Flashs en biologie médicale 2009

I Glatz, V Camberlein, C Hess, F Tytgat,

AE Perrin, E Wurtz

« Nous vivons un temps où les moyens sont d’une grande perfection et les buts d’une grande confusion »

Albert Einstein

…

Quels thèmes choisir ?• Résultats de biologie courante d’interprétation parfois difficile ?

• Sérologie de Lyme• Interprétation d’une lymphocytose ou d’une lymphopénie• EPP : CAT face à une hypogammaglobulinémie

• Place en pratique de ville de certaines « nouveautés » en biologie• Dosage des peptides natriurétiques• Mesure du débit de filtration glomérulaire

• Mise au point : place actuelle du dosage du PSA

• Actualité• La pandémie grippale vue par le biologiste

• Place en pratique de certains « nouveaux» marqueurs en immunologie clinique

• Les anti CCP dans la PR• Les Ac spécifiques de la maladie coeliaque

Borréliose de Lyme

Place des méthodes biologiques dans le diagnostic des différentes manifestations de la borréliose de Lyme ?

• Détection d’anticorps– Dépistage : ELISA– Confirmation : Western blot

• Autres– Culture, PCR : laboratoires spécialisés– Histologie

Dépistage par une technique ELISA

• idéalement recherche des IgG et des IgM et non pas Ac totaux

• performance minimales recommandées : spécificité ≥ à 90 %

• marquage CE insuffisant pour garantir qualité des trousses commerciales

• évaluation de la spécificité doit se faire en population locale

• évaluation de la sensibilité sur des cas confirmés de Borréliose

• attention aux différences de sensibilité des trousses ELISA- 50 % au stade érythème migrant- 70 % au stade de neuroborréliose- proche de 100 % en cas arthrite de Lyme

Technique de confirmation : le Western blot (WB)

• test qualitatif qui objective la spécificité des anticorps

• tests « maisons » ou commercialisés

• antigène natifs ou recombinants

• interprétation varie selon type et nombre d’antigènes immunoréactifs

• manque de standardisation

• chaque laboratoire doit valider son propre test

• utilisation d’une souche locale représentative : B. afzelli ou B. garinii

• spécificité minimale requise : 95 %

Technique de confirmation : le Western blot (WB)

• WB est une méthode de confirmation et non pas un marqueur d’infection active

• ne permet pas de distinguer une infection asymptomatique d’une maladieou d’une cicatrice sérologique

• interprétation selon les données publiées dans la littérature, se référant àl’observation des profils de différentes populations de sérums de patientscliniquement bien définis

• WB est inutile dans l’évaluation du traitement de l’érythème migrant

VlsE

Exemple de Western Blot réalisé au laboratoire du Centre Hospitalier de Saverne

Technique de confirmation : le Western blot (WB)

p17

p83p30

http://images.google.fr/imgres?imgurl=http://www.vernamicrographie.fr/prepa_acariens/ricinus_femelle_tm.jpg&imgrefurl=http://www.vernamicrographie.fr/album_acariens_2007.htm&usg=__ofCjEU3FRwwWPzc8zADPlQa_m8I=&h=126&w=186&sz=33&hl=fr&start=221&tbnid=griMCEFfGBdW-M:&tbnh=69&tbnw=102&prev=/images%3Fq%3Dixodes%2Bricinus%26gbv%3D2%26ndsp%3D20%26hl%3Dfr%26sa%3DN%26start%3D220

Sérodiagnostic au stade d’érythème migrant

• sérologie n’a pas d’indication à ce stade

• IgM (anti-OspC, 21 kDa et anti-Fla, 41 kDa) n’apparaissent pas avant 3 semaines

• si IgG positives à ce stade signent cicatrice ancienne ou réinfection (rare)

• IgG apparaissent plusieurs semaines après IgM (IgG anti-OspC, Fla, VlsE, 83/100, 66, 50, 32 et 18 kDa)

• pour séro-évolution 6 à 8 semaines nécessaires

donc diagnostic clinique

WB recombinant Sérologie au stade d’érythème migrant avant ou juste après traitement

Sérologie 1 an après traitement

Positif en IgG 50 % 44 %

Positif en IgM 36 % 12 %

p41 (IgM) 46 à 57 % 24 %

OspC (IgM) 40 à 57 %Pas de diminution

significative

VlsE (IgG) 60 à 70 %Pas de diminution

significative

Sensibilité du WB recombinant sur sérum

Diagnostic de neuroborréliose

Repose sur clinique évocatrice et sérologie

• IgG + dans sérum dans 75 à 95 % des cas

• sérologie dans LCR est + dans 100 % des cas(attention : utilisation d’une kit adapté au LCR)

