Epicondylalgie: traitement chirurgical en 2003 C. CHANTELOT Service de chirurgie de la main et du membre supérieur CHRU

Epicondylalgie:Epicondylalgie:traitement chirurgical en 2003traitement chirurgical en 2003

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RECOMMANDATIONS

• Cette présentation est la propriété exclusive du service. Toute reproduction, même partielle, est strictement interdite.

• Certaines photos peuvent heurter les personnes sensibles.

Physiopathologie:Physiopathologie:

• Les muscles épicondyliens sont Les muscles épicondyliens sont sollicités par toute activité qui sollicités par toute activité qui nécessite la stabilisation du nécessite la stabilisation du poignet en position de fonction:poignet en position de fonction:– Tenue du manche de la raquetteTenue du manche de la raquette– Travail pas forcément de force mais Travail pas forcément de force mais

répétitif: manutention, ...répétitif: manutention, ...

Physiopathologie:Physiopathologie:•Plusieurs auteurs et nous même Plusieurs auteurs et nous même

pensons qu’il existe 3 causes:pensons qu’il existe 3 causes:– Atteinte myotendino-périostéeAtteinte myotendino-périostée– Pathologie de l’articulation huméro-Pathologie de l’articulation huméro-

radiale: arthroseradiale: arthrose– Compression de la branche profonde du Compression de la branche profonde du

nerf radial (5% des cas)nerf radial (5% des cas)Ces 3 causes peuvent être isolées ou Ces 3 causes peuvent être isolées ou

associéesassociées

Atteinte myotendino-Atteinte myotendino-périostéepériostée

•Atteinte des tendons:Atteinte des tendons:– Court Extenseur Radial du carpeCourt Extenseur Radial du carpe– Extenseur Commun de doigtsExtenseur Commun de doigts– Accessoirement: Ext. Propre de V, Accessoirement: Ext. Propre de V,

EUC, SupinateurEUC, Supinateur

•Tendinite sur hypersollicationTendinite sur hypersollication

Pathologie de l’articulation Pathologie de l’articulation huméro-radiale: arthrosehuméro-radiale: arthrose

•Chondropathie du compartiment Chondropathie du compartiment latéral du coude: latéral du coude: géode, géode, ostéophyte, ...ostéophyte, ...

•Séquelle de traumatismeSéquelle de traumatisme• Frange synoviale hypertrophiqueFrange synoviale hypertrophique

Compression de la branche Compression de la branche profonde du nerf radialprofonde du nerf radial

• 5% de douleur latérale du coude 5% de douleur latérale du coude (Werner)(Werner)

•Compression de la branche Compression de la branche postérieur du nerf radial: « arcade postérieur du nerf radial: « arcade de Frohse »de Frohse »

•Arcade de Frohse: partie sup. du Arcade de Frohse: partie sup. du Fx superficiel du M. SupinateurFx superficiel du M. Supinateur

Examen clinique:Examen clinique:• Type I: épicondylite isoléeType I: épicondylite isolée

– Douleur localisée à la palpation des muscles Douleur localisée à la palpation des muscles du condyle latéraldu condyle latéral

– Douleur à l’extension contrariée du poignet Douleur à l’extension contrariée du poignet et du coudeet du coude

Examen clinique:Examen clinique:

• Type I: épicondylite isoléeType I: épicondylite isolée– Douleur à l’extension contrariée du III Douleur à l’extension contrariée du III

rayonrayon– Pas de douleur à l’extension Pas de douleur à l’extension

contrariée du II rayoncontrariée du II rayon

Examen clinique:Examen clinique:• Type I: épicondylite isoléeType I: épicondylite isolée– Douleur à l’extension contrariée du Douleur à l’extension contrariée du

coude et du poignetcoude et du poignet

Examen clinique:Examen clinique:• Type II:Type II:– Douleur à la palpation du col du Douleur à la palpation du col du

radius: syndrome du tunnel radialradius: syndrome du tunnel radial– Signe irritatif à la palpation profonde Signe irritatif à la palpation profonde

du muscle Supinateurdu muscle Supinateur

Examen clinique:Examen clinique:

• Type II:Type II:– Rechercher une hypoesthésie dans le Rechercher une hypoesthésie dans le

territoire du nerf radialterritoire du nerf radial– EMG indispensable +/- test EMG indispensable +/- test

dynamiquedynamique

Examen Examen clinique:clinique:

•Type III:Type III:– Douleur diffuseDouleur diffuse– La douleur déborde le col du radiusLa douleur déborde le col du radius– Douleur de l’interligne huméro-Douleur de l’interligne huméro-

radialeradiale

Rechercher d’autres causes: pathologie Rechercher d’autres causes: pathologie épaule , rachis cervical, S. du défiléépaule , rachis cervical, S. du défilé

Examen paraclinique:Examen paraclinique:

• Radiographies simples de coude face Radiographies simples de coude face et profil:et profil:– CalcificationsCalcifications– Géode du capitellumGéode du capitellum– OstéophyteOstéophyte– Pincement (rare)Pincement (rare)– Ostéoporose du capitellumOstéoporose du capitellum

Examen paraclinique:Examen paraclinique:• IRM:IRM:– Objective la tendiniteObjective la tendinite– Œdème osseuxŒdème osseux– Frange synovialeFrange synoviale

Traitement non chirurgical:Traitement non chirurgical:

•Sportif:Sportif: reposrepos•Maladie professionnelle:Maladie professionnelle: Adaptation Adaptation

du poste de travaildu poste de travail• Traitement fonctionnel entre 6 et 12 Traitement fonctionnel entre 6 et 12

mois:mois: plâtre, massages transverses plâtre, massages transverses profonds, infiltration +/- intra-profonds, infiltration +/- intra-articulairearticulaire

Historique Historique des techniques chirurgicales:des techniques chirurgicales:

•Hohmann: 1927Hohmann: 1927•Cyriax 1936Cyriax 1936•Bosworth 1955Bosworth 1955•Garden 1961Garden 1961•GoldieGoldie

Technique chirurgicale:Technique chirurgicale:

•Deux principes:Deux principes:– Désinsertion simpleDésinsertion simple– Allongement tendineuxAllongement tendineux

• Intérêt des radiographies du Intérêt des radiographies du coudecoude

• Intérêt de l’ IRMIntérêt de l’ IRM


•Voie d’abord Voie d’abord externeexterne

Technique chirurgicale:Technique chirurgicale:• Repérage des tendons Repérage des tendons

des muscles des muscles épicondyliens latérauxépicondyliens latéraux


•Passage à travers les Passage à travers les tendonstendons

•Désinsertion de la Désinsertion de la totalité des totalité des épicondyliensépicondyliens


Contrôle du Contrôle du compartiment compartiment huméro-radial du huméro-radial du coude et résection coude et résection de la frange de la frange synoviale si synoviale si nécessairenécessaire

Avivement du Avivement du condyle latéralcondyle latéral



Suture lâche Suture lâche des tendonsdes tendons

Suites opératoires:Suites opératoires:

•Hospitalisation de 24 heures: Hospitalisation de 24 heures: prise en charge douleur post-prise en charge douleur post-opératoireopératoire

•Echarpe pour 15 jours (pas de Echarpe pour 15 jours (pas de plâtre)plâtre)


•Rééducation 15 jours post-Rééducation 15 jours post-opératoires:opératoires:– Mobilisation douceMobilisation douce– Travail cicatriceTravail cicatrice– Massages transverses profonds Massages transverses profonds – UltrasonsUltrasons

Autre technique: allongement en Autre technique: allongement en « VY »« VY »

Cas particulier de la Cas particulier de la compression du nerf radialcompression du nerf radial

•Confirmer par EMGConfirmer par EMG•Deux voies d’abordDeux voies d’abord•Contrôle du fx superficiel du Contrôle du fx superficiel du

muscle Supinateurmuscle Supinateur•Problème esthétique chez la Problème esthétique chez la

femmefemme

Conclusion:Conclusion:

•Plus souvent maladie professionnellePlus souvent maladie professionnelle•Arrêt de travail souvent prolongéArrêt de travail souvent prolongé•Changement de poste de travail +++Changement de poste de travail +++•Complications tardives:Complications tardives:

– Récidive: intérêt de l’ IRM pré-op. et de contrôleRécidive: intérêt de l’ IRM pré-op. et de contrôle– Douleurs résiduellesDouleurs résiduelles– Condyle chauve pour les désinsertions simplesCondyle chauve pour les désinsertions simples

