© Masson, Paris, 2004 REV. PNEUMOL. CLIN., 2004, 60, 1S17-1S21

Les exacerbations de BPCO ont des conséquencessur la morbi-mortalité et la qualité de vie despatients. Elles grèvent le budget des organismes

sociaux, en raison principalement du coût d’hospitalisa-tion. Elles sont responsables d’une baisse de la qualitéde vie avec un retour à l’état de base très lent, et partici-pent avec d’autres facteurs de risque à une augmentationde la mortalité. La prise en charge doit donc être axée surles mesures de prévention comme le sevrage tabagique,la vaccination, la réhabilitation respiratoire et le traite-ment médicamenteux de fond. L’utilisation de broncho-dilatateurs et surtout de corticostéroïdes inhalés entraîneune diminution de la fréquence des exacerbationscomme l’ont montré notamment les études ISOLDE etTRISTAN, en particulier chez les patients les plussévères.

Les exacerbations constituent un événement impor-tant dans l’histoire naturelle de la BPCO par leur reten-tissement en termes de morbidité (majoration des symp-tômes en durée et en intensité, altération de la qualité devie, répétition des hospitalisations), de mortalité et enfinde “poids” sur les organismes sociaux (coût global, enfonction du niveau de sévérité, en fonction de l’étiolo-gie) qu’il est important de mieux connaître.

LES CONSÉQUENCES DES EXACERBATIONS SUR LA QUALITÉ DE VIE

Le point de vue des patients

Il est essentiel de connaître l’opinion des patients euxmêmes. L’étude de Van der Molen a répertorié les prin-cipales craintes du patient lors des exacerbations [1] :

– être plus limité encore dans sa vie quotidienne,

– ne pas être capable de contrôler son essoufflementà l’occasion d’un nouvel épisode d’exacerbation,

– voir s’aggraver inéluctablement son handicap res-piratoire,

– avoir peur de récidiver (“attraper froid”),

– rentrer dans un état d’anxiété/dépression.

Ceci confirme le mauvais “vécu” et l’inquiétude queressentent les patients face à ces exacerbations.

Les études cliniques

Plusieurs travaux sont parus sur ce thème et montrentqu’en matière de qualité de vie, le retour à un étatd’équilibre après une exacerbation est souvent lent etrequiert au moins 12 semaines. Cette période de récupé-ration s’allonge encore si une nouvelle exacerbation sur-vient pendant la période de suivi du sujet [2]. Cet effet aété montré quel que soit le score d’appréciation de laqualité de vie : score total du Saint Georges ou score ditsymptomatique [3] (fig. 1). Le nombre d’exacerbationsauquel le patient est soumis chaque année joue un rôleimportant ; Seemungal a bien montré qu’il y a un déclinplus marqué de la qualité de vie chez les “exacerbateursfréquents” [4]. De plus, il existe un lien entre la durée del’exacerbation et le facteur déclenchant ; globalement, lesinfections d’origine virale semblent plus mal tolérées etde durée plus longue que les infections bactériennes [3].

FRÉQUENCE DES EXACERBATIONSET DÉCLIN DU VEMS

Une seule étude de groupe de Wedzicha a porté sur cesujet [5]. Cent neuf patients atteints de BPCO avec unVEMS moyen de 1 litre (0,7-1,3) ont présenté sur 4 ans

Exacerbations de BPCO : quelles conséquencespour le patient en termes de morbi-mortalité ?

D’APRÈS LA COMMUNICATION DE A.-B. TONNEL

COMMUNICATION

1S18 A.-B. TONNEL

757 épisodes d’exacerbation. Cette étude montre que ledéclin du VEMS est légèrement plus marqué chez lesexacerbateurs fréquents, mais la différence, de l’ordre de8 ml, est minime, ce qui réduit l’importance clinique dece résultat (fig. 2).

LES CONSÉQUENCES DES EXACERBATIONS SUR LA MORTALITÉ

Almagro [7] a étudié, de façon prospective, la mortalitéaprès hospitalisation de 135 patients atteints de BPCO, en

cours d’exacerbation ; à 6 mois, il y avait 13 % de décès, àun an 22 %, à 2 ans 35,6 % et à la fin de l’étude (2 an etdemi) 47,4 % de décès. La mortalité était en relation avecun certain nombre de facteurs de risque retrouvés à plu-sieurs reprises dans différentes études : l’âge, l’hospitalisa-tion dans l’année précédente, les exacerbations, maisd’autres sont plus inattendus comme le sexe féminin, lecélibat et le facteur dépressif [7]. D’autres auteurs [6] ontconfirmé que la mortalité au cours d’une hospitalisation estde l’ordre de 10 %, toutes BPCO confondues. En défini-tive, plus d’un patient sur deux meurt dans les 3 ans quisuivent une hospitalisation pour exacerbation.

