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Entorses, luxa.ons et Fractures du Coude

Thierry Judet Hl Raymond Poincaré

MECANISMES GENERAUX DES LESIONS TRAUMATIQUES DU COUDE •  Ar.cula.on intermédiaire du membre supérieur

•  Situé entre deux segments osseux longs •  Prédominance des trauma@smes indirects •  Trauma@smes directs le plus souvent à haute énergie

LES CONSEQUENCES DES TRAUMATISMES

•  Lésions ligamentaires déstabilisantes : entorse et luxa.on

•  Lésions osseuses fracturaires •  Lésions mixtes ostéo-‐ligamentaires Difficultés majeurs: •  Ne pas ignorer une lésion osseuse minime •  Ne pas ignorer une associa.on lésionnelle

LA DEMARCHE DIAGNOSTIQUE

Deux tableaux cliniques :

–  le coude trauma.que évident –  le gros coude douloureux post-‐trauma.que d’aspect bénin

LE COUDE TRAUMATIQUE EVIDENT Fractures totales de la paleRe, luxa.on, fractures déplacées de l’ olécrane….

•  Le diagnos.c de lésion grave est évident •  La recherche de complica.on V-‐N et cutanées est

impéra.ve (urgence et medico-‐légale) •  Le bilan RX ini.al est succinct, souvent limité au profil. •  Le CT est de réalisa.on inconfortable, mais souvent

impéra.f.

Le problème est avant tout thérapeu@que, modalités de réduc@on, op@ons techniques chirurgicales, abord, choix du matériel, bonne ges@on des suites, le plus souvent dans un contexte

d’urgence.

LE COUDE DOULOUREUX « BENIN »

•  Un examen clinique précis doit orienter le diagnos.c et diriger l’examen radiologique : fracture parcellaires de la paleRe, fracture du capitellum

•  Ne pas se contenter du diagnos.c d’entorse ou de « contusion »

•  Savoir compléter le bilan par des radiographies spécifiques orientées

•  Savoir demander un scanner

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UN « TRAIN PEUT EN CACHER UN AUTRE » LES ASSOCIATIONS LESIONNELLES

•  Les suspecter en pré-‐opératoire sur la clinique •  Orienter l’ imagerie en conséquence •  les confirmer sous anesthésie générale voire en per-‐opératoire

Une compréhension simple et précise de l’anatomie, de la biomécanique du coude, en par@culier des mécanismes de stabilisa@on est impéra@ve pour appréhender et rechercher ces

lésions « bénignes » ou associées

Le coude fonc.onnel

• Mobilité •  Indolence •  Stabilité •  Force

F-‐E: 0/0/130 P-‐S: 0/10/160

DIU main & membre supérieur -‐ DESC

Connaître l’ anatomie

•  LE COUDE = 1 ar.cula.on 2 fonc.ons 3 os


Défini.on et anatomie de la paleRe humérale

Les massifs osseux -‐ les colonnes -‐Les surfaces ar.culaires Trochlée Capitellum Zone conoïde


Antéflexion de la paleRe et colonnes

•  Ante-‐posi@on de la trochlée en avant de la colonne interne

•  Anté-‐flexion vraie de la colonne externe


Anté-‐flexion,fosseRes et flexion-‐extension

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Anatomie de l’Ulna


Les courbures de l’ Ulna

Les 3 axes de l’extrémité supérieure du radius

Axe géométrique de rota@on de la tête

Axe anatomique du col

Axe anatomique de la diaphyse

La congruence ar.culaire en toute posi.on

bon centrage de la tête radiale en toute posi.on: la prono-‐supina.on se fait autour de l’axe mécanique de la TR, qui se confond avec celui de la tête ulnaire


Les courbures rela.ves Rdius-‐Ulna et la membrane inter-‐osseuse


MECANISMES DE STABILITE DU COUDE

•  Trochlée-‐crochet ulnaire •  Console externe

capitulo-‐radiale •  Appui radio-‐ulnaire

proximal

Les structures osseuses

–  Appareils ligamentaires collatéraux médial et latéral.

–  Solidarisa@on radio ulnaire proximale et an@-‐brachiale.

