i tude du metabolisme phosphocalcique de la personne gee chez 101 sujets vivant en institution

T. ROUCOU-DEFRANCE*, A. THI~VENON**, J.L. LEPOUTRE*, R. BEUSCART***, A. RACADOT****, P. FOURNIER*, Ph. DEWAILLY*

RI~SUMI~ SUMMARY

Chez 101 personnes de plus de 70 ans (moyenne 82,5 ans) vivant en institution, ont ~t~ pratiqu~s un bilan phospho- calcique s~rique et urinaire, avec notamment dosage de la parathormone (PTH) et du calcidiol (250HD3), et une ~tude radiologique osseuse comportant la d~termination de l'indice de Meunier et de l'index cortical m~tacarpien. La concentration de 250HD3 ne varie pas avec l'hge mais elle est plus ~lev(~e chez les personnes h~es qui sortent de I'~tablissement et chez les hommes. Par contre, la concentration de parathormone s'~l~ve de fafon significa- tive dans les diff~rentes tranches d'~ige. Cette ~l(~vation de la concentration s~rique de PTH s'aecompagne d'une augmentation de I'activit~ de rhormone, comme en t~moi- gne la baisse parall~le du taux de r~absorption du phos- phore. Ces constatations sont en accord avec les theories pathog~niques actuelles de rost~oporose s~nile. Les sujet s non valides ont une calciurie et une concentration de pa- rathormone plus ~lev~es, un index cortical plus bas, mais paradoxalement moins de tassements vert~braux selon rindice de Meunier, ce qui peut sugg~rer l'existence d'une hyperr~sorption osseuse corticale ~volutive, ind~pendante des S~luelles d'une ost~oporose trab~culaire pass~e.

Mots-el6s : sujet ~g6, bilan phosphocalcique, ost6oporose s6nile, parathormone, calcidiol.

Calcium and phosphorus metabolism in the elderly: a study of 101 institutionalized subjects. Calcium and phosphorus metabolism was studied in 101 institutionalized subjects over 70 years of age (mean: 82.5 years). The study was performed in serum and urine; it included parathyroid hormone and calcidiol (250HD3) assays and radiological examination of bones with deter- ruination of Meunier's index and metacarpal cortical in- dex. Calcidi01 concentrations did not vary with age but were higher in people who left the institution and in men. In contrast, ihere was a significant age-group related in- crease of parathyroid hormone concentrations. This in- crease was accompanied by an increase of parathyroid hormone activity, as shown by a parallel fall in phospho- rus reabSorption rate. These findings are in agreement with current pathogenetic theories on senile osteoporosis. Invalid subjects had higher urinary calcium and serum parathyroid hormone levels and a lower cortical index. Paradoxically, there was less vertebral collapse as evalu- ted by Meunier's index, which may suggest that very old patients develop progressive cortical bone hyperresorption entirely independent of sequelae from their former trabe- cular osteoporosis.

Rev M e d Interne 1988 ; 9 : 249-255.

Ayan t l 'opportunit6 de disposer d 'une popula- tion fig6e vivant en insti tution depuis un certain nombre d'ann6es, et compte tenu de la fr6quence des fractures du col du f6mur dans cette popula-

* Centre de soins pour personnes dg~es, service de M~decine interne et Gdriatrie (Pr Ph. Dewailly) CHR de Lille.

** Unitd de r~ducation fonctionnelle (Pr B. Delcambre) *** Centre d'dtude et de recherche en informatique rn~dicale

de la Facult~ de Lille. **** Laboratoire de biochime endocrinologie (Pr Boersma).

CHR de Lille.

Tir~s ~ part : Pr Ph. Dewailly, Centre de soins pour personnes fig6es, 23, rue des Bateliers, CHU de Lille, 59037 Lille Cedex.

tion (1), il nous est apparu int6ressant d '6tudier les param~tres biologiques et radiologiques qui permet tent d 'explorer le m6tabol isme phosphocal- cique. Les donn6es r6centes de la l i t t6rature sont re la t ivement nombreuses et parfois divergentes quant ~ l '6valuation du d6ficit en vi tamine D chez les sujets ~.g6s (2, 3, 4, 5, 6, 7). Ainsi, notre 6tude a port6 sur 101 sujets ~.g6s vivant en long s6jour, dont nous avons analys6, en fonction de leur mode de vie, les modifications de la calc6mie, de la phos- phor6mie, des concentrat ions de pa ra thormone et de vi tamine D, ainsi que les corr61ations avec les index radiologiques, en par t icul ier l ' index m6tacar- pien.

