Fibrillation Auriculaire et principes du traitement

Pr Patrick Assayag

Service de Cardiologie, CHU BicêtreFaculté de Médecine Paris-Sud

Age et Prévalence de la FA

Population adulte < 50 ans 0.4%

Population > 60 ans 4%

Population > 75 ans 11 %

Chugh SS et al. JACC 2001;37:371-!

Troubles du rythme chez le sujet âgé:Holters ECG chez des sujets de 75 à 85 ans

Bronx Aging Study : 423 sujets, 75-85 ansavec et sans ATCD cardio-vasculaire (pas d'ATCD d'insuffisance cardiaque)

•présence d'ESV >10/h: 25%

•TV non soutenue 5%

•Accès de tachycardie atriale: 13%AC/FA: 4% (permanente:3% - accès: 1%)

•bradycardies < 40/min: 11%

•Bloc auriculo-ventriculaire: 4%FrishmanFrishman WH et WH et alal. . AmAm HeartHeart J 1996;132:297J 1996;132:297--302302

Aspects évolutifs des FA

• FA aigue– En général brève et transitoire– Cause intercurrente (péricardite, fièvre, bronchite…)

• FA chroniques– Paroxystique: accès, de résolution spontanée (< 7 j);

tendance à la récidive– Persistante (> 7j, sa réduction nécessite un traitement )– Permanente

ETIOLOGIESETIOLOGIES

VALVULOPATHIE

CORONAIRE HTA

MYOCARDIOPATHIE

CARDIOPATHIES DIVERSES

HYPERTHYROIDIE

IDIOPATHIQUE

20%

25%16%

2%14% 23%

BPCOBPCO

Mortalité , FA et âge

• Mortalité x 1.5 à 2, notamment chez la femme

Retentissement

STASE

CONGESTION BAISSE QC

RISQUETHROMBO-EMBOLIQUE

• Cardiopathie sous-jacente ++ • Fréquence: tachyarythmie, bradyarythmie, maladie rythmique de l ’oreillette• Stase:

• cardiomyopathie rythmique (altération myocardique secondaire à une tachyarythmie , réversible avec la réduction ou ralentissement de la FA)

Risque thrombo-embolique

• Risque d ’AVC x 5 dans la FA non rhumatismale

• 5% par an en moyenne, mais très grande hétérogéneité (1% à 16%): facteurs de risque cliniques et échographiques

• 1/4 des AVC ischémiques du sujet > 80 ans

Facteurs de risque emboliques

•Age > 75 ans

•Sexe féminin

•ATCD d’AVC

•Insuffisance cardiaque

•HTA

•Diabète

•Valvulopathie Mitrale

CLINIQUE ECHOGRAPHIQUE•Dilatation de l’O.G. > 45 mm•Altération fonction VG - FE<40%•Présence thrombus (10%)•Présence contraste spontané (35%)•Plaques d’athérome aortique complexes

Traitement de la Fibrillation auriculaire

•Traitement aigu: • anticoaguler, • et ralentir (si besoin)

Traitement de la Fibrillation auriculaire

• Traitement au long cours des FA chroniques (paroxystiques ou persistantes):

– Contrôle du rythme (réduction et prévention des récidives)

– Ou contrôle de la fréquence cardiaque (respect de la FA) ?

– Antivitamines K ou aspirine ?

Les traitements

• Anticoagulation en aigu: calciparine ou héparine IV• Ralentir:

– digitaliques (attention à l ’accumulation chez le sujet âgé, aux associations),

– BB ou verapamil si fonction VG normale, – Parfois cordarone– Rarement fulguration du nœud AV dans les tachyarythmies

(tachycardie rebelle, intolérance médicaments

• Réduction– Pharmacologique: pas de dose de charge pleine– Électrique: 2 stratégies équivalentes

Règles de prudence du traitement

Chez le sujet âgé, +++ réevaluer régulièrement l'intérêt et les risques des anticoagulants, des antiarythmiques ou digitaliques prescrits en fonction du terrain, de la récidive de la FA, de la tolérance …

Surveiller +++ la tolérance des médicaments (risque hémorragique, risque de bradycardie ou troubles conductifs, adaptation à la fonction rénale, attention chez l'insuffisant cardiaque

MODALITES DE REDUCTION

F.A. ≥ 2 J

Anticoag. ≥ 3 S. ETTClassique risque: 5

Moderne Anticoag ≥ 48h et ETO

CARDIOVERSIONAnticoag≥ 4 sem.

+++

Antiarythmiques

<1%

Maintien du rythme sinusal• Cordarone:

– Effets secondaires extracardiaques fréquents, mais:– plus fort taux de succès, de loin– effet arythmogène très faible– Tolérance hémodynamique en cas de cardiopathie ou de dysfonction

VG– Surveillance TSH/ 6 mois; doses modérées

• Autres antiarythmiques

– Flécaïne, Cipralan, Rythmol: risques conductif, arythmogène, hémodynamique; interdiction si coronarien ou dysfonction VG!; risque d ’accumulation (rein…); éviter dans le flutter…

– Quinidiniques (méta-analyse défavorable)

– Sotalol (faible taux de succès)

Quand réduire une FA chez le sujet âgé

• Premier épisode de FA

• Nécessité hémodynamique, cardiopathie hypertrophique …

• Accès de FA paroxystique récidivants (risque embolique) et symptomatiquess

• Anticoagulation prolongée problématique: réduction et essai de maintien du RS stable avant de passer à l ’aspirine..

• FA récidivante

• FA permanente ancienne bien tolérée

• Cardiopathie très évoluée, OG très dilatée (probabilité faible de maintien du RS)

• Thrombus

• Très grand âge

• Contrindication aux antiarythmiques

Réduction possibleRéduction possible Pas de réduction le plus souventPas de réduction le plus souvent

AVKau long cours souhaitable, fonction du risque hémorragique

Contrôle du rythme ou contrôle de la fréquence?

