement si souche sensible lantibiogramme

+ traitement anti-Chlamydia

Urtrite et cerviciteAzithromycine : 1g PO en dose unique

Doxycycline, 7 jours

Epididymites et prostatites : doxycycline ou ooxacine POTraitement prolonge pour les formes compliques

Doxycycline, 3 semaines Syphilis prcoce : 1 injection IM benzathine benzylpnicilline

Syphilis tardive :3 injections IM benzathine benzylpnicilline 1 semaine dintervalle

Neurosyphilis : Pnicilline G, IV 14 21 jours

Traitement des condylomes : CryothrapieImiquimodPodophyllotoxine

SurveillanceSuivi J3 si persistance des symptmesSuivi systmatique J7

Clinique Dcroissance du VDRL

Traitement prventif

Traitement du ou des partenaire(s) sexuel(s)Dpistage des autres ISTRapports sexuels protgsVaccination contre lhpatite B propose tout patient non immunis

Vaccination (voir chap vaccins.)

Frottis cervical

Rfrences

- Mise au point sur le traitement antibiotique probabiliste des urtrites et cervicites non com-pliques ; Actualisation octobre 2008, Afssaps.

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Pilly - Prparation ECN - Item 85 - CMIT

Item n 85 : Infection VIH

I. Informer et conseiller en matire de prvention de la transmission sanguine et sexuelle du VIH.

II. Diagnostiquer une infection VIH - Savoir reconnatre les princi-pales infections opportunistes - Savoir reconnatre les principales pathologies malignes associes linfection VIH.

III. Annoncer les rsultats dune srologie VIH.IV. Argumenter lattitude thrapeutique et planier le suivi du patient.

NOUVEAU PROGRAMME (arrt 2013) :UE6 - N 165. Infections VIH Informer et conseiller en matire de prvention

de la transmission du VIH. Connatre les situations justiant la prescription

dune srologie VIH. Interprter les rsultats dune srologie VIH et en annoncer

le rsultat. Reconnatre une primo infection par le VIH. Prvenir et reconnatre les principales complications

infectieuses associes au VIH. Connatre et savoir dpister les principales complications

non infectieuses associes au VIH. Connatre les grands principes du traitement antirtroviral,

de son suivi et de son observance. Dpister une infection VIH au cours de la grossesse

et en organiser la prise en charge.

Points importants Connatre les modes de prvention Srologie avec accord du patient, annonce par un mdecin

lors dune consultation. Respect de la condentialit. Pas durgence instaurer une trithrapie antirtrovirale

(sauf AES). Patient inform et ayant compris la ncessit dune observance parfaite.

Prophylaxies primaires des infections opportunistes. Dclaration obligatoire anonyme de la sropositivit VIH.

1 BASES POUR COMPRENDRE

1. Le VIH

1.1. Virus Membre de la famille des rtrovirus. Grande variabilit gnomique :

- 2 types, VIH-1 (le plus rpandu) et VIH-2 (essentiellement en Afrique de lOuest)

- le VIH-1 est lui-mme divis en trois groupes : M (majoritaire, divis en 9 sous-types : A-D, F-H, J-K ; le sous-

type B prdomine en France et le sous-type C dans le monde) N O.

Les diffrents sous-types sont capables de se recombiner (Circula-ting Recombinant Forms). Dans lensemble des pays occidentaux, il existe une proportion leve de virus recombinant de type CRF 02, originaires dAfrique subsaharienne.

1.2. Cycle de rplication (F85-1) 1re tape : pntration du virus dans la cellule hteCette tape ncessite la fusion de lenveloppe virale avec la mem-brane de la cellule hte. Ceci passe par la reconnaissance spcique de la protine denveloppe virale gp120 par le rcepteur primaire CD4 de la cellule hte, entranant une modication conformation-nelle de la gp120 capable alors de se xer au co-rcepteur membra-naire CXCR4 ou CCR5. Il sensuit un rarrangement de la protine denveloppe virale gp41 qui permet la fusion des membranes virale et cellulaire. 2e tape : Rtrotranscription de lARN viral en ADN proviral, grce la transcriptase inverse qui est responsable derreurs frquentes 1 pour 10 000 copies de virus lorigine de la variabilit gntique du VIH. 3e tape : intgration de lADN viral dans le gnome de la cellule hte, grce lintgrase virale. 4e tape : production de nouvelles particules virales avec succes-sivement : - transcription de lADN proviral en ARN messager et en ARN gno-mique assure par lARN polymrase de la cellule hte.

- traduction des ARN messagers en protines virales. - clivage puis assemblage des protines virales aprs intervention de la protase virale.

- formation de nouvelles particules virales libres dans le secteur extracellulaire et pouvant infecter dautres cellules. La rplication du virus est intense : environ 1 10 milliards de virions sont pro-duits chaque jour par une personne infecte non traite.

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Item 85

F85-1 : Cycle de rplication du VIH avec sites daction des diffrents ARV

CD4CXCR4 ou CCR5

VIH-1

Inhibiteursfusion

Inhibiteursprotase

Inhibiteurscofacteurs

Inhibiteurstranscriptase inverse

(NRTI, NNRTI)

Inhibiteursintgrase

1

CYTOPLASME

MILIEU EXTRACELLULAIRE

MEMBRANEATTACHEMENT/FUSION

2 DCAPSIDATION

7 ASSEMBLAGE

8 BOURGEONNEMENT

9 MATURATION

3 RTROTRANSCRIPTION

4 INTGRATION

5 TRANSCRIPTION

6 PISSAGE ET TRANSPORT

NOYAU

ARN viral ADNc viral

ADN

cellulaire

INT

TI

Provirus

ARN pr m

viral

Petit ARNm

Moyen ARNm

PROTGrand ARNm

ARN viral

ARN pr m

cellulaire

2. Physiopathologie de linfection VIH Infection virale chronique voluant sur plusieurs annes. Cellules cibles du VIH = cellules porteuses des rcepteurs membra-naires ncessaires lentre du virus : lymphocytes T CD4, mono-cytes/macrophages, cellules dendritiques, cellules de Langerhans, cellules de la microglie crbrale. Ds la contamination :

- rplication active du virus avec diffusion dans lorganisme, ta-blissement rapide de rservoirs viraux (ganglions, tissu lymphode du tube digestif, systme nerveux central) avec intgration du VIH dans le gnme des cellules htes.