Regu le 16-1-1987 Renvoi pour correction le 16-3-1987 Acceptation d6finitive le 2-12-1987

250 T. Roucou-Defrance et coll. La Revue de Mddecine interne Mai-Juin 1988

I. MALADES ET MI~THODES

1. Population etudiee

Notre 6tude a 6t6 r6alis6e entre juin et novem- bre 1985 sur une population de 101 sujets de 70 95 ans vivant en long s6jour au Centre de soins pour personnes ~g6es (CSPA), ou pensionnaires des hospices de Lille. Cette population comprend 73 femmes et 28 hommes dont la moyenne d'~ge est 82,5 ans. Les femmes sont ~g6es en moyenne de 83 ans, les hommes de 80,5 ans.

Ont 6t6 exclus de cette 6tude t ous l e s sujets pr6sentant une pathologie interf6rant avec le m6- tabolisme phosphocalcique ou celui de la vitamine D (n6oplasies, my61omes, maladie de Paget, ma- labsorption, gastrectomie, insuffisance h6patique, insuffisance r6nale chronique). Ont 6t6 aussi ex- clus les sujets ayant pris ant6rieurement de la vi- tamine D, ou n6cessitant un traitement par corti- co'fdes, diur6tiques, inducteurs enzymatiques dont les anticonvulsivants, le m6probamate, la rifampi- cine.

Par ailleurs, la population a 6t6 divis6e en sous- groupes selon quatre crit6res : le sexe, l'gtge, la validit6 (le crit6re choisi 6tant la marche), et le fait de sortir ou non de l'6tablissement (tableau I).

2. M6thodes

Le bilan phosphocalcique a 6t6 r6alis6 selon les crit~res de Nordin (in 8) apr~s absorption ~t jeun de 250 ml d'eau distill6e. Nous avons ainsi dos6 la ealc6mie, la phosphor6mie, l'albumin6mie, la cr6a- tinin6mie, les phosphatases alcalines, le calcidiol (250HD3) et la parathormone (PTH). Darts les urines, nous avons mesur6 la calciurie, la phospha- turie et la cr6atininurie.

Nous avons 6galement calcul6 le rapport calciu- rie/cr6atininurie ainsi que la clairance de la cr6a-

tinine selon la formule de Cockroft (in 9). Nous avons enfin estim6 le taux de r6absorption des phosphates (TRP). Pour le calcul de la calc6mie corrig6e, nous avons utilis6 la formule de Payne simplifi6e (10) : calc6mie corrig6e mg/1 = calc6- mie mesur6e mg/1 + 40 - albumine g/1. Toute cette 6tude a @6 r6alis6e dans les conditions de vie habituelle. Aucune modification ni suppl6menta- tion n'a @6 apport6e, notamment au plan alimen- taire.

Les dosages hormonaux ont 6t6 r6alis6s par le laboratoire de biochimie endocrinologie. La vita- mine D(250HD3 ou calcidiol) a @6 dos6e par ra- diocomp6tition prot6ique vis-a-vis de la prot6ine porteuse de la vitamine D (trousse Buhlmann- Bale). A noter que les r6sultats de ce dosage ex- priment la 250HD3, mais aussi les autres m6tabo- lites de la vitamine D (24-25 OH 2 et 25-26 OH2 D3), ce qui entrafne une surestimation d'environ 20 p, 100. Le dosage de la parathormone (PTH) a @6 r6alis6 par une m6thode radio-immunologique h6t6rologue de PTH bovine vis-a-vis de l'anticorps de lapin dirig6 contre le fragment C terminal (trousse IRE Fleurus, Belgique).

