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Coqueluche
DCEM3
2011
Vous êtes appelé d’urgence au domicile du petit T., nourrisson de 1 mois ½ pour
perte de connaissance. L’histoire a débuté il y a 10 jours par une toux à
recrudescence nocturne, traitée par Josacine sirop depuis 3 jours. L’enfant vomit tous
ses biberons depuis 24 h après un effort de toux. Alors qu’ils dormaient, ses parents
ont été réveillés par la toux du petit et en arrivant au pied du lit, ils l’ont vu devenir
tout bleu puis tout mou. L’enfant a repris connaissance spontanément au bout de qq
sec.
T. n’a jamais présenté de fièvre depuis 10 jours. Son examen le montre fatigué sans
signes de DSH. La TA et la FC sont normaux L’auscultation retrouve qq râles
bronchiques disséminés sans matité pulmonaire. Le reste de l’examen est normal.
1) Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous ?
2) Quel est le plus probable ? Justifiez.
3) Quel est l’agent responsable ?
4) Comment confirmer le diagnostic ?
5) Quels signes et éléments de gravité recherchez-vous ?
6) Que décidez-vous pour la prise en charge thérapeutique de cet enfant ? Justifiez
avec les données de l’observation.
7) Détaillez les mesures immédiates de protection que vous prenez pour Atchoum
son frère ainé de 3 ans ½ en petite section de maternelle.
1) Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous ?
- Coqueluche
- Bronchiolite
- Tuberculose
- RGO
- Mucoviscidose
- Anomalies des arcs vasculaires
- Fistule oeso-trachéale
- CE intra-bronchique
- Broncho-pneumopathie atypique
OK arguments
Toux puis vts Caractère
secondaire a
évoquéer en
xieme intention
âge
2) Quel est le plus probable ? Justifiez.
Coqueluche
-terrain : NRS 1 mois ½ donc non vacciné, Ig maternelles non
transmises
-clinique : toux en quintes émétisantes à recrudescence nocturne
: apnée spontanément résolutive
: apyrexie
: examen clinique pauvre
3) Quel est l’agent responsable ?
Bordetella pertussis ou parapertussis
Bacille de Bordet-Gengou
4) Comment confirmer le diagnostic ?
-examens d’orientation : Rx thorax : normale, sd bronchiq, ateletasie
: NFS : lymphocytose, thrombocytose
-certitude : prélèvement de gorge : PCR
:culture (< 30%)
5) Quels signes de gravité recherchez-vous ?
-terrain : prématurité, hypotrophie, âge < 6 mois
-Clinique : > 20 quintes / jour, apnée, syncope,quinte asphyxiante
: S neuro : trbles de conscience, convulsions
: S pulm : dyspnée entre les quintes
: S cardio : bradycardie, choc, tachy > 180
: S digestifs : occlusion par iléus réflexe (météorisme abdo
DSH par vomissements incoercibles
-complications : surinfection pulmonaire
: encéphalopathie à BP (75 % décès)
-biologie : GB > 50000, plaq > 500000,
: iono : Na < 130 (SIADH)
6) Que décidez-vous pour la prise en charge thérapeutique de cet
enfant ? Justifiez avec les données de l’observation.
-Hospitalisation : âge, syncope
-Monitorage cardio-respiratoire : matériel d’intubation dans la chambre
-Arrêt de l’alimentation orale : perfusion périph 100 cc/ kg
-02 avec surveillance de la SaO2
-Désinfection rhino-pharyngée
-CI : dépresseurs respiratoires
-Poursuite de la josacine
7) Détaillez les mesures immédiates de protection que vous prenez
Pour Atchoum, son frère ainé de 3 ans ½ en petite section de
Maternelle.
-vérification de la vaccination : oui : RAS
: non : isolement , ATB par macrolides
COQUELUCHE
GENERALITES
Epidémiologie transformée depuis la vaccination avec modification
des patients à risque et surtout changement des contaminateurs
Mortalité non négligeable chez le nouveau-né
Classique « chant du coq », peu ou pas fébrile
Plus une maladie à DO depuis 1986
COQUELUCHE
PHYSIOPATHOLOGIE
bacille gram – (bacille de Bordet et Gengou)
Bordetella pertussis et accessoirement Bordetella Parapertussis
Colonisation par voie aérienne par projection de mucus
au cours des quintes de toux, multiplication sur épithélium
cilié respiratoire et libération de toxines avec destruction de l’épith
(toxicité cellulaire locale)
La coqueluche est plus une pathologie toxinique qu’infectieuse
B T
1- ADHESINES
-Pertactine++
-Hemaglutinine
filamenteuse
-agglutinogènes
2- TOXINES
-pertusique
-cytotrachéale
-dermonécrotique
-adénylcyclase-
hémolysine
Voie aérienne
BACTERIOLOGIE:
Cellules épithéliales ciliées resp.
