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EVALUATION DU SECTEUR
PHARMACEUTIQUE DU CONGO
REPUBLIQUE DU CONGO
Ministère de la Santé et
de la Population
Organisation mondiale
de la Santé
Juillet 2006
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TABLE DES MATIERES PREFACE 2 ACCRONYMES 3 RESUME 4 I- INTRODUCTION 5 1. Présentation du Congo 5 2. Situation sanitaire nationale 8 3. Organisation et fonctionnement du système de santé du Congo 10 II- CONCEPTION DE L’ETUDE ET METHODOLOGIE 13
1. Objectif de l’étude et liste des indicateurs 13 2. Etendue et limite des données 14 3. Procédures d’échantillonnage 14 4. Difficultés rencontrées 15
III- RESULTATS ET ANALYSE 16
1. Indicateurs de niveau II 16 2. Accès aux médicaments 18 3. Qualité des médicaments 22 4. Usage rationnel 23 5. Enquête des ménages 28
IV- INTERPRETATION DES RESULTATS 33 V- RECOMMANDATIONS 35 VI- CONCLUSION 36 ANNEXES 37
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PREFACE
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ACRONYMES
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I- INTRODUCTION
1. Présentation du Congo La République du Congo a une superficie de 342.000 km2. Bordée par l’océan atlantique sur une longueur de 170 Km, elle est située sur la côte occidentale de l’Afrique centrale, à cheval sur l’équateur. Elle s’allonge sur la rive droite du fleuve Congo et de son affluent l’Oubangui. Elle est limitée au Nord par la République Centrafricaine et le Cameroun, à l’Est et au Sud par la République Démocratique du Congo et la République d’Angola (enclave du Cabinda) et à l’Ouest par la République Gabonaise et l’Océan Atlantique.
1.1. Situation géographique La République du Congo est située dans la zone des climats chauds et humides. Elle reçoit des précipitations moyennes de l’ordre de 500 ml d’eau au sud et près de 2000 ml au nord. La température moyenne se situe autour de 25°C ; les écarts thermiques sont faibles au nord (2° C) et s’amplifient au sud (6°C). Le nord du pays bénéficie d’un climat équatorial et il pleut toute l’année avec une accalmie de décembre à février, puis en juillet. Dans le sud ouest le climat prend une tendance tropicale humide; la saison des pluies dure 8 à 9 mois (d’octobre à mai), interrompue par une petite saison sèche en janvier ou février. La grande saison sèche dure 3 à 4 mois (mai – septembre). Les régions du centre (Plateaux Batékés et Cuvette
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Congolaise) connaissent un climat intermédiaire : le climat subéquatorial. Ces climats sont nuancés suivant les départements par divers facteurs notamment les masses d’eau, les courants marins et le relief.
Le Congo est couvert par deux grandes zones de végétation constituées par des zones forestières dont la superficie couvre environ 60% du territoire national, et des zones de savane qui représentent près de 40%. Ces écosystèmes sont propices à l’éclosion de nombreuses pathologies tropicales. En 2001, la population congolaise était estimée à 3.109.000 habitants avec une densité d’environ 6 habitants au km2. Cette population est essentiellement jeune. En effet, les sujets de moins de 15 ans et les tranches d’age de 15 à 49 ans représentaient respectivement 44,7% et 49,6% de la population ; les femmes 51% ; et celles en âge de procréer (15 – 44 ans) 20,2%. Cette population est inégalement répartie entre les zones rurales (43%) et les zones urbaines (57 %). Plus de 61% de la population sont concentrés dans les deux plus grandes villes du pays (Brazzaville, Pointe – Noire). Ce phénomène est imputable à la présence des principales structures socio – économiques nationales dans ces agglomérations. De 1984 à 2002, l’espérance de vie à la naissance a régressé pour les hommes de 52,4 ans à 49,6 ans et de 54,3 ans à 53,7 ans pour les femmes. Le taux de fécondité est élevé ; l’indice synthétique est égal à 6,3. Le taux de natalité est estimé à 44,4 pour mille. Il induit une croissance démographique importante dont le taux est de l’ordre de 3,8%. Une telle évolution démographique pourrait se traduire par un doublement de la population congolaise tous les 25 ans.
1.2. Organisation politique et administrative La Constitution de la république du Congo, adoptée le 20 janvier 2002, institue en ses articles 56, 89 et 133 un régime de type présidentiel composé de trois pouvoirs : un pouvoir exécutif représenté par le Président de la République, Chef de l’Etat, Chef du Gouvernement, élu pour sept (7) ans renouvelables une fois; un pouvoir législatif représenté par l’Assemblée Nationale et le Sénat et un pouvoir judiciaire exercé par la Cour Suprême, la Cour des Comptes et de Discipline Budgétaire, les Cours d’Appel et les autres juridictions nationales.
La loi n°3-2003 du 17 janvier 2003 fixant l’organisation administrative territoriale structure le territoire national en départements, communes, arrondissements, districts, communautés urbaines, communautés rurales, quartiers et villages. Le territoire national est ainsi structuré en 12 départements, 6 communes, 19 arrondissements et 86 districts administratifs.
Selon les termes de la loi n°10-2003 du 06 février 2003 portant transfert des compétences aux collectivités locales, les Départements participent à l’établissement de la tranche départementale de la carte sanitaire nationale, élaborent et exécutent le plan d’urgence de santé et d’hygiène, gèrent les aides sociales aux personnes vulnérables, construisent ou acquièrent, équipent, entretiennent, gèrent et assurent la maintenance des installations des crèches, garderies d’enfant, postes de santé, centres de santé, centres de santé intégrés, centres de promotion et de réinsertion sociale. Cette loi ne confère pas aux Conseils départementaux des compétences ayant trait aux hôpitaux de base. Enfin, les textes d’application de cette loi déterminent les inscriptions budgétaires en faveur du développement des collectivités locales.
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1.3. Situation socio-économique L’approvisionnement en eau potable est caractérisé par un faible taux de desserte. Il a été en 2001 de 40,7% en milieu urbain et de 14,5% en milieu rural. Le réseau public de distribution d’eau est en mauvais état et sujet à des nombreuses pannes. En outre, le système d’assainissement est très faible, notamment en milieu urbain. De ce fait, les risques de morbidité dus aux maladies d’origine hydrique, aux déchets domestiques, bio - médicaux et à la pollution sont accrus. Dans les années 80, la République du Congo était classée parmi les pays dont le taux de scolarisation avoisinait les 100%. Celui – ci était estimé à 77,4% en 2004. Le taux brut de scolarisation au primaire a régressé de 114,1 % en 1990 à 70,2 % en 2000, pour atteindre 80,7% en 2002. Ces chiffres cachent de fortes disparités entre les zones urbaines et rurales. Le ratio filles - garçons varie selon les cycles d’études. Il a été de 0,93 en 2003 dans le primaire et de 0,85 en 1995 dans le secondaire. Le Congo sort d'une longue expérience d'économie d'Etat à planification centralisée et a opté pour une économie de marché en 1992. Classé au 140ème rang mondial parmi les 175 pays en matière de développement humain1, il est l'un des pays d'Afrique les plus endettés.2
Sur le plan structurel, l’économie congolaise est une économie de rente, faiblement diversifiée et peu structurée, fondée essentiellement sur l’exploitation des ressources naturelles, notamment le pétrole et le bois. Elle est dominée par le secteur pétrolier dont la part dans le produit intérieur brut (PIB) est passée de 33% en 1980 à 57,8% en 2002. La part de ce secteur dans les exportations de biens et services et sa contribution aux recettes de l’Etat ont été respectivement de 87% et de 69,5%. La sylviculture et l’exploitation forestière ne représentent que 1,1% du PIB, l’agriculture, l’élevage, la chasse et la pêche réunis 5,1%, l’industrie manufacturière 5,2% et les services 27%
Entre 1990 et 2002, le PIB réel a évolué au rythme annuel moyen de 1,6% (pour un taux de croissance démographique estimé à 2,93 % sur cette période), contre 6,3% la décennie précédente (1980 – 1990). Cette baisse du rythme de croissance économique s’explique par l’instabilité de l’environnement macroéconomique et politique qui a marqué cette période. La situation de l’emploi s’est également dégradée, le taux de chômage étant passé de 19,3% en 1990 à 24,7% en 1995 puis à 30,1% en 2000. Le poids du service de la dette a considérablement diminué entre 1990 et 2002 passant de 19 à 10,8% du PIB et de 35,3 à 14,1% des exportations des biens et services. Cette dette publique, évaluée à 316,6 milliards en 1980, a atteint 4 512,4 milliards de francs CFA au 31 janvier 20033. Les effets conjugués de la dévaluation du franc CFA de janvier 1994 et de la réduction du niveau des salaires et des indemnités des agents de l’Etat intervenue en 1995, ont débouché sur une forte détérioration des conditions de vie de la population. Une des principales tendances observées pendant la décennie précédente est la baisse du revenu par habitant (1,4% en moyenne par an entre 1990 et 2002). Le PIB par tête (en USD) est passé de 1100 en
Bilan Commun de Pays, (CCA) UNDP; 2004. 1 Rapport mondial sur le Développement Humain, PNUD 2003 2 Rapprot Mondail sur le Développement Humain, PNUD, 2002 3 Caisse Congolaise d’Amortissement (CCA): Situation de la dette publique congolaise au 31.1.2003.