Le bilan radiologique a comport6 un clich6 de rachis dorsolombaire de profil afin de calculer l'in- dice de Meunier (11), t6moin de l'ost6oporose ver- t6brale, et d 'autre part, une radio de face de la main non dominante permettant de mesurer au ni- veau du deuxi~me m6tacarpien, l'indice cortico- diaphysaire (12), t6moin de l'6paisseur des eorti- cales.

Les calculs statistiques ont @6 ex6cut6s sur le VAX 780 (logiciel SAS), grgtce ~ la collaboration du Centre d'6tude et de recherche en informatique m6dicale de la facult6 de m6decine de Lille (CE- RIM). Cette 6tude statistique a ainsi comport6 le calcul des moyennes plus ou moins l'6cart-type et des coefficients de corr61ation r (Pearson). Les comparaisons de moyennes ont @6 effectu6es par les tests de Student, Fischer, Snedecor et Mann Whitney.

TABLEAU I

RI~PARTITION DE LA pOPULATION ETUDII~E EN FONCTION DE LA VALIDITI~ ET DES SORTIES DE L'I~TABLISSEMENT (en pourcentage)

AGE M O Y E N VALIDES NON VALIDES SORTANT NE SORTANT (ann6es) PAS

73 femmes 83 41,1% 58,9 % 5,5 % 94,5 %

28 hommes 80,5 71,4 % 28,6 % 42,8 % 57,2 %

Hommes + 82,5 49,5 % 50,5 % 15,8 % 84,2 %

Femmes

Tome IX M~tabolisme phosphocalcique de la personne ~g~e 251 Num~ro 3

II. RI~SULTATS

1. Resultats de I'ensemble de la population (tableaux I1, III et IV)

a) Bilan phosphocalcique L'albumin6mie moyenne se situe dans la partie

basse de la plage de la normal±t6 (album±he = 35,9 ± 3,2 g/l). La calc6mie corrig6e en fonction de l'albumin6mie est normale (93,46 ± 4,2 rag/l). Par ailleurs, la phosphor6mie est normale (34,36 ± 5,07 rag/l).

Le bilan urinaire montre un rapport calciu- rie/cr6atininurie relativement faible (0,098) et dans 36 cas sur 101, inf6rieur fi la normale (0,067). Chez 6 sujets seulement, on note l'exis- tence d'un rapport calciurie/cr6atininurie sup6- rieur ~ 0,201. Le taux de r6absorption des pho- sphates (TRP) est chiffr6 ?~ 83 _+8 p. 100.

b) Bilan hormonal La concentration de 250HD3 est diminu6e

(34,31 ± 11,56 nmol/1) mais n6anmoins comprise

dans les limites de la normale (25 ~t 150 nmol/1). Aucun dosage n'exc6de 75 nmol/1 et 12 p. 100 des sujets pr6sentent une hypovitaminose franche, la concentration 6rant inf6rieure ~t 25 nmol/1. La concentration de parathormone (PTH) est retrou- v6e en moyenne ~ la limite sup6rieure de la nor- male (3,39 ± 0,96 UI/1) et, dans un tiers des cas, sup6rieure ~ 3,5UI/1.

e) Bilan radiologique L'index de Meunier est chiffr6 /l 27,2 + 8,6

pour une normale ~ 15. L'index corticodiaphysaire est de 2,78 ± 0,82 ram.

d) Corrdlations Contrairement aux donn6es de la litt6rature, la

concentration 250HD3 n'est pas du tout corr616e la calc6mie corrig6e (r = 0,00006 ; p = 0,99). Par contre, il existe une corr61ation n6gative entre les concentrations de 250HD3 et de parathormone la limite de la signification (r = - 0,19; p = 0,058). De plus, l'6tude des comparaisons de moyennes met en 6vidence une diff6rence statisti- quement significative entre les concentrations de

