Épidémiologie et étiologies de l’asthme professionnel

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Rev Mal Respir 2006 ; 23 : 726-40 Doi : 10.1019/20064109

Série « Maladies professionnelles »Coordonnée par J.C. Dalphin et J.C. Pairon

Épidémiologie et étiologies de l’asthme professionnel

J. Ameille 1, A. Larbanois 2, A. Descatha 1, O. Vandenplas 2

Résumé

Introduction L’asthme professionnel (AP) est, par définition,une affection qui peut être prévenue par des mesures de pré-vention adéquates. L’épidémiologie fournit les données néces-saires pour guider les actions de prévention. Nous examinonsl’apport de l’épidémiologie en ce qui concerne l’évaluation de lafréquence de l’AP et l’identification des agents responsables etdes facteurs de risque.

État des connaissances Les études de population suggèrentqu’environ 15 % des asthmes de l’adulte peuvent être attribués àl’environnement professionnel. Les agents étiologiques les plusfréquemment incriminés sont les farines de céréales, les isocya-nates, le latex et les persulfates alcalins. Les plus fortes inciden-ces d’AP sont observées chez les boulangers, les peintresautomobiles, le personnel des soins de santé, les coiffeurs et lepersonnel d’entretien. L’intensité de l’exposition aux agents sen-sibilisants constitue le principal facteur de risque de l’AP. L’ato-pie favorise la sensibilisation uniquement aux allergènes de hautpoids moléculaire. Le rôle d’autres facteurs individuels, notam-ment génétiques, semble moins important. L’AP a d’importantesconséquences professionnelles et économiques.

Perspectives Des progrès méthodologiques restent à fairepour mieux distinguer les AP des asthmes aggravés par le tra-vail. Des études sont également nécessaires pour évaluerl’impact des actions de prévention primaire et secondaire.

Mots-clés : Asthme • Maladies professionnelles • Fraction de risque attribuable • Facteurs de risque.

Réception version princeps à la Revue : 26.01.2006. Retour aux auteurs pour révision : 25.03.2006. Réception 1ère version révisée : 12.04.2006. Acceptation définitive : 19.04.2006.

1 Unité de Pathologie Professionnelle, de santé au travail et d’insertion, Hôpital Raymond Poincaré, AP-HP, France.

2 Service de Pneumologie, Cliniques de Mont-Godinne, Université Catholique de Louvain, Yvoir, Belgique.

[email protected]

Correspondance : J. Ameille Unité de pathologie professionnelle, de santé au travail et d’insertion, Hôpital Raymond Poincaré, 104, boulevard Raymond Poincaré, 92380 Garches.

Rev Mal Respir 2006 ; 23 : 726-40

[email protected]


© 2006 SPLF. Édité par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés 727

Summary

Introduction Occupational asthma is, by definition, a diseasethat can be prevented through appropriate protective strategies.Epidemiological information is required to guide these interven-tions, and we here examine epidemiological data on the burden,causes, and risk factors for this condition.

State of the art Population-based surveys indicate that approxi-mately 15% of adult asthma is attributable to the workplace envi-ronment. The most common occupational agents implicatedinclude flour, isocyanates, latex, and persulphate salts. Theoccupations in which occupational asthma has been most com-monly reported are bakers, spray painters, health-care workers,hairdressers, and cleaners. The level of exposure to sensitizingagents seems to be the most relevant risk factor. Atopy is asignificant risk factor only for the development of sensitization tohigh molecular weight agents. The role of other individual deter-minants, such as genetic factors, has been less consistentlyestablished. Occupational asthma is associated with a substan-tial adverse impact on the employment and financial status ofaffected workers.

Perspectives Methodological improvements are required inorder to distinguish more accurately between occupational andwork-exacerbated asthma. Further investigations of the effec-tiveness of primary and secondary preventive interventions arealso needed.

Mots-clés : Asthma • Occupational disease • Attributable fraction • Risk factors.

Epidemiology and aetiological agents of occupational asthmaJ. Ameille, A. Larbanois, A. Descatha, O. Vandenplas

Introduction

L’asthme professionnel (AP) est caractérisé par uneinflammation de voies aériennes, une obstruction bronchiquevariable et une hyperréactivité bronchique non spécifique,dues à des causes et à des situations attribuables à un environ-nement professionnel particulier [1]. L’AP doit être distinguéde l’asthme aggravé par le travail, défini comme un asthmepréexistant ou récemment apparu, dont les manifestationssont exacerbées mais non induites par l’exposition aux nui-sances professionnelles. Deux formes d’AP sont décrites : l’AP« allergique » qui apparaît après une période de latence néces-saire pour que s’installent les phénomènes de sensibilisation,et l’AP « non allergique » qui apparaît après une expositionintense à des substances irritantes et ne nécessite pas de phasede latence. L’AP affecte des sujets actifs, souvent jeunes, etpersiste dans un nombre important de cas, même après arrêtde l’exposition au risque [2, 3]. Ses conséquences socioprofes-sionnelles sont graves [4, 5], mal compensées par la réparationaccordée au titre des maladies professionnelles [6, 7]. Or, l’APest une maladie qui peut être prévenue dans une large mesureet l’épidémiologie apporte les connaissances indispensablespour guider les actions de prévention.

De nombreuses études aux approches méthodologiquesvariées ont été réalisées au cours des 20 dernières années : étu-des transversales de prévalence, études cas-témoins, études decohorte, en population générale ou sélectionnée, programmesde surveillance, statistiques médicolégales, études de cas. Plu-sieurs revues générales ont été consacrées à l’épidémiologie del’AP, qui soulignent les avantages et les limites des différentesapproches [8-11]. Nous présenterons successivement les don-nées de prévalence, d’incidence, les résultats des études per-mettant d’évaluer la contribution des facteurs professionnelsdans la survenue de la maladie, les données sur les métiers àrisque et les agents étiologiques. Nous examinerons ensuite lesdonnées épidémiologiques concernant les facteurs de risque etles conséquences socio-économiques de l’AP.

• Il faut distinguer l’asthme professionnel (AP) de l’asthme aggravé par le travail.• On distingue l’AP allergique de l’AP non allergique.• L’AP est accessible aux actions de prévention.