- induction de rponses immunes spciques humorale et cellulaire entranant dans un premier temps une rduction et un contrle de la production virale.

Dans un second temps, destruction progressive du systme immu-nitaire : directement en infectant les lymphocytes CD4 dont le nombre va diminuer progressivement (de 50 100/mm3 par an), et indirectement du fait dune activation immunitaire contribuant la perte des lymphocytes CD4 et responsable dune inammation dltre pour lorganisme. Consquence = risque de Syndrome dImmunodcience Acquise ou SIDA, dni par lensemble des manifestations cliniques majeures lies une immunodpression avance, dautant plus frquentes que le nombre de lymphocytes CD4 est infrieure 200/mm3. La mdiane dvolution entre primo-infection et SIDA est de 10 ans mais il existe une grande variabilit inter-individuelle entre les patients dits progresseurs rapides (SIDA en 2 3 ans) et ceux appels non-progresseurs.

2 INFORMER ET CONSEILLER EN MATIRE DE PRVENTION DE LA TRANSMISSION SANGUINE ET SEXUELLE DU VIH

1. pidmiologie et transmission

1.1. pidmiologie1.1.1. Dans le monde (source : ONUSIDA 2012) 34 millions de personnes infectes par le VIH, dont 69 % en Afrique subsaharienne. 2,5 millions de nouvelles infections en 2011.

1.1.2. En France (source : InVS) Le nombre de personnes infectes par le VIH en France est estim 150 000. On estime que prs de 30 000 personnes ignorent leur infection par le VIH. 6000 7000 nouvelles dcouvertes dinfection par le VIH sont obser-ves chaque anne. Environ un quart des patients vivants avec le VIH sont pris en charge un stade avanc de la maladie (CD4 < 200/mm3). Chez les hommes qui ont des relations sexuelles avec les hommes, lincidence de la maladie est la plus leve.

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Item 85

1.2. TransmissionTrois liquides biologiques peuvent contenir de grandes quantits de virus : le sang, le sperme, les scrtions vaginales.1.2.1. Transmission sexuelle Tout rapport sexuel avec une personne infecte par le VIH est risque potentiel de transmission du VIH : rapports htrosexuels, homosexuels, oro-gnitaux. Facteurs augmentant le risque de transmission : rapport anal, lsion gnitale, saignement, co-existence dune infection sexuellement transmissible, quantit de virus importante dans les scrtions gnitales rete par une charge virale plasmatique leve. La transmission sexuelle du VIH est considrablement rduite si linfection du partenaire est contrle par un traitement antirtro-viral.

1.2.2. Transmission par le sang et ses drivs Transfusion sanguine, transplantation : risque quasi nul depuis les srologies obligatoires et lutilisation des tests gnomiques pour le dpistage lors des dons du sang et dorganes. Partage de matriel dinjection contamin par du sang : baisse trs importante de linfection par le VIH chez les usags de drogues intraveineuses suite aux mesures de prvention (mise disposition de matriel usage unique) Accident dexposition au sang (AES) professionnel : risque faible mais variable selon le stade clinique de la personne source et sa charge virale plasmatique, la svrit de lexposition au sang, la pr-sence ou non de gants.

1.2.3. Transmission mre-enfant (TME) Essentiellement dans la priode prinatale (accouchement et allai-tement) ou en cas de primo-infection pendant la grossesse. Facteurs augmentant le risque : infection VIH avance, charge virale plasmatique leve.

1.3. Prvention1.3.1. Prvention de la transmission sexuelle Incitation aux modications de comportement par campagnes dinformation collectives, multiplication des sources dinformation individuelle (internet, CDAG, planning familial, associations) Principaux moyens permettant de diminuer le risque de transmis-sion : prservatifs, traitement des infections sexuellement transmis-sibles associes, circoncision masculine, microbicides, traitement antirtroviral post-exposition, et, en cours dvaluation, traitement antirtroviral pr-exposition. Le traitement antirtroviral du partenaire VIH+ permet une rduction majeure du risque de transmission dans un couple sro-diffrent.

1.3.2. Prvention de la transmission par le sang et ses drivs Chez les usagers de drogue IV : mise disposition de seringues st-riles usage unique, stratgies de substitution des drogues opiaces. Dpistage systmatique des dons de sang et dorganes, inactivation des drivs sanguins.Mesures de prcautions universelles vis--vis du risque dAES (port de gants, technique des gestes, rservoirs spciaux pour aiguilles usages). Traitement antirtroviral post-exposition.

1.3.3. Prvention de la transmission mre-enfant (PTME) Traitement antirtroviral efcace chez la mre : rduction consi-drable du risque de transmission en cas dindtectabilit de la charge virale VIH lors du dernier trimestre de grossesse. Le risque de transmission passe de 20-25 % en labsence de traitement 0,3 % lorsque la charge virale plasmatique est infrieure 50 copies/ml laccouchement.

Csarienne indique vise prophylactique en cas de charge virale plasmatique suprieure 400 copies/mL avant laccouchement. Traitement prophylactique systmatique de lenfant pendant les 4 6 premires semaines de vie. Proscrire lallaitement lorsque cela est possible (pays dvelopps).

3 DIAGNOSTIQUER UNE INFECTION VIH SAVOIR RECONNATRE LES PRINCIPALES INFECTIONS

1. Diagnostiquer une infection VIH Diagnostic prcoce de linfection VIH = bnce en termes de survie et de prvention de transmission. Dpister un patient infect par le VIH implique une prise en charge adapte permettant la fois un bnce personnel et un bnce en termes de sant publique. Propos par le mdecin devant toute situation risque ou tout symptme vocateur de primo-infection ou dinfection VIH avance. Propos dans un parcours de soin coordonn par le mdecin rfrent. Propos dans le cadre du suivi gyncologique ou de fertilit. Ralis linitiative du patient dans un centre dinformation et de dpistage anonyme et gratuit (CDAG). La disponibilit des tests dits rapides avec une rponse en quelques minutes permet de recourir au dpistage communautaire mdica-lis ou non-mdicalis (dpistage du VIH en dehors des structures de soins).