TABLEAU II

I~TUDE DES PARAMI~TRES DU BILAN PHOSPHOCALCIQUE POUR L'ENSEMBLE DE LA POPULATION ET EN FONCTION DU SEXE

Nombre de sujets Age moyen Calc6mie (mg/1) Albumin6mie (g/l) Calc6mie corrig6e (mg/1) Phosphor6mie (mg/1) Phosphatases alc. (UI/1) Cr6atinin6mie (mg/1) Calciurie des 2 h (mg/1) Cr6atininurie des 2 h (mg/1) Calciurie/cr6atininurie Phosphaturie des 2 h Taux de r6absorption du phosphore PTH (mU/ml) 25OHD3 (nmol/l) Index m6tacarpien (mm) Indice de Meunier

N O R MA L E S

85-95 35-45

25-45

80-220

0,067-0,20

1-4 25-150

15

ENSEMBLE DE LA POPULATION

(70-95 ans)

82,5 89,44 35,94

93,46 34,46

171,5 10,0

62,8

780 0,098 393,5

0,83 3,39

34,31

2,78 27,2

101 ± 5,8 ± 3,97 ± 3,26

4,27 5,07

54,5 3,0

46,5

445 0,078 201,7

0,08 0,96 11,56

0,82 8,6

H O M M E S

28 80,5 ± 6,5 89,5 ± 3,15

37,38 ± 3,32

92,12 32,98

142,6 11,51

61,0

1 034 0,074

450

0,83 3,t7

40,25

± 3,91 ± 5,25

± 33,13 ± 3,05

± 42,3

± 455 q- 0,060 ± 164

-t- 0,06 ± 1,00 ± 9,97

___ 0,76 + 9,5

83,21 89,42 35,37

94,01 35,05

182,7 9,40

63,48

680 0,107

370,80

0,83 3,48

32,04

2,47 27,6

3,63 26,2

FEMMES

73 _+ 5,39 _ 4,26 _ 3,05**

_ 4,35* -/- 4,87

_ 56,9*** ± 2,90**

± 48,05

___ 399*** _ 0,083 ___ 210,70

_ 0,09 ___ 0,94 ± 11,32"*

± 0,60*** ___ 8,20

Signification des diff6rences entre les hommes et les femmes * p ~< 0,05

** p ~< 0,01 *** p ~< 0,001

252 T. Roucou-Defrance et coll. La Revue de Mddecine interne Mai-Juin 1988

T A B L E A U III

I~TUDE DES PARAMf~TRES DU BILAN PHOSPHOCALCIQUE EN FONCTION DES TRANCHES D'AGE (70-80 et 80-90 ET DU CARACTI~RE VALIDE OU NON VALIDE DES SUJETS

Nombre de sujets Age moyen Calc6mie (mg/1) Albumin6mie (g/I) Calc6mie corrig6e (mg/1) Phosphor6mie (mg/l) Phosphatases alc. (UI/1) Cr6atinin6mie (rag/l) Calciurie des 2 h (rag/l) Cr6atininurie des 2 h (mg/l) Calciurie/ cr6atininurie Phosphaturie des 2 h Taux de r6absorp- tion du phosphore PTH (mU/ml) 25OHD3 (nmol/1) Index m6tacarpien

N O R M A L E S 7 0 - 8 0 ANS 8 0 - 9 0 ANS VALIDES N O N VALIDES

58 84,1 ± 2,6

89,14 ± 3,66 35,85 ± 3,45

93,09 ± 3,91

34,91 ± 5,37

161,48 ± 51,63

10,17 ± 3,03

65,67 ± 43,80

759,9 ± 395

0,101 ± 0,074

415,69 ± 191,93

0,81 ± 0,09 3,58 ± 0,95**

34,34 ± 8,61

50 80,0 ± 5,9

90,62 ± 4,02 36,39 ± 3,36

94,23 ± 4,66

33,32 ± 4,47

165,18 ± 41,24

10,35 _ 2,85

50,06 ± 35,12

791 ± 483

0,078 ± 0,053

354,49 + 137,40

0,84 ± 0,06 3,16 ± 0,89

35,26 ± 9,71

51 84,8 ± 4,8

88,31 ± 3,57** 35,49 ± 3,08

92,69 ± 3,97

35,55 ± 5,36*

177,53 ± 64,06

9,66 ± 3,26

75,53 ± 52,63**

769 ± 403

0,118 ± 0,093*

432,55 ± 207,87

0,81 ± 0,10 3,63 ± 0,97*

33,39 ± 13,06

70-80 et 80-90 ans et les valides et non valides :