LES CONSÉQUENCES DES EXACERBATIONSSUR LE COÛT GLOBAL DE LA MALADIE

La BPCO coûte cher comme le montrent certainesétudes anglaises ou espagnoles, et ce, d’autant plus quele stade de sévérité de la maladie est élevé. Au Royaume-Uni, on considère que le coût annuel est de 817 millionsde livres dont 35 % en relation avec les frais d’hospitali-sation, alors que seulement 2 % des patients sont hospi-talisés. Le coût annuel moyen évalué par Ram auRoyaume-Uni est de 3 000 livres [8]. Plusieurs étudesconcordantes montrent également que le coût de laBPCO et de l’asthme est très différent lorsqu’il s’agitd’une exacerbation : la BPCO coûte 3 fois plus cher quel’asthme [9, 10] et ce surcoût est principalement lié àl’hospitalisation.

Fig. 1. — Délai de récupération de la qualité de vie après exacerbation (origine infectieuse).Le délai de récupération après la première exacerbation (•).Il s’allonge si une nouvelle exacerbation survient pendant la période de suivi ( ■■ ) (d’après [4]).SGRQ : Saint Georges Respiratory Questionnaire.

Fig. 2. — Déclin du VEMS (FEV1) en fonction du nombre d’exa-cerbation (d’après [5]).(•) patients présentant moins de 2,92 exacerbations par an.( ■■ ) patients présentant plus de 2,92 exacerbations par an.

Sco

re d

e q

ualit

é d

e vi

e (S

GR

Q) 60

55

50

45

40

35

30Présentation 4 semaines 12 semaines 26 semaines

Sco

re d

e q

ualit

é d

e vi

e (S

GR

Q) 80

75

70

65

60

55

50

45

40

Présentation 4 semaines 12 semaines 26 semaines

N = 133

N = 133

N = 299

N = 116 N = 115

N = 221N = 233

N = 280

0,95

0,90

0,85

0,80

0,75

0 1 2 3 4Années

VE

MS

(l)

Anderson a analysé le coût en fonction de la sévéritéde l’exacerbation dans une étude prospective sur 200patients susceptibles de présenter soit des exacerbationslégères où les patients géraient eux même leur traite-ment, soit des exacerbations modérées traitées par anti-biotiques et corticostéroïdes par voie orale, soit plussévères nécessitant un passage au sas d’urgence, soitenfin une exacerbation sévère nécessitant une hospitali-sation. Soixante et un patients sur 200 ont présenté uneexacerbation dans l’année ; les coûts respectifs dans ces4 situations différentes ont été respectivement de 120,354, 2 111, 21 852 couronnes suédoises (9,1 couronnessuédoises pour 1 euro) [11]. Ceci confirme encore le poidsmajeur de l’hospitalisation dans le coût de la BPCO.

Par ailleurs, Miravitless a étudié les coûts des exa-cerbations d’origine infectieuse de 2 414 patients, dontle devenir était suivi après exacerbation. Ils étaient prisen charge par 266 médecins généralistes et suivis pen-dant 30 jours. En cas de guérison d’emblée (80 %), lecoût moyen n’était que de 59 euros ; en cas d’échec ini-tial, il y avait soit une visite à domicile soit un passageau service des urgences (6,7 %) avec, dans ce cas, uncoût total de 16 600 euros. Si l’hospitalisation étaitnécessaire (3,4 %), le coût total s’élevait alors à 222 800euros [12] pour ce groupe de malades (fig. 3).

Ces études socio-économiques sont rares en France,exceptée celle menée sous la conduite du groupe SCOPE[13] où a été évaluée la consommation des soins en 2001selon la sévérité de la BPCO. Cette enquête a été menéeavec l’aide de 73 généralistes et de 41 pneumologues eta porté sur 285 patients atteints de BPCO. Les résultatsmontrent tout d’abord que le pneumologue prend encharge plus de BPCO sévères que le médecin généra-liste. Par ailleurs, l’étude de la répartition des coûts enfonction de la sévérité de la BPCO montre que les coûts

sont les plus élevés dans les BPCO sévères, principale-ment du fait de l’hospitalisation (tableau I) (SPLF 2002)comme dans les autres études internationales.

QUELLE PLACE DU TRAITEMENT MÉDICAMENTEUX DANS LA PRÉVENTION DES EXACERBATIONS ?

Trois mesures de prévention sont connues pour êtreefficaces : le sevrage tabagique, le recours à la vaccina-tion, à laquelle échappent encore certains patients, et laréhabilitation respiratoire qui n’est que rarement réalisée.

