Epidémiologie des hépatites virales B et C

Arnaud FontanetUnité d’épidémiologie des maladies

émergentesInstitut Pasteur - Paris

Caractéristiques générales des virus des hépatites

Virus Enve-loppe

Chroni-cité

Voies de transmission

VHA Non Non Féco-orale

VHB Oui Oui Parentérale, sexe, périnat

VHC Oui Oui Parentérale, (sexe), périnat

VHD Oui Oui Parentérale, (sexe)

VHE Non Non Féco-orale

Hépatite virale B

• Hepadnavirus• Pas de réservoir animal connu• Transmission parentérale, sexuelle, et mère-enfant• Histoire naturelle

– Incubation: 6 semaines à 6 mois– Hépatites aiguës plus fréquentes chez les adultes:

• Rares chez les enfants d’âge ≤ 5 ans• 10% des enfants d’âge > 5 ans• 30% des adultes

– Hépatites chroniques plus fréquentes chez les sujets infectés tôt dans leur vie

• 90% si infection à la naissance• 30% si infection avant l’âge de 5 ans• 2 à 10% par la suite Risque: cirrhose et carcinome hépatocellulaire, surtout pour ceux

infectés dans l’enfance

Prévalence de l’AgHBs

8% - High

2-7% - Intermediate

<2% - Low

Source: CDC

Distribution géographique de l’infectionchronique par le VHB

Elevée ModéréeBasse / non détectable

sang sperme urinessérum secrétions vaginales selles

exsudatsblessures

salive sueur

larmeslait maternel

Concentration du VHB dans les fluides corporels

Symptômes

AgHBe anti-HBe

anti-HBc

IgM anti-HBc anti-HBsAgHBs

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 100

Titres

Semaines après exposition

Hépatite B aiguë suivie de guérison

IgM anti-HBc

anti-HBc

AgHBs

Aiguë(6 mois)

AgHBe

Chronique(Années)

anti-HBe

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52

Années

Progression vers l’hépatite B chronique

Titre

Semaines après exposition

Infection symptomatique

Infection chronique

Age à l’infection

Infe

ctio

n c

hro

niq

ue

(%)

Infe

ctio

n s

ymp

tom

atiq

ue

(%)

Naissance 1-6 mois 7-12 mois 1-4 ans Enfants - adultes

0

20

40

60

80

100100

80

60

40

20

0

Devenir des hépatites B selon l’âge à l’infection

Virus de l’hépatite delta

• Virus déficient nécessitant la présence du VHB pour se répliquer son épidémiologie se calque sur celle du VHB avec deux exceptions:– Rare en Asie– Peu de transmission sexuelle ou périnatale

• Pas de réservoir animal connu• Histoire naturelle:

– Incubation:• 6 à 12 semaines si co-infection VHB-VHD• 2 à 6 semaines si surinfection de VHB chronique par VHD

– Aiguës: 50-70% des cas, avec risque de formes fulminantes (10% des co-infections et 20% des surinfections)

– Chronicité fonction de la chronologie des infections:• Seulement 5% d’infections chroniques si co-infection• 50 à 90% d’hépatites chroniques si surinfection

Prévalence du VHDElevée

Intermédiaire

Basse

Très basse

No Data

Taiwan

Distribution géographique de l’hépatite delta

Source: CDC

Endémicité et transmission du VHB

Endémicité Basse Intermédiaire Elevée

Prévalence de l’infection chronique

0.1 – 1% 2 - 7% 8 - 15%

Prévalence de l’infection

4 - 15% 16 – 55% 40 – 90%

Age à l’infection Adolescence / adulte

Enfance / adolescence / adulte

Naissance (Asie)