Études de prévalence

Études en population sélectionnée

La prévalence des symptômes respiratoires liés au travailet évocateurs d’asthme a été étudiée dans de nombreux grou-pes professionnels. La majorité des études concernent despopulations à haut risque et reposent sur des questionnaires,pas toujours complétés par des évaluations objectives de la

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fonction respiratoire et par la mesure de la réactivité bronchi-que non spécifique. Ces études ont pour avantage leur rapi-dité et un coût modéré, mais elles exposent à des biais desélection liés en particulier à l’effet « travailleur sain » respon-sable d’une sous-évaluation de la fréquence de la maladie.Leurs résultats sont utiles pour évaluer l’importance des ris-ques liés à l’exposition à des allergènes nouvellement identi-fiés.

Les prévalences d’AP rapportées varient considérable-ment d’un agent étiologique à l’autre [8]. Ainsi, pour lesexpositions à des allergènes de haut poids moléculaire, la pré-valence de l’AP a été évaluée à 2,5 % chez des travailleursexposés au latex [12] et à 50 % chez des travailleurs exposés àdes enzymes protéolytiques dans l’industrie des détergents[13]. Des variations de même amplitude ont été observéespour des expositions à des agents de faible poids moléculaire :3 % chez des travailleurs exposés à des anhydrides d’acide[14], 54 % chez des salariés exposés à des sels de platine [15].Les prévalences d’AP rapportées pour un même agent étiolo-gique varient également beaucoup, de 5 % à 30 % pour lesisocyanates par exemple [16]. Il est vraisemblable que la capa-cité intrinsèque des allergènes professionnels à induire unesensibilisation et une allergie n’explique que très partiellementces différences, qui reflètent surtout des conditions d’exposi-tion et des modalités d’évaluation différentes.

Une uniformisation des méthodes d’investigation, tantpour la définition de la maladie que pour les outils diagnosti-ques utilisés, est souhaitable pour permettre une comparaisondes résultats [10]. Des propositions ont été faites pour amélio-rer la spécificité des questionnaires utilisés [17]. Lorsque lescas suspectés par un questionnaire sont confirmés par des testsobjectifs documentant les modifications de la fonction respi-ratoire en relation avec l’exposition à l’agent causal, la préva-lence de l’AP est généralement inférieure ou égale à 5 % dansles populations exposées à des allergènes de haut poids molé-culaire, et de l’ordre de 5 à 10 % dans les populations expo-sées à des allergènes de faible poids moléculaire [18].

Études en population générale

Les études transversales en population générale permet-tent de s’affranchir de l’effet « travailleur sain ». Elles ont per-mis d’attirer l’attention sur la responsabilité des expositionsprofessionnelles dans la survenue d’un asthme, en montrantde façon très reproductible des associations significatives entreles expositions aux poussières, gaz ou fumées et les symptômesd’asthme [8]. Beaucoup d’entre elles permettent en outre decalculer la fraction des asthmes attribuables à des facteurs pro-fessionnels.

• Grande variation de la prévalence de l’AP en fonction des facteurs étiologiques.• Une uniformisation des méthodes d’investigation est souhaitable pour pouvoir comparer les résultats.

• Les études transversales en population générale ont montré des associations entre les expositions aux poussières, gaz ou fumées et les symptômes d’asthme et permis de calculer la fraction des asthmes attribuables à des facteurs professionnels.

Données concernant l’incidence

Études d’incidence en population sélectionnée

Les études longitudinales en populations sélectionnéessont rares. Elles concernent essentiellement des cohortesexposées à des allergènes de haut poids moléculaire. Elles éva-luent l’incidence de la sensibilisation et/ou de l’asthme dansdes populations à haut risque d’AP et permettent l’analyse desfacteurs de risque personnels ou liés à l’exposition. Une étudede cohorte concernant 769 apprentis, en technologie animale,en pâtisserie et en hygiène dentaire, a fait l’objet d’évaluationsprospectives. Le taux de sensibilisation observé était de7,9 pour 1 000 personne. années chez les apprentis exposésaux animaux de laboratoire, de 4,2 chez les apprentis exposésà la farine, et de 2,5 chez les apprentis exposés au latex [19].Dans cette même cohorte, l’incidence de l’AP, défini par desmodifications significatives de la réactivité bronchique nonspécifique et la positivité de tests immunologiques, a été esti-mée à 2,7 pour 100 personne. années chez les apprentis expo-sés aux animaux de laboratoire [20]. L’incidence cumulée dela sensibilisation et de l’AP au latex au cours de l’apprentissageétaient respectivement de 6,4 % et 4,5 % [21]. Dans uneétude prospective italienne portant sur 125 apprentis boulan-gers soumis à 6, 18 et 30 mois, à un questionnaire et à desprick tests, l’incidence cumulée des symptômes respiratoiresliés au travail et de la sensibilisation à la farine ou à l’alpha-amylase étaient respectivement de 9 % et 10,1 % à 30 mois[22]. Pour leur part, Cullinan et coll. ont évalué à 1 cas pour100 personne. années l’incidence des symptômes respiratoiresliés au travail, associés à un prick test positif à la farine, dansune cohorte de 300 travailleurs nouvellement employés enboulangerie ou en meunerie [23]. Très récemment, l’inci-dence des symptômes d’allergie aux animaux de laboratoire aété estimée à 2,26 cas pour 100 personne. années dans unecohorte de 495 travailleurs exposés [24].

Statistiques médicolégales

Les statistiques concernant les asthmes déclarés et/oureconnus en maladie professionnelle constituent une sourced’information utile mais très imparfaite sur le nombre des casincidents d’AP. En France, selon les données publiées par laCaisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés,dont les prestations concernent environ 15 millions de person-nes, 232 asthmes ont été reconnus en maladie professionnelle,par présomption d’origine, en 2003 [25], soit une incidence



estimée de l’ordre de 15 cas par million de travailleurs. EnBelgique, les statistiques du Fonds des Maladies Professionnel-les (www.fmp-fbz.fgov.be) permettent d’estimer l’incidence del’AP à 11,9 cas par million de travailleurs et par an durant lapériode 2000-2002 [26]. Des taux plus importants ont étérapportés en Allemagne [27] : 51 cas par million de tra-vailleurs et par an, et surtout en Finlande [28] : 174 cas parmillion de travailleurs et par an, dont une proportion trèsimportante chez des fermiers. Les statistiques suédoises, baséessur une autoestimation des malades, font apparaître un tauxde 80 cas par million de travailleurs [29].

