Evolution de l’épidémiologie de la coqueluche: implications pour la vaccination

Jack LevyService de pédiatrie, CHU Saint-Pierre, ULB

En l’absence de vaccination 80% des enfants infectés avant 5 ans, >90% avant l’âge adulte5 à 25% des cas seulement sont rapportés

Vaccins « à cellules entières » contre la coqueluche

• Suspension de Bordetella pertussis inactivés

• préparations difficiles à standardiser

• toujours en combinaison avec les toxoïdes tétaniques et diphtériques

• adsorbées sur sels d’alumine

• Efficacité protectrice élevée

• Effets indésirables fréquents

• Administration limitée au 2 premières années de vie

• Immunité diminuant au delà de la petite enfance

• Disponibles à partir de la fin des années 1940

• Diminution marquée de l’incidence

• Cycles épidémiques tous les 2 à 5 ans, comme avant la vaccination:

B. pertussis continue donc à circuler

1950: enfants <1 an incidence : 19.2/1000 mortalité : 15.9/1000 cas

1970: enfants <1 an incidence : 1.6/1000 mortalité : 8/1000 cas

Vaccins « à cellules entières » contre la coqueluche en Belgique

• Utilisés largement utilisés depuis le début des années 1960

• Augmentation progressive des taux de couverture vaccinale

• 1976: 80% pour la vaccination primaire, 20% pour le rappel à 15-18 mois

• 1996: 95% pour la vaccination primaire, 73% pour le rappel à 15-18 mois

Mise en cause de la sécurité du vaccin Pw

3 épidémies: 400.000 cas en excès - 500 admissions hospitalières - 200 cas de pneumonie - 80 cas de convulsions - 38 décès

Vaccins « acellulaires » contre la coqueluche

• Identification de composants bactériens impliquées dans la pathogénie et associés à une réponse immune, notamment:

• toxine pertussis

• hémagglutinine filamenteuse

• pertactine

• Préparations vaccinales contenant 2 à 3 antigènes détoxifiés

• Efficacité protectrice démontrée dans des grandes études prospectives contrôlées en Europe (Italie et suède) au cours des années 1990

• Meilleure tolérance locale et systémique, permettant:

• le développement de combinaisons avec 5 autres vaccins pédiatriques (T, D, IPV, HBV, Hib)

• l’administration de rappels jusqu’à 12 ans

Vaccins « acellulaires » contre la coqueluche

• Permettent dès la fin des années 1990 la reprise de la vaccination anticoquelucheuse dans les pays où elle avait été abandonnée à la suite des controverses des années 1970: Allemagne, Italie, pays scandinaves

• Remplacent dans tous les pays industrialisés les vaccins Pw:

USA fin des années 1990

Belgique 2001

Grande Bretagne 2004

Développement de vaccins « acellulaires » contre la coqueluche utilisables chez l’adulte

• La vaccination, de même que la maladie, ne confère pas une immunité pour la durée de la vie

• La coqueluche est fréquente chez l’adulte, et ses manifestations cliniques potentiellement sévères

• Les adolescents et les adultes constituent un réservoir pour la transmission aux jeunes enfants non vaccinés

Combinaisons dtPa destinées aux adolescents et adultes

Toxoide diphtérique: > 30 UIToxoide tétanique: > 40 UIAntigènes pertussis:

toxoide pertussis: 25 µghémagglutinine filamenteuse: 25 µgpertactin: 10 µg

Infanrix®

Toxoide diphtérique: > 2 UIToxoide tétanique: > 20 UIAntigènes pertussis:

toxoide pertussis: 8 µghémagglutinine filamenteuse: 8 µgpertactin: 2,5 µg

Boostrix®

Développement de vaccins « acellulaires » contre la coqueluche utilisables chez l’adulte

• La vaccination, de même que la maladie, ne confère pas une immunité pour la durée de la vie

• Les adolescents et les adultes constituent un réservoir pour la transmission aux jeunes enfants non vaccinés

• La coqueluche est fréquente chez l’adulte, et ses manifestations cliniques potentiellement sévères

• Une dose à l’adolescence recommandée• USA à partir de 2005

• Belgique en 2007 si la vaccination anti-coqueluche a été incomplète dans l’enfance