• attention : en phase débutante possibilité de :IgM + et IgG + ou – dans sérum -> rechercher augmentation des IgGentre deux sérums si premier est précoce

• rechercher impérativement une synthèse intrathécale (sensibilité 75 % et spécificité 97 %)

• réactions croisées : au moins un WB sur sérum

Diagnostic d’acrodermatite chronique atrophianteou d’arthrite de Lyme

Clinique, sérologique ± histologique

• séropositivité des IgG est de règle (taux élevés)

• IgG peuvent persister plus de 10 ans après traitement

• IgM positives dans 15 % des cas

Autres techniques de diagnostic biologique

• Techniques directes :cultureamplification génique par PCR

Non recommandéesen routine

• Études épidémiologiques

• Aide au diagnostic dans : - certaines formes atypiques- manifestations cutanées atypiques (biopsies)- lymphocytomes cutané bénin (biopsies)- arthrites résistantes ou rechutant sous traitement (biopsies ou liquide articulaire)

Recommandations pour le diagnostic biologique en fonction des formes cliniques

Formes cliniques Indications et résultats des examens essentiels au diagnostic

Examens optionnels (2ème intention si contexte clinique évocateur et examens de 1ère intention négatifs

Erythème migrant → Aucun examen → Aucun

Neuroborréliose précoce → Réaction cellulaire lymphocytaire dans le LCR et/ou hyperprotéinorachie → Sérologie + dans le LCR, parfois retardée dans le sang → Synthèse intrathécale d'IgG spécifiques

→ Culture et PCR du LCR → Séroconversion ou ascension du taux sérique des IgG

Lymphocytome borrélien → Aspect histologique du lymphocytome

→ Sérologie positive (sang)

→ Culture et PCR du prélèvement cutané

Atteinte cardiaque → Sérologie positive (sang) → Sur avis spécialisé

Arthrite → Sérologie positive (sang) : taux des IgG habituellement élevé → Liquide articulaire inflammatoire

→ Culture et PCR sur liquide et/ou tissu synovial

Neuroborréliose chronique

→ Synthèse intrathécale d'IgG spécifiques → Culture et PCR du LCR

Acrodermatite chronique atrophiante

→ Aspect histologique évocateur → Sérologie positive à taux élevé (IgG)

→ Culture et PCR du prélèvement cutané (pour étude épidémiologique)

Formes occulaires → Sérologie positive → Confirmation pour avis spécialisé

→ Sur avis spécialisé

Source : 16e Conférence de consensus en thérapeutique anti-infectieuse décembre 2006

Situations au cours desquelles la sérologie n’a pas d’indication

• Sujets asymptomatiques• Dépistage systématique des sujets exposés• Piqûre de tique sans manifestation clinique• Érythème migrant typique• Contrôle sérologique systématique des

patients traités

Suivi

• Stade primaire– Clinique– Évolution possible > un mois

• Stades secondaire et tertiaire– Clinique– Plusieurs semaines– Pas de contrôle sérologique– Formes tardives : discuter la prolongation ou la

reprise de l’antibiothérapie

CONCLUSION

• diagnostic

et

• interprétation des sérologies

parfois difficile

• la sérologie (ELISA et surtout WB) ne permet pas de préciser le stade de la maladie

• inutile de faire un contrôle après traitement

• le plus efficace reste le dialogue clinicien – biologiste dans les casdifficiles

Une autre maladie transmise par les tiques : l’anaplasmose

granulocytique humaine

• Zoonose

• Affection encore méconnue

• Anaplasma phagocytophilum

• Décrite aux USA et en Europe

• Cellules cibles: polynucléaires

Anaplasma

• Transmission par piqûre de tique– I ricinus, I scapularis, I pacificus

• Implication humaine récente– D’abord aux Etats-Unis (1990)– En Europe (1995) surtout Europe centrale– En France