2. Comparaison des diff6rents groupes

a) R f l e du sexe (tableau II)

Les hommes gardent en vieillissant une masse musculaire plus importante que celle des femmes et, par cons6quent, ont une cr6atinin6mie plus 61e-

v6e (11,50 _+ 3,05 rag/1 versus 9,40 + 2,90 mg/1, p < 0,01) ainsi qu'une cr6atininurie plus 61ev6e (1034 + 455 mg/1 versus 680 + 399 mg/1, p < 0,001). Le rapport calciurie/cr6atininurie ne pr6- sente cependant pas de ~ diff6rence significative en- tre les deux sexes. D'autre part, les hommes qui sortent plus et sont plus valides que les femmes (tableau I) ont une concentration de 250HD3 si- gnificativement plus 61ev6e (40,25 +_ 9,97 nmol/1 versus 32,04 ___ 11,32 nmol/1; p < 0,01) et des corticales plus 6paisses (index m6tacarpien = 3,63 __+ 0,76 versus 2,47 ___ 0,60 m m ; p < 0 ,001); l 'albumin6mie des hommes est aussi plus 61ev6e (37,38 + 3,32 g/1 versus 35,37 _ 3,05 g/1 ; p < 0,01).

b) ROle de la validitd (tableau III) Sur l 'ensemble de la population, la proportion

des valides est 6quivalente ~ celle des non-valides (49,5 p. 100 versus 50,5 p. 100, tableau I). Ils

(mm) 3,12 ± 0,79 Indice de Meunier 15 28,56 __. 8,1

Signification des diff6rences entre les tranches d'5_ge * p ~< 0 , 0 5

** p ~ 0,01 *** p ~< 0,001

parathormone des tranches d'fige 70-80 ans et 80-90 ans (PTH = 3,02 _ 0,86 versus 3,58 ___ 0 ,95UI / l i t re ; p = 0,01). La concentration de PTH est donc, dans cette population, plus 61ev6e dans la tranche d'~.ge la plus 61ev6e, ce qui s'ac- compagne d 'un T RP plus bas ( T R P = 0,85 + 0,06 versus 0,81 _+ 0 ,09) ; p < 0,05). Darts ces m~mes t r a n c h e s d'~.ge, la c o n c e n t r a t i o n de 250HD3 ne pr6sente pas de variation significative. Enfin, il existe, pour l 'ensemble de la population, une corr61ation de la clairance de la cr6atinine calcul6e selon la formule de Cockroft (9) avec la concentration de PTH (r = - 0 ,32; p < 0,01). Le rapport calciurie/cr6atininurie n'est corr616 ni avec les concentrations de 250HD3 ou de PTH ni avec les index radiologiques.

L'index m6tacarpien, reflet de l'6paisseur des corticales, n'est corr616 ni avec la calc6mie corri- g6e, ni avec la concentration de PTH, mais i l e s t corr616 avec la concentration de 250HD3 (r = 0 ,21; p < 0,05) et avec celle des phosphatases alcalines (r = - 0,30 ; p < 0,01) et avec l'5.ge (r - 0,24; p < 0,02). L'index de Meunier, t6- moin de l'ost6op6nie vert6brale, n'est pas corr616 avec les diff6rents param~tres du bilan phospho- calcique ou hormonal, sauf avec le T R P (r = 0,27 ; p = 0,01).