2. Histoire naturelle de linfection VIH : stades cliniquesde linfection par le VIH (T85-1)

2.1. Primo-infection (stade A) Premire phase de linfection, survenant entre 2 et 6 semaines aprs la contamination. Cest une phase de rplication virale intense. Signes cliniques :

- prsents dans environ 75 % des cas et de faon plus on moins complte et peu spcique : vre, myalgies, ruption cutane, adnopathies, ulcrations buccales et gnitales, diarrhe

- rarement, manifestations plus svres : pneumopathie interstitielle ou symptomatologie neurologique aigu telle que mningite, enc-phalite, paralysie faciale, mylopathie, neuropathie priphrique

- disparition spontane en quelques jours ou semaines. Signes biologiques

- Leuco-neutropnie, lymphopnie, thrombopnie, syndrome mononuclosique, cytolyse hpatique.

2.2. Phase chronique asymptomatique (stade A) Peut durer plusieurs annes. Risque de contamination car rplication virale active. Signes dappel :

- adnopathies supercielles (cervicales, axillaires, inguinales) dans 20 50 % des cas

- thrombopnie priphrique. Dcouverte souvent fortuite (dpistage systmatique).

2.3. Phase chronique symptomatique pr-SIDA (stade B) vnements mineurs :

- manifestations cutano-muqueuses (dermite sborrhique, pru-rigo, folliculite, zona, verrues, condylomes, molluscum conta-giosum, candidose buccale ou gnitale rcidivante, leucoplasie chevelue de la langue) ;

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Item 85

- manifestations gnrales (altration de ltat gnral, fbricule, sueurs nocturnes abondantes) ;

- diarrhe chronique. Signes biologiques inconstants :

- Leuco-neutropnie, thrombopnie, anmie, hypergammaglobuli-nmie polyclonale.

2.4. Phase chronique symptomatique avec vnements majeurs (stade C) = SIDA

vnements majeurs classant SIDA : ensemble des manifestations opportunistes (infections et tumeurs) lies limmunodpression induite par le VIH (Cf. T85-1).2.4.1. Infections opportunistes Infections ne survenant quen cas dimmunodpression dues des agents infectieux qui nengendrent pas de pathologie (ou a minima) chez une personne immunocomptente (pneumocystis, CMV, toxo-plasme). Caractristiques cliniques, diagnostiques et thrapeutiques des principales infections opportunistes observes en France mtropo-litaine : Cf. T85-2. Dans tous les cas, la restauration immunitaire passant par un trai-tement antirtroviral efcace est fondamentale pour le contrle de ces infections, a fortiori en labsence de traitement spcique efcace (par exemple dans la leucoencphalopathie multifocale progressive, certaines parasitoses digestives).

2.4.2. TumeursMaladie de Kaposi (MK) :

- observe quasi-exclusivement chez les homosexuels masculins dans la population caucasienne. En Afrique, touche les htro-sexuels et les enfants

- lie au pouvoir oncogne vasculaire du virus HHV-8 - lsions cutanes inltres, violaces, nodulaires ou en plaques - lsions muqueuses (palais) frquentes - extension cutane et diffusion viscrale (poumon, tube digestif) favorise par le dcit immunitaire

- diagnostic clinique et histologique (prolifration angiomateuse et broblastique)

- traitement : forme cutano-muqueuse peu tendue : le contrle de la rpli-

cation VIH avec restauration immunitaire par un traitementantirtroviral efcace suft le plus souvent

atteinte svre et/ou viscrale : chimiothrapie systmique(anthracycline liposomale doxorubicine, daunorubicine outaxanes).

Lymphomes : - lymphomes non Hodgkiniens : un stade prcoce de la maladie (CD4 > 200/mm3), ils sont de type Burkitt et associs lEBV dans 30-40 % des cas. A un stade avanc (CD4 < 100/mm3), ils sont le plus souvent immunoblastiques et presque toujours lis lEBV

- maladie de Hodgkin : non reconnue comme manifestation du SIDA, son incidence est cependant augmente chez les patients infects par le VIH et ne semble pas dcrotre avec lintroduction des trithrapies antirtrovirales. Elle est constamment lie lEBV dans ce contexte. Les formes dissmines avec atteinte viscrale (stade IV) sont les plus frquentes.

Cancer invasif du col utrin. Autres cancers :

- frquence augmente des cancers non classant SIDA (cancer anal, cancer du poumon, hpatocarcinome chez les patients co-infects par le VHB et/ou le VHC)

- rle des cofacteurs viraux et/ou dexposition dans certains de ces cancers (notamment le papillomavirus humain, le tabac).

2.4.3. Pathologies lies directement au VIH Encphalite VIH :

- manifestation tardive - syndrome dmentiel progressif sous-cortical - diagnostic :

IRM : atteinte de la substance blanche et de la substance grise LCR : protinorachie modrment leve et charge virale VIH

leve. - traitement = contrle de la rplication VIH dans le systme ner-veux et dans le plasma en privilgiant les antirtroviraux qui passent bien la barrire hmato-encphalique.

Neuropathie priphrique : - essentiellement sensitive, douloureuse et de progression ascen-dante

- EMG ou biopsie neuromusculaire : signes datteinte neurogne priphrique

- majore par atteinte toxique ou mdicamenteuse.

T85-1 : Classication de la maladie VIH (1993) et dnition du SIDAStade A

Un ou plusieurs des critres lists ci-dessous chez un adulte ou un adolescent infect par le VIH, en labsence de critre B ou C.

Infection VIH asymptomatiqueLymphadnopathies gnralises persistantesPrimo-infection symptomatique

Stade B

Manifestations cliniques chez un adulte ou un adolescent infect par le VIH nappartenant pas la catgorie C. La liste nest pas limitative.

Angiomatose bacillaireCandidose oropharynge rcidivanteCandidose vaginale, persistante ou rcidivanteDysplasie du col de lutrus (modre ou grave), carcinome in situSyndrome constitutionnel : vre ( > 38,5 C) ou diarrhe > 1 moisLeucoplasie chevelue de la langueZona rcurrent ou envahissant plus dun dermatomePurpura thrombocytopnique idiopathiqueNeuropathie priphrique

Stade C

Cette catgorie correspond la dnition du SIDA chez ladulte. Lorsquun sujet a prsent une des pathologies de cette liste,

il est class dnitivement dans la catgorie C.