Il est manifeste que les statistiques françaises et belgesreflètent très imparfaitement l’incidence réelle de l’AP. Cer-tains travailleurs souffrant d’AP changent spontanémentd’emploi, sans entreprendre des démarches administrativesqu’ils jugent complexes. D’autres préfèrent ne pas introduirede demande d’indemnisation, de crainte de perdre leuremploi. La réticence des travailleurs devant la déclaration estaccentuée par le caractère inadapté de la réparation quiprend très mal en compte les conséquences socioprofession-nelles [5, 30]. On observe d’ailleurs que dans la province deQuébec (Canada), où l’AP est réparé de façon beaucoup plusgénéreuse [31], l’incidence de la maladie, évaluée à partir desstatistiques médicolégales est plus importante qu’en Franceet en Belgique – environ 25 cas par million de travailleurs et

par an – bien que les critères diagnostiques imposés soientbeaucoup plus stricts [32].

Programmes de déclaration volontaire

Des systèmes de surveillance reposant sur des program-mes de déclaration volontaire ont été mis en place dans plu-sieurs pays [26, 33-51]. Ils donnent des indications surl’incidence de l’AP dans la population générale. Aux États-Unis, le programme SENSOR (Sentinel Event NotificationSystem for Occupational Risks) a été mis en place en 1988 dans10 états [33]. En Grande-Bretagne le projet SWORD(Surveillance of Work-Related and Occupational RespiratoryDiseases) permet, à partir d’un réseau sentinelle de pneumo-logues et de médecins du travail, de recueillir des informa-tions sur les nouveaux cas de pathologie respiratoireprofessionnelle [34]. En France, l’ONAP (ObservatoireNational des Asthmes Professionnels) a été créé en 1996 surune initiative commune de la Société de Pneumologie deLangue Française et de la Société Française de médecine dutravail [47, 48]. Inspiré du projet SWORD il repose sur unréseau de médecins volontaires (médecins des consultationsde pathologie professionnelle, médecins du travail, pneumo-logues, médecins conseil de la sécurité sociale). Des expérien-ces analogues ont été réalisées dans la région des West

Tableau I.

Estimations de l’incidence de l’asthme professionnel dans différents pays (programmes de déclaration volontaire).

Pays Année(s) Incidence de l’AP* Références

Grande-Bretagne

– SWORD 1989-92 22 [34]

1992-93 37 [38]

1992-97 38 (34-41) [43]

– SHIELD 1990-97 41 [50]

Etats-Unis (SENSOR)

– Michigan 1988-94 29 [40]

1995 27 (58-204)§ [44]

– Californie 1993-96 25 (23-27) [45]

Canada

– Colombie britannique 1991 92 [37]

– Québec (PROPULSE) 1992-93 42-79 [41]

France (ONAP) 1997 26 [47]

1996-99 24 (22-25) [48]

Italie, Piedmont (PRIOR) 1996-97 24 (18-30) [42]

Afrique du Sud (SORDSA) 1997-99 17,5 [46]

Australie (SABRE) 1997-2001 31 (27-38) [49]

Belgique 2000-2002 23,5 (19-29) [26]

*Les taux d’incidence sont exprimés en nombre de nouveaux cas par an et par million de travailleurs actifs.Les intervalles de confiance à 95 % figurent entreparenthèses. Les taux d’incidence incluent les asthmes professionnels « immunologiques » et les syndromes d’irritation des bronches ; §estimations indirectes obtenues par les techniques de « capture-recapture ». SWORD: Surveillance of Work-related and Occupational Respiratory Diseases; SENSOR: Sentinel Event Notification System for Occupational Risks;PROPULSE: Projet Pulmonaire Sentinelle; ONAP: Observatoire National des Asthmes Professionnels ; SORDSA: Surveillance of Work-related andOccupational Respiratory Diseases in South Africa, SABRE : Surveillance of Australian Workplace Based Respiratory Events.

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Midlands en Grande Bretagne [35, 36], dans les provinces deColombie Britannique [37] et de Québec [41] au Canada,dans la province du Piedmont en Italie [42], en Afrique duSud [46], en Australie [49] et en Belgique [26]. Les résultatsde ces différents programmes (tableau I) montrent des inci-dences contrastées d’un pays à l’autre, qui reflètent pour par-tie des différences dans la structure des emplois et desindustries, et pour partie des méthodes de recueil des don-nées inhomogènes.

En France, l’incidence de l’AP estimée sur la base desdonnées de l’ONAP est de 24 cas par million de travailleurs etpar an pour la période 1996-1999 [48]. Une majorité de casest observée chez les hommes (63,1 %). L’âge moyen est de37 ans. Les données belges issues d’un programme reposantsur une méthodologie très proche de celle de l’ONAP sonttrès voisines des résultats français : incidence de 23,5 cas parmillion de travailleurs et par an, 63,7 % de cas masculin, âgemoyen de 39 ans [26].

L’évaluation de l’incidence de l’AP dans les program-mes de déclaration volontaire est influencée par la précisiondes tests mis en œuvre pour établir le diagnostic. Or, lamajorité des programmes n’imposent pas de critères diagnos-tiques et ne comportent pas de procédures de validation aposteriori. Un certain nombre de cas d’asthme sont doncprobablement considérés à tort comme des AP. L’écueil leplus important est néanmoins la sous-estimation de l’inci-dence. L’origine professionnelle de nombreux cas d’asthmereste méconnue et tous les cas dont l’origine professionnelleest démontrée ou suspectée ne font pas l’objet d’un signale-ment. De nombreuses victimes d’AP sont en effet prises encharge par des médecins extérieurs au réseau. En France,c’est particulièrement le cas pour les artisans qui ne bénéfi-cient pas de la surveillance exercée par les médecins du tra-vail et ne sont pas toujours référés à des médecins spécialistespour la prise en charge de leur asthme. Le taux de signale-ment dépend également beaucoup de la motivation desmédecins volontaires du réseau.

