En route vers le Collège Royal…

Yannick VerlaanCHU Ste-Justine

OBJECTIFS

• Être mieux outillé pour faire face à l’examen oral du Collège Royal

• Améliorer notre approche clinique de tous les jours

PLAN

1. Connaître les exigences du Collège Royal

2. Structure de l’examen

3. Exemples de cas

4. Pratique de cas (Printemps 2019)

EXIGENCES DU COLLÈGE ROYAL

EXIGENCES DU COLLÈGE ROYAL

STRUCTURE DE L’EXAMEN ORAL

• 4 stations de 25 minutes comprenant chacune 2 scénarios

• 2 ou 3 parties par scénario

• 1 scénario éthique (jeu de rôle)

• Support visuel parfois utilisé pour compléter une question (moniteur

salle opération)

* Il y a plusieurs façons de répondre à une question

PREMIÈRE PARTIE

• Essentiellement 4 types de questions:

1. Quels sont vos considérations?

• Ne pas mélanger avec évaluation

• On recherche plutôt les grandes lignes entourant un cas spécifique

• Pas besoin de discuter des laboratoires/imagerie/examen physique

• Par exemple: Les considérations chez un patient asthmatique

Ø Risque augmenté de bronchospasme, plug muqueux

Ø Risque d’hypertension pulmonaire….

Ø Versus évaluation d’un asthmatique où on rechercherait de l’hypertension pulmonaire via

ETT, examen physique, la médication …

PREMIÈRE PARTIE

2. Quelle est votre évaluation?• Ressemble à un pré-op usuel mais très ciblé sur le scénario en question• La difficulté est d’avoir une structure permettant de ne rien oublier et surtout de ne pas

se répéter• Par exemple: l’évaluation d’un patient asthmatique

Ø Le patient est plus à risque de problèmes respiratoires en péri et post-opératoire, je vais donc vouloir connaître la sévérité de la maladie, je vais vérifier l’état respiratoire actuel du patient à la recherche d’une exacerbation récente, d’un changement dans la médication usuelle , de signe d’IVRS, d’hospitalisation prolongée. Je vais ausculter mon patient à la recherche de… je vais regarder les derniers tests de fonction respiratoire à la recherche de… tout comme l’ETT à la recherche d’HTP…

PREMIÈRE PARTIE

3. Comment prenez-vous en charge la situation?• Il s’agit le plus souvent d’un cas urgent où nous devons défiler soit un algorithme (ACLS,

ATLS, NRP, PALS) ou tout simplement une approche ABC ciblée sur le cas clinique (convulsions, hypotension, agitation, …)

4. Quel est votre DDx?• Donner un diagnostic différentiel élargi en expliquant, si le contexte le permet, les

diagnostics les plus probables• Cette question est souvent suivie d’une prise en charge en lien avec votre DDx

SUGGESTION DE STRUCTUREPREMIÈRE PARTIE• La première partie peut pratiquement toujours être divisée en 4 avec

les considérations qui s’y rattachent:1. Urgence de la situation?

a) Si urgent:Ø Estomac pleinØ Peu de temps pour optimiser

b) Si électif:Ø Patient à jeunØ Patient pouvant être optimisé

c) Si semi-urgent:Ø Optimisation partielle possibleØ +/- estomac plein

SUGGESTION DE STRUCTUREPREMIÈRE PARTIE

2. Clientèle particulière?a) Personne âgéeb) Patient pédiatriquec) Femme enceinted) Femme en âge de procréer

3. Type de procédure?a) Étiologie (trauma, sepsis, néoplasie…)b) Positionnement (considérations du ventral, position assise…)c) Complications péri et post-opératoire possiblesd) Options anesthésiques

SUGGESTION DE STRUCTUREPREMIÈRE PARTIE

4. Co-existing disease? (asthme, HTA, diabète, …)• Avoir une approche multisystémique pour ne rien oublier• Exemple: considérations de la trisomie

• Airway: instabilité AA potentielle, ventilation et intubation potentiellement plus difficile• Neuro: collaboration plus difficile, retard de développement• Cardio: anomalie congénitale (TOF, CIV, CIA)• Respi: plus sensible aux opioides, SAHS possible, HTTP• GI: atrésie duodénal • NM: obésité, hypoT4• HI: • Médication problématique: opioides

DEUXIÈME PARTIE• Partie la plus importante du scénario

• De nouvelles informations (beaucoup plus précises que dans la première partie) sont données par l’évaluateur

• La question est souvent la même: Comment allez-vous prendre en charge cette situation ou quel est votre plan anesthésique dans cette situation ?