Epidemic curve of pertussis cases and deaths by month of onset: California 2010

Marqueurs de sévérité au cours l’épidémie de coqueluche de 2010 en Californie: 9154 cas

• 809 (8%) hospitalisés, dont 584 (72%) âgés de moins de 6 mois

• 285 (18%) pneumonie; 19 convulsions, 3 encéphalopathies aiguës

• 10 décès• tous <2 mois, 7 < 6 semaines

• Mortalité <3mois: 1.3%

Pertussis epidemic – Washington 2012

37,5 cas/100.000 résidents, soit une augmentation de 1300% par rapport à la même période en 2011, et le plus grand nombre de cas rapportés depuis 1942

10 décès chez des enfants <3 mois de janvier à septembre 2012

L’évolution de la situation en Belgique

Communication Dr Denis PierardUZ Brussel

Communication Dr Denis PierardUZ Brussel

La protection apportée par les vaccins Pa est-elle de trop courte durée ?

Pediatric Pertussis cases by age and vaccination status, California

- 9/10 décès: <2 mois, non immunisés

- 6 mois-18 ans

- 9% non vaccinés

- 37%: 1 ou plusieurs doses manquantes

- 54% schéma complet (2/3 d’entre eux 7 à 10 ans)

Pertussis epidemic – Washington 2012

Comment protéger les nourrissons de ≤ 4 mois contre la coqueluche

Cycle de la transmission de Bordetella pertussis entre enfants et adultes: interventions possibles pour limiter le risque aux nourrissons les plus vulnérables

Nourrissons nonvaccinés oupartiellement vaccinés

Nourrissons protégés par la primovaccination à partir de 6 mois

deux rappels dans l’enfance: (12-15 mois et 6 ans) protection prolongée

Adolescents et adultes: réservoir de Pertussis

Vaccination des adolescents (2008)

Grossesse

Accouchement

Cycle de la transmission de Bordetella pertussis entre enfants et adultes: interventions possibles pour limiter le risque aux nourrissons les plus vulnérables

Nourrissons nonvaccinés oupartiellement vaccinés

Nourrissons protégés par la primovaccination à partir de 6 mois

deux rappels dans l’enfance: (12-15 mois et 6 ans) protection prolongée

Adolescents et adultes: réservoir de Pertussis

Stratégie cocoon (2009) Vaccination des

adolescents

Grossesse

Accouchement

Vaccination pendant la grossesse (2013)

• source de l’infection des cas de coqueluche identifiée chez 48 à 68% des nourrissons

Vaccine 2012

• Mise en place considérée comme difficile sur le plan opérationnel:• Californie: seulement 23% des maternités le proposent• Rapport coût-efficacité élevé si l’incidence est faible

Vaccination Cocoon: étude réalisée à Gand en 2012

• Questionnaire à > 2000 parents:

• 52% informés sur cette stratégie (57% par le gynécologue, 32% par la sage femme, 12% par le pédiatre et 12% par le généraliste)

• Probabilité d’être informé varie selon l’hôpital: 15 à 88%

• 46% des mères et de leurs partenaires vaccinés (variant de 7 à 91% selon l’hôpital)

• Implémentation d’une stratégie active a permis d’augmenter le taux de vaccination de 25 à 77% pour les mères et de 37 à 56% pour les partenaires

E. Dhondt et coll, Vaccinfo 2014

Vaccination des femmes enceintes avec le dtaP

• Recommandé par le CDC aux Etats-Unis depuis 2011 et le HPS en Grande Bretagne depuis 2012 face à la situation épidémique

• Base rationnelle:

• Fenêtre de susceptibilité existe lors des premiers mois de vie

• Il n’y a pas de perspective de vaccination néonatale dans un avenir proche

• Difficultés opérationnelle d’implémentation de la vaccination cocoon

• Avantages:

• Protection maternelle contre l’infection pendant la grossesse et à la naissance

• Transfert de titres élevés d’anticorps au nouveau-né

Vaccination des femmes enceintes avec le dtaP

• La recommandation est de vacciner après 20 semaines de grossesse pour minimiser le risque de tout effet défavorable rare, ou de toute association fortuite