Une meilleure prise en charge médicamenteuse estégalement nécessaire comme le démontrent les étudessur l’efficacité des corticostéroïdes inhalés sur la pré-vention des exacerbations de BPCO. Burge a montré dansl’étude ISOLDE que la prise de fluticasone diminuesignificativement le nombre annuel d’exacerbations parrapport à un placebo (0,99 versus 1,32 exacerbation/an)[14]. En cas de formes sévères de BPCO, l’étude deJones en 2003 a montré que lorsque le VEMS de base estinférieur à 1,5 l, le nombre d’exacerbations est réduit làencore de façon significative chez les patients sous fluti-casone par rapport à ceux sous un placebo [15] (fig. 4).

Certaines études ont analysé l’effet des associationsfixes (Seretide®) sur la prévention des exacerbations :l’étude TRISTAN a montré une réduction significativedu nombre total d’exacerbations passant de 1,4 à une paran chez les patients traités par Seretide® comparé à unplacebo [16], soit une baisse de 30 %. La différence estplus marquée si on étudie un sous-groupe de patients quiont nécessité une corticothérapie orale lors des exacer-bations, puisque l’on passe alors de 0,8 par an à 0,47 paran, soit une réduction de 42 % chez les patients sousSeretide® [16].

Fig. 3. — Étude des coûts après exacerbations des BPCO d’origineinfectieuse (d’après [12]).

– prise en charge prospective– suivis pendant 30 jours (Barcelone)

Patients BPCO avec exacerbation2 414

Échec initial507 (21 %)

Guérison d’emblée1 907 (79 %)

Visite à domicile346 (14,3 %)

Passage aux urgences161 (6,7 %)

Hospitalisation84 (3,4 %)

Retour à domicile77 (3,3 %)

Coût total16 600 euros

Coût total222 800 euros

Coût moyen477 euros

Coût moyen59 euros

Tableau I. — Répartition des coûts en 2001 en fonction du niveau de sévérité de la BPCO (en euros). D’après l’étude SCOPE (SPLF 2002).

BPCO BPCO modérée/ BPCO modérée sévère sévère

Médicaments 558 762 751

Consultation médicale 85 135 165

Hospitalisation 548 628 2 928

Total 1 904 2 683 6 537

EXACERBATIONS DE BPCO : QUELLES CONSÉQUENCES POUR LE PATIENT EN TERMES DE MORBI-MORTALITÉ ? 1S19

1S20 A.-B. TONNEL

Pour répondre définitivement à cette question, uneétude mondiale est en cours (étude TORCH) ; il s’agitd’une étude prospective randomisée de phase III, où onévalue la survie de 6 196 patients atteints de BPCO trai-tés respectivement par Seretide® ou placebo ; les résul-tats sont attendus pour 2006.

QUELLE PLACE DE LA PRISE EN CHARGE EN AUTOGESTION DANS LA PRÉVENTION DES EXACERBATIONS ?

D’autres modalités de prise en charge méritent aussid’être étudiées. Bourbeau [17], dans une étude prospec-tive, a comparé deux modalités de prise en charge (clas-sique et autogestion) : il a montré une diminution dunombre d’hospitalisations, d’admissions aux servicesdes urgences et de visites non programmées pour la priseen charge en autogestion. Cette étude encourageante de“self management” du malade BPCO est néanmoinscontroversée et mérite d’être confirmée par d’autres tra-vaux. En effet, on ne peut pas distinguer les effets del’éducation de ceux de l’approche thérapeutique utiliséechez ces patients [17].

MIEUX TRAITER LA BPCO : UN INTÉRÊT COMMUN DES DIFFÉRENTS PARTENAIRES

Face au problème majeur de la BPCO et des exacer-bations, il est important de concilier au mieux les sou-haits des principaux partenaires ; le patient, qui cherchel’amélioration de ses symptômes, le maintien d’une viesociale et la réduction du nombre d’exacerbations etfinalement l’amélioration de sa qualité de vie ; le méde-cin qui recherche des médicaments efficaces et l’amélio-ration de la qualité de vie des patients et s’intéresse, dansune moindre mesure, au coût de la prise en charge et audéclin du VEMS ; enfin, l’organisme payeur qui recher-che une réduction de la mortalité et de la morbidité avecun rapport coût/efficacité direct et indirect satisfaisant.

RÉFÉRENCES

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Fig. 4. — Efficacité des corticostéroïdes inhalés sur les exacerbations de BPCO. Étude ISOLDE (d’après [14, 15]).Colonnes grises : placebo. Colonnes bleues : fluticasone.

I - Réduction du nombred’exacerbations

II - Réduction du nombred’exacerbations en fonction

du VEMS (sévérité)

Placebo Fluticasone

Méd

iane

exa

cerb

atio

ns/a

n

VEMS : < 1,125 1,125-1,54 ≥ 1,54

2,0

1,6

1,2

0,8

0,4

0

2,0

1,6

1,2

0,8

0,4

0

p = 0,026

1,32

0,99

1,8

1,41,6

1,0

0,7 0,7

3. Spencer S, Jones PW. Time course of recovery of healthstatus following an infective exacerbation of chronic bron-chitis. Thorax 2003;58:589–93.

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