• Une façon de s’aider est de s’imaginer le patient en question et de procéder selon l’expérience acquise durant la résidence

• La difficulté demeure d’être à la fois systématique pour ne rien oublier et d’avoir une approche fluide, sécuritaire et adéquate

1. Débuter par un résumé de la situation avec les nouvelles informations obtenues

2. Énumérer les nouvelles considérations s’il y a lieu3. Énumérer les conflits potentiels dans notre prise en charge4. Énumérer les options anesthésiques avec les pour et les contre de

chacune des approches et choisir l’option qui nous apparaît la mieux

5. Débuter notre prise en charge selon L’OMIMEO

SUGGESTION DE STRUCTUREDEUXIÈME PARTIE

Optimisation Bolus cristalloide, sang, ATB, ventolin, citrate

Consultants, examen autres

Repousser chirurgie

Monitoring Minoring standard de la SCA, canule artérielle, voie centrale, chariot int. diff

Induction Séquence rapide, induction au masque, intubation éveillée

Maintien Agents pendant le maintien et ceux qu’on va surveiller

Émergence Extubation en salle, garder intubé

Orientation et analgésie USI ?, coanalgésie, locorégionale

SUGGESTION DE STRUCTUREDEUXIÈME PARTIE

TROISIÈME PARTIE

• C’est une complication le plus souvent• Parfois avec un support visuel• Prise en charge selon ABC ou algorithme de réanimation• La difficulté est d’avoir une prise en charge qui est ciblée sur notre

DDx potentiel

EXEMPLE DE CAS

CAS #1

1. Votre prochain cas sur la liste opératoire est un homme de 70 ans atteint de spondylite ankylosante qui aura une prothèse totale de la hanche. Quels sont vos considérations?

CAS #1 – selon l’approche zigotos

Considérations générales Considérations plus précisesCas électif - Patient sera à jeun pour la chirurgie

- Optimisation possible selon l’état cliniqueClientèle gériatrique - Atteinte cognitive pré op, risque de délirium

- Plus grande sensibilité à la médication- Augmentation des comorbidités- Changement pharmacocinétique/pharmacodynamique- Diminution des réserves cardio/respiratoire

Prothèse totale de hanche - Étiologie: arthrose vs fracture vs maladie inflammatoire- Position décubitus latéral (moins bon accès au airway, positionnement plus

difficile selon poids et état du patient)- Risque de saignement- Risque embolie graisseuse / pulmonaire (post-op)- Douleur post-op

CAS #1 – selon l’approche zigotos

Spondylite ankylosante - Airway: instabilité AA, intubation difficile pot (dim flexion/extension cerv.- Neuro: spondylolisthesis (dlr chronique possible)- Cardiaque: IA, myocardite, trouble du rythme- Respi: syndrome restrictif et HTTP- GI: crohn/CU- HI: anémie inflammatoire- Rx: corticodépendance ?, AINS, immunosuppression- Positionnement et ALR difficile

2. Le patient a déjà eu une fusion de la colonne cervicale et n’a jamais eu de chirurgie depuis. Il a de l’arthrose sévère à la hanche droite qui l’empêche de déambuler adéquatement. Il prend de la cortisone depuis plusieurs années. Il est connu pour une insuffisance aortique modérée et a été optimisée par son cardiologue en prévision de la chirurgie avec l’ajout de norvasc. L’HB de départ est de 110 2nd à une anémie inflammatoire. Il est conscient des risques reliés à la chirurgie, mais il insiste sur son désir de se faire opérer puisque la marche est son seul plaisir dans la vie. Comment allez-vous prendre en charge le patient?