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1990, à 830 en 1995, et 996 en 2000. En 2001, il a été de 630, et 825 en 2002. L’incidence de la pauvreté monétaire est mal connue au Congo, faute d’études à couverture nationale. On estime néanmoins qu’elle se situerait au dessus de 50%. Au delà des chiffres, le visage hideux de la pauvreté monétaire est connu au Congo. En ville, elle se manifeste sous les traits de la mendicité des enfants, du désarroi des personnes retraitées ou en chômage, de la prolifération du commerce du sexe, des personnes handicapées en quête d’assistance, de la prolifération des sectes.
Parallèlement, cette dégradation de la situation économique s’est accompagnée d’une baisse considérable du niveau de dépenses publiques consacrées aux secteurs sociaux clés, tels que la santé, l’éducation et les infrastructures de base. Après la mise en œuvre du Programme Intérimaire Post Conflit (PIPC), 2000-20024, le Congo a entrepris l’élaboration de son Document de Stratégie de Réduction de la Pauvreté Intérimaire (DSRP- I) dont l’approbation devrait lui permettre d’accéder à l’initiative des Pays Pauvres Très Endettés (PPTE).
1.4. Transports et communications En Afrique Centrale, le Congo bénéficie d’une position géographique privilégiée qui a été au cours de l’histoire, le mobile de l’édification d’un système de transport de surface reliant la sous région à l’Océan Atlantique. Ce système (port maritime, chemin de fer, ports fluviaux et voies fluviales) a longtemps desservi les pays de la sous région de l’Afrique. Fort de cet atout, les transports ont joué un rôle assez considérable dans l’économie congolaise. Malheureusement, la demande s’est amenuisée au fil du temps en raison notamment de la dégradation des infrastructures de transport et des troubles socio- politiques récurrents de la dernière décennie. Au plan national, le réseau routier et les infrastructures aéroportuaires sont fortement dégradés. Par contre, au cours de ces cinq dernières années, le réseau de télécommunication s’est fortement développé grâce à la téléphonie mobile.
2. Situation sanitaire nationale
2.1. Etat de santé de la population L’état de santé de la population congolaise est caractérisé par une espérance de vie à la naissance de 48,5 ans ainsi que par d’importants niveaux de mortalité. En 1999, la mortalité générale était estimée à 14,3 décès pour mille et la mortalité infantile à 81 décès pour mille tandis que la mortalité infanto –juvénile se situait autour de 108 pour mille en 2003, et la mortalité maternelle estimée à 1100 décès pour 100.000 naissances vivantes (2003)5. L'état nutritionnel est caractérisé par une prévalence moyenne des petits poids de naissance égale à 13,3%.
4 - Programme Intérinaire Post-Conflit du Congo (PIPC), 2000-2002, Ministère de l’Economie, des Finances et du Budget, République du Congo * DSRP 5 Etat de la population mondiale, FNUAP, 2002.
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Le profil épidémiologique est marqué par la prédominance des maladies infectieuses, la résurgence des endémies jadis contrôlées (tuberculose, trypanosomiase, schistosomiase) et la progression inquiétante du VIH/SIDA. Le manque de données fiables ne permet pas de cerner le poids réel des différentes pathologies, mais des données parcellaires font apparaître des taux de morbidité et de mortalité élevés. C’est le cas du paludisme qui représente la première cause de morbidité avec 54% des motifs de consultation dans la population générale en 20026. La tuberculose connaît une recrudescence inquiétante, fortement associée à l’infection à VIH. En 2003, 17% des malades tuberculeux présentaient une co-infection à VIH. Le nombre de cas enregistrés par le PNLT en 2004 a été de 9603. La tuberculose demeure la quatrième cause de mortalité au Congo, parmi les adultes. Grâce à l’application stricte de la stratégie DOTS dans toutes les régions, le taux de guérison est passé à 70% en 2001 et ce, malgré un taux d'abandon estimé à 21% du fait du faible niveau d’intégration de cette stratégie dans les CSI. Selon les résultats de l’enquête réalisée en 2003 par le Conseil National de Lutte Contre le Sida (CNLS), en collaboration avec le Centre de Recherche et d’Etudes pour le Développement en Santé Publique (CREDES), le taux de prévalence du VIH/SIDA est de 4,2% chez les sujets âgés de 15 à 49 ans. Cette prévalence est particulièrement élevée dans les tranches d’âge de 35 à 39 ans (8,4%) et 40 à 44 ans (7,8%). Le Gouvernement a marqué, en 2003, sa volonté d’améliorer la vie des personnes vivant avec le VIH par la mise en place d’une prise en charge adéquate comprenant des activités de dépistage et de conseil, la prise en charge psychosociale, nutritionnelle et les soins palliatifs ainsi que la prise en charge communautaire. L’approche pour l’accélération de l’accès aux traitements antirétroviraux est basée sur la politique de « paquet de soins » prônée par l’ONUSIDA. Les infections respiratoires aigues (IRA) viennent au second rang des motifs de consultation chez les enfants de moins de 5 ans. En 2000, à Brazzaville, les IRA représentaient, dans les CSI, 11,95% de tous les motifs de consultation et 29,8% des causes de décès enregistrées dans les hôpitaux auprès des enfants de moins de 5 ans. En 2002, 1201 cas et 40 décès de pneumonie ont été notifiés dans les hôpitaux. Pour les autres infections respiratoires aiguës, 48 942 cas et 321 décès ont été déclarés.
Les maladies diarrhéiques constituent un important problème de santé publique surtout chez les jeunes enfants. Au cours des trois dernières années, les maladies diarrhéiques sont passées de la deuxième à la troisième cause de consultation dans les formations sanitaires, après le paludisme et les IRA. Une enquête sur les connaissances, aptitudes et pratiques (CAP) réalisée en 2000, auprès des ménages, a montré une prévalence instantanée de diarrhées de 70,7 cas pour 1000 dont 13% de diarrhées sanglantes. Au total, 19 411 cas de maladies diarrhéiques ont été notifiés en 2002, comprenant 55,4% de diarrhées simples, 22,6 de gastro-entérites, 14,7% d'amibiases et 7,4% de shigelloses. En outre, les maladies diarrhéiques arrivaient au cinquième rang de la hiérarchie des principales causes de décès dans les hôpitaux, en 2002. L’utilisation de la thérapie de réhydratation par voie orale au niveau des ménages est passée de 41 %, en 1994, à 64%, en 20007.
6 Direction de la lutte contre la Maladie, Direction Générale de la Santé, 2002
7Ministère de la santé. Rapport annuel d’activités du Programme National de lutte contre la tuberculose 2002)
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Les maladies évitables par la vaccination avaient été réduites à des taux de prévalence assez bas au cours des années 1990 à 1996. Mais avec la baisse de la couverture vaccinale, en DTCP3, de 80% en 1996 à 41 % en 2002, en VAR à 37% et en VAT2 à 41% pour la même année,8 on assiste à une recrudescence de ces maladies.
L’hypertension artérielle est la première cause de maladies cardiovasculaires observées chez l’adulte, avec une fréquence de 50%, suivie du rhumatisme articulaire aigu (13,6%). L’HTA se rencontre de nos jours dans toutes les classes sociales, aussi bien dans les zones urbaines que rurales. La drépanocytose étant souvent associée à une autre cause (paludisme, IRA, malnutrition, diarrhées, douleurs articulaires…), la déclaration des décès imputables directement à la drépanocytose pose souvent problème. En effet, le décès survient dans un tableau d’anémie sévère ou d’infection, ce qui justifie la sous notification de la maladie dans les formations sanitaires.
3. Organisation et fonctionnement du système de santé du Congo
3.1. Politique Nationale de Santé Le Congo a adopté en 2003 sa Politique Nationale de Santé dont les principales orientations stratégiques sont : promotion et protection de la santé, garantie de l'accessibilité aux soins et services, intégration des activités, promotion du secteur privé, renforcement des capacités de gestion du système de santé, décentralisation du système de santé, rationalisation des activités et utilisation des ressources ainsi que la participation des collectivités et des individus. La Politique Nationale de Santé édicte cinq principes directeurs qui doivent guider sa mise en œuvre. i. Le ministère en charge de la santé assure la tutelle technique et administrative de la
mise en œuvre de la politique nationale de santé sous le triple contrôle des pouvoirs exécutif, législatif et des représentants de la société civile.
ii. L’Etat doit restructurer l’organisation et le fonctionnement de l’administration pour la
mobilisation et l’utilisation optimale des ressources en vue d’une meilleure gestion du système de santé
iii. L’Etat doit assurer, grâce à ses fonctions de régulation et d’arbitrage et en tant que
garant de la santé des citoyens, les conditions d’une saine concurrence et d’un développement harmonieux du système national de santé.
iv. L’Etat recherche un meilleur rapport coût – efficacité dans la gestion du système
national de santé en fonction des ressources disponibles et des priorités identifiées.