Candidose bronchique, trachale, pulmonaire ou sophagienneCancer invasif du colCoccidiodomycose dissmine ou extrapulmonaireCryptococcose extrapulmonaireCryptosporidiose accompagne de diarrhes pendant plus d1 moisInfection CMV (rtinienne ou viscrale)Encphalite VIHInfection herptique avec ulcrations cutanes chroniques > 1 mois, ou ulcrations bronchiques, pulmonaires ou sophagiennesHistoplasmose dissmine ou extrapulmonaireIsosporose intestinale chronique (> 1 mois)Maladie de KaposiLymphome Mycobactriose atypique gnraliseInfection Mycobacterium tuberculosis, quel que soit le site (pulmonaire ou extrapulmonaire)Pneumonie Pneumocystis jiroveci (ex-carinii)Pneumopathie bactrienne rcurrenteLeucoencphalopathie multifocale progressiveSepticmie Salmonella non Typhi Toxoplasmose crbraleSyndrome cachectique d au VIH

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Item 85

T85-2 : Principales infections opportunistes (IO)

Infection opportuniste

Seuil de CD4 risque

Agent responsable Prsentation clinique Diagnostic Traitement

TuberculosePas de seuil (risque x 7 li au VIH)

Mycobacterium tuberculosis

Atteinte extra-pulmonaire dans prs de 50% des cas : ganglionnaire, hpatique, splnique, pleurale, osseuse, mningesurtout chez les patients qui ont un nombre de CD4 bas.

Proportion leve des patients qui ont une radiographie de thorax normale, surtout chez les patients qui ont des CD4 bas.

- Mise en vidence du bacille de Koch (expectorations, tubages gastriques, liquide de lavage bronchiolo-alvolaire, prlvements tissulaires) :- lexamen direct (mise en vidence

de bacilles-alcoolo-acido-rsistants)- en culture sur milieu de Ziehl-Neelsen

(identication de la mycobactrie)- Examen anatomopathologique :

granulome pithliode gigantocellulaire, particulirement vocateur de Mycobacterium tuberculosis en prsence de ncrose caseuse

- Quadrithrapie (rifampicine + isoniazide + pyrazinamide + thambutol) pendant 2 mois, suivie de 4 mois de bithrapie

- ATTENTION aux : - interactions avec le traitement

antirtroviral- risque de syndrome de

restauration immunitaire (IRIS) dans les semaines-mois suivant lintroduction dun traitement antirtroviral efcace

Pneumococcies invasives

Pas de seuil (risque x 50 100 li au VIH)

Streptococcus pneumoniae

- Pneumonie- Bactrimie

Hmoculture(s) Amoxicilline ou C3G

Pneumocystose pulmonaire

< 200 CD4/mm3Pneumocystis jiroveci (ex-carinii)

- IO la plus frquente en France- Tableau dapparition progressive- Toux sche, dyspne, fbricule

ou vre- Souvent rvle comme une

pneumopathie interstitielle ne rpondant pas une antibiothrapie classique

- Dissociation clinico-biologique : hypoxmie plus importante que ne le laisse supposer le tableau clinique

- Syndrome interstitiel bilatral radiologique

- Crachats induits ou LBA : mise en vidence de kystes ou trophozotes de Pneumocystis jiroveci lexamen direct (diagnostic de certitude)

- En 1re intention : - cotrimoxazole (fortes doses)

pendant 3 semaines- corticothrapie gnrale si

PaO2 < 70 mmHg (prednisone

voire methylprednisone)- En cas dallergie aux sulfamides :

- atovaquone PO- ou arosols quotidiens de pentamidine - ou pentamidine IV ou IM (formes

svres)- Prophylaxie secondaire en relais :

cotrimoxazole faibles doses jusqu CD4 > 200/mm3 pendant 3 mois

Toxoplasmose crbrale

< 200 CD4/mm3

Toxoplasma gondii (ractivation endogne de kystes latents)

- Dcit neurologique focal dans environ la moiti des cas

- Tout tableau neurologique fbrile ou non dans ce contexte dimmunodpression doit faire voquer le diagnostic (pilepsie, cphales tenaces)

- Fivre inconstante- Quelques rares formes extra-

crbrales, notamment oculaires

- TDM ou IRM crbrale en urgence : - abcs crbraux multiples - aspect typique en cocarde aprs injection de produit de contraste, entour dun halo hypodense ddme (diagnostic prsomptif)

- Srologie toxoplasmique :- si ngatif = diagnostic peu probable- si positif = non contributif

- PCR dans le LCR : peu sensible mais trs spcique.

- Test thrapeutique : en labsence damlioration clinique ou radiologique aprs 15 jours de traitement : biopsie crbrale strotaxique (diagnostic de certitude)

- Traitement dattaque :- pyrimthamine + sulfadiazine pendant 6 semaines (volution normalement favorable ds les premiers jours)- + acide folinique pour limiter lhmatotoxicit

- Alternatives : - cotrimoxazole IV forte dose

+ acide folinique - en cas dintolrance svre la

sulfadiazine : pyrimthamine + clindamycine ou atovaquone

- Prophylaxie secondaire en relais du traitement dattaque (mmes molcules demi-dose)

Candidose sophagienne

< 200 CD4/mm3 Candida

- Candidose orale associe dysphagie douleurs rtrosternales

- Nauses, vomissements- Inapptence, amaigrissement

- Prlvements (oraux, sophagiens) - Aspects endoscopiques vocateurs

(dpts blanchtres, muqueuse rythmateuse)

En 1re intention : uconazole (200 mg/j)

Cryptococcose < 100 CD4/mm3Cryptococcus neoformans (ractivation)

- Mningite ou mningo-encphalite dinstallation progressive

- Cphales, vre, syndrome mning, syndrome dHTIC

- Parfois, atteinte dissmine (pulmonaire, urinaire, cutane)

- LCR : - cellularit faible, hyperprotinorachie

et hypoglycorachie inconstantes- coloration lencre de chine pour mise

en vidence du parasite lexamen direct puis culture

- Antigne cryptococcique dans le sang et le LCR

- IRM crbrale : - normale le plus souvent- prise de contraste mninge,

hydrocphalie obstructive

- En 1re intention : amphotricine B liposomale IV associe la 5-uorocytosine IV ou PO pendant au moins 2 semaines

- Relais aprs volution clinique favorable et ngativation des cultures du LCR, par uconazole 400 mg/jour pendant au moins 8 semaines supplmentaires

