ERG: Comment limiter le risque d’extension de l’épidémie ?

Dr Serge ALFANDARI (Tourcoing)Dr Karine BLANCKAERT (Lille)

Conflit d’intérêts: néants

Limiter une épidémie

Identifier l’épidémie Surveillance

Limiter le risque d’apparition de l’évènement Bon usage des ATB, surtout glycopeptides

Limiter le risque de transmission Renforcement des précautions d’hygiène

Points majeurs

Mesures renforcées Hygiène des mains Cohorting personnel Bionettoyage +/- dépistage

Limiter usage ATB Vancomycine Cephalosporines

(ceftazidime++) Anti-anaerobies Fluoroquinolones Imipénème

Mini revue:Tacconelli E. Int J AntiMicrob Agents 2008

Est-ce possible avec l’ERG ?

Le retour d’expérience

USA Europe France

Auvergne Bichat Lorraine Nord Pas de Calais

USA: ERG 1989 à 2004

Échec du contrôle aux USA Diffusion tardive de recommandations et

application hétérogène par les hôpitauxMc GOWAN JE; JHI 2004

Source: National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System

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3

USI

NonUSI

USA: Contrôle épidémie si intervention

précoce 1997 à 1999 – Iowa (NEJM 2001;344:1427-33)

Baisse prévalence: 2,2 -> 1,4 -> 0,5% Dépistage et précautions contact

Europe

France

Plusieurs épidémies récentes Bicêtre 2004-2006 Clermont Ferrand 2004-2005 Bichat 2005 Lorraine 2004-2007 Nord Pas de Calais 2008

Epidémie 2004-2005, Clermont-Ferrand

2 DC imputables

Epidémie 2004-2007, Lorraine

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7nb

de

no

uv

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ux

ca

s p

ar

mo

is

CHU

11/04 à 3/07

Les mesures évaluées

Puzniak L. A. CID 2002: 35 18-25

Tablier : diminution incidence porteurs++ si pression de colonisation élevée

MeasurePeriod I

(June 2000–October 2000)Period II

(November 2000–June 2001)Period III

(July 2001–January 2003)

Cohorting of patients

4 Cohorts: epiVRE patients, roommates of epiVRE patients, wardmates of epiVRE patients, and newly admitted patients

3 Cohorts: epiVRE patients, possibly epiVRE patients, and newly admitted patients

No cohorts

Cohorting of nursing staff

Cohorted as much as possible into 4 cohorts; for visiting staff, contact isolation of all patients

Cohorted as much as possible into 3 cohorts No specific measures

Isolation of epiVRE patients

Contact isolation in a single room (patients labeled in hospital information system)

Contact isolation in a single room (patients labeled in hospital information system)

Contact isolation in a single room (patients labeled in hospital information system)

Isolation of possibly epiVRE patients

For roommates of epiVRE patients, contact isolation in a cohort or single room until 3 negative culture results; for ward contacts of epiVRE patients, treatment in cohort until 3 negative swab test results (no contact isolation)

Preemptive isolation of all patients hospitalized in the NG ward between January and November 2000, regardless of culture results (patients labeled in hospital information system)

None

Environmental disinfection

Disinfection of rooms of epiVRE patients after discharge

Disinfection of rooms of epiVRE patients after discharge

Disinfection of rooms of epiVRE patients after discharge

VRE screening Obtainment of swabs from noncolonized and possibly epiVRE patients 3 times weekly

Obtainment of swabs from noncolonized and possibly epiVRE patients once weekly

Obtainment of swabs from noncolonized and possibly epiVRE patients once weekly until September 2001 and once monthly thereafter

Dépistage/cohorting

Juin 00-juin 01 : 111 patients colonisés / infectés, plusieurs clones

Genotyping and preemptive isolation to control outbreak of VRE Mascini and all CID 2006: 732-749

Période 1:

5.1% [2.2-5.2]

Période 2:

3.5% [2.2-4.7]Période 3:

0.1% [0.002-0.6]

4 cohortes

Percentages of newly identified patients colonized with epidemic (clusters I and II) and nonepidemic vancomycin-resistant Enterococcus faecium (VRE) during the different outbreak periods, 2000–2003. NG, nephrology/gastroenterology; Pts, patients.

Renforcement du bionettoyage

Procédure standard, augmentation de la fréquence du bionettoyage des surfaces « contact »

Transmission par manuportage à partir des

surfaces

Survie prolongée sur surface sèche (4 mois)

Transmission par ingestion (eau et aliment )

Wendt and al: J. clin. Microbio. 1998; 3734-36

Chavers and al :J. Hosp. Infect. 2003; 159-71

Centikaya and al: Clin..Microbio. Rev., 2000, 686-707

Prior Environmental contamination increases the risk of acquisition of vancomycin resistant enterococci Drees M,

Snydman D.R. and al CID 2008; 678-685

Étude prospective en crossover, dans deux unités de soins intensif (chir et med), surveillance de la colonisation par échantillon rectal

Les recommandations CTINILS

Avis 6/10/05

Fiche technique 12/06

Fiche technique opérationnelleCTINILS décembre 2006

ALERTE Bactério sur Cas Index vers EOHH

ETAPE 1: Évaluation de la situation dès le 1er jour Isolement porteur (CONTACT) et signalisation

BMR ALERTER Direction et CAI Arrêt du transfert du cas index et de ses

contacts Limiter les admissions Enquête de portage fécal chez patients contacts

Fiche technique opérationnelleCTINILS décembre 2006

ETAPE 2: Dans les 2 jours suivants Liste contacts déjà transférés et lieu de transfert Enquête de portage fécal autour de ces contacts Recherche cas suspects anciens au labo Renforcer Hygiène mains et SHA Renforcer Bionettoyage Etablir recos adaptées d’ATB Signalement externe CCLIN et DDASS

Fiche technique opérationnelleCTINILS décembre 2006 ETAPE 3: Pendant l’épidémie en + des précautions standard

et contact Secteurs dédiés PORTEUR & CONTACT

personnel + secteur géographiques dédiés Favoriser la sortie à domicile

Porteurs Recherche SARM nasal

si + mupirocine nasale et chlorhexidine cutanée Information du portage ERV au patient et médecin traitant

Contacts Dépistage transversal hebdomadaire Si 3 prélèvements hebdo négatifs: transfert possible

isolement et dépistage poursuivi tout au long de l’hospitalisation Limitation de l’utilisation des antibiotiques Liste à jour des porteurs et contacts sortis

isolement et dépistage si réadmissions Envoi des souches au CNR (CHU de CAEN)

Les recommandations CTINILS

Ça marche….

…. au moins à Paris

Epidémie 2005, Bichat

Lucet, JHI

Expérience AP-HP

S Fournier, V Jarlier, JC Lucet APHP - journées Invs -2007

Réduction de la durée

Réduction du nombre de cas

N = 358

Précautions « contact »

Reco. CTINILS: cohorting contact et porteur

2 DC imputables

C’est parfois long à venir

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mai

-08

CHU autres établissements

Région

1/07 à 5/08

Epidémie 2004-2007, Lorraine

Ca marche aussi chez les Ch’tiCas Courbe Globale (n=120)

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Conclusion

Quelles mesures ? CTINILS maximaliste Difficiles à tenir sur la durée et en cas

d’épisodes répétés Finances hôpital Epuisement des personnels

Mais ca marche…. Quelles limites ?

Si une endémie s’installe ?