-destruction des cellules ciliées+ mucus++
-Hyperlymphocytose et atteinte du SNC
EPIDEMIOLOGIE
Dans le monde
morbidité : 60 millions/an
Mortalité : 400 000/an
Epidémiologie variable selon la couverture vaccinale
Renacoq :
Coqueluche en France lors des DO
Recrudescence des cas de coqueluche aux USA
Pyramide des âges
Réf : Bégué P., Baron S., et al. Évaluation épidémiologique clinique et microbiologique de la coqueluche en France en 1993-1994 -
BEH 1995 ; 19:83-5
CLINIQUE
-1- Forme commune de l’enfant de 5-7ans non vacciné:
Incubation: 1-2 sem (air)
Phase catarrhale: 1 sem à 15 j rhinite, toux qui devient rebelle
émétisante, à prédominance nocturne
Phase des quintes: 1-2 mois: toux sans reprise inspiratoire,
turgescence visage, cyanose
chant du coq (reprise inspi bruyante)
+/- vomissements
Convalescence: +s semaines toux quinteuse (froid,cris,efforts…)
-2- Coqueluche du nourrisson :
Atypique+++ +/- bronchiolite, BK, cardiopathie
Formes graves: quintes cyanosantes, émétisantes, apnées syncopales
Coqueluche maligne : parfois fatale
-3- Coqueluche de l’adulte: toux prolongée: piège!!!
Coqueluche maligne
•Défaillance multiviscérale
•Atteinte respiratoir SDRA
•Insuffisance hépatocellulaire et rénale
•Hyponatrémie
•Polynucléose pseudoleucémoide
•DC++++
DIAGNOSTIC
Diagnostic clinique
Caractère de la toux, déroulement de la maladie et ident contaminateur
Diagnostic bactériologique
- Technique d’amplification génique/ PCR :
Très sensible
Très spécifique
Attention aux parapertussis
-Culture sécrétions nasopharyngées : 5-7 Jours: peu sensible pas partout
Surveillance des R aux Ab
- Sérologie : 2 sérums à 2 semaines intervalle
-ENFANT +PARENTS
COQUELUCHE
PARACLINIQUE
- radiographie thoracique : tout
-biologie : hyperlymphocytose
thrombocytose
syndrome inflammatoire inconstant
PRISE EN CHARGE D’UN NOURRISSON
- hospitalisation : systématique NRS<3mois
- isolement
-pas de sédatifs ou de fluidifiants
- Alimentation fractionnée, hydratation +++
- Antibiothérapie : ne ralentit pas l’évolution de la maladie
-Josamycine 15 jours
-Clarythromycine 7j
-Azithromycine : 2-5J
-Kiné respi + DRP avec aspi des sécrétions nasopharyngées
-Surveillance +++ : dépistage et sujets contacts
VACCINATION
-Vaccins: Acellulaires ( Ag purifiés):
-INFANRIX, PENTAVAC, PENTACOQ
- Calendrier vaccinal:
2, 3, 4 mois 16-18mois 11-13 ans
-Rappel tout les 10 ans DTP
-Foyers susceptibles d’avoir un enfant
Si grossese revacciner l’entourage et vacciner la mère
après naissance
-Professionnels de santé
-Delais mini DTP et DTPC 2 ans
CAT sujets contact
• Sujets contact symptomatique traitement, eviction 7j
• Sujets contacts assymptomatiques mal vacciné traité après prélèvements, eviction 5j
– < 4 injections
– Rappel < 5 ans
• Sujets biens vacciné assymptomatiques, prélèvements simples
COQUELUCHE
Contre – indications au vaccin
Encéphalopathie évolutive, convulsivante ou non
Forte réaction survenue dans les 48h suivant une injection ant :
: convulsions fébriles ou non fébriles
: sd du cri persistant
: sd d’hypotonie, hyporéactivité, état de choc
Fièvre, maladie aigüe
Hypersensibilité à l’un des composants du vaccin
A RETENIR
- Pathologie d’actualité : grave chez le nourrisson
- 1° cause infectieuse de mort < 3mois (maladie toxinique)
- contagiosité 3 semaines sans ttt et 5 jours ss macrolides
- Atypique chez le tout petit et l’adulte
- Y penser car surveillance en hospit
- PCR
- TT de la famille
- Problème de la vaccination: les acellulaires
le calendrier vaccinal.