85-95 35-45

25-45

80-220

0,067-0,201

1-4 25-150

35 75,9 ± 2,8

90,27 ___ 4,03 36,36 ± 3,16

94,64 ± 4,96

33,80 ± 4,67

168,4 ± 48,9

9,85 ___ 3,3

63,14 ± 55

843,8 _ 501,9

0,090 ± 0,064

377,87 _ 200,87

0,85 _ 0,06 3,02 ± 0,86

34,45 ± 9,31

2,63 + 0,84** 25,87 ± 8,50

3,10 + 0,83 29,54 _ 8,22

2,47 -}- 0,68*** 25,02 + 8,35**

Tome IX M~tabolisme phosphocalcique de la personne ~g~e 253 Num~ro 3

sont c e p e n d a n t moins ~g6s (80 ans versus 84,8 ans ) . Bien que la calc6mie corrig6e ne soit pas significativement diff6rente d'un groupe ~t l'autre, le rapport calciurie/cr6atininurie est plus 61ev6 chez les non-valides (0,118 _ 0,093 versus 0,078 _+ 0,053; p < 0,02 (tableau III). La concentration de 250HD3 ne pr6sente pas de dif- f6rence statistiquement significative entre les deux groupes, alors que la PTH est plus 61ev6e chez les non-valides (3,63 + 0,97 m U / m l versus 3,16 + 0,89 mU/ml ; p <-0,02) . Chez les valides, l i n d ~

pien est sup6rieur (3,40 ___ 0,88 mm versus 2,66 _ 0,76 mm ; p < 0,001).

III. DISCUSSION

1. Bilan phosphocalcique L'6tude du bilan phosphocalcique de cette popu-

lation de long s6jour et d'hospice, nous a apport6 de nombreux renseignements.

TABLEAU IV

I~TUDE DES PARAMI~TRES DU BILAN PHOSPHOCALCIQUE EN FONCTION DE LA SORTIE DE L'I~TABLISSEMENT ET DONC DE L 'ENSOLEILLEMENT

Nombre de sujets Age moyen Calc6mie (mg/1) Albumin6mie (g/l) Calc6mie corrig6e (mg/1) Phosphor6mie (mg/1) Phosphatases alc. (UI/1) Cr6atinin6mie (mg/1) Calciurie des 2 h (rag/l) Cr6atininurie des 2 h (mg/1) Calciurie/ cr6atininurie Phosphaturie des 2 h Taux de ~'6absorption du phosphore PTH (mU/ml ) 25OHD3 (nmol/1) Index m6tacarpien (mm) Indice de Meunier

NORMALES SORTENT NE SORTENT PAS

85-95 35-45

25-45

80-220

0,067-0,201

1-4 25-150

15

16 78,56 ___ 4,89 89,38 4- 4,60 38,12 _ 3,07

91,26 + 3,90 31,23 _ 3,70

156,93 _ 32,07 11,38 _+ 2,64

49,87 ___ 39,69

896,75 + 572,24

0,073 ± 0,056 281,62 +_ 185,40

0,81 _ 0,07 3,54 ___ 1,05

42,68 _+ 9,08

3,40 _ 0,88 29,28 _ 7,42

83,20 89,45 35,52

93,90 35,09

174,25 9,73

65,38

756,92

0,103 395,96

0,83 3,36

32,74

2,66 26,87

85 ___ 5,73 4- 3,84 ___ 3,12

___ 4,26 ___ 5,06

_ 57,32 + 3,10

___ 47,34

___ 411,32

___ 0,081 __- 204,81

4- 0,09 _ 0,94 4- t 1,30

_ 0,76 _ 8,72

Signification des diff6rences entre les sujets qui sortent et ceux * p ~< 0,05

** p ~< 0,01 *** p ~< 0,001

qui ne sortent pas :

de Meunier est plus 61ev6 (29,54 ___ 8,82 versus 25,02 4- 8,35; p = 0,01) et les corticales plus 6paisses (3,10 + 0,83 m m versus 2,47 + 0,68 m m ; p < 0 f01) .

c) La sortie de l'#tablissement (tableau IV) Les sujets qui sortent repr6sentent 15,8 p. 100

de l'ensemble de la population 6tudi6e et sont en g6n6ral plus jeunes (moyenne d'~ge : 78 ans). Leur taux de vitamine D est significativement plus 61ev6 (42,68 ___ 9,08 nmol/litre versus 32,74 ___ 11,30 nmol/1; p < 0,01) et leur index m6tacar-