- Traitement dentretien : uconazole 200 mg/jour jusqu CD4 > 200/mm3

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Item 85

Cryptosporidiose, microsporidiose, isosporose

< 100 CD4/mm3Cryptosporidium Microsporidies Isospora belli

Diarrhe chronique dimportance variable (de quelques selles plusieurs litres par jour)

Mise en vidence des parasites dans les selles par des techniques spciques

- En 1re intention pour les microsporidies et Cryptosporidium :restauration immunitaire par lintroduction dun traitement antirtroviral

- Traitements spciques :- cryptosporidiose : nitazoxanide

defcacit trs relative- microsporidiose : albendazole pour

Encephalitozoon intestinalis, fumagilline pour Enterocytozoon bieneusii

- Isospora belli : traitement spcique indispensable et doit prcder lintroduction du traitement antirtroviral : cotrimoxazole

Leuco-encphalopathie multifocale progressive (LEMP)

< 100 CD4/mm3 le plus souvent

Polyomavirus :- Virus JC

principalement

- Affection dmylinisante de la substance blanche

- Troubles neurologiques dapparition progressive, selon les localisations crbrales des lsions : - dcit moteur (65 %)/sensitif

(10-20 %)- troubles du comportement,

dcit cognitif (35 %)- syndrome crbelleux (30 %)- classiquement, pas de cphale

ni HTIC, pas de vre

- IRM crbrale :- lsions de la substance blanche sous

corticale, parito-occipitales - hypo-intenses en T1 - hyper-intenses en T2- pas ddme ni effet de masse - pas de prise de contraste le plus

souvent - Dtection du virus JC par amplication

gnomique (PCR) dans le LCR, VPP inconnue

- Biopsie crbrale si doute diagnostique

- Pas de traitement spcique- Seul traitement : restauration immunitaire

par lintroduction dun traitement antirtroviral

- Malgr la restauration immunitaire, lvolution de la LEMP peut rester fatale ou entraner de lourdes squelles

Infections CMV < 50 CD4/mm3 CMV

- Rtinite- la plus frquente des

manifestations CMV - ncrose hmorragique :

troubles visuels dpendant de lextension et de la localisation des lsions (ccit si atteinte de la macula)

- Localisations digestives : sophagite, gastroduodnite, colite, cholangite

- Atteintes neurologiques : encphalite, ventriculite, myloradiculite, nvrite, mningite

- Mise en vidence dune virmie CMV par PCR plasmatique.

- Rtinite fond dil angiographie en cas de doute diagnostique

- Localisations digestives : endoscopie avec prsence de lsions inammatoires ulcres macroscopiquement, prsence de cellules inclusions virales intranuclaires vocatrices de CMV lexamen anatomo-pathologique.

- Atteinte neurologique : isolement du CMV dans le LCR par amplication gnomique (PCR)

- Traitement dattaque intraveineux pendant 15 21 jours ganciclovir ou foscarnet

- Traitement dentretien- ganciclovir ou foscarnet demi-dose

intraveineux, ou - traitement oral : valganciclovir - des injections de ganciclovir dans

le corps vitr peuvent tre proposes pour la rtinite

Mycobactrioses atypiques

< 50 CD4/mm3Mycobacterium avium intracellulare (MAI)

- Le plus souvent infection dissmine

- Fivre, altration de ltat gnral, sueurs nocturnes

- Cytopnies- Localisations : ganglionnaire,

moelle osseuse, hpatique, splnique, digestive, pulmonaire, cutane

- Isolement de la mycobactrie : - hmocultures sur milieu spcique, - prlvement biologique (moelle)

- Granulomatose lexamen anatomopathologique dune biopsie tissulaire

- Association clarithromycine + thambutol + rifabutine

- Pendant 3 6 mois selon les rsultats cliniques, microbiologiques et la restauration immunitaire

- ATTENTION aux interactions avec traitement antirtroviral

3. Diagnostic biologique

3.1. Techniques diagnostiquesLe polymorphisme clinique des manifestations tout au long de linfec-tion par le VIH et leur absence de spcicit dans la plupart des cas doit conduire proposer une srologie au moindre doute et/ou en cas de facteurs de risque dexposition.3.1.1. Tests diagnostiques srologiques Test ELISA (mthode immuno-enzymatique) combin la dtection de lAg p24. Tests actuellement disponibles trs sensibles et spciques. Limite : fentre srologique, laps de temps entre contamination et apparition de lAg p24 (15 jours).

Tests rapides : Rponse par lecture visuelle en quelques minutes. Moindre sensibilit lors de la primo-infection.

Intrt dans les situations durgence et pour permettre de nouvelles stratgies de dpistage.

Test de conrmation = Western-Blot ou Immunoblot : Principe = rvlation par une raction immuno-enzymatique de la prsence danticorps dirigs contre diffrentes protines du VIH. Positivit si il existe une ractivit vis--vis dau moins deux glyco-protines denveloppe (gp41, gp120, gp160).

3.1.2. Outil diagnostique virologique = quantification du VIH (charge virale) Principe = amplication gnomique (PCR), avec seuil de dtection de 20 50 copies/ml. Avantage : positivit plus prcoce que les srologies, valeur pro-nostique. Limite : fentre virologique = laps de temps entre contamination et dtection du virus dans le sang (8-10 jours).

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Item 85

3.2. Mise en uvre Dpistage par un test ELISA combin : si rsultat ngatif = absence dinfection par le VIH, sauf dans le cas dune exposition datant de moins de 6 semaines. Un test de dpistage positif doit toujours tre complt par une ana-lyse de conrmation sur le mme prlvement. Analyse de conrmation = Western-Blot ou Immunoblot. En cas de positivit de lanalyse de conrmation, un second prlvement devra obligatoirement tre ralis an dliminer une erreur diden-tit. Linfection par le VIH nest tablie que lorsque le rsultat de lana-lyse de conrmation est positif et que des rsultats concordants sont obtenus sur deux prlvements distincts. Cas particuliers :

- Suspicion de primo-infection (Figure F85-2) : lARN viral est dtec-table 8 10 jours aprs la contamination, lantignmie p24 environ 15 jours et les anticorps sriques 22 26 jours aprs le contage. Les tests doivent donc tre rpts en cas de ngativit.

