06/07/2013

1

Eveil des sens et bien-être du nouveau-né hospitalisé: Perception et impact d’un

environnement atypique

Dr Pierre Kuhn

CHU Strasbourg

Toulouse GEN 2013

• Environnement et développement cérébral

Introduction (1)

Gressens et al 2005

Astrocytogenèse

Migration neuronale

Oligodendrogenèse

Croissance axonale et dendritique

Synaptogenèse

Mort cellulaire programmée

25

SA 20

SA

35

SA

Kapellou et al. 2006

06/07/2013

2

Introduction(3)

• Grands Prématurés

• Devenir neurologique - Etudes de cohorte

Etudes AG Troubles moteurs

Troubles cognitifs

Troubles

du langage

Troubles psychiatriques

Epicure 1 (1995) < 26 18 % 41 % > 25 % 23 % à 11 ans

(vs 9% pairs à terme)

Epipage 1 (1997) 24-32 8,2 %

(4% à 20%)

~ 40 % 31% à 8 ans

(vs 24% Cs Orthopho)

21 % à 8 ans (vs 14% Cs Psy > 2)

Epibel (1999) << 27 22% 38 % - -

Séquelles neurologiques, sensorielles et cognitives

Larroque et al 2004, 2008

4

06/07/2013

3

Introduction (4)

• Facteurs incriminés dans la morbidité neuro-sensorielle

– Attentes sensorielles d’un cerveau immature et afférences sensorielles des USI

• Intérêt des soins de développement (NIDCAP)

Facteurs Inflammation Hémodynamique Génétique et Environnement

Pré et pernataux

Chorio-amniotite

RPPDE

Infection virale

Sd transfuseur/ transfusé

Mort in utero d’un J.

Hypoxie chronique

Génétique

Stress maternel

Malnutrition

Toxines et toxiques

Postnataux Infection néonatale

Entéro Colite UN

Hypocapnie

Anoxie aiguë

Hypotension A.

Douleur

Excès de stimuli sensoriels

Médicaments

Saliba E, Marret S, Gressens P Progrès en Néonatologie 2005

Graven 1992; 1997; Anand 2000, Anand et Scalzo 2001; Gressens et al 2001

Als et al., 1986; Als and Gilkerson, 1997 ; Peters et al. 2009

5

• Développement sensoriel – Ontogenèse des systèmes sensoriels

• Toucher et douleur

• Position

• Gôut et odorat

• Ouïe

• Vue

– Points importants à retenir • Expérience prénatale et attentes sensorielles

• Expérience postnatale - Mémorisation à long terme…

• Immaturité et vulnérabilité

• Variabilité individuelle

• Multisensorialité

Introduction (5)

Lecanuet et al 1996

Schaal et al. Clin Perinat 2004.

Tem

ps 1

er T

2e

T

3e

T

06/07/2013

4

Ontogénèse des sous systèmes olfactifs

Ontogénèse-Olfaction

11

1er T

2ème T

3ème T Principal

Naissance

Trigéminal Voméronasal

4

7-8

20

Se

ma

ine

s

Ontogénèse Olfaction et prématurité

• Détecte une grande variété d’odeurs même à faible intensité

• Sensible à différentes composantes • fraîcheur • piquant • irritation

• Réaction différente selon la valence hédonique attribuée à l’odeur – Effet Négatif d’odeurs déplaisantes (apnées) Marlier et al 2001

– Effet positif d’odeurs plaisantes – Douleur Goubet et al 2003

– Apnées Marlier et al. 2005

06/07/2013

5

• Après la naissance: La quête du sein

Ontogénèse - Olfaction (3)

Photos « breast-crawl » Unicef.org/india

9 Phases

Widström AM

Acta Paediatrica 2011

• Olfaction et attachement

– Attachement: • Identifier

• Apprendre

• Mémoriser

• Approcher leur figure d’attachement

Odorat et attachement

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6

• La quête du sein, comment ?