Certains programmes poursuivis pendant plusieursannées permettent de dégager des tendances évolutives. EnFinlande, une augmentation de l’incidence de l’AP a étéobservé dans la période 1986-1993 [39]. En France, le nom-bre de cas signalés est resté stable dans la période 1999-2001.En Grande-Bretagne, le nombre de cas signalés dans le cadredu projet SWORD est plus faible depuis quelques années[51]. Le principal intérêt des programmes de surveillancevolontaire réside dans la description des agents étiologiquesde l’AP et des métiers en cause.

• Les études longitudinales en populations sélectionnées évaluent l’incidence dans des populations à haut risque d’AP et permettent l’analyse des facteurs de risque personnels ou liés à l’exposition.• Des programmes de déclaration volontaire donnent des résultats contrastés (différences dans la structure

des emplois et des industries, et méthodes de recueil des données inhomogènes).• En France, l’incidence de l’AP estimée sur la base des données de l’ONAP est de 24 cas par million de travailleurs et par an pour la période 1996-1999.

Poids des facteurs professionnels

dans l’asthme

Le poids des facteurs professionnels dans la survenue del’asthme peut être estimé par différentes approches.

Approche clinique

En France, une origine professionnelle, étayée par desexamens complémentaires, a été retenue dans 9 à 10 % descas parmi 898 asthmatiques pris en charge dans un service depneumologie strasbourgeois [52]. Dans la province de l’Onta-rio au Canada, parmi 310 nouveaux asthmatiques en activitéau moment de la survenue de la maladie, 16 (5 %) ont étéconsidérés comme ayant un asthme professionnel allergiqueprobable [53].

Fraction de risque attribuable

Le risque attribuable est calculé à partir du risque relatifqui mesure les conséquences de la présence d’un facteur derisque sur la survenue de la maladie par rapport à sonabsence. La fraction de risque d’asthme attribuable à l’envi-ronnement professionnel peut être définie comme la propor-tion des cas d’asthme qui pourraient être évités en l’absenced’exposition à des agents sensibilisants et/ou irritants sur leslieux de travail. Elle peut être évaluée par des études en popu-lation générale (études transversales, études cas-témoins, étu-des de cohorte). Ces études reposent en général sur desquestionnaires. Leur principale limite est l’absence de confir-mation du diagnostic d’AP par des méthodes objectives. Dansles études transversales, l’âge lors de la survenue de la maladieet les relations temporelles avec l’exposition ne sont habituel-lement pas connues, ce qui ne permet pas d’identifier avecfiabilité l’origine professionnelle de l’asthme [54] ni de distin-guer clairement les AP « vrais » des asthmes aggravés par letravail [55]. La caractérisation des expositions, souvent som-maire, peut être améliorée par l’utilisation de matrices emploiexpositions spécifiques [56].

Deux revues générales ont analysé les études qui permet-tent d’estimer la fraction des asthmes attribuables à des envi-ronnements professionnels [57, 58]. Blanc et Toren [57] ontsélectionné 43 articles publiés entre 1996 et 1999 et ontobservé une valeur médiane de 9 %. En ne retenant que les12 études ayant le score méthodologique le plus élevé, la frac-tion de risque attribuable médiane était de 15 %. L’AmericanThoracic Society a missionné un groupe de travail pour évaluer



le risque de BPCO et d’asthme attribuables à des facteurs pro-fessionnels dans la population générale [58]. Pour l’asthme,l’analyse du groupe de travail a porté sur 23 publi-cationsantérieures à janvier 2000, comportant des résultats de frac-tion de risque attribuable ou présentant des données permet-tant d’en faire le calcul. Dans les articles sélectionnés lesfractions variaient de 4 à 58 % avec une valeur médiane de15 %, valeur considérée par le groupe de travail comme uneestimation raisonnable de la contribution des facteurs profes-sionnels.

Plusieurs travaux récents, non pris en compte dans lesrevues de la littérature précédemment citées, confirmentl’importance des facteurs professionnels dans la genèse del’asthme [59-62]. Une étude prospective finlandaise, couvrantl’ensemble de la population âgée de 25 à 59 ans, a permis derecenser pendant la période d’observation 49 575 cas inci-dents d’asthme. La fraction attribuable au travail était de29 % chez les hommes (IC 95 % : 25-33 %) et de 17 % chezles femmes (IC : 95 % : 15-19 %) [59]. Au Canada, dans unéchantillon de 2974 sujets âgés de 20 à 44 ans, provenant de6 collectivités (5 urbaines et 1 mixte), il a été estimé que36,1 % (IC 95 % : 31-40 %) des cas incidents d’asthmeavaient une origine professionnelle probable ou possible [60].Aux États-Unis, la fraction d’asthme attribuable au travail aété évaluée à 36,5 %, à partir des résultats de l’étude NHA-NES III (Third National Health and Nutrition ExaminationSurvey) [61]. En Norvège, une cohorte de 2 819 habitants dela région de Bergen a été suivie pendant 11 ans, avec unrecueil systématique d’informations sur l’incidence des symp-tômes respiratoires [62]. Le pourcentage des cas incidentsd’asthme attribuable à des poussières ou fumées a été évalué à14,1 %.

La contribution des facteurs professionnels au dévelop-pement de l’asthme apparaît donc très importante. Cepen-dant, compte tenu des limites méthodologiques soulignées,en particulier de la difficulté à distinguer l’AP de l’asthmeaggravé par le travail, des études cliniques sont nécessaires, encombinaison avec les études en population générale, pouravoir une plus juste appréciation de la proportion des asthmesauthentiquement dus au travail.

• Le poids des facteurs professionnels dans la survenue de l’asthme peut être estimé par différentes approches : clinique et fraction de risque attribuable.• La fraction de risque d’asthme attribuable à l’environnement professionnel est la proportion des cas d’asthme qui pourraient être évités en l’absence d’exposition à des agents sensibilisants et/ou irritants sur les lieux de travail.• Des études cliniques doivent doubler les études en population générale pour évaluer

plus précisément la proportion des asthmes authentiquement dus au travail.