Petite enfance

Mode de transmission

Parentéral / sexuel

Parentéral / sexuel

Périnatal* / ? / parentéral

*Risque de transmission: 70% si mère AgHBe +

0-10% si mère AgHBe-

Prévalence de l’AgHBe: 20-30% des mères en Asie, 5-10% en Afrique / Moyen Orient

Vaccins contre l’hépatite B

• Vaccins recombinants

• Pas d’effets secondaires notables

• Efficacité de l’ordre de 90-95%

• Protection prolongée (au moins 10 ans)

• Recommandations de l’OMS: vacciner tous les enfants (1997)

• Coût: US$ 0.30 par dose (2001)

Estimation de la morbidité et mortalité associées aux hépatites virales, Etats-Unis

(sur la base des données CDC 1984-1994)

VHA VHB VHC VHD

Infections aiguës (*1000/an)

125-200 140-320 35-180 6-13

Fulminantes /an 100 150 ? 35

Infections chroniques

0 1 – 1,25 million

3.5 millions 70000

Décès par hépatopathies chroniques / an

0 5000 8-10000 1000

* dont contact sexuels avec des hépatites aiguës, chroniques, et partenaires multiples. Source: CDC Sentinel Counties Study of Viral Hepatitis

Hétérosexuelle (41%)

Homosexualité (9%)

Contact intra-familial (2%)Profession de santé (1%)

Autres (1%)

Non retrouvés (31%)

Toxicomanie IV(15%)

Facteurs de risque hépatite aiguë B,Etats-Unis, 1992-3

Vaccin

DépistageAgHBs

Femmes enceintes

Vaccination

nourrissons

Vaccination

adolescents

Declin parmi

homosexuelset

professions de santé

Declin parmi

toxicomanes

80

70

60

50

40

30

20

10

0

78

79

80

81

82

83

84

85

86

87

88

89

90

91

92

93

94

95

Année

Ca

s p

ou

r 10

0,0

00

ha

bit

an

tsIncidence des hépatites aiguës B,

Etats-Unis, 1978-1995

Programme de vaccination à Taïwan

• Prévalence de l’AgHBs autour de 15-20%• La moitié des transmissions autour de la

naissance• Programme de vaccination de masse:

– 1984: vaccin dérivé de plasma (0, 1, 2, et 12 mois)– 1992: vaccin recombinant (0, 1, 6 mois)

• Coût estimé: US$ 100 millions (1982-98)

Evaluation du programme de vaccination à la naissance à Taïwan

Statut sérologique des enfants de 5 ans

CV (%)

HBsAg+ Anti-HBc

1984 (Taïpei) - 10.6 -

1984: nouveaux-nés / mères HBsAg+ 1989 (Taïwan) 22.4 10.5 25.0

1986: tous les nouveaux-nés 1991 (Taïwan) 57.1 6.3 15.9

1988: tous les enfants 1993 (Taiwan) 87.2 1.7 4.3

1994 (Taïpei) 97.0 0.8 -

Incidence des hépatocarcinomes parmi les enfants de 6 à 9 ans

Nés en 1974-1984 5.2 par million

Nés en 1984-1986 1.3 par million

Options pour rajouter le vaccin anti-VHB au PEV

age (sem.)

contact no.

PEV option I option II option III option IV

Nais. 1 BCG HBV1 HBV1

6 2 DTPP1 HBV2 HBV2 HBV1 HBV1

10 3 DTPP2 HBV3 HBV2 HBV2

14 4 DTPP3 HBV3

26-52 5 M HBV3 HBV4 HBV3Yaoundé Int Conf on the Control of HB, WHO, 1991

Source: WHO / UNICEF

HepB vaccine not introduced (65 countries or 35%)

HepB3 < 80% (32 countries or 17% )

HepB vaccine introduced but no coverage data reported (32 countries or 16%)

HepB3 > 80% (62 countries or 32%)

(126 countries introduced)

Countries having introduced HepB vaccineand reported HepB3 coverage, 2001

Hépatite C en Egypte: début ou fin d’une

épidémie?

