Evaluation clinique et radiologique d’un blessé rachi-médullaire

Stratégie thérapeutiqueStratégie thérapeutique

J.P. LEJEUNE – DES 2002J.P. LEJEUNE – DES 2002

Epidémiologie

• Fréquence des traumatismes du rachis ?

• 14 à 30% des traumatismes du rachis comportent des complications neurologiques

• Fréquence des traumatismes médullaires: 2 à 8 pour 100.000h et par an

Epidémiologie

• Patients jeunes (18-24 ans)

• AVP: 50%

• Trois hommes pour une femme

• 12% d’aggravations secondaires ? … Senegas, 1977

Localisation

• Charnière dorso-lombaire

(T10-L2) : 52 %

• Rachis cervical : 28 %

• Rachis dorsal (T1-T9) : 16%

• Rachis lombaire inférieur (L3-L5) : 4%

• Le traumatisme vertébro-médullaire engage définitivement l’avenir fonctionnel du blessé

• Le traumatisme rachidien est parfois suspecté par le mécanisme de l’accident

• Un polytraumatisé présente une fracture du rachis jusqu’à preuve radiologique du contraire

• Prudence si:– Traumatisme crânien associé et blessé comateux

(rachis cervical : 20%)– Charnière cervico-dorsale mal vue sur les clichés

Conduite à tenir

1. Evaluation clinique

2. Evaluation radiologique

3. Décision thérapeutique

1. Evaluation clinique

Syndrome rachidienSignes neurologiquesLésions associées

Syndrome rachidien

• Aussi classique que difficile à rechercher dans les conditions de l’urgence– Douleurs locales– Point douloureux exquis– Déformation osseuse palpable …

Examen neurologique

Etre systématique

Examen neurologique

• Motricité: segment par segment, membres supérieurs puis inférieurs

• Sensibilité tact et piqûre : niveau

• Réflexes ostéo-tendineux

• Sensibilité périnéale et tonus anal

• Respiration paradoxale

• Signes neuro-végétatifs

ASIAASIA

ASIAASIA

ASIAASIA

Situations aisées:blessé conscient et traumatisme vertébro-médullaire grave isolé

• Moëlle cervicale: – Tétraplégie– Insuffisance ventilatoire mécanique– Signes végétatifs: syndrome vagotonique

• Moëlle thoracique et lombaire – paraplégie

Situations difficiles (1)

• Polytraumatisme grave– Hiérarchie des urgences (vitale, puis

fonctionnelle)

– Une lésion vitale ( détresse respiratoire, choc hypovolémique) peut monopoliser l’attention

– Bilan radiologique systématique

Situations difficiles (2)

• Traumatisme crânien et coma associés– Examen neurologique difficile

– Réactivité à la nociception

– Fréquence des traumatismes rachidiens cervicaux associés

– Bilan radiologique systématique

Situations difficiles (3)

• Déficit neurologique incomplet– Déficit sensitivo-moteur partiel ou asymétrique– Parfois limité à un déficit radiculaire des

membres supérieurs– Ou à un syndrome de la queue de cheval

• Traumatisme bifocal

Examen segmentaire systématique

2. Evaluation radiologique

Radiographies standardScanner rachidien

Radiographies standard

• Bilan complet : tout voir

• Incidences face et profil

• Analyse rigoureuse et systématique

Pièges …Pièges …

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Scanner rachidien

• Doit être réalisé aussi vite que possible

• Centré sur les anomalies des radiographies standard

• Ou sur les signes d’appel clinique

• Fenêtres standard et osseuses

• Reconstruction 3D

Sacnner rachidien

• Informations recueillies:– Confirmation de la lésion osseuse

– Taille du canal rachidien

– Stabilité du segment fracturé

3. Décision thérapeutique

3.1 Il n’y a pas de signes neurologiques

• Il n’y a pas d’urgence thérapeutique

• Immobilisation efficace

• Indication opératoire en fonction de la stabilité de la lésion osseuse.

• Une exception : instabilité majeure

Pas de lordose pendant les manœuvres de réduction !

Traction avant immobilisation :Oui, mais prudente …

3.2.Il y a des signes neurologiques

Ils sont expliqués par les lésions radiologiques

Le tableau neurologique est incomplet

Indication opératoire formelle, urgenteDès que l’état du blessé le permet

3.2.Il y a des signes neurologiques

Ils sont expliqués par les lésions radiologiques

Le tableau neurologique est complet,sans épargne périnéale

Indication opératoire urgente de principeDès que l’état du blessé le permet

Cependant …

Les lésions radiologiques sont parfois incompatibles avec la continuité du cordon

médullaire

• L’indication opératoire peut être retardée

3.3.Il y a des signes neurologiques

Ils sont pas expliqués par les lésions radiologiques

Indication formelle d’IRM en urgence– Contusion médullaire

– Hernie discale traumatique

– Hématome épidural

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Objectifs du traitement chirurgical

• Recalibrage du canal rachidien• Décompression du névraxe• Stabilisation osseuse• Intervention:

– Souvent en décubitus ventral– Longue parfois– Peut être hémorragique– Envisageable chez un blessé dont l’état

hémodynamique et respiratoire est stabilisé

Au-delà de la période aigue en neurochirurgie

• Séquelles fonctionnelles : définitives ?

• Les questions « de fond » du blessé viennent secondairement

• Les conséquences de ces traumatismes– Concernent l’autonomie quotidienne– Mais sont aussi:

• sociales

• familiales

• professionnelles