3.2. Organisation et gestion du système de santé Le secteur santé du Congo comprend deux composantes essentielles : le secteur public constitué des structures de gestion et de soins sous tutelles soit du ministère en charge de la
8 Rapport annuel Direction de la Lutte contre la Maladie.
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santé, soit des autres départements ministériels ; et le secteur privé composé des structures privées à but non lucratif (ONG, Associations, Confessions religieuses) et celles à but lucratif. Ce système s’articule autour de trois niveaux opérationnels hiérarchiques : central, intermédiaire et périphérique. Chaque niveau comprend une structure d’administration et de gestion. Le niveau central a un rôle stratégique et normatif dans la planification, le suivi, l’évaluation, la coordination, la mobilisation et l’allocation des ressources. Il comprend le Cabinet du ministre en charge de la santé, l’Inspection Générale de la Santé, la Direction Générale de la Santé, la Direction Générale de la Population et les Directions des Organismes sous tutelle (Centre Hospitalier Universitaire, Laboratoire National de Santé Publique, Centre National de Transfusion Sanguine, Centrale Nationale d’Achat de Médicaments Essentiels Génériques). Le niveau intermédiaire joue un rôle d’appui technique aux Circonscriptions Socio Sanitaires (CSS) dans la transmission des informations, l’adaptation spécifique des normes nationales aux conditions locales, leur application et la supervision des Equipes Cadres des CSS. Il comprend les directions départementales de la santé. Le niveau périphérique est l’unité opérationnelle de planification et de mise en œuvre du plan. Il est représenté par les Circonscriptions Socio Sanitaires (CSS) lesquelles sont subdivisées, chacune, en aires de santé. Selon les normes, chaque CSS doit couvrir entre 50.000 et 100.000 habitants en milieu rural, et 100.000 à 300.000 habitants en milieu urbain. Une CSS est composée d'un réseau de formations sanitaires (centre de santé, CSI, cabinets médicaux, centres médico - sociaux appuyés par un hôpital de référence). Elle est dirigée par une Equipe Cadre chargée de planifier, mettre en œuvre les activités et gérer les ressources de la CSS. Il n’existe pas de mécanismes appropriés de financement des CSS. Pour leur fonctionnement et leur investissement, le financement est principalement assuré de façon interne par les contributions des centres de santé et hôpitaux de base. Ce financement interne n’est pas codifié et des disparités sont constatées d’une CSS à une autre. Elles concernent à la fois les montants, la périodicité de versement et les lignes budgétaires. Par ailleurs, on observe de très faibles taux de visites de supervision effectuées par les Equipes Cadres des CSS. Ceci a pour conséquence la mauvaise utilisation des ordinogrammes, des normes et procédures en consultations prénatales (CPN) et en suivi et promotion de la croissance des enfants de moins de 5 ans ainsi que la non observance des principes de co-gestion entre les professionnels de la santé et les membres du comité de santé.
3.3. Politique Pharmaceutique Nationale L'analyse de la situation du secteur pharmaceutique réalisée en 2003 avait fait ressortir les problèmes prioritaires suivants :
• Insuffisance du cadre institutionnel et juridique d'orientation, de référence et de suivi du développement du secteur pharmaceutique et inadaptation du cadre législatif et réglementaire devenu obsolète et incomplet ;
• Insuffisance de cadre de partenariat avec les institutions de recherche nationale
• Inefficacité du système d'approvisionnement et distribution des médicaments en faveur des formations sanitaires des secteurs public et privé;
• Expansion du marché illicite de médicaments ;
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• Exercice hors cadre législatif et réglementaire des métiers de la pharmacie ;
• Absence de promotion et de vulgarisation de médicaments essentiels génériques ;
• Absence de plan de développement des ressources humaines du secteur ;
• Coût excessif des médicaments et faiblesse des allocations du budget de l'Etat accordées aux médicaments associées à de multiples dysfonctionnements dans la gestion des ressources financières ;
• Absence d’un système d'assurance qualité La résolution progressive de ces problèmes prioritaires nécessitait alors l'élaboration d'un cadre de référence permettant au Gouvernement, aux différents acteurs et partenaires du secteur pharmaceutique d'orienter et de coordonner leurs interventions. La politique pharmaceutique nationale a ainsi été élaborée et adoptée en mai 2004 afin de : (i) assurer un développement harmonieux du secteur de la pharmacie et de la biologie médicale, (ii) améliorer la disponibilité, l'accessibilité des populations aux médicaments, (iii) garantir la qualité des médicaments et des réactifs de laboratoire et (iv) assurer un usage rationnel des produits du domaine pharmaceutique. Un plan de mise en œuvre a été élaboré en novembre 2005, fixant les responsabilité et les délais. La Direction des Pharmacies, des Laboratoires et des Médicaments est chargée de la mise en œuvre de ce plan.
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II. CONCEPTION DE L’ETUDE ET METHODOLOGIE
1. Objectif de l’étude et liste des indicateurs L’évaluation du secteur pharmaceutique du Congo avait pour objectif de :
� apprécier l’accès des populations aux médicaments essentiels ; � apprécier la qualité et l’utilisation des médicaments ; � cibler les interventions à porter dans le secteur pharmaceutique.
Les indicateurs suivants ont été calculés sur la base des informations collectées. Il s’agit de :
Formations sanitaires publiques
• Disponibilité d’un panier de médicaments essentiels ;
• Pourcentage d'outils de gestion de stock adéquats ;
• Durée moyenne de rupture de stock ;
• Pourcentage de médicaments prescrits réellement administrés aux patients ;
• Accessibilité financière aux médicaments ;
• Coût moyen de l'ordonnance ;
• Coût moyen des autres charges ;
• Coût moyen de l'ensemble médicaments et charges complémentaires ;
• Conditions adéquates de conservation et de manipulation des médicaments ;
• Pourcentage de médicaments périmés ;
• Nombre de médicaments par ordonnance ;
• Pourcentage d'ordonnances avec antibiotiques ;
• Pourcentage d'ordonnances avec injections ;
• Pourcentage de médicaments essentiels ;
• Pourcentage de médicaments sous DCI ;
• Pourcentage de médicaments avec étiquetage correct ;
• Pourcentage de patients connaissant la posologie des médicaments ;
• Pourcentage des cas traités avec des médicaments recommandés ou déconseillés dans les STS ;
• Disponibilité des STS ;
• Disponibilité de LNME.
Centres d'approvisionnement pharmaceutiques
• Disponibilité d’un panier de médicaments essentiels ;
• Pourcentage d'outils de gestion de stock adéquats ;
• Durée moyenne de rupture de stock ;
• Conditions adéquates de conservation et de manipulation des médicaments ;
• Pourcentage de médicaments périmés.
Officines de pharmacie privées
• Disponibilité d’un panier de médicaments essentiels ;
• Accessibilité financière aux traitements ;
• Pourcentage de médicaments périmés.
Enquête des ménages
• Pourcentage des patients qui ont reçu tous les médicaments recommandés ;
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• Raison pour laquelle tous les médicaments n’étaient pas reçus ;
• Pourcentage des patients qui prennent tous les médicaments recommandés ;
• Coût moyen de dépense en médicaments pour un épisode de maladie. Les résultats de l’enquête vont permettre d’avoir une image claire des problèmes nationaux et institutionnels du secteur pharmaceutique, guider le renforcement des composantes sanitaires, définir les stratégies prioritaires et synchroniser les différentes interventions.
2. Etendue et limites des données La Direction des Pharmacies, des laboratoires et du Médicament a été identifiée comme maitre d’œuvre de l’étude. Un Pharmacien a été désigné pour coordination. Une équipe de 10 personnes, comprenant 5 pharmaciens et 5 techniciens en pharmacie, a été constituée pour réaliser le travail d’enquête. Le soutien technique a été apporté par le Pharmacien EDM/NPO de l’OMS/Congo avec l’appui d’une Pharmacienne, consultante de l’OMS. La Direction des Pharmacies, des Laboratoires et du Médicament a élaboré le budget, sélectionné les enquêteurs et obtenu les autorisations administratives pour la réalisation des missions d’enquête. Les enquêteurs ont bénéficié d’une formation à la collecte des données au cours d’un atelier de 5 jours organisé du 03 au 07 juillet 2006. C’est au cours de cette formation que les zones d’enquête et les médicaments du panier ont été sélectionnés. Les missions d’enquêtes ont eu lieu simultanément dans les 5 zones retenues du 15 au 31 juillet 2006. Les enquêteurs se sont déployés dans les centres de santé intégrés, les hôpitaux de référence, le centre hospitalier universitaire, la centrale d’achat des médicaments essentiels, les pharmacies des circonscriptions socio-sanitaires, les officines de pharmacie, les dépôts pharmaceutiques et les ménages. Pour leurs enquêtes, ils se sont servis des ordonnances et carnets de soins pour les médicaments prescrits, de carnet de reçus pour les médicaments dispensés, de fiches de stock, de registres des consultations, de médicaments en stock et ont interviewer les patients sortant des points de dispensation et des personnes habitant les alentours des formations sanitaires dans leur domicile. Les données ont été collectées sur des formulaires puis transcrites sur des feuilles de calcul Excel en vue d’un traitement par Epi-info.