Nouvelles

considérations

Ici ce qui s’ajoute à la situation initiale est l’atcd de fusion postérieure qui nous

confirme la présence d’un airway difficile. S’ajoute aussi une IA modérée qui va

complexifier notre prise en charge. On va vouloir éviter une bradycardie et une

augmentation de la post-charge. Le patient est aussi anémique et à risque élevé de

transfusion

Conflits Airway difficile et les cibles HD de l’insuffisance aortique

Risques vs bénéfices de la chirurgie

Options

anesthésiques

1- ALR: avantages (éviter d’instrumenter les voies aériennes, diminution de la post-

charge, diminution des saignements, meilleure analgésie); inconvénients (airway non

sécurisé, technique difficile, spread difficile à prédire, positionnement)

2- AG: le seul gros avantage serait la sécurité des voies aériennes

Choix anesthésique ALR

Optimisation Technique épargne sanguine: (AT, cellsaver)2 culots en réserveDose de stress corticoAcide tranexamique

Monitoring 2 voies veineuses 18G, une canule artérielle pré-inductionChariot intubation difficile dans la salleMonitoring standard de la SCALevophed comme vasopresseur

Induction Technique combinée en position assise avec bupi 0,5% 10 mg + titration épidurale avec lido 2% ad niveau T10

Maintien Maintenir les cibles HD mentionnées au préalable avec levophed et cristalloideMaintenir HB > 80 avec culots PRN

Émergence

Orientation et analgésie Transfert USIMaintenir KT épidurale 24-48H

3. Le patient est à la salle de réveil avant son transfert pour les soins intensifs. On vous appelle, car il est hypotendu. Quel est votre prise en charge?

1. Il s’agit d’une situation urgente

2. Je demande de l’aide

3. Je vais évaluer mon patient selon l’ABC en gardant en tête le DDx suivant chez ce patient:

• Hypovolémie (saignement le plus probable)

• Choc cardiogénique

• Effet résiduel ALR

• Intox AL

• Embolie pulmonaire

• Reaction transfusionnelle

• Ins. surrénalienne

AJe vérifie l’état d’éveil du patientJe m’assure que les voies aériennes sont perméablesJ’installe un venti-masque 100%

BJe m’assure que l’air passe bien des 2 cotésJe regarde la saturation et j’assiste la respiration au besoin pour maintenir sat>94%

C

Je regarde la FC, le rythme et la TAJe regarde la plaie chirurgicalJe fais un gaz artériel, un coag, une FSC, creat et E+, des tropos, un ecgJe débute une réanimation liquidienne de 10cc/kg de cristalloideSi HB < 80, je débute transfusion de culots et j’avise le chirurgienSi j’ai anomalie ecg et/tropos augmentés, je demande le cardiologue, j’avise l’hémodynamie…J’évalue le bloc moteur de la rachis…

CAS #2On vous demande à l’urgence pour aider au traitement d’un patient de 10 ans atteint

de paralysie cérébrale sévère qui a une tuméfaction douloureuse au cou. L’œdème

induré s'étend de l’espace sous-mentonnier jusque dans le cou. Le patient bave et a un

stridor. Sa tension artérielle est à 130/80, son pouls est à 125, sa fréquence

respiratoire est à 24 et sa saturation en oxygène est à 92 % à l’air ambiant. Sa

température est à 39,5 C.

Quels sont vos considérations?

Urgent

intervention rapide

optimisation limitée

temps limité pour obtenir les détails

Estomac plein

AIRWAY

Obstruction imminente du airway

angine de ludwig le plus probable

Sepsis sous-jacent à évaluer

intubation difficile potentielle

ventilation spontanée ad intubation

Aller en salle op pour l'intubation

ORL su place pour trachéo

chariot intubation difficile

rester avec le patient en tout temps

Pédiatrie

Collaboration plus difficile

Matériel adapté pour le poids et l’âge

Désaturation plus rapide

Augmentation du volume de distribution

Paralysie cérébrale

pas de collaboration

positionnement difficile

Reflux (risque aspiration, dim sphincter oesp inf)

accès IV difficile potentiel

scoliose et HTP

Infos

complémentaires

Le patient a un grave retard de développement et des tendances agressives.