•Contrôle du rythme: réduction et maintien du rythme sinusal (anti-arythmique, +/- AVK au long cours)•Contrôle de la fréquence: respect de la FA avec fc < 100/min (si besoin digitale ou BB ouisoptine…), et AVK

•AFFIRM: FA avec risque élevé d ’AVC-Pas de supériorité du contrôle du rythme-Majorité des AVC: AVK arrétés ou INR <2->65 ans ou insuffisant cardiaque: contrôle de la fréquence meilleur

•Van gelder: FA récidivante-Pas de supériorité du contrôle du rythme

Facteurs de risque emboliques

•Age > 75 ans

•Sexe féminin

•ATCD d’AVC

•Insuffisance cardiaque

•HTA

•Diabète

•Valvulopathie Mitrale

CLINIQUE ECHOGRAPHIQUE•Dilatation de l’O.G. > 45 mm•Altération fonction VG - FE<40%•Présence thrombus (10%)•Présence contraste spontané (35%)•Plaques d’athérome aortique complexes

1% → 16%

PREVENTION PRIMAIRE Warfarine versus placebo

n suivi Réduction Ac.Vasculaires(ans) (%)

AFASAK 1989 1007 2 - 71 %

BAATAF 1990 420 2.3 - 86 %

SPAF I 1991 1330 1.3 - 69 %

SPINAF 1992 525 1.8 - 79 %

Réduction de 20-40% versus aspirine

PREVENTION PRIMAIRE Warfarine versus aspirine

• Méta-analyse: warfarine supérieure à l ’aspirine:

• Risque relatif

– d ’AVC: 0.55 (2.4 vs 4.5 pour 100 pts- années)– d ’AVC ischémique: 0.48– d ’autre événement CV: 0.70– d ’hémorragie majeure: 1.7 (2.2 pour 100 pts- années)

Van Walraven. JAMA 2002;288:2441-8

Meilleure stratégie: AVK avec INR > 2(supérieure à Aspirine, et /ou AVK avec INR < 2)

PREVENTION PRIMAIRE Aspirine versus placebo

n suivi (ans) Réduction Acc Vasc (%)

AFASAK 89 75mg 1007 2 - 16 % NS

SPAF I91 325mg 1330 1.3 - 42 %

EAFT93 300mg 1007 2.3 - 17 % NS

SPAF II: warfarine vs aspirine et âge Lancet 1994

N = 1100 pts

Avec facteurs de risque Sans facteurs de risque

< 75 ans >75 ans < 75 ans > 75 ans

AVK Asp AVK Asp AVK Asp AVK Asp

1.5* 2.9 4.2* 7.2 1 0.5 2.5 1.8

SPAF II: Risque hémorragique

AVK Asp p

Age < 75ans 1.7%/an 0.9%/an 0.17

Age > 75 ans 4.2%/an 1.6%/an 0.04*

Conclusion de SPAF II

•Chez les patients avec FdR emboliques les AVK sont indiqués.

• Après 75 ans, discussion en fonction du risque hémorragique.

Risque hémorragique croissant avec l’âge

• Age (interactions médicamenteuses, chutes et troubles de la marche, déclin cognitif…)

• HTA, diabète, insuffisance rénale• ATCD d ’hémorragie digestive• Leucoaraïose• Qualité de la surveillance• Risque si INR >4.5

• Sujet âgé: risque embolique et risque hémorragique élevés. ⇒ Décision individuelle, en analysant les facteurs de risque ⇒ INR toujours < 3 (et peut-être à 2.5 aux grands âges)

• Am College of Chest Physicians: >75 ans ou FDR embolique: AVK sauf contrindication

Traitement antithrombotique au long cours:AVK ou aspirine

AVK

• > 75 ans

• Facteurs de risque emboliques

• Pas de facteur de risque hémorragique

• Surveillance possible

• Thrombus documenté

aspirine

• > 85-90 ans ?

• Pas d ’autre FDR embolique

• facteur de risque hémorragique

• Déclin cognitif

• Risque de chute élevé

• Un seul épisode de FA , sans récidive sous antiarythmiques(relais aspirine)

Quelques éléments de choixQuelques éléments de choix

Prévention secondaire

• Réduction du risque relatif d ’AVC

– de 66% vs placebo– de 60% vs aspirine– Pas de différence entre aspirine et placebo

•

European Atrial Fibrillation Trial

L ’ETO dans la FA du sujet âgé

• Nécessité de réduction rapide (FA mal tolérée), mais en général ralentissement de la Fcaméliore la tolérance;

• Réduction d ’une FA avec facteurs de risque emboliques importants

• Avc ou AIT à répétition

• Aide à la décision de maintien ou arrêt d ’un traitement anticoagulant au long cours chez les sujets à risque hémorragique

Les brady-arythmies

Les brady-arythmies• Attention aux médicaments bradycardisants +++

(accumulation de digoxine, BB, cordarone, antiarythmiques, diltiazem ou verapamil, collyres…),

• Attention à l ’insuffisance cardiaque et rénale, qui favorise les surdosages

• Rechercher lipothymies, syncopes, dyspnée d ’effortBradycardies excessives ou pauses (Holter)

• brady-arythmie non iatrogène, maladie rythmique auriculairesymptomatique → Stimulation cardiaque

Hyperexcitabilité atriale• Hyperexcitabilité importante, avec salves

Avec cardiopathie sous-jacente, ou BCO:

• Maintenir le rythme sinusal: cordarone et aspirine

Flutter auriculaire

• Flutter : même risque thrombo-embolique que la FA

• Flécaïne contrindiquée