Facteurs de risque

• Infection saisonnière d’avril à octobre du fait de l’activité des tiques

• Environnement– Forêts– Fougères– Hautes herbes– Broussailles

• Forestiers, chasseurs, randonneurs, etc…

Signes cliniques

• Incubation 7 à 21 jours• Fièvre• Syndrome pseudo-grippal• Signes digestifs, éruption cutanée, pharyngite, toux,

adénopathies, pneumopathies, syndrome confusionnel…• 99% des cas sont infra-cliniques ou mal identifiés• Co-infections décrites avec Borrélia, babésiose, TBE• Guérison spontanée en 10 jours, plus rapide en cas de

traitement

Signes biologiques

• Leuconeutropénie

• Thrombopénie

• Cytolyse hépatique

• Elévation des LDH

• Elévation de la CRP

Diagnostic

• Frottis sanguin: agrégats bactériens=morula intra leucocytaire

• PCR (Biologie moléculaire)– Spécifique et assez sensible

• Sérologie – Tardive– Recherche d’une séroconversion à 4

semaines

Diagnostic différentiel

• Virose: MNI, CMV…

• Lyme

• VIH

• Erlichiose monocytaire non décrite en Europe

Complications

• SDRA• Choc septique• CIVD• Rhabdomyolyse• Myocardite• Insuffisance rénale aiguë• Infections opportunistes

Conclusion

• Infection dont l’épidémiologie est peu connue en France

• Probablement sous diagnostiquée car méconnue

• Importante à connaître du fait de complications potentielles graves et de possibilités de traitement

Lymphocytoses et lymphopénies

Etiologies des lymphopénies

• Insuffisance de production– Déficits immunitaires

primitifs ou secondaire– Dénutrition– Carence en zinc

• Excès de catabolisme– Radiothérapie– Chimiothérapie– Traitements

immunosuppresseurs– VIH– LED

• Modification de répartition– Hypersplénisme– Infections virales– Choc septique– Brûlures étendues– Granulomatoses– corticothérapie

• Autres– Ethnie (Ethiopiens)– Insuffisance rénale– Lymphome– Tumeurs solides– Lymphopénie CD4

idiopathique

• Valeurs usuelles : fortes variations en fonction age

Nourrissons 2000 à 10000/mm3

Enfants 1700 à 8000/mm3

Adultes 1400 à 4000/mm3

Agés 900 à 4000/mm3

• Variations en fonction phase clinique: souvent baisse au début infection et augmentation à la phase d’état

• Regarder les valeurs absolues, pas les % le terme formule inversée ne veut rien dire

• 3000 GB/mm3: 30% PNN 70% Lympho

= 900 PNN 2100 Lympho

= Neutropénie

• 10000 GB/mm3: 30% PNN 70% Lympho

= 3000 PNN 7000 Lympho

= Hyperlymphocytose

• Lymphopénie:

sujet agé asymptomatique, infection aigue, dénutrition, immunosuppression, M.A.I., leucémie, lymphome sans dissémination sanguine…

Aspect des lymphocytes au microscope (monomorphe, polymorphe, atypique, réactionnel) et le contexte clinique orienteront vers des examens complémentaires ou le mépris

Proposition de bilan complémentaire en cas de lymphopénie

• Urée, créatinine

• Dosage pondéral des Ig

• Ac antinucléaires, anti DNA, enzyme de conversion de l’angiotensine, sérologie VIH

• Thorax

• Echographie abdominale

Hyperlymphocytoses bégnines

• Essentiellement infections virales: quelques jours après le début de l’infection

aspect au microscope souvent évocateur: lymphocytes polymorphes, activés, hyperbasophiles (parfois il est difficile de faire la part entre un lymphocyte activé d’une MNI et un blaste surtout chez l’enfant).

Examens complémentaires

• 1er intention

Sérologies virales: EBV, CMV, Hépatites, HIV, Rubéole, Toxo, … si réactionnelle

Électrophorèse protéine, Dosage Ig

Immunophénotypage lymphocytaire si l’hyperlymphocytose est plutôt monomorphe ou atypique

• 2e intention

ponction sternale ou ponction biopsie ostéomédullaire (inutile pour la LLC)

biopsie ganglionnaire

imagerie

• 3e intention

cytogénétique, biologie moléculaire

Principales étiologies des hyperlymphocytoses malignes

• LLC +++

• Lymphome du manteau

• Lymphome malin non hodgkinien

• Leucémie prolymphocytaire

• Leucémie à tricholeucocytes

Classification de Binet

La LLC en résumé

• La plus fréquente des hémopathies.• Maladie survenant habituellement après 50

ans• Polymorphisme clinique et évolutif apprécié

au mieux par la classification de Binet.• Les stades A ont une évolution

habituellement indolente et représentent 60% des cas.

• Fréquence de l’ hypogammaglobulinémie.• Abstention thérapeutique pour les stades A• CHOP ou fludarabine pour les stades B et C.