Série Lilloise:Série Lilloise:

• 1 seul opérateur: entre 1999-20011 seul opérateur: entre 1999-2001• 26 patients : 28 coudes (15 droits, 13 gauches)26 patients : 28 coudes (15 droits, 13 gauches)• 14 côtés dominants14 côtés dominants• Causes:Causes:

– 10 professionnels10 professionnels– 2 sportifs2 sportifs– 1 AT1 AT– 5 MP5 MP– 16 autres16 autres


• 25/28: limitation fonctionnelle extension carpe25/28: limitation fonctionnelle extension carpe• 25/28: limitation fonctionnelle extension doigts25/28: limitation fonctionnelle extension doigts• 1 limitation extension du pouce1 limitation extension du pouce• 2 limitations supination2 limitations supination• Douleur:Douleur:

– 27/28 extension contrariée du carpe27/28 extension contrariée du carpe– 24/28 extension contrariée des doigts24/28 extension contrariée des doigts– 7/28 supination contrariée7/28 supination contrariée


• 28/28: abord latéral28/28: abord latéral• 7/28 arthrotomies: résection frange 7/28 arthrotomies: résection frange

synovialesynoviale• 4/28 neurolyse du nerf radial par voie ant.4/28 neurolyse du nerf radial par voie ant.• Complications:Complications:

– 1 algoneurodystrophie1 algoneurodystrophie– 1 raideur1 raideur– 1 hématome avec reprise1 hématome avec reprise

Série Lilloise: Série Lilloise: au recul de 2 ansau recul de 2 ans

• 7/28 gardaient des douleurs occasionnelles7/28 gardaient des douleurs occasionnelles• 24/28: mobilités normales24/28: mobilités normales• 4/28: déficit d’extension de 5 à 20°4/28: déficit d’extension de 5 à 20°• 23/28: force normale23/28: force normale• 16/28 très satisfaits, 6/28 satisfaits, 16/28 très satisfaits, 6/28 satisfaits, 6/28 échecs6/28 échecs• 20/28 reprise du même travail20/28 reprise du même travail• 4/28 reclassement4/28 reclassement• 1/28 reprise sur poste aménagé1/28 reprise sur poste aménagé

EpitrochléitesEpitrochléites

Physiopathologie:Physiopathologie:• Facteurs mécaniques:Facteurs mécaniques:

– Gestes sportifs répétés (sport de lancer, …)Gestes sportifs répétés (sport de lancer, …)– Microtraumatismes: sport, travailMicrotraumatismes: sport, travail– Traumatisme directTraumatisme direct

• Muscles épicondyliens médiaux: PT, PL, Muscles épicondyliens médiaux: PT, PL, FRC, FSDFRC, FSD

• Arthropathie du compartiment huméro-Arthropathie du compartiment huméro-ulnaireulnaire

Physiopathologie:Physiopathologie:

• Rechercher une atteinte du nerf ulnaireRechercher une atteinte du nerf ulnaire• Douleur à la palpation des muscles Douleur à la palpation des muscles

épicondyliens médiauxépicondyliens médiaux• Douleur à la pronation contrariéeDouleur à la pronation contrariée• Diminution de force sur la flexion des Diminution de force sur la flexion des

doigtsdoigts• Paracliniques: radio de coude, IRM, EMGParacliniques: radio de coude, IRM, EMG

Traitrements:Traitrements:

• Fonctionnel: repos, immobilisation, KinéFonctionnel: repos, immobilisation, Kiné• L’infiltration à discuter:L’infiltration à discuter:

– Risque de lésion du nerf ulnaireRisque de lésion du nerf ulnaire– Faire sous contrôle d’échographieFaire sous contrôle d’échographie

• Si échec traitement chirurgical:Si échec traitement chirurgical:– Neurolyse du nerf ulnaire +/- transpositionNeurolyse du nerf ulnaire +/- transposition– Ouverture de l’arcade du FUCOuverture de l’arcade du FUC– Allongement en « VY » des musclesAllongement en « VY » des muscles


•Rééducation 15 jours post-Rééducation 15 jours post-opératoires:opératoires:– Mobilisation douceMobilisation douce– Travail cicatriceTravail cicatrice– Massages transverses profonds Massages transverses profonds – UltrasonsUltrasons

Documents

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