Aujourd’hui, il était léthargique, n’a pas voulu manger ni prendre ses médicaments.

À l’examen, il est agité sans être agressif, mais il ne vous laisse pas examiner ses

voies aériennes. Le personnel de l'urgence n’a pas réussi à installer de voie

veineuse, ni à faire de prélèvement ou de radiographie. L’urgentologue croit qu’un

abcès dentaire est la cause du problème.

Comment allez-vous gérer cette situation?

Nouvelles

considérations

Ici, on a affaire a une situation urgente chez un patient non collaborant avec une

obstruction imminente des voies aériennes dans un contexte de sepsis non optimisé

puisque pas accès veineux

Conflits Airway difficile vs estomac plein

Airway difficile vs pas de collaboration

AG vs sepsis non optimisé

Options

anesthésiques

• Une intubation éveillée serait préférable mais le patient ne peut collaborer

• Acces IV pré-induction (avantages: optimisation sepsis, mais risque agitation

augmenté) vs induction au masque (sepsis non optimisé)

Choix anesthésique Intubation sous anesthésie générale en gardant la respiration spontanée avec un

accès veineux avec les parents dans la salle + crème emla

Optimisation 10 cc/kg de cristalloide ad FC < 100 et TAM > 65Donner ATBSe déplacer au bloc en restant prêt du patient avec O2ORL dans la salle avec trachéo prêtChariot intubation difficile + FOB

Monitoring Un accès veineux au préalableMonitoring de la SCA

Induction Garder respiration spontanée (peu importe la technique utilisée)Éviter les curaresUtiliser une technique d’intubation avec visualisation directeAvoir un plan ABC d’intubation

Maintien SevofluraneDexamethasone à considérer

Émergence Garder intubé

Orientation et analgésie USI post opératoire

Infos complémentaires Le lendemain, on vous appelle en urgence aux soins intensifs parce qu’il y a une grosse

fuite autour du tube endotrachéal. La saturation est à 85 % avec 100% d'oxygène. Le tube est à 13 cm aux lèvres. L‘intensiviste n’a pas réussi à le repousser plus loin.

Question no 3 Comment allez-vous gérer cette situation?

1. Il s’agit d’une situation urgente avec un airway potentiellement difficile

2. Je demande de l’aide, je me déplace rapidement au chevet

3. Je demande à avoir le même matériel que la veille

4. Je vais évaluer le patient selon l’ABC en gardant en tête que le diagnostique le plus probable

est une extubation accidentelle

• J’utilise une technique qui va me permettre de visualiser le bout distal de mon TOT

(glidescope vs FOB dans le tube) en évitant de pousser le tube à l’aveugle

• Si je vois bien les cordes vocales, je vais pousser le tube entre celles-ci

• Si je ne vois pas les cordes vocales et si je ne reconnais pas les structures, je vais retirer le TOT

et débuter les manœuvres de ventilation (guedel, jaw thrust…) avec un nouveau plan

d’intubation ABC

EN CONCLUSION

• Il existe plusieurs structures différentes pour bien répondre aux questions, mais avoir une bonne structure est nécessaire pour oublier le moins de choses possibles surtout dans un contexte de stress• Ne pas minimiser l’impact du stress sur notre capacité intellectuelle• Le secret pour diminuer le stress est de se pratiquer, d’être exposé et

de bien connaître ses cartons…• Le Collège Royal veut un candidat sécuritaire, qui est capable de bien

justifier les choix qu’il prend• Pourquoi ne pas commencer plus tôt durant sa résidence!

PLAN DE MATCH POUR LA SUITE

• 1 à 2 pratiques d’oral par année de R1 à R4• Début des pratiques au printemps 2019• 1 station, 2 scénarios + une rétroaction• Plusieurs patrons seront impliqués• L’objectif est simplement d’être meilleur et de diminuer le fardeau de

la dernière année

REMERCIEMENT TOUT SPÉCIAL À

Dr Audyet

anesthesiaconsiderations.com