Métiers à risque

Certaines études en population générale donnent desinformations sur le risque d’asthme en fonction de la profes-sion [54, 59, 61, 63-70]. De nombreuses professions seraientassociées à un excès de risque d’asthme. Karjalainen et coll.[67] en Finlande, ont ainsi observé un risque d’asthme signifi-cativement augmenté dans 125 professions. Les professionspour lesquelles un excès de risque est retrouvé avec le plus deconstance sont le nettoyage [54, 63, 64, 66-70] et les profes-sions agricoles [65-67, 69]. Les programmes de surveillancevolontaire et les études basées sur des registres apportent unéclairage quelque peu différent. Les plus fortes incidencesd’AP sont observées chez les boulangers et chez les peintres aupistolet [28, 29, 36, 38, 48]. Des incidences élevées ont étéégalement rapportées dans la coiffure [28, 29, 48], dans l’agri-culture [28, 29], dans la soudure [28, 29] et dans la produc-tion des matières plastiques [29, 36, 38].

Agents étiologiques

Près de 300 agents étiologiques de l’AP ont été recensés,qui ont fait l’objet de chapitre de livre [71] ou de revues géné-rales [72, 73]. Un site internet, régulièrement mis à jour, per-met également de connaître les agents causaux et les métiers àrisque (www.asmanet.com). Dans tous les pays, les AP allergi-ques sont beaucoup plus fréquents que les AP induits par uneexposition aiguë à des irritants. Ceux-ci ne représentent que4,7 % des AP au Québec [41], 5,5 % en France [48], 8,1 %en Belgique [26] et 9,5 % dans l’état du Michigan aux États-Unis [40]. Seul un petit nombre d’allergènes est responsabled’un nombre important de cas d’AP. Les informations concer-nant l’importance respective des différents agents proviennentessentiellement des programmes de surveillance volontaire etdes statistiques médicolégales. En France, selon les données del’ONAP, cinq agents rendent compte de plus de 50 % des casd’AP [48]. Il s’agit par ordre de fréquence décroissante, de lafarine, des isocyanates, du latex, des aldéhydes (principale-ment formaldéhyde et glutaraldéhyde), et des persulfates alca-lins. La répartition des agents étiologiques varie d’un pays àl’autre (tableau II) mais la farine et les isocyanates ont tou-jours une place importante, à l’exception de la Finlande pourles isocyanates [28] et des États-Unis pour la farine [40].

• Les AP allergiques sont beaucoup plus fréquents que les AP induits par une exposition aiguë à des irritants.• En France, cinq agents rendent compte de plus de 50 % des cas d’AP : farine, isocyanates, latex, aldéhydes et persulfates alcalins.

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Facteurs de risque

L’identification des facteurs susceptibles d’augmenter lerisque d’AP constitue une étape essentielle dans l’élaborationde stratégies de prévention rationnelles. À l’instar de l’asthmeen général, l’apparition de l’AP résulte d’interactions comple-xes entre des facteurs environnementaux et des facteurs desusceptibilité individuels. Au cours de la dernière décennie,des études de cohortes menées au sein de populations de tra-vailleurs exposés à différents agents professionnels ont large-ment contribué à identifier plus précisément les différentsfacteurs de risque et leurs interactions potentielles.

Facteurs individuels

Atopie

L’atopie est actuellement définie comme étant une pro-pension personnelle ou familiale à produire des IgE spécifi-ques en réponse à de faibles doses d’allergènes et à développerdes manifestations cliniques d’asthme, de rhino-conjoncti-vite ou d’eczéma [74]. Dans les études épidémiologiques,l’atopie est définie de manière opérationnelle par la positivitéd’au moins un test cutané (ou la présence d’IgE spécifiques)vis-à-vis des pneumallergènes de l’environnement habituelou par l’existence d’antécédents personnels ou familiaux demaladie atopique (asthme, rhinite, eczéma). De nombreusesétudes démontrent que l’existence d’un terrain atopique aug-mente fortement le risque de développer une sensibilisationIgE-médiée et un asthme à l’égard de substances profession-nelles de haut poids moléculaire (PM), telles que les céréales[19, 23, 75], les enzymes [76, 77], le latex naturel [19] et lesanimaux de laboratoire [19, 78-85]. La valeur prédictive posi-tive de l’atopie est, cependant, assez faible et il ne semble paséthiquement justifié de préconiser une éviction systématiquedes sujets atopiques des professions exposées [86]. Toutefois,

les travailleurs atopiques doivent être clairement informés desrisques qu’ils encourent et doivent bénéficier d’une sur-veillance médicale plus attentive s’ils sont exposés à des agentssusceptibles d’induire la production d’IgE spécifiques. Eneffet, l’atopie ne semble pas favoriser la survenue de l’AP chezles travailleurs exposés à des substances de bas poids molécu-laire (PM) pour lesquelles le rôle des IgE n’est pas formelle-ment documenté.

Facteurs génétiques

Plusieurs investigateurs ont décrit une relation entre l’APcausé par des agents de bas PM et certains antigènes HLA declasse II qui sont impliqués dans la présentation des antigènesaux cellules immunitaires (tableau III) [87-98]. D’autresauteurs ont rapporté une association entre l’AP induit par lesisocyanates et certains génotypes de la glutathion-S-tranféraseet de la N-acétyltranférase qui jouent un rôle primordialdans la protection des cellules contre les agressions oxydati-ves [99-101]. Dans l’ensemble, ces associations sont assez fai-bles et ne permettent pas, à l’heure actuelle, d’envisagerl’utilisation de tests génétiques dans l’identification des tra-vailleurs susceptibles de développer un AP. Certaines donnéessuggèrent toutefois que l’effet des facteurs génétiques varie enfonction du niveau d’exposition, étant plus marqué dans lespopulations de travailleurs faiblement exposés [95]. Les fac-teurs de risque génétiques pourraient donc devenir prépondé-rants lorsque les mesures de prévention permettent de réduirel’exposition à des agents potentiellement sensibilisants.

Rhinite

La majorité des patients souffrant d’AP présente égale-ment des symptômes de rhinite ou de rhino-conjonctivite liésà l’environnement professionnel [102, 103]. La rhinite pro-fessionnelle semble aussi fréquente dans les cas d’AP causés

Tableau II.

Comparaison de la répartition des agents étiologiques suspectés dans différents pays.