L'albumin6mie a 6t6 retrouv6e dans un tiers des cas inf6rieure ~t la normale. Chez les sujets ~g6s vivant en long s6jour, elle est fr6quemment plus basse que chez les sujets du m~me age vivant domicile ou en maison de retraite (5, 13). Cette diminution de l 'albumin6mie permet notamment d'expliquer la normalisation de la calc6mie apr~s correction, selon la formule simplifi6e de Payne. N6anmoins, nous pensions mettre en 6vidence des calc6mies mesur6es ou corrig6es plus basses que celles observ6es, compte tenu des diff6rents fac- teurs propres aux sujets gtg6s : d6faut d'exposition au soleil, d6faut d'apports alimentaires en vita-

254 7". Roucou-Defrance et coll. La Revue de Mddeeine interne Mai-Juin 1988

mine D, ou diminution des apports calciques. Dans une 6tude pr6alable r6alis6e dans notre 6ta- blissement (14), l 'apport quotidien moyen de cal- cium a 6t6 6valu6 ~ 754 + 306 mg alors qu'il devait ~tre sup6rieur ~t 1 200-mg/24 h (15).

La vitamine D est diminu6e mais demeure n6anmoins dans les limites de la normale dans deux tiers des cas. Dans notre 6tude, elle n'est pas corr616e avec la dur6e d'institutionnalisation, dont la moyenne est de 8,53 ann6es. L'absence de cor- r61ation entre ia concentration de 250HD3 et le rapport calciurie/cr6atininurie tient a l'utilisation du test de Nordin. En effet, la calciurie ainsi obte- nue est plut6t l'expression d'un indice de l'ost6or6- sorption que de la carence en vitamine D. Contrai- rement aux donn6es de Lips et coll. (16), la corr61ation n6gative entre les concentrations de 250HD3 et de PTH est seulement a la limite de la signification (p = 0,058). La concentration de 250HD3 ne varie pas dans les diff6rentes tranches d'~ge 6tudi6es apr~s 70 ans, ce qui a 6t6 6gale- ment constat6 par Petersen et coll. (17). Notre 6tude, pour des raisons techniques, a 6t6 r6alis6e de juin ~ novembre 1985. Nous n'avons pu 6tudier les variations saisonni6res de la vitamine D. Cel- les-ci sont cependant retrouv6es dans la litt6rature (18) sauf dans deux circonstances particuli6res, en long s6jour (19) et au-dela de 90 ans (20).

2. La parathormone

La parathormone pr6sente dans notre 6tude une augmentation significative avec l'gge. Cette aug- mentation de la concentration de la parathormone peut 6tre en partie rapport6e ?~ la diminution de la filtration glom6rulaire, comme le sugg~re la corr6- lation n6gative entre la concentration de la PTH et la filtration glom6rulaire (r = - 0,23; p < 0,01). En effet, la m6thode utilis6e comme nous l'avons d6crite, dose le fragment C terminal de la PTH, fragment biologiquement inactif, de demi- vie longue, qui s'accumule en cas d'insuffisance r6nale (5, 21, 22). N6anmoins, le TRP diminue 6galement avec l'~ge, ce qui est en faveur d'une augmentation de l'activit6 de la PTH et non en faveur d'une accumulation d'un fragment inactif. D'ailleurs, Arnaud et coll. ont retrouv6 une aug- mentation du fragment N terminal, biologique- ment actif (23). Cette 616vation de la concentra- tion de PTH chez nos sujets trouve sa place dans la pathog6nie de l'ost6oporose s6nile ou de type II (24, 25) (fig. 1): Un des facteurs physiopathologi- ques de cette ost6oporose dite ,, s6nile ,,, serait la r6duction de l'hydroxylation r6nale en 1 alpha, avec d iminut ion de la synth~se de la 1,25 (OH)2D3 et augmentation secondaire de la PTH. D'ailleurs, Slovik et coll. (26) ont mis en 6vidence un d6faut de r6ponse de la 1 alpha-hydroxylase la stimulation prolong6e de la PTH, le taux de 1,25(OH)2D3 6tant ~ l'6tat basal par ailleurs