Les structures ligamentaires

SYNERGIE OS / LIGAMENTS

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Secteurs physiologiques de mobilité et direc.on des contraintes

•  Contraintes en valgus et stabilité frontale •  Luxa.on postérieure et stabilité sagiRale •  Instabilité en rota.on externe •  Instabilité du cadre an.-‐brachial Stabilisa.on longitudinale du radius Stabilisa.on transversale du radius

VALGUS ET STABILITE FRONTALE

Congruence huméro-‐ulnaire Console radio capitulaire latérale

Ligament collatéral médial

Point d’ appui et hauban

DEPLACEMENT POSTERIEUR ET STABILITE SAGITTALE

Tête radiale / capitulum 40% Coronoïde / trochlée 60%

•  Ligaments collatéraux médial et latéral

Coaptation

STABILITE SAGITTALE BALANCE OS/LIGAMENT

STABILISATION EN ROTATION: LES MECANISMES DE MAINTIENT DE LA TETE RADIALE SOUS LE

CAPITULUM

•  adapta.on de la cupule radiale (concave) au capitulum (convexe):

l’œuf dans le coque.er

•  L’appareil ligamentaire externe huméro-‐ulnaire et huméro-‐annulaire

STABILITE INTRINSEQUE DU CADRE ANTE-‐BRACHIALE: STBILITE LONGITUDINALE DU RADIUS

Appui tête radiale / capitulum

Membrane inter-‐osseuse +

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STABILITE TRANSVERSALE INTRINSEQUE DU CADRE OSSEUX ANTE-‐BRACHIAL

Rôle « espaceur » de l’appui de la tête radiale sur la pe@te cavité sigmoïde

Les lésions ligamentaires aigues Le plan interne

v Anamnèse et signes fonc@onnels :

Ø  Trauma@sme en valgus

Ø  Douleur spontanée interne

Ø  Peu de déforma@on

Ø  Limita@on modérée de la mobilité

v  Signes spécifiques d’examen

Ø  Gonflement + ecchymose antéro-‐interne « brachio-‐antébrachiale »

Ø  Signes d’irrita@on du nerf ulnaire

Ø  Point douloureux exquis sous-‐épitrochléen

Ø  Après radiographies standard Ä  Douleur en valgus Ä  Laxité en valgus en extension ou en début de flexion ?

BENIN OU GRAVE

LESIONS ASSOCIEES DE MEME MECANISME

v  Tête radiale

v  Coronoïde v  Epitrochlée

Ü  Ne passer à côté ü  ni de la lésion associée

ü  ni du plan interne

PLAN LIGAMENTAIRE EXTERNE

v Mécanismes lésionnels :

Ã  Hyper-‐rota@on externe rela@ve du segment antebrachial par rapport à l’humérus

Ü  (+/-‐) valgus Þ  (+/-‐) compression

Concept de la lésion externe première dans la luxa@on du coude

PLAN LIGAMENTAIRE EXTERNE « AIGU »

v Luxa@on postérieure du coude ¤  Règles formelles d’évalua@on

de la stabilité post-‐réduc@onnelle

Si instabilité de grade III

Ø  Rechercher lésions associées ( tête radiale , coronoïde )

Ø  Suspecter lésions ligamentaires étendues externes et internes

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INSTABILITES SEQUELLAIRES DU PLAN EXTERNE

v  Luxa@on récidivante

v  Instabilité rotatoire

³  Manœuvre de O’DRISCOLL Ø  ressaut rotatoire

Ø  ou appréhension

Les fractures: PaleRe

•  Fractures parcellaires – Sagifales

•  Extra ar@culaires • Ar@culaires

– Frontales •  ar@culaires

•  Fractures totales – Extra ar@culaires – Ar@culaires ou sus et inter condyliennes

Les fractures totales

•  Avant tout un problème de difficulté chirurgicale

Les fractures parcellaires sagiRales

Les fractures parcellaires frontales

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Les complica.ons des fractures de la paleRe

•  Infec.on et complica.ons vasculo-‐nerveuses •  Cal vicieux et pseudarthrose •  Enraidissement et douleurs

Les fractures de l’extrémité supérieure de l’ulna

Parcellaire •  Olecrane •  coronoïde

L’instabilité associée à la fracture de l’olécrane: Récidive de luxa.on sur LTO haubanée

Indica.on formelle au synthèse par plaque

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Fracture de la coronoïde •  Le plus souvent témoins de lésions associées déstabilisantes ligamentaires ou osseuses (tête radiale)

•  Ligame

Fractures totales de l’extrémité supérieure de l’ulna ou Dia-‐epiphysaires

Savoir rétablir tous les éléments de la stabilité du coude

Restaura.on secondaire de la coronoïde et de la console radiale

Fractures de la tête radiale

La reconstruc.on ou le remplacement de la colonne latérale doivent être envisagés au moins toutes les fois qu’ une lésion ligamentaire ou osseuse déstabilisante est associée à la fracture de la tête radiale

DIU main & membre supérieur - DESC

PARCELLAIRE ou TOTALE

CLASSIFICATION SELON MASON MODIFIE

QUESTION N°1 TETE RADIALE:

QUELLE FRACTURE?