AGENT

France ONAP [48]

1996 – 1999n = 2198

GBSWORD [51]1992 – 2001

n = 6164

Finlande [28]1989 – 1995

n = 2602

Canada QuébecPROPULSE [41]

1991 – 1992n = 453

USA (Michigan)SENSOR [40]1988 – 1994

n = 725

Afrique du Sud SORDSA [46]1997 – 1999

n = 307

Belgique [26]2000 – 2002

n = 283

Farine, céréales

Isocyanates

Latex

Aldéhydes

Persulfates alcalins

Poussières de bois

Animaux

21,9

14,1

7,2

5,9

5,8

3,7

1,9

9

14

2

4

-

6

5

22,3

4,8

0,3

1,8

1,4

2,7

37,7

14,3

17,1

–

–

–

0,8

6,6

1,9

19,9

–

4,1

–

0,8

0,4

9,9

16,7

16,0

1,2

–

–

0,9

12,0

15,9

9,5

1,1

3,9

2,8

3,9



Tableau III.

Facteurs génétiques impliqués dans l’asthme professionnel.

Agent professionnel Nombre de sujets* Gène Association¥ Référence

Isocyanates (TDI) 28 TPS+ HLA-DQB1*0503 RR = 9,8 [87]

HLA-DQB1*0201/0301 RR = 9,5

HLA-DQB1*0501 RR = 0,1

HLA-DQA1*0101 et/ou *0102 RR = 0,1

Isocyanates (TDI) 30 TPS+ HLA-DQB1*0503 RR = 2,9 [88]

HLA-DQB1*0501 RR = 0,1

Isocyanates (TDI) 67 TPS+ HLA-DQB1*0503 ND [89]

HLA-DQA1*0104 ND

HLA-DQB1*0501 ND

HLA-DQA1*0101 ND

Isocyanates§ 55 (7TPS+) HLA-DRB1/DQB1/DQA1 Absente [90]

Isocyanates§ 10 TPS/DEP+ HLA-DR/DQ Absente [91]

Isocyanates (TDI) 142 (106 TPS+) HLA-A, B, C Absente [92]

Polymorphisme TNFα-308 Absente

Anhydrides acides 30 IgE+ HLA-DR3 OR= 6,0 [93]

Anhydride trimellitique 11 IgE+ HLA-DR3 OR= 16,0 [93]

Anhydrides acides 52 IgE+ HLA-DQ5 OR = 4,3 (1,7-11,0) [94]

HLA-DQB1*0501 OR = 3,0 (1,2-7,4)

HLA-DR1 OR = 3,0 (1,2-11,0)

Platine 44 TC+ HLA-DR3 OR = 2,3 (1,0-5,6) [95]

HLA-DR6 OR = 0,4 (0,2-0,8)

Latex (hévéine) 189 IgE+ HLA-DQB1*0302 ND [96]

HLA-DRB1*04 ND

Rat (allergène urinaire) 109 IgE/TC+ HLA-DR7 OR =1,8 (1,1-2,9) [97]

HLA-DR3 OR =0,5 (0,3-0,1)

Cèdre rouge 56 TPS+ HLA-DQB1*0302 OR = 4,9 (1,3-18.6) [98]

HLA-DQB1*0603 OR = 2,9 (1,0-8,2)

HLA-DQB1*0501 OR = 0,3 (0,1-0,8)

HLA-DRB1*0401-DQB1*0302 OR = 10,3

HLA-DRB1*0101-DQB1*0501 OR = 0,3

Isocyanates§ 109 TPS/DEP+ GSTM1 nul OR = 1,89 (1,01-3,5) [99]

GSTM1 nul + GSTM3 AA ND

Isocyanates§ 109 TPS/DEP+ NAT1 (acétyleur lent) OR = 2,5 (1,3-4,9) [100]

GSTM1 nul + NAT1 OR = 4,5 (1,7-11,6)

GSTM1 nul + NAT2 OR = 3,1 (1,1-8,8)

Isocyanates (TDI) NAT1 (acétyleur lent) OR = 7,8 (1,2-51,6) [100]

Isocyanates (TDI) 56 TPS+† GSTMP1 Val/Val OR = 0,23 (0,1-1,1) [101]

*TPS+ = asthme professionnel démontré par un test de provocation bronchique spécifique ; ¥L’association entre les marqueurs génétiques et l’asthme professionnel est résumée par la mention « absente » lorsqu’il n’y a pas d’association significativeou par la valeur du RR (rate ratio) ou du OR (odds ratio), ainsi que l’intervalle de confiance à 95 % (entre parenthèses) ;§Différents types d’isocyanates incluant le TDI (toluène diisocyanate), le HDI (hexaméthylène diisocyanate) et le MDI (méthylène diphényl diisocyanate) ;†Durée d’exposition au TDI supérieure à 10 ans ;GSTM = glutathione-S-transférase; NAT = n-acétyltransférase ; ND = données chiffrées non disponibles. DEP+ = asthme professionnel démontré parl’enregistrement des débits expiratoires de pointe au travail ; IgE+ = présence d’immunoglobulines E spécifiques à l’égard de l’agent professionnel; TC+ = testcutané d’allergie positif pour l’agent professionnel.

J. Ameille et coll.

Rev Mal Respir 2006 ; 23 : 726-40 734

par des substances de bas PM que de haut PM mais les symp-tômes de rhinite seraient plus marqués lorsque des agents dePM élevé sont impliqués [103]. Les symptômes de rhinite oude rhino-conjonctivite professionnelle apparaissent générale-ment avant ceux de l’asthme. Cependant, la rhinite précèdeplus fréquemment l’asthme lorsque l’agent causal est unesubstance de haut PM (58 % des cas) que lorsque l’agent cau-sal est de faible PM (25 % des cas) [103]. Le délai moyenentre l’apparition de la rhinite professionnelle et de l’AP varieentre 4 et 22 mois selon les études [102]. Bien que la rhiniteprofessionnelle constitue un précieux signal d’alarme, savaleur prédictive quant à la survenue d’un AP reste assezimprécise. Une étude longitudinale, portant sur le suivi pen-dant 32 mois d’une cohorte d’apprentis exposés aux animauxde laboratoire, a montré que l’apparition d’une rhinite profes-sionnelle avait une valeur prédictive positive de 11 % pourl’AP [104]. Cependant, environ 20 % des sujets développantune rhinite professionnelle présentaient une augmentationconcomitante de la réactivité bronchique non spécifique, sug-gérant l’apparition d’un asthme à un stade préclinique [105].