Anomalies de l’EPP : les hypogammaglobulinémies

• Rappel de l’électrophorèse des protéines sériques: séparation en 5 fractions principales albumine, alpha1, alpha2 globuline, beta globuline, gammaglobuline

• Motif de prescription est essentiellement une recherche d’Ig monoclonale, mais parfois on trouve une hypogammaglobulinémie

• Rajouter un dosage pondéral des Ig, une recherche de chaines légères libres

A quoi penser ?

1. Déficit immunitaire primitif – Agammaglobulinémie

– Agammaglobulinémie congénitale de transmission liée à l’X

– Agammaglobulinémie autosomique récessive

– Déficit immunitaire commun variable (DICV)

2. Déficit immunitaire secondaire– Myélome– Leucémie lymphoïde chronique

3. Affections diverses : syndrome néphrotique, entéropathie exsudative, dénutrition protéique…

4. Médicaments

Quelle démarche diagnostique ?

• Hémogramme

• Dosage pondéral Ig : IgG, IgA, IgM

• Phénotypage lymphocytaire– Lymphocytes B circulants

– Absents dans les agammaglobulinémies– Souvent normaux dans les autres déficits humoraux (DICV)

– Lymphocytes T circulants

• Immunophénotypage, recherche protu BJ

• BU

Insuffisance cardiaque et dosage des facteurs natriurétiques (BNP, NTproBNP)

en pratique clinique

Les peptides natriurétiques

- Deux membres principaux : ANP et BNP

- Synthétisés essentiellement par les myocytes cardiaques

Dosage des peptides natriurétiques

1. Aide au diagnostic chez le patient symptomatique(Dyspnée aiguë aux urgences)

BNP / NTproBNP sont des marqueurs sensibles de dysfonction ventriculaire gauche

Permet de réduire le taux d’imprécision diagnostic

Doivent être considérés comme une aide pertinente se surajoutant,mais ne se substituant pas au jugement clinique lorsque celui-ciprésente une incertitude

Dosage des peptides natriurétiques

Limites : surtout existence d’une zone grise

Dosage des peptides natriurétiques

Limites : surtout existence d’une zone grise, mais pour le NTproBNP seuils en fonction de l’âge

Forte probabilité

d’absence IC

Zone d’incertitude Forte probabilité de présence IC

BNP (pg/mL)

< 100 100 – 400 > 400

NTproBNP (pg/mL)

<300 300 – 450 (< de 50 ans)

300 – 900 (de 50 à 75 ans)

300 – 1800 (> de 75 ans)

> 450 (< de 50 ans)

> 900 (de 50 à 75 ans)

> 1800 (> de 75 ans)

Seuils pour le diagnostic d’une dyspnée aiguë aux urgences

Dosage des peptides natriurétiques

Facteurs influençant les taux plasmatiques de BNP et de NTproBNP

Dosage des peptides natriurétiques

1’. Aide au diagnostic chez le patient symptomatique(médecine de ville)

• Patients à facteurs de risque cardiovasculaire- HTA- Âge- Insuffisance coronaire- Diabète- Obésité- Tabac- Hypercholestérolémie

• Causes les plus fréquentes d’insuffisance cardiaque< 70 ans post IDM et maladie coronaire

> 70 ANS HTA

Dosage des peptides natriurétiques

1’. Aide au diagnostic chez le patient symptomatique(médecine de ville)

• Patients dyspnéiques chroniques

• Signes cliniques :- essoufflement- dyspnée d’effort- toux inexpliquée- asthénie- œdèmes des membres inférieurs- prise de poids

Seuils pour le diagnostic d’une dyspnée chronique en ambulatoire :

éliminer une insuffisance cardiaque

BNP (pg/mL) <100

NT-proBNP (pg/mL) <125 si âge <75 ans

<450 si âge >75 ans

Dosage des peptides natriurétiques

1’. Aide au diagnostic chez le patient symptomatique(médecine de ville)

Le laboratoire du CH de Saverne privilégie le dosage du NTproBNP par rapportà celui du BNP. Pourquoi ?