Arnaud Fontanet

Unité d’épidémiologie des maladies émergentes

Institut Pasteur, Paris

Les hépatites

• Inflammations du foie

• Causes:– virales:

• aiguës: A et E• chroniques: B (+D) et C• autres

– toxiques: médicaments, produits chimiques,…– auto-immunes

Le virus - flaviviridae

Découvert en 1989 (Choo et coll.)

Modes de contamination: contact avec le sang

• Transfusions sanguines• Injections: médicales,

toxicomanie intraveineuse• Gestes médicaux

invasifs: chirurgie, fibroscopie, …

• Tatouages, acupuncture, body-piercing, rasage,…

• Mère-enfant• Sexuelle

Histoire naturelle de l’infection

6 mois1 à 2 mois 10 à 30 ans

INCUBATION PHASE AIGUË PHASE CHRONIQUE

Infection chronique50-85%

Cirrhose20%

Carcinome hépatocellulaire

1 à 4 %/an

Ictère 20 à 30%

Pas de symptômes

Infection par le VHC

Le foie

Sources: A. Richert, MD, Pittsburgh

Sain Cirrhose au cours d’une hépatite C

Le diagnostic et la prise en charge

Anticorps dans le sang

ARN du virus dans le sang

Enzymes hépatiques

Biopsie du foie

Traitement

Positifs

Positif

Elevées

Inflammation / Fibrose

Le traitement

• Interféron et ribavirine

• Long: six mois ou un an

• Pénible: fatigue, syndrome grippal, dépression

• Cher: 30000 euros

• Pas toujours efficace: entre 40% et 80% de guérison

170 million peopleworldwide

Génotypes du VHC

42 1

64

1

1

2 1

Le VHC dans les pays industrialisés

• Prévalence des anticorps anti-VHC dans le sérum: 0.5%-2%

• Plus élevée dans le sud de l’Europe comparée au nord• En France:

– 500 à 650 000 personnes infectées– Prévalence:

• 1.15% en population générale (18-59 ans)• 1.0% chez les femmes ayant terminé une grossesse (Ile de France)• + élevée chez les hommes avant 40 ans, chez les femmes après 40

ans

– 1837 décès liés au VHC en 1997 (cause initiale pour 630)

Facteurs de risque en France

• Transfusions avant 1991

• Toxicomanie intra-veineuse

• Gestes médicaux invasifs

• Exposition professionnelle

• Inexpliquées: 10%

Hépatite C en Egypte

Cairo, Lower and Middle Egypt from Space

Epidémiologie du VHC en Egypte

• Tests de dépistage des anticorps disponibles au milieu des années 1990s

• Prévalence élevée des anticorps anti-VHC– Donneurs de sang (Arthur, 1997)– Demandeurs de visa (Mohamed, MK, 1996)– Enquête nationale (Ministère de la santé, 1996)– …

Prévalence > 20% parmi les adultes

Proportion avec anticorps anti-VHC chez les

10-50 ans, enquête nationale, 1996

SUDAN

Méditerranée

L y b i e

Mer Rouge

†

8%

28%

6%

26%

19%

Prévalence du VHC par âge, zones urbaines et rurales, Egypte, 1995-6

0

10

20

30

40

50

60

5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49

Le CaireBasse Egypte

Prévalence du VHC (%)

Adapté de Frank et coll, Lancet, 2000, 355:887-891

Epidémiologie du VHC en Egypte (suite)

• Autres éléments:– Rural > urbain > désert (Arthur, 1997)– Plus élevée dans les zones de prévalence élevée

de la bilharziose– Souches homogènes du VHC (génotype 4)

(Quinti, 1997)

suggèrent une relation entre les campagnes de traitement de la bilharziose dans les années 1960s-70s et la diffusion de l’épidémie du VHC en Egypte

Epidémiologie du VHC en Egypte (suite)

• Rôle du traitement de la bilharziose par voie parentérale– Depuis les années 1920– “Sels d’antimoine” en 12-16 injections intra-veineuses– Espacées d’une semaine dans les années 1960– Traitement de masse chez les plus de 5 ans