- Le bébé trouve le sein par l’odeur

• En se basant sur des similarités olfactives entre le LA et le sein et en s’aidant de mouvement de succion de la main

Odorat et attachement

Varendi et al Lancet 1994

22 BB sur 30 choisissent le

sein non lavé

23 BB lavés sur 30

choisissent le sein humidifié

au Liquide amniotique

Varendi et al Acta Paed 1996

Marlier et al 1998

Odorat et attachement

67 h 68 h

165 h

06/07/2013

7

• Effet apaisant de l’odeur maternelle:

Odorat et attachement – Effet calmant

Temps de pleurs sur enregistrements

*

• Après la naissance: La quête du sein

• Exposition pdt 5 s à odeur de liquide recueilli sur Gl Montgomery vs control (sebum, eau, lait maternel, lait artificiel , vanille,..)

Odorat et attachement – La quête du sein

2009

Durée de réponse orale

06/07/2013

8

modifié d’après A. Lasky 2005

Anatomique

Fonctionnel

20 SA 40 SA 30 SA

Cochlée

O. Moyenne

O. Externe

Réponses du Foetus

Réponses N- né

↑ demande énergétique

Cochlée

~ mature

35 SA

25 SA

↑ taille de l’oreille externe

Dévlopmnt des Cellules ciliées externes

↑ taille du tympan

Ossification des osselets Dvlopmnt de la Structure

du tympan

Réponses À 250-500 Hz

Réponses à 1-3 Khz

Seuils Élevés à 70 dB

Seuils adulte + 30 dB

35 SA

Seuils adulte + 10 dB

Développement auditif

Systèmes sensoriels Présence des

structures

anatomiques

périphériques

Premières réponses

physiologiques

et/ou comportementales

observées

Premières réponses

corticales observées

Premiers

éléments

Forme

complète *

Somesthésique (tact) Zone péri-orale

Faciale, palmo-plantaire

Corps complet

9 sem

11 sem

15-17

sem

20 sem

14 sem sur tout le corps 24 sem

(PE somesthésiques)

Nociception 7 sem 20 sem 16-20 sem. 25 sem

(NIRS)

Vestibulaire 5 sem 14 sem 24-25 sem (réflexe de

Moro)

-

Gustation Papilles gustatives

10 sem 18-20 sem 26-30 sem -

Olfaction Syst. Olfactif principal

Syst. Trigéminal

7 sem

4 sem

11 sem

14 sem

28 sem (plus tôt ?)

27-28 sem

32 sem (non exploré avant)

(NIRS cortex orbito-

frontal)

Audition

10 sem 22 sem 23-25 sem 24- 25 sem (PEA )

26 – 27 sem (PE corticaux)

Vision

10 sem 24-26 sem 25 sem 24-25 sem

(PE Visuels corticaux)

Kuhn et al. Arch Ped 2011

06/07/2013

9

Développement sensoriel Principales caractéristiques…

• Attente perceptuelle pour des stimuli après sensibilisation in utero • Audition: Reconnaissance de la voix maternelle

– Succion volontaire pour obtenir

le play-back de la voix maternelle

DeCasper & Fifer Science 1980

• Olfaction

– Possibilité d’induction d’une préférence postnatale par stimulation anténatale: ex de l’anis

Schaal B et al. Chem Sens 2000

Expériences prénatales et attentes sensorielles (1)

8 N-nés sur 10 modifient leur succion pour

« faire jouer » la voix de leur mère vs une autre

06/07/2013

10

• Induction post-natale d’une préférence pour une odeur associée à la tétée – 2 groupes de mamans:

• Ca E: Exposition à l’odeur de camomille pendant la tétée (pommade)

• Ca NE: pommade sans odeur pdt 4 jr.

– Temps d’orientation de la tête

• Chez CA E

– CA > Control et autre odeur agréable = avec Odeur Lait M

• Chez CA NE – Odeur de LM > Control et autre odeur agréable = CA

Delaunay-El Allam et al.2006

Expérience postnatale et mémorisation à long terme (1)

• Persistance de cette préference à 7 mois et 21 mois ?

• Exposition à procédure de choix nourrisson CaE et Ca NE – 7 mois: temps de contact avec anneaux de dentition odorisé

différemment (Ca, violette, témoin)

– 21 mois: mimique facial, biberons avec tétine odorisée différemment

• Différences entre Ca E et Ca NE – Enfants Ca E choisissent plus fréquemment Anneau dentition

odorisé à la Ca comparativement aux enfants Ca NE.