• Patients souffrant d’IC modérée (NYHA I et II) : sensibilité (87%) et spécificité (94%)Meilleure que celle du BNP (sensibilité : 78%; spécificité : 87%)

• Dosage sur héparinate de Li

• Plus grande stabilité de l’échantillon (3 jours à T° ambiante)

• ½ vie du NTproBNP (1 à 2 h) plus longue que celle du BNP ( 20 min) : concentrationsanguine plus élevée

• Indications du dosage du NTproBNP sont les mêmes que celles du BNP

• (concentration NTproBNP non influencée chez patient traité par BNP recombinante)

2. Stratification pronostique : marqueurs incontournables

Dosage des peptides natriurétiques

Le pronostic est en général d’autant plus mauvais que le taux de NTproBNP est élevé (> 3400 pg/mL)

Dosage des peptides natriurétiques

3. Aide au suivi et à l’ajustement thérapeutique individuel

• Optimisation du suivi thérapeutique

• Réduction du nombre d’évènements grâce à un suivi guidépar les valeurs de NTproBNP ou de BNP

Indications du NTproBNP

• Insuffisance cardiaque (IC)

dépistage ciblé d’une IC latente ou modérée

- orientation de la cause (cardiaque ou pulmonaire) d’une dyspnée aiguë

- appréciation objective du stade d’IC

- pronostic de morbidité et de mortalité de patients IC

- suivi optimisé du traitement de l’IC

• Insuffisance coronaire

- pronostic de morbidité et de mortalité du SCA

- pronostic de morbidité et de mortalité de patients de l’insuffisancecoronaire stable

Aide à l’interprétation des valeurs de NTproBNP

MAIS, NE REMPLACE PAS LA CLINIQUE !!!

Peptides natriurétiques en médecine générale

• Intérêt diagnostique et pronostique• Bon marqueur de la dysfonction diastolique• BNP versus NT pro BNP

Le NT pro BNP est plus facile à utiliser en ambulatoire: conditions de prélèvement moins strictes et demi vie plus longue rendant le résultat plus fiable

• Le test ne doit jamais être dissocié de la cliniqueIl ne doit pas confirmer une insuffisance cardiaque cliniquement évidente!

• Le principal intérêt est d’exclure une insuffisance cardiaque en cas de valeur basse et de limiter les explorations complémentaires: gain de temps et d’argent!!

• Intérêt pronostique : plus la valeur est élevée plus l’évolution clinique est mauvaise.

• Intérêt dans le suivi thérapeutique• Le traitement fait baisser la valeur de ce paramètre: outil

d’évaluation de l’efficacité du traitement

Intérêt de l’évaluation du DFG(Débit de Filtration Glomérulaire)

Quelle formule utiliser en 2010 ?

Introduction

Les maladies rénales touchent environ 3 millions de Françaises et de Français.

Nombre d’entre eux souffrent d’une, insuffisance rénale chronique; 35000 personnes sont actuellement dialysées et plus de 25000 sont porteuses d’un greffon rénal.

Parmi les 7500 patients qui entrent en dialyse chaque année, 35 % n’ont pas bénéficié à temps d’une prise en charge néphrologique, alors qu’une dépistage précoce aurait pu éviter à la maladie d’arriver au stade de l’insuffisance rénale, puisqu’un traitement et un suivi adapté, ainsi que le respect de règles hygiéno-diététiques peuvent notablement en ralentir la progression.

INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE

• Définition = baisse du DFG persistante pendant de plus de 3 mois

• DFG = 1er temps du fonctionnement rénal aboutissant à l’urine primitive(ensuite retouche tubulaire = sécrétion / réabsorption)

• Expression du DFG doit être normalisé = mL/min/1,73m2

• DFG diminue avec l’âge d’environ 1mL/min/1,73m2 par an à partir de 40 ans

DFG

(mL/min/1,73m2)

Définition et stade ANAES Définition et stade K/DOQI

≥ 60 Maladie rénale chronique avec DFG ≥ 60

Stade 1

DFG ≥ 90 : maladie rénale* avec DFG normal

Stade 1

DFG entre 69 et 89 : maladie rénale* avec légère diminution du DFG

Stade 2

30 – 59 Insuffisance rénale modérée

Stade 2

Diminution modérée du DFG

Stade 3

15 – 29 Insuffisance rénale sévère

Stade 3

Sévère diminution du DFG

Stade 4

< 15 Insuffisance rénale terminale

Stade 4

Défaillance rénale (ou nécessité de dialyse)

Stade 5

IRC et maladie rénale chroniqueClassification Internationale

MESURE DU DFG

Idéalement, la méthode de mesure doit être :- simple à réaliser- peu coûteuse- précise quelque soit le DFG (de 5 à 130 mL/min/1.73m2)

Méthodes de référence :- clairance de l’inuline technique (historique de référence)- utilisation de marqueurs isotopiques (51Cr-EDTA)- clairance di Iohexol

Techniques compliquées, coûteuses, recueils urinaires délicatsNon applicables en pratique clinique de routine

Méthode de mesure du DFG

Créatininémie : marqueur très imparfait du DFGproduction endogène variable(dépend du sexe, âge, masse musculaire,race)dosage non encore totalement standardisérelation non linéaire entre créatininémie et DFG

Ne peut être utilisé que comme alerte

Clairance de la créatininerisque d’erreur lié au recueil des urinessurestimation du DFG ( créatinine urinaire = filtration glomérulaire + sécrétion tubulaire)

Cystatine C ?