- Diagnostic de linfection VIH chez un enfant n de mre sropo-sitive :

persistance des anticorps maternels pendant un maximum de18 mois, mme en labsence de contamination de lenfant

diagnostic direct avec dtection du virus (PCR) la naissance, puis lge de 1, 3 et 6 mois (diagnostic dinfection port sur 2 prlvements positifs successifs).

3.3. Dclaration obligatoireEn cas de nouveau diagnostic dinfection par le VIH, notication ano-nymise obligatoire : Initie par les biologistes. Complte par les cliniciens. Adresse au mdecin de lARS. Puis transmise lInVS.

F85-2 : volution des tests diagnostiques biologiques au cours de la primo infection

Ac anti-VIH

ARN-VIH

Seuil de dtection des marqueurs

Ag p24

22-26158-10J0Contage

Temps (jours)

4 ANNONCER LES RSULTATS DUNE SROLOGIE VIH

Traumatisme pour le patient : - toujours ressenti comme un choc - parfois aggrav par un sentiment de culpabilit. Importance de linformation avant et aprs le test et de lcoute prolonge.

1. Consultation pr-test La demande dune srologie VIH doit toujours tre accompagne dune information claire : - le motif de la demande : signes dappel cliniques ou biologiques ;facteurs de risque de contamination,

- la signication dune ventuelle sropositivit et ce quelleentrane :

possibilits thrapeutiques pour le patient mesures prophylactiques pour le(s) partenaire(s) sexuel(s).

Labsence dinformation pralable au test va lencontre dune poli-tique de prvention : - si test ngatif, aucun discours de prvention naura t fait et il est trop tard pour quil soit entendu quand le rsultat est ngatif

Le consentement du patient, recueillir systmatiquement 2. Consultation post-test Le rendu du rsultat du test doit tre fait lors dune consultation ddie. Un test ngatif doit faire idalement lobjet dun rendu mdicalis, loccasion dun dialogue et dune information sur les conduites de prvention. Le rsultat dun premier test positif doit tre donn sous rserve de sa vrication sur un deuxime prlvement.

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Item 85

Le deuxime test permet : - dviter dventuelles (mais rares) erreurs - de revoir le patient aprs quelques jours pour : - dlivrer des messages qui doivent tre personnaliss - rpondre aux questions du patient. Lannonce doit tre franche et sincre, sans brutalit ni moralisme. Aborder diverses questions portant sur :

- la situation du patient dans lhistoire naturelle de linfection - le suivi, les perspectives de traitement, le pronostic sous traitement - la transmission, les mesures de prvention - les ventuelles consquences dans la vie familiale, profession-nelle, les projets de procration

- qui et comment annoncer le rsultat du test ? - le dpistage de lentourage. Identier les diffrentes personnes-ressources, selon les cas :

- mdecin rfrent - mdecin spcialis dans la prise en charge de linfection VIH - assistante sociale - psychologue (ou psychiatre) - ditticienne - consultant en ducation thrapeutique - personne de conance.Ne pas prtendre lexhaustivit en un temps mais plutt pro-poser de revoir le patient autant de fois que ncessaire. Assurer la condentialit.Ne pas prescrire dantirtroviraux tant que le patient ny est pas prpar.

5 ARGUMENTER LATTITUDE THRAPEUTIQUE ET PLANIFIER LE SUIVI DU PATIENT

1. Prise en charge initiale

1.1. Objectifs La prise en charge initiale doit tre globale :

- tablissant avec le patient, et ventuellement son entourage, une relation de conance facilitant le suivi ultrieur et ladhsion aux propositions thrapeutiques

- prenant en compte les problmes dinsertion, de couverture sociale et les problmes psychologiques avec mise en place de mesures de soutien et daccompagnement

- apprciant le statut immunovirologique de linfection VIH par le dosage des CD4 et la mesure de lARN VIH plasmatique

- recherchant des comorbidits et des complications de linfection VIH, notamment infectieuses et tumorales, pouvant ncessiter un traitement

- avec introduction dun traitement prventif des infections oppor-tunistes si besoin.

1.2. Donnes recueillir et explorations initiales raliser chez tous les patients1.2.1. Donnes de l interrogatoire Contexte de vie : historique de la contamination, vie familiale et rela-tionnelle, statut virologique du(des) partenaire(s), dsir denfant, activit professionnelle, conditions de ressources et de logement, couverture sociale. Antcdents mdicaux (en particulier vnements potentiellement lis au VIH, infections sexuellement transmissibles) et chirurgicaux.

Facteurs de risque cardiovasculaire, alcool, substances illicites, traitements de substitution. Statut vaccinal.

1.2.2. Examen clinique complet1.2.3. Bilan biologique initial Recommand

- Typage lymphocytaire CD4/CD8. - ARN VIH plasmatique quantitatif (charge virale). - Gnotypage VIH (mutations de rsistance, sous-type viral). - Hmogramme avec plaquettes. - Transaminases, gamma-GT, phosphatases alcalines. - Cratininmie. - Glycmie jeun. - Bilan lipidique : cholestrol total, HDL, LDL, triglycrides jeun. - Marqueurs de lhpatite virale B : Ag HBs, anticorps anti-HBs et anti-HBc.

- Srologie de lhpatite virale C. - Srologie de lhpatite virale A. - Srologie de la syphilis (TPHA, VDRL). - Srologie de la toxoplasmose. - Srologie du CMV. - Test immunologique de la tuberculose (IGRA). - Recherche dune protinurie (bandelette urinaire). Selon les cas

- Radiographie thoracique en cas dantcdents respiratoires ou dexposition tuberculeuse et/ou si taux de lymphocytes CD4 est infrieur 200/mm3.

- lectrocardiogramme si facteurs de risque cardiovasculaire ou si lge est suprieur 50 ans.

- Ostodensitomtrie en prsence de facteurs de risque dosto-porose.

- Consultation gyncologique avec ralisation dun frottis cervico-vaginal en labsence de bilan rcent.

- Examen proctologique chez les personnes ayant des antcdents de condylomes ou des pratiques sexuelles anales.

- Explorations complmentaires spciques des co-infections (hpatites B ou C) ou dune immunodpression profonde.

Consultations le cas chant - Assistant(e) social(e). - Psychologue. - Ditticien(ne).