Les données obtenues dans la population générale suggè-rent que la rhinite n’est pas uniquement une affection associéeà l’asthme mais qu’elle constitue, par elle-même, un facteur derisque dans le développement de l’asthme, indépendammentdes facteurs allergiques [106, 107]. La relation physiopatholo-gique étroite entre la rhinite et l’asthme semble se confirmeren ce qui concerne l’environnement professionnel. En effet,une étude portant sur l’ensemble de la population finlandaisea mis en évidence une nette augmentation du risque (risquerelatif = 4,8 ; C95 % : 4,3-5,4) de développer un asthme(professionnel dans 37 % des cas) chez les sujets souffrant derhinite professionnelle [108].

Hyperréactivité bronchique non spécifique

Les données disponibles ne permettent pas d’affirmer demanière formelle que l’existence d’un asthme et/ou d’unehyperréactivité bronchique non spécifique augmente le risquede développer un AP. Dans une étude longitudinale, Chan-Yeung et coll. [109] ont démontré que l’AP induit par la pous-sière de cèdre rouge survenait chez des travailleurs qui ne pré-sentaient pas d’hyperréactivité non spécifique avant l’apparitiondes symptômes asthmatiques liés au travail. Cependant, uneétude récente, portant sur une cohorte d’apprentis exposés auxanimaux de laboratoire, a montré que l’apparition d’un APétait significativement plus fréquente chez les sujets qui présen-taient une hyperréactivité bronchique non spécifique avant ledébut de l’exposition aux allergènes incriminés [20].

Facteurs environnementaux

Exposition aux agents sensibilisants

Le niveau d’exposition à des agents professionnels peutêtre apprécié par des indices simples, tels que sa durée heb-

domadaire, ou par une estimation qualitative de son inten-sité basée sur l’analyse des postes de travail. De nombreusessubstances de bas PM peuvent être mesurées dans l’environ-nement professionnel et, plus récemment, le développementde techniques immunochimiques a permis de quantifier lesaéroallergènes d’origine biologique. Cependant, l’intensitéde l’exposition professionnelle est variable au cours dutemps du fait des évolutions technologiques et des change-ments de postes de travail. En outre, le rôle du niveaud’exposition peut être sous-estimé dans la mesure où les tra-vailleurs symptomatiques (ou ayant certains facteurs de ris-que) ne sont pas affectés à des postes exposés ou onttendance à quitter les postes les plus exposés (biais du tra-vailleur sain ou « healthy worker effect »). De nombreuses étu-des épidémiologiques ont néanmoins démontré l’existenced’une relation dose-réponse entre l’intensité de l’expositionet la prévalence de la sensibilisation immunologique à diffé-rents agents professionnels, tels que les animaux de labora-toire [81-83], les farines de céréales [23, 75, 110-112], lesenzymes [19, 20, 76, 77, 85, 113], le latex [19], les sels deplatine [15, 114-116] et les anhydrides acides [117]. Pourles isocyanates, des études cas-témoins plaident égalementen faveur d’une relation entre le niveau d’exposition et lasurvenue d’AP mais les pics d’exposition intense pourraientexercer des effets inducteurs plus importants que le niveaumoyen d’exposition [118, 119]. Bien qu’il soit actuellementimpossible d’affirmer l’existence d’un seuil d’exposition endeçà duquel une sensibilisation IgE et un AP ne surviennentpas, les données disponibles suggèrent que le risque estminime lorsque les niveaux d’exposition sont inférieurs à0,5 mg/m3 pour la poussière de farine ou 0,2 µg/m3 pourles allergènes de blé [75], 0,25 ng/m3 pour l’α-amylase [76],0,7 µg/m3 pour les allergènes urinaires de rat [120], et0,6 ng/m3 pour les allergènes du latex naturel [121]. L’ins-tauration de limites d’exposition dans l’environnement pro-fessionnel, sur la base de ces données épidémiologiques,reste cependant problématique dans la mesure où les techni-ques de dosage des allergènes biologiques sont encore peustandardisées. En outre, la nature précise de la relation expo-sition-réponse reste incertaine. Ainsi, certaines études lais-sent penser que l’exposition à des concentrations élevéesd’allergènes de rat pourrait exercer un effet protecteur [83] àl’instar de ce qui a été rapporté pour les animaux domesti-ques [122]. En outre, la relation exposition-réponse pourraitêtre influencée par d’autres facteurs, tels que l’existence d’unterrain atopique et le temps écoulé depuis le début del’exposition professionnelle. L’importance relative desniveaux d’exposition semble plus marquée durant les pre-mières années qui suivent l’embauche [81, 83] et chez lestravailleurs non atopiques [82], bien que la pente de la rela-tion dose-réponse soit plus abrupte chez les sujets atopiques[81]. Globalement, les études épidémiologiques montrenttoutefois que l’intensité de l’exposition aux agents sensibili-sants constitue le facteur de risque principal sur lequel lesefforts de prévention de l’AP doivent donc se concentrer.



Exposition aux irritants respiratoires

Certaines données épidémiologiques et expérimentalessuggèrent que des polluants atmosphériques (fumée de tabac,diesel, ozone, formaldéhyde) [123] et les endotoxines [124]pourraient augmenter le risque de sensibilisation aux allergè-nes. Ces agents pourraient jouer un rôle adjuvant direct ouaugmenter la perméabilité de l’épithélium respiratoire, facili-tant ainsi l’exposition aux antigènes. Les données disponiblesn’apportent cependant aucune évidence formelle quant aurôle de ces agents « irritants » dans le développement de l’AP,sauf en ce qui concerne le tabac. Des études épidémiologiquestransversales ont décrit une association entre le tabagisme et lasensibilisation à l’égard de différents agents professionnels, telsque l’isphagule [125], le crabe [126] le saumon [127] et lescolorants réactifs [128], mais le rôle du tabac ne semble établide façon convaincante que dans la sensibilisation aux sels deplatine [14, 95, 114, 116] et aux anhydrides acides [117].