Delaunay-El Allam et al. 2010

Expérience postnatale et mémorisation à long terme (2)

06/07/2013

11

• Différences entre Ca E et Ca NE – Enfants Ca E choisissent plus fréquemment biberon odorisée à la

Ca et présentent moins de mimiques faciales négatives pour l’odeur de Ca vs enfants Ca NE.

Expérience postnatale et mémorisation à long terme (3)

21 mois !

Quelles sont les différences entre l’environnement utérin et

l’environnement nosocomial ?

06/07/2013

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Environnement sonore fœtal vs néonatal

modifié d’après Lasky et al. 2005,

Cochlé

e

aquatique aérien

Sons

extérieurs

Tissus

utérins

Atténuation Fréquence

Bruits maternels digestifs, ,

respiration, voix mère

Fréquence

OE, OM

Amplification

Fréquence

+ 20 à 30 dBA

Sons

extérieurs

Sons

Réa Nné

Fréquence

Intensité

Reconnaisance de la voix maternelle à terme A. DeCasper 1980

Bruits maternels digestifs, ,

respiration, voix mère

?

23

Evaluation de l’environnement sonore des USI (1)

• Environnement sonore dans les unités de réanimation néonatale: – Niveau d’intensité élevé, Fréquences élevées

– Chaotique, imprédictible

52

66

47 50,3 5057

6455

6659

68 69 72 68

81 7984

6977 78

84

0102030405060708090

Cie

sie

lski

Cie

sie

lski

Belli

eni

Robert

son

Long

Long

Ble

nnow

Kent

Jonckheer

Chang

Benin

i

Benin

i

Benin

i

Cie

sie

lski

Cie

sie

lski

Bénin

i

Bénin

i

Sele

ny

Sele

ny

Peltzm

an

Ble

nnow

incubateur

inoccupé en

échelle dBA

incubateur occupé en

échelle dBA

incubateur

inoccupé en

échelle dBC ou

incubateur occupé

échelle dBC ou

linéaire

Niveau moyen d’intensités sonores enregistrées en incubateur

fermé en dBA

Philbin 1999

06/07/2013

13

Différences entre l’environnement chémosensoriel

fœtal et néonatal ?

Environnement olfactif fœtal vs néonatal (1)

Environnements chémosensoriels du foetus / du N-né prématuré

Bulb

e O

lfactif

Triju

meau

aquatique aérien

LA

Acides

Voies

Amniotique

Hématogène

Autres ?

Atténuation,

concentration

Odeurs mère ou Environnement mère

3 Sous Systèmes Olfactifs

Concentration dans

l’incubateur

Applications directes

Odeurs

extérieures

Odeurs

Réa Nné

Intenses

Irritantes

variées

Quête du Sein Nné à terme Varendi H. et al. Lancet 1994

Placenta

Arômes Al.

Pulmonaire

Nicotine

Parfums

Similarité olfactive LA et Sein

Odeurs Trigéminales ? Alcool, solvants Odeurs

Naturelles

dégradées

06/07/2013

14

Environnement sensoriel - Olfactif

• Olfactif

Kuhn P et al. Acta Paediatr 2011

Estimation du niveau d’exposition pendant l’hospitalisation ?

• 28 semaines – Ventilé 1 semaine, nCPAP pdt 3 semaines

3448 fois

• 32 semaines – En AA

2024 fois

• 24 semaines – Ventilé 3 semaines, nCPAP pdt 7 semaines

4202 fois

Environnement olfactif nosocomial (3)

06/07/2013

15

Quelle est la réactivité du nouveau-né prématuré à son environnement postnatal ?

Olfactif …

06/07/2013

16

Réactivité à l’environnement Olfactif (1)

• Réactivité du prématuré aux odeurs véhiculées par les produits utilisés pour ses soins ?

Bartocci et al. Pediatr Res 2001

Réactivité à l’environnement Olfactif (2)

• Réactivité du prématuré aux odeurs véhiculées par les produits utilisés pour ses soins ?