VIEILLISSEMENT

DIMINUTION MODI~RI~E DE L'ACTIVlTI~ DE LA 1 -ALPHA- HYDROLASE

DIMINUTION DE LA PRODUCTION DE 1,25 (OH)2 D3 OSSEUSE

DIMINUTION. DE L' ABSORPTION CALCIQUE

AUGMENTATION DE LA PARATHORMONE

[ ~ AUGMENTATION DE LA PERTE OSSEUSE

DIMINUTION DE LA CONSTRUCTION

Fig. 1 M6canismes de l'ost6oporose s6nile

(d'apr6s Riggs, 25).

comparable ~ celui observ6 chez les t6moins plus jeunes. La concentration s6rique du 1,25(OH)2D3 serait donc corr616e n6gativement ~t l'~ge et positi- vement ~ la filtration glom6rulaire (27). Cepen- dant, on peut 6voquer une autre hypoth6se : au cours de la carence en vitamine D, il existe un hyperparathyroidisme secondaire, qui serait res- ponsable d'une diminution de la sensibilit6 osseuse et r6nale ~ la PTH par un ph6nom~ne de down regulation des r6cepteurs (diminution de leur nom- bre sans modification de leur affinit6) (28).

3. Le r61e du sexe et de la validit6 des sujets

La comparaison des diff6rents groupes nous per- met par ailleurs de faire un certain nombre d'ob- servations. Les hommes ont une concentration de 250HD3 significativement plus 61ev6e que celle des femmes, ce qui est retrouv6 habituellement dans la litt6rature (20, 29). Cette diff6rence entre les Sexes est li6e, semble-t-il, essentiellement au fait de sortir hors de l'6tablissement, ce que font 42,8 p. 100 des hommes, et seulement 5,5 p. 100 des femmes. D'autre part, la va!idit6, c'est-5-dire le fait de marcher, influence de faqon sensible les param6tres du m6tabolisme phosphocalcique. La concentration de PTH est plus 61ev6e chez les non-valides, leur calciurie est plus importante, et leur index m6tacarpien plus faible. Par contre, ni la calc6mie corrig6e, ni la concentrat ion de 250HD3 ne sont significativement diff6rentes dans ces deux groupes (tableau III). Ces r6sultats sont en faveur d'une hyperr6sorption osseuse chez les

Tome IX MOtabolisme phosphocalcique de la personne dg~e 255 Numdro 3

non-valides. Celle-ci est cependant ~ diff6rencier de l'ost6oporose d'immobilisation qui se caract6- rise, dans son 6volution, par un nouvel 6quilibre avec r6gression de la r6sorption osseuse et norma- lisation de la calciurie. Par ailleurs, les sujets vali- des ont un bilan phosphocalcique moins perturb6, un index cortical moins diminu6, et un index de Meunier plus 61ev6 ; ce dernier, t6moin des tasse- ments vert6braux pass6s, ne semble pas, dans cette 6ttlde, rendre compte de l'importance de la proba- ble r6sorption corticale observ6e dans cette popula- tion tr6s gtg6e, telle qu'elle s'exprime notamment chez les sujets invalides par une PTH 61ev6e et un index cortical bas. Enfin, les personnes sortant des 6tabtissements ont un taux de vitamine D et un index cortical plus 61ev6s. La corr61ation positive observ6e entre le taux de 250HD3 et l'index m6ta- carpien est digne d'int6r6t, sans que l'on puisse,

bien stir, d6duire avec certitude une relation de causalit6.

Ainsi, cette 6tude men6e chez 101 sujets gtg6s vivant en institution a mis en 6vidence une dimi- nution de la concentration de 2 5 0 H D 3 , ainsi qu'une augmentation avec l'fige de la PTH. Ces r6sultats semblent en accord avec les th6ories pa- thog6niques actuelles de l'ost6oporose s6nile. I1 ne fait pas de doute, par ailleurs, que l'autonomie des sujets fig6s, notamment la marche ou les sorties, influence de mani6re certaine les diff6rents para- m6tres osseux.

Remerciements. Nous remercions tous ceux qui ont per- mis la r6alisation de ce travail : les 6quipes soignantes, les manipulateurs de radiologie, Mile Dehier, ainsi que les Drs Salomez-Granier, Durocher, Jacquart et Le- maire.

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