3. Procédure d’échantillonnage Pour évaluer la situation pharmaceutique du pays, cinq zones géographiques ont été choisies parmi lesquelles, Brazzaville la capitale politique et Pointe –Noire, capitale économique et deuxième ville du pays par sa population. Pour le choix des trois autres zones, le pays a été reparti en trois blocs :
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- le bloc sud avec les départements du Pool, du Niari, de la Bouenza et la Lékoumou. Ces départements, situés entre Brazzaville et Pointe Noire, sont accessibles par la voie ferrée.
- Le bloc nord avec les départements des Plateaux, de la Cuvette et de la Cuvette Ouest, accessible par route.
- Le bloc extrême nord avec les départements de la Sangha et de la Likouala, accessible par avion. Ce sont les départements dont l’accessibilité est la plus difficile surtout en saison de pluie.
Les zones à investiguer ont été déterminées par tirage au sort au sein de ces trois blocs. Ainsi, ont été retenus, les départements de la Lékoumou pour le bloc sud, la Cuvette pour le bloc nord et la Sangha pour le bloc extrême nord. A l’intérieur de chaque zone, l’enquête a porté sur 1 hôpital, 5 centres de santé, 6 points de dispensation privés (officine ou dépôt pharmaceutique), 1 centrale d’approvisionnement (pharmacie de CSS ou COMEG) et 150 ménages. Les 15 médicaments clés du panier ont été choisis parmi ceux figurant sur la liste nationale de médicaments essentiels. Ce sont les médicaments les plus utilisés pour les pathologies courantes et censés être retrouvés dans toutes les formations sanitaires. Il s’agit de : amoxicilline, cotrimoxazole, gentamycine, hydroxyde d’aluminium, ibuprofène, mébendazole, métronidazole, nystatine comprimé gynécologique, paracétamol, sulfate de quinine, sels ferreux + acide folique, sérum glucosé isotonique, sulfadoxine – pyriméthamine et tétracycline pommade ophtalmologique.
4. Difficultés rencontrées Les missions d’enquêtes se sont bien déroulées dans l’ensemble, nonobstant quelques difficultés d’ordre matériel telles que la panne du véhicule des enquêteurs dans le département de la Cuvette ou le mauvais état des routes dans la Sangha. Dans certains hôpitaux, la collecte des données a été faite à partir des registres de garde du fait du manque de colonne « traitement » dans ceux du triage. Dans certains centres de santé intégrés dit « rationnalisés », le patient est soumis au paiement d’un ticket modérateur qui lui donne accès à la consultation, aux examens et au traitement. Il a donc été difficile dans ces cas de faire la part des choses entre le coût du médicament et celui des autres charges. La faible fréquentation des formations sanitaires par les patients, l’inobservance des horaires réglementaires de travail par les soignants ainsi que le non fonctionnement des services administratifs les weekends end ont sérieusement perturbé le calendrier de travail des enquêteurs.
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III. RESULTATS ET ANALYSE
1. Indicateurs de niveau II Dans ce tableau (1) les résultats sont présentés en tant que moyenne et médiane. Pour éviter les biais pouvant survenir au niveau des moyennes du fait de valeurs extrêmes, seules les médianes seront commentées. Tableau (1) : Moyennes et médianes des résultats obtenus dans les formations sanitaires publiques, centres d’approvisionnement pharmaceutique, officines de pharmacie privées et ménages :
Accès aux médicaments Moyenne Médiane
Formations sanitaires publiques
Disponibilité d’un panier de médicaments essentiels 56% 60%
% d'outils de gestion de stock adéquats 30.6% 0%
Durée moyenne de rupture de stock (jours par an) 51.3 39.1
Pourcentage de médicaments prescrits réellement administrés aux patients
68.2 87.5
traitement pneumonie chez les adultes
1.2 1.2
traitement pneumonie chez les enfants
1.5 2
traitement paludisme chez les adultes
0.6 0.7
Accessibilité économique (nombre de salaires journaliers du travailleur le moins payé du secteur public) traitement paludisme chez les
enfants 0.2 0.2
Coût moyen de l'ordonnance (FCFA/USD) 1708/3.28 1259/2.42
Coût moyen des autres charges (FCFA/USD) 800/1.54 1608/3.09
Coût moyen de l'ensemble médicaments et charges complémentaires (FCFA/USD)
2508.6/4.82 2867/5.51
Centrale d'approvisionnement
Disponibilité d’un panier de médicaments essentiels 53.3% 40%
% d'outils de gestion de stock adéquats 53.3% 56.6%
Durée moyenne de rupture de stock (jours par an) 45.3 61.5
Officines de pharmacie privées
Disponibilité d’un panier de médicaments essentiels 78.8% 80%
traitement pneumonie chez les adultes
2.6 2.4
traitement pneumonie chez les enfants
2.3 2.4
traitement paludisme chez les adultes
1 1.2
Accessibilité économique (nombre de salaires journaliers du travailleur le moins payé du secteur public) traitement paludisme chez les
enfants 0.3 0.3
Qualité des médicaments
Formations sanitaires publiques
Conditions adéquates de conservation 51.4% 50%
17
% de médicaments périmés 5,5% 0%
Centrale d'approvisionnement
Conditions adéquates de conservation 26.4% 7%
% de médicaments périmés 5% 0%
Officines de pharmacie privées
% de médicaments périmés 0.3% 0%
Usage rationnel des médicaments
Formations sanitaires publiques
Nombre de médicaments par ordonnance 3.2 3.1
Pourcentage d'ordonnance avec antibiotiques 46.8% 43.4%
Pourcentage d'ordonnance avec injections 37.7% 40%
Pourcentage de médicaments essentiels 62.7% 59.1%
Pourcentage de médicaments sous DCI 51.5% 57%
Pourcentage de médicament avec étiquetage correct 76.3% 88%
Pourcentage de patient connaissant la posologie des médicaments
66% 70%
Cas traités avec des médicaments recommandés ou déconseillés dans les STS
% SRO 21.9% 10%
% Antibiotiques 60.6% 65%
Diarrhée chez les enfants de moins de 5 ans
% Anti diarrhéiques et/ou Antispasmodiques
65.3% 80%
% Un antibiotique de première intention
62.4% 95% Pneumonie modérée chez les enfants de moins de moins de 5 ans
% Plus d' 1 antibiotique 27.6% 0%
IRA (à l'exception de la pneumonie)
% Antibiotiques 77.4% 100%
% Artésunate+Amodiaquine 21.5% 0%
% Sulfadoxine-Pyriméthamine 2.5% 0%
Paludisme
% Quinine 61% 85%
Présence des STS dans les formations sanitaires 50% 0%
Présence de LNME dans les formations sanitaires 32% 0%
Enquête des ménages Pourcentage
Pourcentage des patients qui ont achetés tous les médicaments recommandés
84%
Pourcentage des patients qui ont pris tous les médicaments recommandés
86,33%
Moyenne Médiane
Coût moyen de dépense pour un épisode de maladie (FCFA/USD)
4354.2/8.43 3709.8/7.18
18
2. Accès aux médicaments Disponibilité d’un panier de médicaments essentiels
La disponibilité médiane des médicaments du panier a été de 60% dans les formations sanitaires publiques. 68,96% de ces formations sanitaires ont eu une disponibilité inferieure 75% et aucune n’avait atteint les 100%. Au niveau des pharmacies privées, la disponibilité médiane a été de 80% avec 13,74% d’entre elles qui ont atteint les 100%. Les centrales d’achat ont présenté 40% de disponibilité. Ici 75% des centrales ont eu une disponibilité inferieure à 75% et 25% une disponibilité de 100%.
Graphique 1: Disponibilité d'un panier de médicaments essentiels
0
10
20
30
40
50
60
70
80
< 75% 75- 89% 90 - 99% 100%
% de médicaments du panier disponibles
% d'établissements
Formations sanitaires
Entrepots publics
Points de vente privés
Pourcentage d’outils de gestion adéquats
La tenue à jour des outils de gestion des stocks est la base de la bonne gestion des médicaments. Au niveau des formations sanitaires publiques seules 7, 43% ont des outils adéquats. Par contre 59,26% ne disposent pas d’outils de gestion. Ces outils sont retrouvés dans 56,6% des entrepôts publics
19
Graphique 2: Pourcentage d'outils de gestion adéquats
0
10
20
30
40
50
60
70
0% 1 - 74% 75- 89% 90 - 99% 100%
% d'outils de gestion adéquats
% d'établissements
Formations sanitaires
Entrepots publics
Durée moyenne des ruptures de stock
La durée médiane de rupture de stock est de 39,1 jours par an dans les formations sanitaires publiques. On note tout de même 9,09% de formations sanitaire sans rupture de stock en médicament du panier pendant les 12 derniers mois. Au niveau des entrepôts publics, la médiane est de 61,5 jours par an. 66,66% d’entrepôts ont des ruptures en médicaments du panier de plus de 60 jours tandis que dans 33,33% ces médicaments ont été présents toute l’année.