Bartocci et al. Pediatr Res 2001

Produits de nettoyage

Produits de soins

Nez

Peau

Paroi de l’incubateur

P. Kuhn,T. Pebayle,C. Langlet, D. Astruc, L. Marlier Ped Res 2011 ESPR

06/07/2013

17

Sonore…

† † † ‡ †

Réactivité physiologique environnement écologique (3)

Variations de la FR après PS de 5-10 dBA en SC

B 1 B 2 0-5 s 5-10 s 10-15 s 15-20 s 20-25 s 25-30 s 30-35 s 35-40 s

Périodes

40

42

44

46

48

50

52

54

56

58

60

Fré

qu

en

ce

Re

sp

irato

ire (c

ycle

s/m

in)

†

Post hoc

* p < 0.05 comparativement à B2

** p < 0.01 comparativement à B2

† p < 0.05 comparativement à B1

F(9,162)=3.10, p<0.002

Kuhn et al Ped Res 2012

06/07/2013

18

Réactivité physiologique environnement écologique (4)

B 1 B 2 0-5 s 5-10 s 10-15 s 15-20 s 20-25 s 25-30 s 30-35 s 35-40 s

Périodes

90

91

92

93

94

95

96

97

98

99

100

Sa

O2

(%)

†††‡†

Variations de la SaO2 après PS de 10-15 dBA en SA

F(9,135)=3.94, p<0.001

post hoc

* p < 0.05 comparativement à B2

† p < 0.05 comparativement à B1

‡ p < 0.01 comparativement à B1

Kuhn et al Ped Res 2012

-16

-12

-8

-4

0

4

8

Un

ités d

es p

ara

mètr

es

-16

-12

-8

-4

0

4

8

Un

ités d

es p

ara

mètr

es

FC FR SaO2 rSO2 FTOE

Réactivité physiologique environnement écologique (5)

5-10 dBA

10-15 dBA

5-10 dBA

10-15 dBA

SA

SC

Variations d’amplitude

maximale observées

par rapport à l’état basal

06/07/2013

19

Réactivité comportementale environnement sonore écologique (1)

Réveils

Kuhn et al Acta Paediatrica 2013 (in press)

Ontogénèse de la reconnaissance de la voix maternelle par le nouveau-né grand prématuré avant le terme normal de la

grossesse: une histoire de cœur

Maturation du champ spectral réactogène et impact de la

fréquence des sons artificiels sur la réactivité physiologique et le bien-être du nouveau-né grand prématuré

Pierre Kuhn, Claire Zores-Koenig, Nadia Mazille,

Thierry Pebayle, Claire Langlet, Dominique Astruc, André Dufour

JFRN 2012

06/07/2013

20

Conclusion

Conclusion

• Challenge continu pour concilier soins/surveillance -respect de la sensorialité du N-né

• Sensibilité à leur environnement sonore et olfactif prouvé

• Adaptation de l’environnement physique et favoriser l’accès des nouveau-nés aux signaux sensoriels maternels

• Eviter toutes stimulations délétères = Réflexions continues dans chaque unité

• Coordination de l’ensemble de ces mesures dans des programmes de soins spécifiques (NIDCAP++) et des démarches qualitatives

• Individualisation +++ – Humanisation - Bien traitance hospitalière

06/07/2013

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• CNRS/UDS LINC Cronenbourg: – André Dufour, Thierry Pebayle – Alain Hoeft Luc Marlier

• CHU/UDS: – Equipe soignante/ Groupe NIDCAP – Claire Zores – N.Mazille, C. Langlet, B. Escande, D. Astruc – ,

• Autres centres: – Nathalie Ratinsky et Jacques Sizun (Brest) – Charlotte Casper (Toulouse),…

• Karolinska Institute – Hugo Lagercrantz, Bjorn Westrup – Marco Bartocci, Jakob Frie

• Groupe de Réflexion et d’Evaluation de l’Environnement des Nouveau-nés de la SFN (GREEN de la SFN)

• Association ESPPACES – Equipe soignante, Parents et enfants

Remerciements