2. Attitude thrapeutiqueSelon lvaluation clinique, immunologique et virologique, plusieurs traitements peuvent tre proposs un patient infect par le VIH, par ordre durgence : Le traitement curatif des infections opportunistes, en cas dinfec-tion(s) opportuniste(s) volutive(s). Le traitement prventif/prophylactique primaire des infections oppor tunistes, en cas de risque rel de survenue de certaines infec-tions opportunistes. Le traitement antirtroviral. Les vaccinations, pour tous les patients, de prfrence lorsque la charge virale VIH est indtectable et si possible quand les CD4 sont > 200/mm3.

2.1. Traitement curatif des infections opportunistesEn cas dinfection(s) opportuniste(s) volutive(s), Cf. T85-2.

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Item 85

2.2. Prophylaxie primaire des infections opportunistes2.2.1. Objectif Prvenir la survenue des infections opportunistes les plus frquentes lorsque le taux de lymphocytes CD4 est en de du seuil risque.2.2.2. Qui et quand ? (indications)Pour tous les patients : pneumocystose, toxoplasmose (si srologie toxoplasmose positive) quand CD4 < 200/mm3. infections mycobactries atypiques quand CD4 < 50/mm3.

2.2.3. Comment ? Prophylaxie de la pneumocystose et de la toxoplasmose

- Trimthoprime/sulfamthoxazole (Bactrim) - Alternative en cas dallergie aux sulfamides :

dapsone + pyrimthamine + acide folinique atovaquone arosols mensuels de pentamidine (pneumocystose seulement).

2.2.4. Combien de temps ? Interruption possible des prophylaxies quand CD4 > 200/mm3 (et > 15 %) vri 2 reprises au moins 3 mois dintervalle.

2.3. Vaccinations2.3.1. Qui et quand ? (indications) Diminution de limmunognicit des vaccins lie limmunodpression. Vacciner de prfrence lorsque la charge virale VIH est indtec-table et si possible quand les CD4 > 200/mm3.

2.3.2. Comment ? Vaccination antittanique et antidiphtrique : statut vaccinal maintenir jour chez tous les patients selon le calendrier vaccinal (Cf. item 76). Vaccination anti-hpatite B : chez tous les patients sans marqueur srologique dinfection par le VHB (le plus souvent par schma vac-cinal renforc). Vaccination anti-hpatite A : chez tous les patients non immuns :

- co-infects par le VHB ou le VHC, et/ou - ayant une hpatopathie chronique, et/ou - homosexuels ou toxicomanes intraveineux, et/ou - si voyage en zone dendmie. Vaccination anti-pneumococcique : chez tous les patients. Vaccination anti-grippale : chez tous les patients. BCG = contre-indiqu (vaccin vivant attnu, risque de BCGite gnralise). Vaccination anti-amarile (vre jaune) : chez les patients voya-geant en zone dendmie, si CD4 > 200/mm3 et > 15 % (vaccin vivant attnu, contre-indiqu si CD4 < 200/mm3). Tous vaccins vivants : contre-indiqus si CD4 < 200/mm3.

2.4. Traitement antirtroviral2.4.1. ObjectifRestaurer et maintenir un taux de lymphocytes CD4 > 500/mm3.En rendant la charge virale VIH plasmatique indtectable (< 50 copies/ml).2.4.2. Qui et quand ? (indications) Lurgence thrapeutique est de prvenir (a fortiori traiter) les infec-tions opportunistes qui peuvent survenir quand le nombre de lym-phocytes CD4 est < 200/mm3. Dans tous les cas, linstauration dun traitement antirtroviral doit tre prpare pour optimiser ladhsion au traitement et aux soins.

Il ny a pas durgence absolue initier un traitement antirtroviral. Un traitement antirtroviral est dsormais recommand chez tous les patients infects par le VIH quelque soit le taux de CD4 compte tenu notamment de la nette amlioration de la tolrance des trai-tements au cours des dernires annes, et de limpact moyen du traitement sur le risque de transmission.

2.4.3. Comment ? De nombreux antirtroviraux sont disponibles dans six classes dif-frentes - Inhibiteurs nuclosidiques/nuclotidiques de la transcriptase inverse (INTI) [lamivudine ou 3TC, emtricitabine ou FTC, abacavir, tnofovir, zidovudine ou AZT, formes combines : tnofovir + emtricitabine, abacavir + 3TC, AZT + 3TC]

- Inhibiteurs non nuclosidiques de la transcriptase inverse (INNTI) : favirenz, nvirapine, travirine, rilpivirine

- Inhibiteurs de protase, normalement boosts par le ritonavir : lopinavir, atazanavir, darunavir

- Inhibiteurs de fusion : enfuvirtide - Inhibiteurs dintgrase : raltgravir - Inhibiteurs du CCR5 : maraviroc Il est recommand de raliser un test gnotypique de rsistance lors du diagnostic de linfection par le VIH (visant rechercher la prsence de mutations au niveau du gne de la transcriptase inverse, du gne de la protase, du gne de lintgrase, associes une rsistance aux antirtroviraux). Les combinaisons de trois molcules antirtrovirales, appeles trithrapies, permettent dobtenir une puissance antirtrovirale importante et durable. Les trithrapies sont habituellement composes de 2 inhibiteurs nuclosidiques/nuclotidiques (INTI : FTC/tnofovir ou 3TC/aba-cavir aprs vrication de labsence HLA B57*01) associs soit un inhibiteur non nuclosidique (INNTI : efavirenz ou rilpivirine) ou un inhibiteur de protase boost par le ritonavir (IP : atazanavir, daru-navir) en labsence de rsistance vis--vis de ces molcules sur le test gnotypique de rsistance.

2.4.4. Points importants Le choix thrapeutique initial est une dcision essentielle pour lavenir thrapeutique du patient et doit tre effectu par un mdecin bien form et expriment (hospitalier). Le premier traitement reu par un patient est celui qui offre les meil-leures chances dobtenir une indtectabilit de la charge virale. La persistance dune rplication virale (charge virale VIH dtectable 6 mois aprs lintroduction du traitement antirtroviral) peut tre lie : - un traitement insufsamment puissant - des concentrations plasmatiques dantiviraux insufsantes (va-lues en ralisant des dosages plasmatiques des antirtroviraux) :

interactions mdicamenteuses mauvaise observance du traitement anomalies dabsorption digestive

- une rsistance du VIH aux diffrentes molcules utilises (recher-che laide de tests gnotypiques).