Cl = U x V/PU = créatinine urinaireP = créatinine plasmatiqueV = débit urinaire sur 24 heures

Mesure du DFG avec traceur exogène nécessaire si :

• Régime alimentaire particulier (végétarien, supplémenté en protéines)

• Diminution de la masse musculaire (amputation, paralysie, malnutrition …)

• Donneurs de rein

• Grand âge, gigantisme et nanisme

• Femmes enceintes

• Changement rapide de la fonction rénale

• Traitement néphrotoxique

Estimation du débit de filtration glomérulaire

Formule de Cockcroft et Gault

DFG ( mL/min) = [(140 – âge en années) x poids (en kg) / créatinine plasmatique] x K

Créatininémie (µmol/L) : K = 7.2 (homme) et 8.5 (femme)

Formule du MDRD simplifié

DFG (mL/min/1,73m2) = 175 x ([créatinine plasmatique / 88,5]-1.154) x [âge]-0.203

x [0.742 si sexe féminin] x [1.210 si sujet noir]

COCKCROFT

1. Prise en défaut chez le sujet âgé

SOUS ESTIMATION

2. Patients obèses

SURESTIMATION

MDRD simplifié

1. Plus juste chez le patient atteint de maladie rénale chronique connue

2. Avantages

Ne pas nécessiter de connaître le poids du patient

Rendre d’emblée le résultat en mL/min/1.73m2

Mesurer la créatininémie, c’est bien!

Créatininémie = 120 µmol/LHomme de 28 ans, 110 kgInsuffisance rénale ?

Créatininémie = 120 µmol/LFemme de 60 ans, 45 kgInsuffisance rénale ?

Estimer le DFG par la formule du MDRD simplifié, c’est mieux…

Créatininémie = 120 µmol/LHomme de 28 ans, 110 kgInsuffisance rénale ?

Créatininémie = 120 µmol/LFemme de 60 ans, 45 kgInsuffisance rénale ?

DFG estimé = 66 mL/min/1,73m2

DFG estimé = 42 mL/min/1,73m2

Age : 50 ans – poids : 84 kg – homme – créatininémie 169 µmol/L

COCKCROFT MDRD

41 37

Age : 80 ans – poids : 57 kg – femme – créatininémie 82 µmol/L

COCKCROFT MDRD

43 62

Age : 59 ans – poids : 123 kg – femme – créatininémie 200 µmol/L

COCKCROFT MDRD

52 25

Age : 52 ans – poids : 72 kg – homme – créatininémie 140 µmol/L

COCKCROFT MDRD

55 49

Age : 32 ans – poids : 64 kg – femme – créatininémie 320 µmol/L

COCKCROFT MDRD

22 15

Age : 70 ans – poids : 52 kg – femme – créatininémie 75 µmol/L

COCKCROFT MDRD

50 71

Age : 46 ans – poids :106 kg – homme – créatininémie 490 µmol/L

COCKCROFT MDRD

25 12

Dosage de la créatinine

- Standardisation des méthodes de dosage nécessaire

- Forte recommandation à utiliser une méthode standardisée IDMS

Technique Créatininémie (µmol/L)

Cockcroft (mL/min/1,73m2)

MDRD simplifié

(mL/min/1,73m2)

ABX 77 75 77

Siemens 103 56 55

Beckman 89 64 65

Biomérieux 82 70 71

Konelab 94 61 61

Roche Integra NC 84 68 69

Roche Integra C 75 77 79

Formule de Cockcroft et du MDRD simplifié appliquée à une femme de 40 ans,1.60 m, 55 kg

Conclusions

• Détermination aussi précise que possible du DFG

• En routine, utilisation de formules prédictives : MDRD plutôt que CG (de précision inférieure)

• Fiabilité de ces formules repose sur celle du dosage de la créatinine

• Dosage de la créatinine doit être calibré de façon optimale en suivant les recommandations pour éviter les différences de résultats entre laboratoires

• Certaines situations particulières justifient encore le recours à la mesure directe du DFG

• A l’avenir : - place de la cystatine C dans l’estimation du DFG ? - nouvelles formules faisant intervenir la créatinine et la cystatine C ainsi que peut-être même l’albuminémie et l’urée sanguine

Cancer de la prostate et PSA

Dépistage cancer de la prostate

• Cancer de la prostate : dépistage de masse par dosage sanguin de PSA, malgré absence de recommandations favorables

• Réticences ++ – Craintes de sur-diagnostics– Doutes sur son efficacité réelle : impact du

dépistage en termes de baisse de la mortalité ?