Graphique 3 : Durée moyenne de rupture de stock
0
10
20
30
40
50
60
70
0 1 14 15-30 30-60 > 60 Jour par an
% d'établissements
Formations sanitaires Entrepôts publics
20
Pourcentage de médicaments prescrits réellement dispensés ou administrés aux patients
87,5% des médicaments prescrits dans les formations sanitaires ont été réellement dispensés ou administrés aux patients. Ce pourcentage va de 38,7% à 100% selon les formations sanitaires
Graphique 4: Pourcentage de médicaments prescrits réellement dispensés ou administrés
0
5
10
15
20
25
30
35
< 50 50 - 74 75 - 89 90 - 99 100
% de médicaments dispensés
% de form
ations sanitaires
Formations sanitaires
Accessibilité financière aux traitements
L’accessibilité financière aux traitements médicamenteux de la pneumonie et du paludisme chez l’adulte et chez l’enfant ont été évaluées par rapport au nombre de salaires journaliers (516,646 FCFA = 1 USD) du travailleur le moins payé du secteur public. Dans les formations sanitaires publiques, le traitement de la pneumonie correspond à 1,2 jour de salaire pour un adulte et 2 jours pour un enfant. Celui du paludisme correspond à 0,7 pour l’adulte et 0,2 pour l’enfant. Dans les pharmacies privés les traitements correspondent à 2,4 jours pour la pneumonie tant chez l’enfant que chez l’adulte et respectivement à 1,2 et 0,3 jours pour le paludisme de l’adulte et celui de l’enfant.
21
Coût moyen de l’ordonnance et des autres charges
Le cout moyen des ordonnances varie entre 633 FCFA (1,22 USD) et 3122 FCA (6,04 USD) dans les formations sanitaires publiques avec une médiane à 1259 FCFA (2,44 USD). A cela il faut ajouter le cout moyen des autres charges qui varie de 120 FCFA (0,23 USD) à 1597 FCFA (3,09 USD) avec une médiane à 400 FCFA (0,77 USD).
Graphique 6: Cout moyen de l'ordonnance
0
5
10
15
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30
35
40
45
50
< 1000 1000 - 1499 1500 - 2000 > 2000
% de form
ations sanitaires
Formation sanitaire
Graphique 5: Accessibilité financière aux traitements
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
Pneumonie chez l'adulte Pneumonie chez l'enfant Paludisme chez l'adulte Paludisme chez l'enfant
Nombre de jours de travail
Formations sanitaires Pharmacies privées
22
Graphique 7: Cout moyen des autres charges
0
10
20
30
40
50
60
< 500 500 - 999 1000 - 2000 > 2000
% de formations sanitaires
Formation sanitaire
3. Qualité des médicaments Conditions adéquates de conservation et de manipulation des médicaments
La période de conservation des médicaments dans les formations sanitaires est plus ou moins longue. De toute façon, il est indispensable de conserver les médicaments dans des conditions adéquates en terme de surface, de température, d’humidité, de lumière directe, etc. pour préserver leurs qualités thérapeutiques et éviter leur dégradation en produits toxiques. Huit facteurs de bonne conservation et manipulation ont été étudiés et le degré de conformité a été exprimé en pourcentage. 50% des formations sanitaires publiques remplissent des conditions minimales de conservation des médicaments et 8% remplissent les huit critères de bonne conservation et manipulation. Au niveau des entrepôts, la médiane se situe à 7% et aucun ne remplit les huit critères retenus.
Graphique 8: Conditions adéquates de conservation et de manipulation des médicaments
0
10
20
30
40
50
60
70
80
<50 50 - 74 75 - 84 85 - 94 95 - 100
% de satisfaction des 8 criteres de base
% des établissements
Formations sanitaires
Entrepots publics
23
Pourcentage de médicaments périmés
La gestion des médicaments périmés ne pose pas problème dans l’ensemble. La médiane dans tous les secteurs se situe à 0%. Il a toute fois été noté, la présence de médicaments périmés dans 28,57% de formations sanitaires publiques. Ces médicaments périmés représentaient une moyenne de 5,3% Au niveau des entrepôts publics, un seul avait 20% de médicaments périmés tandis qu’une seule pharmacie privée en détenait 6,66%.
4. Usage rationnel Nombre de médicaments prescrits par ordonnance
Le nombre de médicaments prescrits par ordonnance dans les formations sanitaires publiques varie de 1 à 5 avec une médiane de 3,1. 46,15% ont en moyenne 3 médicaments par ordonnance.
Graphique 9: Nombre de médicaments inscrits par ordonnance
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
< 2 2 - 2,9 3-3,9 > 3,9
Nombre de médicaments
Form
ations sanitaires
Formation sanitaire
Pourcentage d’ordonnance comportant au moins un antibiotique ou une injection
En médiane, le recours aux antibiotiques a été de 43,4% dans les formations sanitaires publiques, avec toute fois 7,69% de formations dans lesquelles il est supérieur à 80%. De même le recours aux injections y a été en médiane de 40%, avec ici aussi 7,69% de formations dont plus de 80% ont comporté un produit injectable.
24
Graphique 10: Pourcentage d'ordonnances comportant au moins un antibiotique ou une injection
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
0-20 21-40 41-60 61-80 81-100
% d'ordonnance
% de form
ations sanitaires
Antibiotique
injection
Pourcentage de médicaments prescrits faisant partie de la liste nationale de médicaments
essentiels (LNME) et pourcentage de médicaments prescrits sous dénomination commune
internationale (DCI)
En médiane, 59,1% des médicaments prescrits font partie de la liste nationale des médicaments essentiels. Aucune formation sanitaire ne prescrit exclusivement que ces médicaments essentiels. Les prescriptions ont été faites à 57% sous DCI. Dans 7,69% des formations sanitaires tous les médicaments prescrits l’ont été en DCI.
Graphique 11: Pourcentage de médicaments prescrits faisant partie de la LNME et pourcentage de
médicaments prescrits sous DCI
0
5
10
15
20
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30
35
40
45
50
<50 50 - 74 75 - 89 90 - 99 100
% de médicaments prescrits
% de formations sanitaires
LNME
DCI
25
Pourcentage de médicaments dispensés avec étiquetage correct
En médiane, 88% des médicaments dispensés ont un étiquetage correct avec le nom du produit et comment le prendre. Ce pourcentage varie entre 60 et 100% selon les formations sanitaires.
Graphique 12: Pourcentage de médicaments dispensés avec étiquetage correct
0
5
10
15
20
25
30
35
<50 50 - 74 75 - 89 90 - 99 100
% de médicaments
% de form
ations sanitaires
% de médicaments
Pourcentage des patients qui savent comment prendre les médicaments qui leur sont
dispensés
Les patient connaissent assez bien comment prendre les médicaments qui leurs sont dispensée. La médiane nationale a été de 70% avec des variations allant de 52 à 100%.
Graphique 13: Pourcentage de patients qui savent comment prendre les médicaments qui leurs
sont dispensés
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
<50 50 - 74 75 - 89 90 - 99 100
% de patients
% de formations sanitaires
% de médicaments
26
Pourcentage des cas traités avec des médicaments recommandés ou déconseillés dans les
schémas thérapeutiques standards
L’utilisation de médicaments recommandés ou déconseillés dans les schémas thérapeutiques standards a été évaluée pour quatre affections fréquentes : diarrhée simple chez l’enfant de moins de 5 ans, pneumonie légère à modérée chez l’enfant de moins de 5 ans, insuffisance respiratoire aigue (IRA) à l’exception de la pneumonie et paludisme.
Diarrhée simple chez les enfants de moins de 5 ans Les algorithmes de traitement recommandent l’utilisation des sels de réhydratation orale (SRO) pour le traitement des diarrhées simples. Très peu de prescripteurs respectent cette recommandation. La médiane nationale se situe à 26,5% et 33,33% de formation sanitaires n’en prescrivent pas du tout. Par contre, 34,9% de cas de diarrhées simples de l’enfant sont traités avec un antibiotique et 37,2% avec un anti diarrhéique et/ou un antispasmodique. Dans 16,66% de formations sanitaires, ces diarrhées ne sont traitées exclusivement qu’avec un antibiotique, un anti diarrhéique ou un antispasmodique.
Graphique 14: Diarrhée simple chez l'enfant de moins de 5 ans: pourcentage de cas traités avec
SRO (recommandé) et/ou des antibiotiques, antidiarrhéiques et/ou antispasmodiques (déconseillé)
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
0 1,0-25 26-50 51-75 76-99 100
% de prescriptions
% de form
ations sanitaires
SRO Mediane10%AntibiotiqueMédiane 65%AntispasmodiqueMédiane 80%
Pneumonie légère à modérée chez les enfants de moins de 5 ans Suivant les recommandations nationales, le prescripteur a le choix en première intention entre le Cotrimoxazole et l’Amoxicilline. Cette recommandation est respectée dans les formations sanitaires à 95% avec des variations allant de 83 à 100%. La médiane des cas pour lesquels plus d’un antibiotique a été prescrit est de 0%.