• Les facteurs de risque sont individuels (atopie, facteurs génétiques, rhinite, hyperréactivité bronchique non spécifique) et environnementaux (exposition aux agents sensibilisants, aux irritants respiratoires).• L’atopie majore le risque de sensibilisation IgE-médiée et d’asthme induit pas des substances professionnelles de haut poids moléculaire (céréales, enzymes, latex naturel et animaux de laboratoire).• Les associations avec des facteurs génétiques sont assez faibles et ne permettent pas d’envisager

l’utilisation de tests génétiques pour détecter les travailleurs susceptibles de développer un AP.• La rhinite précède généralement l’asthme et sa valeur prédictive positive est imprécise.• Il existe une relation dose-réponse entre l’intensité de l’exposition et la prévalence de la sensibilisation immunologique à différents agents professionnels.• Les polluants atmosphériques (fumée de tabac, diesel, ozone, formaldéhyde) et les endotoxines pourraient augmenter le risque de sensibilisation aux allergènes.• Il existe une association entre le tabagisme et la sensibilisation à l’égard de quelques agents professionnels.

Impact socio-économique

Il existe très peu de données chiffrées concernant le coûtfinancier de l’AP. Les informations disponibles suggèrent queles coût directs de l’AP (traitements, soins médicaux) sontsimilaires à ceux de l’asthme en général [129, 130]. Dans lamesure où 15 % des asthmes de l’adulte seraient dus à l’envi-ronnement professionnel, des auteurs américains ont évaluéle coût de l’AP à 1,6 milliards de dollars US, soit 0,13 % desdépenses en soins de santé des États-Unis en 1996 [131].Cependant, le traitement de l’AP nécessite des mesuresd’éviction qui sont susceptibles d’entraîner des coûts indirectsliés à la perte de productivité. Les études réalisées au cours des15 dernières années montrent que dans les pays européens,une proportion élevée (25 à 41 %) des travailleurs souffrantd’AP perdent leur emploi de manière prolongée (tableau IV)

Tableau IV.

Conséquences socio-économiques de l’asthme professionnel.

Perte de revenus

Pays Sujets (n) Sans emploi (%) Persistance de l’exposition causale (%)

Prévalence (%) Diminution (% du revenu)

Référence

Grande-Bretagne 112 35 30 54 ND [132]

Exposés : 44 35 (6-65)¥

Non exposés : 74 54 (9-100)¥

Canada (CB) 128 41 38 ND ND [133]

Canada (Québec) 134 25 0 ND ND [134]

Grande-Bretagne 87 39 ND 25* ND [135]

France 209 34 32 46 41±28§ [4]

Même employeur : 19 19±10§

Autre employeur/

Sans emploi : 84 50±28§

Belgique 86 38 33 62 22 (0-44)† [7]

Exposés : 27

Non exposés : 77

*travailleurs rapportant une diminution des revenus supérieure à 40 % ;¥valeur médiane et valeurs extrêmes ;§valeur moyenne écart-type ;†valeur médiane et intervalle interquartile ;ND: donnée non disponible ; CB : Colombie Britannique.

J. Ameille et coll.

Rev Mal Respir 2006 ; 23 : 726-40 736

[4, 7, 132-135]. Seuls 15 à 21 % des travailleurs sont reclas-sés à des postes de travail non exposés au sein de la mêmeentreprise. L’impact de l’AP en terme d’emploi est aggravépar différents facteurs socio-démographiques (âge élevé, fai-ble niveau d’enseignement et de qualification profession-nelle, taille de l’entreprise) mais n’est pas influencé par lasévérité de l’asthme [4, 7, 132, 133]. L’AP entraîne, chez 25à 62 % des travailleurs, une diminution des revenus quiatteint en moyenne, 22 % à 41 % du salaire [4, 7]. Demanière constante, l’impact financier est plus marqué chezles travailleurs qui évitent toute exposition à l’agent causalque chez ceux qui restent exposés [4, 7, 135, 136]. Ainsi, laperte de revenus est moins fréquente et moins importantechez les travailleurs qui gardent un emploi au sein de lamême entreprise que chez ceux qui perdent leur emploi oudoivent changer d’employeur [4]. Par ailleurs, la perte finan-cière n’est compensée par les indemnités octroyées dans lecadre de la réparation des maladies professionnelles que chezune minorité des travailleurs qui en bénéficient (22 % enBelgique et 44 % en France) [4, 7]. Dans ces conditions, onconçoit aisément qu’environ un tiers des travailleurs ayantdéveloppé un AP restent exposés à la substance responsablede leur maladie afin d’en minimiser les conséquences écono-miques.

• Les coût directs de l’AP sont similaires à ceux de l’asthme en général.• Il faut y ajouter les coûts indirects liés à la perte de productivité.• La perte de revenus est moins fréquente et moins importante chez les travailleurs qui restent exposés à l’allergène (pour des raisons sociales).

À R E T E N I R

• L’asthme professionnel (AP) est caractérisé par une inflammation des voies aériennes, une obstruction bronchique variable et une hyperréactivité bronchique non spécifique.

• On distingue l’asthme allergique (sensibilisation) et l’asthme non allergique (exposition à des substances irritantes).

• Les études de prévalence ont été faites en population sélectionnée et en population générale.

• La prévalence varie selon l’agent en cause et pour un même agent (du fait de conditions d’exposition et de modalités d’évaluation différentes).

• Les études d’incidence ont été faites en population sélectionnée, sur les données statistiques médicolégales et sur les programmes de déclaration volontaire.

• La fraction de risque d’asthme attribuable à l’environnement professionnel est la proportion des cas d’asthme qui pourraient être évités en l’absence d’exposition à des agents sensibilisants et/ou irritants sur les lieux de travail.

• Les principaux métiers à risque sont les boulangers, les peintres au pistolet et les coiffeurs.

• Près de 300 agents étiologiques de l’AP ont été recensés.

• Les facteurs de risque sont individuels : l’atopie (pour les agents de haut poids moléculaire), une susceptibilité génétique, une rhinite, une hyperréactivité bronchique non spécifique, et surtout liés aux conditions de travail : l’exposition aux agents sensibilisants ou à des irritants respiratoires.

• Les coûts directs de l’AP sont similaires à ceux de l’asthme, mais les coûts indirects par perte de productivité sont plus élevés.

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Épidémiologie et étiologies de l’asthme professionnel