Problème de santé publique

• 1er cancer en fréquence, 2e cause de mortalité• 2 rapports parlementaires de plusieurs centaines

de pages

• 8 millions de dosage de PSA par an ! dont moitié pour des patients de plus de 70 ans

• Dépistage très hétérogène d’une région à l’autre

• Pas de recommandation ANAES ou HAS depuis 1998

• Recommandation Association Francaise d’Urologie 2009 suite à l’article du New England Journal of Medecine

Paramètres

• PSA total Bonne concordance entre réactifs,

étalonnage international, reconnaissance équimoléculaire de toutes les formes de PSA circulant, CV interlaboratoire environ 10%, satisfaisant pour avoir une démarche identique quelque soit le laboratoire exécutant.

Devrait être couplé à un toucher rectal

• Valeur seuil habituellement retenue:

4 ng/ml : néglige de nombreux cancers débutants d’évolutivité indéterminée

2 ng/ml ? : faible spécificité, nombreuses explorations inutiles, résultat anxiogène

• Variabilité individuelle

baisse de 20 à 50% après 24h d’alitement

augmentation: rétention urinaire,prostatite, biopsie, échographie? Toucher rectal?

éjaculation: 0,8 ng/ml retour normal 48h

• Vélocité du PSA

Le tissu cancéreux secrète 10 x plus de PSA que le tissu normal ou adénomateux

Un cancer évolutif provoquera une synthèse accélérée de PSA

Quelle valeur seuil retenir ?

antérieurement 0.75 ng/ml/an

proposition actuelle 0.35 ng/ml/an, Temps doublement < 4 ans, utilisation d’un logiciel ?

dans ce dernier cas le CV inter laboratoire de 10% serait inacceptable d’où l’obligation de garder le même labo.

• PSA libre

Mauvaise concordance entre réactifs: C.V.

interlaboratoire de 30% ! Difficile de transférer les résultats d’une étude clinique avec un réactif à l’ensemble des réactifs du marché.

Zone grise pour le rapport PSA libre sur total entre 10 et 25% ! A adapter en fonction de la population, de la sensibilité et spécificité recherchées ?

• Marqueurs futurs * PCA3 recherche d’ARN messager dans

le sang circulant. Rapport entre l’ARN d’un marqueur d’agressivité et du PSA. Semblerait prédictif de l’évolution d’un cancer même infra clinique ?

Coût 300 Euro ? PSA 18 Euro * Sarcosine urinaire: métabolite de la

glycine qui augmente fortement en cas cancer potentiellement métastatique

*Autres…

2009 : résultats sur la mortalité de protocoles randomisés

de dépistage de cancer de la prostate

• 162 243 hommes âgés de 55 à 69 ans– 72 890 groupe dépistage :

– Dosage PSA tous les ~ 4 ans– Biopsie prostate si PSA > 4 ng/ml

– 89353 groupe témoin• Suivi médian ~ 9 ans

• 6830 K prostate groupe PSA / 4781 groupe témoin

• 214 décès groupe PSA / 326 groupe témoin

ratio décès spécifiques = 0,80 [0,65 – 0,98]

ERSCP : méthodologie et résultats

ERSCP : conclusions

• Réduction significative : 20% à 9 ans du risque de décès par cancer de prostate dans le groupe dépistage versus groupe contrôle non soumis au dépistage

• Induction d’un taux élevé de sur-diagnostic : 30% cancers potentiellement insignifiants

→ risque de sur-traitement

Recommandations sur stratégies de dépistage / EBM

• Qui dépister ?– A partir de 45 ans : populations à risque– 50 / 55 - 65 ans : dépistage recommandé– 65 -75 ans : dépistage individuel– > 75 ans : dépistage inutile

• A quel rythme ?– A définir, fonction PSA initial et cinétique d’évolution– PSA < 1 ng/ml : tous les 3 ou 4 ans

Le nouveau variant du virus A H1N1

Qui es-tu ? D’où viens-tu ?