27
Graphique 15: Pneumonie légere à modérée chez les enfants de moins de 5 ans: pourcentage des
cas traités avec un antibiotique de premiere intention (recommandé) ou plus d'un antibiotique
0
10
20
30
40
50
60
70
0 1,0-25 26-50 51-75 76-99 100
% de prescriptions
% de form
ations sanitaires
Un antibiotique de premiere intention
> 1 antibiotique
IRA à l’exception de la pneumonie A l’exception de la pneumonie, les infections respiratoires aigues ne devraient pas être traitées avec des antibiotiques. L’enquête a révélé que ce n’est pas le cas dans les formations sanitaires ou l’on a relevé une médiane de prescription des antibiotiques à 100%.
Graphique 16: IRA à l'exception de la pneumonie traitée par des antibiotiques (déconseillé)
0
10
20
30
40
50
60
70
0 1,0-25 26-50 51-75 76-99 100
% de prescriptions
% de form
ations sanitaires
Antibiotiques
28
Paludisme La période d’enquête a coïncidé avec l’introduction de nouveaux schémas thérapeutiques pour la prise en charge du paludisme. Le Programme National de Lutte contre le Paludisme a retenu d’utiliser l’association Artésunate + Amodiaquine en traitement de première de intention. Cette disposition n’est pas encore bien appliquée dans les formations sanitaires publiques (médiane : 0%) qui restent très attachées à la quinine (médiane : 85%). On a tout de même noté 5% de formations sanitaires qui utilisent l’association recommandée.
Graphique 17: Traitement pour les patients avec paludisme
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
0 1,0-25 26-50 51-75 76-99 100
% de prescriptions
% des form
ations sanitaires
Artésunate + Amodiaquine
Sulfadoxine - Pyriméthamine
Quinine
Présence des schémas thérapeutiques standards (STS) et de la liste nationale de médicaments
essentiels (LNME) dans les formations sanitaires
Les STS sont présents dans 50% des formations sanitaires tandis que la LNME l’est dans 32%. Hormis 4 cas, les formations sanitaires disposant de schémas thérapeutiques standards disposaient également de liste nationale de médicaments essentiels.
5. Enquête des ménages L’enquête des ménages a permis d’apprécier la recherche et l’accès aux soins et aux médicaments. Elle a concerné 542 ménages.
Caractéristiques de base des enquêtés Les indicateurs ont été repartis selon les caractéristiques de base, notamment : le sexe, la tranche d’âge, le niveau d’instruction du chef de ménage et le type de plaintes.
29
Graphique 18: Répartition des malades selon le sexe
Masculin
Feminin
Ne sait pas
Sur l’ensemble des ménages enquêtés, 42,43% de sujets de sexe masculins ont fait un épisode de maladies dans les deux semaines qui ont précédé l’enquête ; 53,14% étaient de sexe masculin. Dans 4,43%, le sexe n’a pas été précisé.
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
%
< 1 an 1 - 5 ans 6 - 15 ans 16 - 54 ans > 54 ans Ne sait pas
Tranche d'age
Graphique 19: Répartition des malades selon la tranche d'age
%
Ces malades ont été d’âge variable avec une nette prédominance des sujets de 16 à 54 ans.
30
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
%
Non alphabétisé Primaire Secondaire/technique Universitaire Post universitaire Autre
Niveau d'instruction
Graphique 20: Niveau d'instruction du chef de ménage
Les ménages enquêtés sont dirigés par des personnes de faible niveau d’éducation. Près de la moitié a un niveau d’instruction limité au secondaire/technique et seulement 0,37% ont atteint le niveau post universitaire. Ces derniers ont tous été recensés à Pointe-Noire.
Graphique 21: Répartition selon les plaintes du malade
0 10 20 30 40 50 60 70
Autres
Fièvre
Toux
Diarrhée
% des malades
%
La fièvre demeure le principal signe de maladie chez les personnes enquêtées (61,07%). On note tout de même la toux dans 24,35% des cas.
31
Actions entreprises
0 10 20 30 40 50 60
%
Consultation auprès de guérisseur
traditionnel
Consultation auprès de formation sanitaire
publique
Consultation auprès de clinique privée
Consultation auprès de formation sanitaire
caritative
Consultation auprès d'un pharmacien
Consultation auprès d'un vendeur itinérant
Recherche de conseil auprès d'un
ami/voisin/la famille
Achat de médicament sans consultation
Utilisation de médicament resté d'une autre
maladie
Rien n'a été fait
Graphique 22: Nature des actions entreprises
57,75% de malades ont eu recours à une formation sanitaire publique. L’automédication est la deuxième voie de recours avec 13,08%.
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
%
Aucun
Une partie
Tous
Graphic 23: Proportion de médicaments prescrits qui ont été achetés
%
Dans 84% des cas, tous les médicaments prescrits ont été achetés. Ceux qui n’ont pas pu tout acheter ont été confrontés dans 56,41% des cas à un manque d’argent.
32
Graphique 24: Causes de non achat de médicaments
0 10 20 30 40 50 60
Prix trop élevé
Pas assez d'argent
N'a pas réussi a emprunter assez
Trop de médicaments prescrits
Ne croit pas que tous les médicaments sont
necessaires
Commencer à se sentir mieux
La pharmacie publique n'avait pas tous les
médicaments
Avait déjà certains des médicaments à la
maison
Autres
%
Graphique 25: Quantité de médicaments prescrit et qui a été prise
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Rien
Une partie
Tous
%
Dans 86.33% des cas, les patients ont pris tous les médicaments prescrits.
Dépenses moyennes pour un épisode de maladie Les dépenses moyennes en médicaments au cours du dernier épisode de maladie se sont élevées à 4354,2 Frs (8,44 USD), avec une médiane située à 3709,8Frs CFA (5,18 USD), alors que le revenu hebdomadaire moyen des ménages enquêtés a été de 11112,2 Frs CFA (21,53 USD) avec une médiane à 12250 frs (23,74 USD).
33
IV. INTERPRETATION DES RESULTATS
Le secteur pharmaceutique du Congo est caractérisé par une faible disponibilité des médicaments essentiels au niveau des formations sanitaires publiques. Aucune de ces formations ne dispose de l’ensemble des 15 médicaments retenus comme faisant partie du panier des médicaments essentiels. Cette faible disponibilité est accentuée par de fréquentes ruptures de stocks tant dans les formations sanitaires publiques que dans les entrepôts publics, qui sont dues entre autres à l’absence d’outils de gestion adéquats, d’un système d’approvisionnement et d’une centrale d’achat performante au niveau nationale. La COMEG, qui est chargée d’approvisionner les formations sanitaires publiques n’a démarré ses activités qu’au mois de mars et jusqu’au moment de l’enquête, n’approvisionnait que quelques formations sanitaires de Brazzaville. La disponibilité est légèrement meilleure au niveau du secteur privé où certaines pharmacies disposent des 15 médicaments du panier (13,74%). Les conditions adéquates de conservation des médicaments ne sont pas respectées. Seules 8% des formations sanitaires publiques remplissent les huit critères retenus à savoir,température, aération, lumière, humidité, rangement, zone d’entreposage à froid, classement et absence de signes de parasites. Aucun entrepôt public ne remplit ces huit critères. Ceci a une incidence considérable sur la qualité des médicaments qui sont dispensés surtout qu’aucun prélèvement n’est effectué en vue d’un contrôle qualité. Toutefois, la gestion des médicaments périmés ne se pose pas de façon générale, les formations ayant pris l’habitude de les retirer en vue d’une destruction. Les schémas thérapeutiques standards ainsi que la liste nationale des médicaments essentiels, bien qu’adoptés et régulièrement révisés ne sont pas suffisamment vulgarisés. Ainsi, seules 50% des formations sanitaires disposent des STS et seulement 32% de la LNME. Ceci a un impact considérable sur l’usage rationnel des médicaments. Les antibiotiques sont très fortement prescrits même lorsqu’ils ne sont pas recommandés comme dans les diarrhées simples de l’enfant ou dans les insuffisances respiratoires aigues à l’exception des pneumopathies. L’absence de supervisions régulières par les équipes cadres des CSS accentue ces dérives thérapeutiques. L’enquête effectuée dans les ménages a montré que la fièvre demeure le principal motif de consultation, cette fièvre que l’on retrouve couramment dans le paludisme (1er cause de morbidité), ou d’autres maladies infectieuses. Elle est suivie de la toux, manifestation des IRA (2e motif de consultation chez les enfants de moins de 5 ans au niveau national. La consultation se fait en grande partie dans les formations sanitaires publiques. Les médicaments prescrits sont généralement dispensées et pris par les malades bien que les coûts des traitements restent élevés tant dans le secteur public que dans le secteur privé. Il faut signaler ici que dans les formations sanitaires dites rationalisées, il existe un ticket modérateur qui permet au patient de bénéficier de la consultation médicale, des examens de laboratoire et des médicaments prescrits, mais le faible niveau de revenu des populations dans ce contexte de pauvreté ne permet pas toujours de faire face aux frais nécessités par un épisode de maladie. Ce qui fait que l’automédication reste toujours une voie de recours très utilisée (26,38%) avec 9,72% de recours à un vendeur ambulant.