3. Planifier le suivi du patient

3.1. Prise en charge rgulire3.1.1. Pour tous les patients = ducation thrapeutique Prvention de la transmission du VIH. Prvention de complications (lutte contre le tabagisme, mesures hygino-dittiques).

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Item 85

Observance thrapeutique.3.1.2. Examens systmatiques Pour les femmes :

- examen gyncologique avec frottis cervico-vaginal annuel de dpistage

- contraception le cas chant (attention aux interactions avec un traitement antirtroviral ventuel).

Pour les patients homo ou bi-sexuels : - examen proctologique annuel de dpistage. Pour les patients ayant moins de 100 CD4/mm3 :

- PCR CMV, Ag cryptocoque plasmatique, - Fond dil (dpistage de rtinite CMV). Pour les patients avec conduites risque : contrles rguliers des srologies des hpatites et syphilis. Pour les patients avec comorbidits (hpatites virales chroniques) : rvaluation au moins annuelle avec valuation des possibilits de traitement.

3.2. Frquence et contenu des valuations3.2.1. Patient nayant pas dbut le traitement antirtroviral Contrle tous les 6 mois :

- quantication du nombre de lymphocytes CD4 (% et valeur absolue) - charge virale VIH plasmatique - hmogramme avec plaquettes - transaminases, gammaGT, glycmie, cratininmie. Suivi des hpatites virales B, C

3.2.2. Patient sous traitement antirtroviral (T85-3)Critres majeurs sous traitement : efcacit, observance, tolranceRythme Dans un dlai de 2 4 semaines aprs linitiation du traitement, puis tous les 3 6 mois selon lvolution clinique et biologique.

3.2.2.1. Observance et efficacit du traitement ARVvaluation de lobservance : lment dterminant du succs thrapeutique. Observance valuer et motiver chaque consultation.

valuation de lefcacit : Contrle immunologique et virologique ralis 1 mois et 3 mois aprs le dbut du traitement : - charge virale VIH devant tre au moins infrieure 400 copies/ml 3 mois

- charge virale VIH devant tre < 50 copies/ml 6 mois - si rduction insufsante de la charge virale, voquer en premier lieu une observance insufsante au traitement

- si rplication persistante ou rebond virologique : effectuer des dosages plasmatiques des traitements ARV, un test gnotypique de rsistance du VIH et changer le traitement selon les rsultats.

- une fois acquise, lindtectabilit de la charge virale VIH se main-tient aussi longtemps que le traitement est correctement pris sans

interactions pharmacologiques lies des mdicaments associs - le bilan est alors ralis tous les 3 4 mois, tous les 6 mois si les CD4 sont > 500/mm3 :

CD4 et charge virale paramtres biologiques (NFS, transaminases, glycmie, cra-

tininmie, bilan lipidique) variant en fonction des traitements prescrits.

3.2.2.2. valuation de la tolrance court et moyen terme Surveillance clinique

- Recherche dventuels effets indsirables selon les molcules : digestifs, neuropsychiques, cutans, mtaboliques, allergiques

Surveillance biologique - numration-formule sanguine, plaquettes, transaminases - cholestrol, triglycrides, glycmie - selon les cas : cratinine, calcmie, phosphormie, bilan urinaire (protinurie/cratininurie)

Cas particulier : Syndrome inammatoire de restauration immuni-taire (IRIS) : - manifestations cliniques, de nature inammatoire, survenant quelques semaines aprs la mise en route dun traitement antir-troviral, habituellement chez un patient trs immunodprim

- la faveur de la restauration des lymphocytes CD4, aprs rduc-tion de la charge virale plasmatique VIH

- distinguer dune infection opportuniste ou des effets indsi-rables de traitements en cours

- traitement symptomatique (antipyrtiques, antalgiques, cortico-thrapie dans les formes graves).

3.2.2.3. valuation de la tolrance moyen et long terme Syndrome de lipodystrophie :

- anomalies de rpartition des graisses : lipoatrophie (fonte priphrique du panicule adipeux) surtout

lie aux inhibiteurs nuclosidiques de la transcriptase inverse lipohypertrophie (accumulation de graisse abdominale privis-

crale, bosse de bison, augmentation du volume mammaire). mixte.

- traitement : remplacement par une molcule moins toxique (souvent les

plus rcentes) correction de la lipoatrophie (visage) par produit de comble-

ment ou par autogreffe de tissu adipeux.

Troubles mtaboliques - anomalies lipidiques et glucidiques (insulino-rsistance) - plutt lies aux inhibiteurs de la protase. Risque cardiovasculaire

- contrler les facteurs de risque - importance des rgles dhygine de vie - favoriser les molcules antirtrovirales les moins toxiques sur le plan mtabolique.

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Item 85

Notes

T85-3 : Suivi dun traitement antirtroviralExamens Frquence Objectifs

Clinique J15, M1, M2, M3, puis au minimum tous les 3 6 mois

Tolrance du traitement ObservanceDtection manifestations cliniques VIH, syndrome de reconstitution immunitaire

Charge virale M1, M3, M6, puis selon volution Charge virale infrieure au seuil de dtection au 6e mois

Lymphocytes CD4 M3, M6, puis selon volutionRestauration immunitaire > 500 CD4/mm3

NFS, plaquettes chaque bilan Toxicit hmatologique

Transaminases chaque bilan Toxicit hpatique (tous ARV)

Cratinine + clairance cratinine estime chaque bilan Toxicit rnale

Autres paramtres biologiques de tolrance : lipase, CPK, phosphore, lactates, etc.

Selon antriorit et traitement en cours Selon clinique

Toxicit

Lipides, glycmie jeun Au moins 1 fois par anImpact mtabolique des ARV Prise en charge spcique

Srologie syphilis 1 fois par an ou selon contexte clinico-pidmiologique Ncessit traitement spcique

Srologie Hpatites A, B, C

1 fois par an si antrieurement ngative chez les sujets dont lexposition au risque persiste

Contamination rcente

Frottis cervico-vaginal1 fois par an si antrieurement normal, bi-annuel + colposcopie si antrieurement anormal ou CD4 < 200/mm3

Infection HPV ?Dpistage cancer du col

Anuscopie + cytologie anale 1 fois par an chez homosexuels et bisexuels masculinsInfection HPV ?Dpistage cancer anal

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