• Remplacé par des traitements par voie orale dans les années 1970s (métrifonate, niridazole, et praziquantel)

Epidémiologie du VHC en Egypte (suite)

• Modes de transmission:– Transfusions sanguines (Abdel-Wahab, 1994;

Waked, 1995)– Iatrogénique: injections, chirurgie, extractions

dentaires, cathéters intra-veineux…(El-Sayed, 1997)

– Toxicomanie (Bassily, 1995)– Transmission mère-enfant (Kumar,1997)– Circoncision (Mohamed MK, 1998)

Nouvelles questions

• L’épidémie continue t’elle?

• Si oui, quels sont les modes de transmission actuels du virus?

• Les traitements sont ils efficaces sur le génotype 4?

• Un vaccin contre l’hépatite C est-il envisageable?

Enquête de cohorte dans le village

• Suivi d’une population de 4000 habitants

• Visites à intervalles réguliers:– questionnaire sur les caractéristiques socio-

démographiques et les facteurs de risque d’infection au VHC

– examen clinique– bilan sanguin et échographie abdominale– traitement des sujets malades du VHC

Questions de recherche

1. Quelle est la proportion de la population du village infectée?

2. Quels sont les modes de transmission du VHC dans ce village?

3. Quel est l’impact du VHC sur l’état de santé des individus? de la population?

4. Le traitement est-il efficace?

0

10

20

30

40

50

60

0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60+

hommes

femmesProportion infectée par le VHC (%)

Tranche d’âge (années)

Proportion infectée par tranche d’âge,village de Zwyat Razin, 2002 (n=4020)

Facteurs de risque de l’infection chez les plus de 20 ans

• Traitement pour la bilharziose il y a 40 ans• Injections (+++)• Autres:

– transfusions sanguines– drainage des abcès– fibroscopie digestive haute– soins dentaires– accouchements compliqués et césarienne

Facteurs de risque de l’infection chez les moins de 20 ans

• Cautérisation des plaies• Soins obstétricaux pour les femmes de plus

de 15 ans n’expliquent qu’une faible part des infections• Aucune association avec les soins médicaux

(+++) alors que les enfants ont été exposés aux injections, transfusions, et à la chirurgie

• Grande proportion d’infections non expliquées (+++)

Histoire de l’épidémie

• Début lié aux injections contre la bilharziose

• Phase de généralisation, notamment par le biais des injections pour bilharziose ou autre traitement

• Diminution franche des infections liées aux gestes médicaux, au moins chez les plus jeunes

• Mode de transmission inexpliqué?

Intérêt des cas familiaux

• Situation unique au monde• Permet d’étudier:

– la transmission intra-familiale• appariements intra-familiaux des cas• séquences des virus retrouvés au sein d’une même famille• anthropologie médicale (Université de Ain Shams et le

CEDEJ)

modes de transmission mal connus: sexuelle, échange d’objets coupants, …

– la susceptibilité génétique à l’infection

Impact de la maladie dans la population

0 20 40 60 80 100

Anticorps anti-VHC

Infection chronique

Hépatite chronique C

Cirrhose,hépatocarcinome

0,9%

4,5%

11,7%

18,5%

6,5 % des personnes avec anticorpsanti-VHC au moment de l’enquêteont été traitées

Efficacité du traitement• Génotype du virus différent pour lequel peu de

données existent

• 100 patients ont été traités au NHTMRI avec le traitement le plus actif connu aujourd’hui: association interféron pégylé et ribavirine

• Adhérence au traitement: bonne

• Taux de guérison: 61%

Défis• Prévention: modes de transmission actuels du

virus– étude sur transmission intra-familiale du virus– étude menée dans les « fever hospitals » du Caire

• Traitement:– génériques?– dépistage et suivi des patients?

• Vaccin ?