34
Les ménages enquêtes ont affirmé que la principale raison de non achat de tout ou partie de médicaments prescrit est d’ordre financier et principalement le manque d’argent suffisant (83,82%).
35
V. RECOMMANDATIONS
1. Accès aux médicaments - Améliorer la disponibilité des médicaments par
o le renforcement des capacités de la COMEG à approvisionner les entrepôts publics et les formations sanitaires publiques sur l’ensemble du territoire.
o La dotation des formations sanitaires publiques d’un stock de démarrage permettant de constituer un fond de roulement et d’assurer le renouvellement régulier des stocks.
- Améliorer la gestion des stocks par :
o La mise en place des outils de gestion adéquats ; o L’élaboration et la mise en œuvre d’un plan d’approvisionnement des
formations sanitaires publiques ; o La formation des personnelles à la gestion des médicaments utilisés dans les
formations sanitaires.
- Améliorer l’accessibilité financière aux médicaments par : o La poursuite de la rationalisation des formations sanitaires qui vont permettre
d’intégrer toutes les charges inhérentes à la gestion adéquate d’un épisode de maladie ;
o Le renforcement du système de recouvrement des coûts au niveau des entrepôts et des formations sanitaires ;
o Une étude des prix des médicaments
2. Qualité du médicament - Améliorer la qualité des médicaments dispensés par :
o L’aménagement des infrastructures chargées du stockage des médicaments dans les entrepôts publics et les formations sanitaires ;
o La mise en place de procédure pour la réception, le stockage, la manipulation et la dispensation des médicaments dans les entrepôts et formations sanitaires ;
o La réalisation de prélèvements de médicaments utilisés dans les formations sanitaires pour un contrôle qualité.
3. Usage rationnel o Vulgariser les schémas thérapeutiques standard de la liste des médicaments
essentiels ; o Former les praticiens à l’utilisation des schémas thérapeutiques standards et à
la prescription en DCI.
36
VI. CONCLUSION L’évaluation du secteur pharmaceutique du Congo a permis de relever quelques points forts :
� une disponibilité des médicaments essentiels dans le secteur privé (80%) ; � une assez bonne dispensation des médicaments prescrits (87,5%) ; � une faible présence de médicaments périmés tant dans le secteur public que dans le
secteur privé ; � un étiquetage correct des médicaments délivrés; � une bonne connaissance des médicaments prescrits par les patients, de leur posologie ; � une observance des patients qui prennent les médicaments achetés.
Des points faibles ont également été relevés :
� une faible disponibilité des médicaments essentiels dans le secteur public ; � une absence d’outils de gestion adéquats de médicaments ; � de nombreuses ruptures de stock de médicaments au niveau du secteur public ; � un coût élevé du médicament et des autres charges inhérentes à la maladie ; � des conditions moyennes de conservation de médicament ; � un usage abusif des antibiotiques ; � une absence des schémas thérapeutiques standards et de la liste nationale des
médicaments essentiels au niveau des formations sanitaires. Cette enquête devrait permettre de renforcer des actions dans le cadre de la mise en œuvre de la politique pharmaceutique nationale, et particulièrement dans le contexte actuel marqué par le démarrage de la centrale d’achats de médicaments essentiels génériques chargée d’approvisionner les formations sanitaires en médicaments essentiels génériques, la révision des schémas thérapeutiques standards et la révision de la liste nationale des médicaments essentiels. La reconduction de cette enquête dans une période de trois à cinq ans permettait de mesurer les progrès réalisés.
37
Annexe n°1 : Questionnaire. Indicateurs de niveau 1
POLITIQUE PHARMACEUTIQUE NATIONALE (1)
1.1 Existe-t-il un document officiel relatif à la politique pharmaceutique nationale qui couvre à la fois les secteurs public et privé?
Si tel est le cas, (cochez une case et indiquez l’année de publication):
OUI
Officiel
Projet
NON
2004
_______
1.2 Existe-t-il des plans de mise en oeuvre de la politique pharmaceutique nationale qui fixent les responsabilités, le budget et les délais?
Année de publication
OUI
NON
2005
1.3 La politique pharmaceutique nationale fait-elle partie de la politique/plan de santé national?
OUI NON
1.4 Existe-t-il une unité au sein du ministère de la santé, chargée de coordonner l’examen de la politique pharmaceutique nationale et d’en surveiller l’impact et la mise en oeuvre?
OUI NON
1.5 Existe-t-il une politique nationale relative à la phytothérapie? (intégrée dans politique pharmaceutique / de santé ou comme document séparé)
OUI
Document
séparé
NON
LEGISLATION/REGLEMENTATION (2)
2.1 Existe-t-il une législation (réglementation) pharmaceutique qui couvre les domaines suivants:
(Cochez toutes les cases pertinentes et indiquez l’année de la dernière actualisation)
Fabrication des médicaments______
Enregistrement des médicaments et autorisation de mise sur le marché______
Importation de médicaments______
Distribution des médicaments______
Promotion et publicité concernant les médicaments______
Licence professionnelle et pratique pharmaceutique______
Licence professionnel et pratique des prescripteurs______
Plantes médicinales______
38
2.2 Système et activités concernant l'enregistrement des médicaments
a) Les médicaments sont-ils enregistrés?
Nombre total de médicaments enregistrés
b) Les médicaments sont-ils évalués sur le plan de l’innocuité et de l’efficacité
Nombre total de médicaments registrés dont l’innocuité et l’efficacité ont été évaluées
c) L’autorisation de mise sur le marché est-elle nécessaire pour tous les médicaments commercialisés?
Nombre total de médicaments autorisés à être vendus sur le marché (Incluez à la fois ceux dont l’innocuité/efficacité ont été évaluées et ceux qui n’ont pas fait l’objet de cette évaluation).
d) Y a-t-il des directives écrites pour soumettre une demande d'enregistrement?
e) Le renouvellement de l’homologation des médicaments est-il exigé?
Au bout de quel laps de temps?
f) Existe-t-il un registre de tous les produits pharmaceutiques agréés à la vente dans le pays
Est-il accessible au public?
OUI NON
2500
OUI NON
____________
OUI NON
2500
OUI NON
OUI NON
4 ans
OUI NON
Oui_
2.3 Existe-t-il un système informatisé d'enregistrement qui facilite la recherche de renseignements sur les médicaments homologués?
L'autorité de réglementation dispose d'un site web avec des infos sur la législation, réglementation, entreprises et médicaments approuvés?
OUI NON
OUI NON
2.4 L'autorité de réglementation délivre des autorisations aux:
Producteurs Importateurs Distributeurs pharmacies/points de vente
La liste des autorisations délivrées est-elle accessible au public? OUI NON
2.5. L’autorité de réglementation pharmaceutique ou tout autre organisme public agréé inspecte-t-elle les suivants:
Fabricants/producteurs de médicaments?
Nombre d’inspections réalisées l’année passée:
Nombre de violations constatées l’année passée:
Nombre d'inspecteurs
OUI NON
___________
___________
___________
Importateurs?
Nombre d’inspections réalisées l’année passée:
Nombre de violations constatées l’année passée:
Nombre d'inspecteurs
OUI NON
____________
____________
____________
39
Les points de vente de médicaments au détail/pharmacies:
Nombre totale de points de vente de médicaments au détail / pharmacies:
Nombre d’inspections réalisées l’année passée:
Nombre de violations constatées l’année passée:
Nombre d'inspecteurs
Publics
OUI NON
_____
_____
_____
______
Privés
OUI NON
200
_____
_____
_____
Est-ce qu'il y a des règlements écrits pour (cochez toutes les cases pertinentes):
GMP (BPF) Liste de contrôle pour points de vente / pharmacie
Liste de contrôle pour les distributeurs pas de règlement écrit
2.6 L'autorité de réglementation règle aussi la profession de pharmacien? NON OUI
2.7 La prescription générique est-elle exigée dans le:
Secteur public
Secteur privé
OUI NON
OUI NON
La substitution générique est-elle autorisée dans les:
Pharmacies publiques
Pharmacies privées
OUI NON
OUI NON
2.8 La promotion des médicaments est-elle réglementée par (cochez une seule case):
Un organisme gouvernemental
La co-réglementation (autoréglementation et organisme gouvernemental)
L’autoréglementation de l’industrie
Il n’y a pas de réglementation dans ce domaine
La réglementation de la publicité concernant les médicaments comprend-elle: (cochez toutes les cases pertinentes):
Les conditions réglementant la publicité en faveur des médicaments
Les conditions réglementant l’étiquetage et le conditionnement des médicaments
Les conditions réglementant la publicité en faveur des médicaments vendus sans ordonnance
Les notices dans les emballages
La pré-approbation de la publicité en faveur des médicaments
Les conditions réglementant la publicité en faveur des médicaments vendus sur ordonnance
2.9 Y a-t-il une politique des prix dans le secteur privé? OUI NON
Politique concernant le prix des médicaments (cochez toutes les cases pertinentes) :
Taxe sur les produits pharmaceutiques finis importés Prix maximum au détail
Taxe sur les matières premières importées Prix maximum grossiste
Aucune réglementation des prix
2.10 Y a-t-il un organisme de pharmacovigilance (autorité de réglementation / autre agence autorisée par le gouvernement?)