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QUESTION N°2

•  LA FRACTURE DE LA TETE RADIALE EST-‐ELLE ISOLEE

ou •  ASSOCIEE A UNE AUTRE

LESION DESTABILISANTE FRONTALE, SAGITTALE ou AXIALE

CLASSIFICATION : L’ IMPORTANCE DES DEUX QUESTIONS

•  La fracture elle-‐même : Le déplacement est-‐il tolérable? Possibilité de reconstruc.on ou nécessité de réséquer ou de remplacer

•  Les lésions associées : évalua.on du risque de déstabilisa.on et nécessité de gestes associés

•  Les fractures de la tête radiale font toujours suite à un trauma@sme indirect.

•  Excès de contrainte en compression par valgus forcé ou en cisaillement (déplacement lors d’une luxa.on postérieure ou postéro-‐externe).

•  Elles partagent leur mécanisme avec celui des luxa.ons du coude.

Il faut toujours suspecter des lésions associées.

MECANISME ET ANATOMO-‐PATHOLOGIE

LE CONSTAT

L'immobilisa@on après une fracture de la tête radiale conduit quasi

inéluctablement à une raideur prédominant sur l’ extension et la

supina@on:

MASON 1

Ne pas les méconnaitre: La clinique La demande radiologique incidence de Greenspan en P.S. Variable Scanner Traitement fonc@onnel La ponc@on ?


MASON II •  ISOLEE ou ASSOCIEE •  REDUCTION -‐ VISSAGE toujours Anatomie exacte Solidité suffisante pour rééduquer immédiatement

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QUELLE SYNTHESE

•  Vissage direct dans tous les cas

Quelles soins post opératoires REEDUCATION IMMEDIATE


MASON 2 : A PARTIR DE QUEL DEPLACEMENT?

Arthrose à 15 mois de la fracture

Mauvaise Tolérance des cal vicieux

MASON III

MASON III : réduire et fixer

•  QUELLE SYNTHESE ? Brochage, vissage , plaque, lame-‐plaque etc.

MASON 3 : OSTEOSYNTHESE A TOUT PRIX ?

•  Difficultés et risques du geste (paralysie radiale – calcifica.ons)

•  Contrat de rétablissement anatomique? •  Contrat mécanique de solidité de la synthèse :

-‐ Lésion associée déstabilisante -‐ Impéra.fs de rééduca.on précoce •  Contrat biologique de consolida.on -‐Nécrose parcellaire -‐pseudarthroses

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MASON 3 : Cal Vicieux et Pseudarthroses MASON 3 : OSTEOSYNTHESE ?

•  « Open reduc@on and internal fixa@on of fractures of the radial head »

D. Ring – J. Quintero – J.B. Jupiter (J.B.J.S. 84 A Oct. 2002)

14/26 mauvais résultats dont

10 résec.ons secondaires précoces


MASON III -‐ RESECTION: Les risques majeurs en cas de lésion

associée - Déstabilisation précoce - Déstabilisation tardive en valgus ou axiale - Arthrose évolutive

MASON 3 : PROTHESE •  QUEL MATERIAU ? •  QUEL ANCRAGE ? •  QUELLE RESTAURATION DE L ’ANATOMIE ?

Le Silicone:

SWANSON Réaction

biologique

Prothèses rigides (1954) Ancrage

Incongruence dynamique en Flexion-extension et prono-supination avec le capitulum et/ou la petite cavité sigmoÏde : arthrose et intolérance à court ou moyen terme

Cupule Radiale FloRante (1988)

• Modulaire • « Anatomique » • Ancrage cimenté long • Congruence condyle et pe.te cavité sigmoïde

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La répara.on des structures tendino-‐musculo-‐ligamentaires postéro-‐externes Les indica@ons de remplacement

prothé@que dans les Mason III •  TRAUMATISMES RECENTS : Toutes les fois qu’existe une lésion osseuse ou ligamentaire déstabilisante associée à la fracture de la TR

•  TRAUMATISMES ANCIENS : Toutes les fois que la dégrada.on ou l’instabilité de la colonne externe capitulo-‐radiale par.cipe à la pathologie.

TR+ LIG COLLATERAL MEDIAL

TR + FRACTURE METAPHYSO-‐EPIPHYSAIRE

Les lésions osseuses majeures associées

1997

Le pronos.c des remplacements de TR

•  Bon dans les cas frais, même chez le sujet jeune

•  Aléatoire dans les séquelles de fracture de la TR, ou il s’agit d’une chirurgie de sauvetage

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Conclusion

•  Tout oppose les cas récents aux cas anciens: La simplicité du geste La qualité fonc.onnelle du résultat

LA FRACTURE DE TETE RADIALE DOIT ETRE COMPRISE ET TRAITEE URGENCE ET

COMPLETEMENT

MERCI

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