• Idéalement la vaccination doit être proposée entre 24 et 32 semaines pour maximiser le taux d’anticorps transmis au foetus

Expérience avec la vaccination pendant la grossesse

• Vaccination antitétanique pendant la grossesse (3 doses à 6 semaines d’intervalle ) dans le cadre du Programme élargi de vaccination de l’OMS: réduction de 93% des cas de

tétanos néonatal

• Vaccination contre la grippe dans certains pays industrialisés (USA depuis 2004, Belgique depuis 2009) :

• Les femmes enceintes sont à risque accru de complications liées à la grippe

• En cas de complications maternelle, risque élevé d’évolution défavorable de la grossesse

• (la vaccination contre la grippe est inefficace chez les enfants <6 mois)

Vaccination des femmes enceintes avec le dtaP

• Questions soulevées

• Sécurité chez la femme enceinte

• Sécurité de l’administration répétée des vaccins dtaP

• Transfert d’anticorps au nouveau-né

• Interférence avec la vaccination du nourrisson

• Evaluation d’une cohorte de >20.000 femmes enceintes vaccinées en 2013 et de contrôles historiques

• Pas d’excès d’une liste exhaustives d’événements défavorables liés à la grossesse

BMJ 2014

Lancet 2014

Recommandation d’utilisation du dtaP en Belgique (CSS -2013

• 1 dose de dtaP est recommandée pour tous les adultes, quels que soient leurs antécédants vaccinaux

• Pour toutes les femmes enceintes une dose de dtaP est recommandée entre 24 et 32 semaines de grossesse, même si elles ont eu antérieurement une dose de rappel

• La vaccination cocoon reste recommandée pour le partenaire et les autres adolescents et adultes en contact avec le nouveau-né

Conclusions - 1

• Des épidémies récentes de coqueluche aux USA et en Europe suggèrent une circulation accrue de B pertussis

• Ces épidémies surviennent au sein de populations adéquatement vaccinées

• Les classes d’âge concernées indiquent que l’immunité conférée par les vaccins Pa est limitée dans le temps

• La mortalité et la morbidité la plus sévère sont concentrées chez les enfants âgés de moins de 2 mois

Conclusions - 2

• Les USA (depuis 2011) et la Grande-Bretagne (depuis 2012) recommandent la vaccination des femmes enceintes en situation épidémique

• En Belgique, au vu de l’évolution récente de l’épidémiologie, le CSS a adopté la même position en 2013

• Perspectives:

• Amélioration des connaissances concernant la vaccination Pa néonatale

• Nouvelles approches vaccinales

Vaccination néonatale contre la coqueluche

• Expérience historique avec les vaccins Pw: réponse en anticorps réduite après vaccination primaire et rappel

• Plusieurs études de vaccination néonatale avec Pa ou DTPa au cours des 15 dernières années• Pas de signal négatif en terme de sécurité

• Résultats discordants en terme de réponse humorale aux antigènes pertussis et aux autres valences vaccinales co-administrées

• Cette approche pourrait réduire, mais pas supprimer la fenêtre de vulnérabilité des premiers mois de vie

Recrudescence de la coqueluche: explications proposées

• Perception accrue de la maladie

• Controverses sur la sécurité des vaccins Pw

• Développement des vaccins Pa

• Amélioration des connaissances concernant l’épidémiologie de la coqueluche (en particulier chez l’adulte)

• Développement de nouvelles techniques de diagnostic : PCR

• Autres hypothèses:

• Y a-t-il une variation génétique des souches circulantes?

• La protection apportée par les vaccins Pa est-elle insuffisante/de trop courte durée?

Cycle de la transmission de Bordetella pertussis entre enfants et adultes en l’absence de vaccination au-delà de l’enfance

Nourrissons nonvaccinés oupartiellement vaccinés

Nourrissons protégés par la primo vaccination à partir de 6 mois

deux rappels dans l’enfance: (12-15 mois et 6 ans) protection prolongée

Pas de rappel au delà de l’enfance: diminution del’immunité

Adolescents et adultes: réservoir de Pertussis

PIDJ 2013

PIDJ 2013