OUI NON
40
ASSURANCE DE LA QUALITE (3)
3.1 Les échantillons prélevés aux fins de la vérification de la qualité le sont durant: (cochez toutes les cases pertinentes):
L’inspection des fabricants/producteurs L'enregistrement
L’achat par les services publics L’inspection des points de vente au détail
Aucun échantillon n’est prélevé
3.2 Où sont testés les médicaments lorsqu'il est exigé par l’autorité de réglementation? (cochez toutes les cases pertinentes)
Laboratoire national Laboratoire privé
Laboratoire dans un autre pays Institution universitaire locale
Nom et pays : France Pas de vérification des médicaments
3.3 Vérification des médicaments collectés l’année passée
Secteur privé (pharmacie/point de vente au détail)
Secteur public (achats)
Nombre d’échantillons recueillis 12
Nombre d’échantillons testés 12
Nombre d’échantillons qui ont échoué aux tests
LISTE DES MEDICAMENTS ESSENTIELS (LME) (4)
4.1 Quelle LME est disponible?
Liste nationale
Liste provinciale ou d’Etat
Cochez toutes les cases pertinentes
Nombre total de médicaments
175
_____
Année de la dernière actualisation
2004
_____
4.2 La LME est-elle utilisée dans les cas suivants: (Cochez toutes les cases pertinentes)
Achats par le secteur public: Remboursement par l’assurance:
Participation financière publique / des usagers Privée
Autres (précisez) Publique
4.3 La LME est-elle divisée par niveaux de soins? OUI NON
4.4 Les plantes médicinales font-elles partie de la LME? OUI NON
ACHAT ET DISTRIBUTION DE MEDICAMENTS PAR LE SECTEUR PUBLIC (5)
5.1 Qui est responsable des achats et de la distribution? Achat Distribution
Ministère de la Santé Entreprise privée Autre (spécifier):
41
______ ________
5.2 Les achats sont-ils limités aux médicaments de la LME? OUI NON
5.3 Type d'appel d'offre (cochez et donnez les pourcentages)
appel d'offre international___90______% appel d'offre national__________%
négotiation / achat direct__________% consultation restreinte 10%
FINANCEMENT (6)
6.1 Données sur les dépenses pour les médicaments
Année Total en monnaie locale
Total en US $
Source d’information
Dépenses du ministère de la santé pour l'achat des médicaments
Autres dépenses publiques pour l'achat de médicaments (non MdS, assurance publique, militaire, achat financé par les budgets locaux ou districaux)
Total des dépenses pharmaceutiques privées (paiement direct)
Valeur totale de l’aide ou des dons de médicaments internationaux (en espèces ou en nature)
6.2 Appliquez-vous des directives concernant l’acceptation des dons de médicaments?
OUI NON
6.3 Assurance Maladie publique/privée
Existe-t-il des plans d’assurance maladie?
Pourcentage la population couverte par l’assurance?
Les médicaments sont-ils couverts par l’assurance?
Pourcentage du prix des médicaments couverts par l’assurance?
Publics
OUI NON
_______
OUI NON
________-
Privés
OUI NON
______
OUI NON
_______
6.4 Dans les services de santé primaire, quels médicaments sont dispensés gratuitement? (cochez tous les cas concernés)
Tous les médicaments sont gratuits MST Enfants de <5 ans
Sels de réhydratation orale Hypertension Grossesse
Antipaludiques Anti-VIH Personnes âgées
Antituberculeux Diabète Pas de médicaments gratuits
42
ACCES DE LA POPULATION AUX MEDICAMENTS ESSENTIELS (7)
7.1 A votre avis, quel pourcentage de la population a régulièrement accès aux médicaments essentiels (c’est-à-dire à un minimum de 20 médicaments parmi les plus essentiels disponibles en permanence et d’un coût abordable dans les établissements publics et privés situés à une heure de marche)?_______________%
7.2 Quel pourcentage de la population se situe à une heure de marche d’un professionnel de santé ou d’un point de vente de médicaments au détail? 80_%
PRODUCTION (8)
8.1 Type de société pharmaceutique Nombre Total des ventes en monnaie locale
Total des ventes en US$
Source d’information
Locale (non associée à une multinationale)
01
Associée à une multinationale
TOTAL 01
8.2 Vente de génériques: % en valeur totale_______ % en volume total_________
8.3 Type d'activités effectuées par les producteurs:
Reconditionnement des médicaments fournis en gros
Production de produits chimiques pharmaceutiques
Production de médicaments à partir de produits chimiques pharmaceutiques
Recherche-développement
USAGE RATIONNEL DES MEDICAMENTS (9)
9.1 Existe-t-il une publication produite par le ministère/département de la santé comprenant des protocoles thérapeutiques pour les principales pathologies?
Protocoles nationaux
Protocoles hospitaliers
Protocoles pour les soins de santé primaires
Cochez toutes les cases pertinentes
Nombre d’affections/ de maladies
46
______
______
Année de publication
2004
______
______
9.2 Un formulaire national des médicaments a-t-il été publié?
Couvre-t-il seulement les médicaments figurant sur la liste des médicaments essentiels?
Année de la dernière publication
OUI NON
OUI NON
____________
43
9.3 Le concept des médicaments essentiels fait-il partie de l’enseignement de base dispensé aux: (Cochez toutes les cases pertinentes)
Médecins Personnel infirmier
Pharmaciens Assistants en pharmacie / Préparateurs
9.4 Existe-t-il des programmes de formation continue relatifs à l’usage des médicaments à l’intention des (Cochez toutes les cases pertinentes)
Médecins Personnel infirmier
Pharmaciens Assistants en pharmacie / Préparateurs
9.5 Existe-t-il un centre/service d’information sur les médicaments? OUI NON
Fournit-il régulièrement des informations sur les médicaments:
aux prescripteurs aux dispensateurs? aux consommateurs?
9.6 Y a-t-il eu une campagne d’éducation publique concernant l’utilisation des médicaments au cours des deux années précédentes organisées par le ministère de la santé et/ou des ONG et/ou des universités?
Utilisation des antibiotiques Utilisation des injections
autres sujets/questions relatifs à l’usage des médicaments: _______________________
PROTECTION DES DROITS DE PROPRIETE INTELLECTUELLE ET AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE (10)
10.1 La législation prévoit-elle une protection par brevet des produits pharmaceutiques ? Si oui, indiquez :
année de l’instauration : type :
durée de validité du brevet :
Non
__________
Processus/produit/process
us et produit/ne sais
pas(NSP)
10.2 Quel est/quelles seront le régime/les mesures de protection des droits de propriété intellectuelle pour le savoir médical traditionnel ?
ADPIC : régimes particuliers :
bibliothèque numérique : inventaire national des plantes
médicinales : autres : néant
Oui
Oui/non/NSP
Oui/non/NSP
Oui/non/NSP
Oui/non/NSP
Oui/non, NSP
Année
d’instauration
Durée de
la
protection
des
données
10.3 Accord sur les ADPIC (Accord sur les aspects des droits de propriété intellectuelle qui touchent au commerce
a) Votre pays est-il membre de l’Organisation mondiale du Commerce ? Si
44
non, passez à la question 10.4 Oui
b) La législation nationale a-t-elle été modifiée pour mettre en œuvre l’accord sur les ADPIC ? Si oui, en quelle année l’Accord est-il entré en vigueur ?
Oui Année 1999
c) Votre pays se prévaut-il de la période de transition prévue à l’article 65 de l’Accord sur les ADPIC ?
Oui
d) Si votre pays fait partie des moins avancés (PMA), s’est-il prévalu de la période de transition accordée aux PMA par l’article 66 de l’Accord sur les ADPIC ?
Oui
10.4 Les dispositions sur l’importation parallèle de produits pharmaceutiques ont –elles été incorporées à la législation nationale ? Si oui, ces dispositions ont-elles été appliquées ?
en cours d’examen
en cours d’examen
10.5 Les licences obligatoires pour les produits pharmaceutiques ont-elles été incorporées à la législation nationale ? Si oui, dans quelles conditions ?
Urgence nationale : usage public non commercial :
moyen de remédier aux pratiques anticoncurrentielles :
autre :
en cours d’examen
Oui/non/ne sais pas (NSP)
Oui/non/ne sais pas (NSP)
Oui/non/ne sais pas (NSP)
Oui/non/ne sais pas (NSP)
10.6 Les fabricants de produits pharmaceutiques génériques sont-ils autorisés à recourir à des inventions brevetées afin d’obtenir une autorisation de mise sur le marché avant expiration du brevet ?
Oui