Virus Virus influenzaeinfluenzae

Famille : ORTHOMYXOVIRIDAE

Genre : Influenza virus

3 types : A, B (grippe) et C (rhinopharyngites)

Structure (1)Structure (1)• Virus enveloppés (fragiles !) 80-120 nm

- Glycoprotéines de surfaceHémagglutinine

H1, H2, H3 chez l’hommeH1 et H3 chez le porc, H1 à H16 chez les oiseaux

Diversité antigénique avec 5 sites variables, induit des Ac neutralisants (cible du vaccin anti-grippal)

Neuraminidase N1, N2 chez l’homme et le porcN1 à N9 chez les oiseaux

Induit des Ac neutralisants mais moins immunogène (cible de l’antineuraminidase Oseltamivir)

H et N déterminent le sous-type viral

Structure (2)Structure (2)

- Protéines de matrice

• Capside hélicoïdale

• Génome viral

- 8 fragments ARN

• Virus enveloppés (fragiles !) 80-120 nm

- Glycoprotéines de surfaceHémagglutinine Neuraminidase

HANA

NA

Variabilité antigéniqueVariabilité antigénique

Glissement ou dérive antigéniqueGlissement ou dérive antigénique– Virus A, B et C– Phénomène constant, continu dans le temps– Accumulation de mutations lors de la réplication du génome viral– Pression de sélection exercée par le système immunitaire de

l’hôte (élimination de la souche non mutée)

4.10-3 (virus A) substitutions nucléotidiques par site et par an pour HA = variation 1% par an de la séquence en aa de HA d’une année sur l’autre (mineure)

A l’origine de la reformulation régulière du vaccin (trivalent).

Hiver 2008/2009

A/Brisbane/59/2007(H1N1)A/Brisbane/10/2007(H3N2)B/Florida/4/2006

Cassure ou Saut antigénique (1)Cassure ou Saut antigénique (1)

• Uniquement Virus A• Rare +++ • Modification majeure de HA et/ou NA

Réassortiment génétique possible du fait de la nature segmentée du génome

Mécanisme : co-infection par un virus humain et un virus animal (volaille, porc)recombinaison in vivoémergence inopinée d’un nouveau sous-type viral

• Population dénuée d’Ac, vaccin inefficace (nécessité d’une reformulation rapide)• Pandémie

• NB : intérêt de la double vaccination cette année, grippe saisonnière – grippe A(H1N1)v

Historique : variations antigéniques Historique : variations antigéniques majeures du virus grippal Amajeures du virus grippal A

1918 : 1ère pandémie Grippe espagnole H1N1(20-40/100 Millions morts)

1957 : Grippe asiatique H2N2(1-1,5 Millions morts)

1968 : Grippe de Hong-Kong H3N2(0.75-1 Million morts) toujours en circulation en 2008

1976 : grippe porcine H1N1

1977 : Grippe russe H1N1 toujours en circulation en 2008, proche de souches H1N1 ayant circulé dans les années 1950 : réémergence.

1997 : grippe du poulet H5N11999 : grippe du poulet H9N2

2008 : virus grippaux saisonniers A H3N2 (70%) et A H1N1 (5%)

2009 : Grippe A H1N1v(11.000 morts au 15/12/2009)

Cassure ou Saut antigénique (2)Cassure ou Saut antigénique (2)

Origine du Virus influenza A H1N1 2009Origine du Virus influenza A H1N1 2009

Triple réassortant A H1N1v

• Gène NA : origine porcine européenne (H1N1) 1991

• Gène M : origine porcine asiatique (H3N2) 1999

• 6 autres gènes: origine porcine nord-américaine (H1N2) 1999

• 3 parents ? Ou + ? Virus porcins

Gibbs et al., Virology Journal 2009, 6:207.

Variation 20% séquence en aapour HA et pour NA par rapport au virus saisonnier 2008/09

MUTATIONS

• Résistance au Tamiflu®

(15/12/2009 : 78 cas monde, 5/1600 en France)

• Mutation D222G2 cas France, rare, déjà signalée dans d’autres pays.Pourrait augmenter la capacité du virus à pénétrer les cellules respiratoires basses...Cas mortels/cas béninsL’efficacité des vaccins actuellement disponibles n’est pas remise en cause.

Le dosage des anticorps anti-peptides citrullinés (CCP) :

intérêt pour le diagnostic et le pronostic

de la polyarthrite rhumatoïde

Physiopathologie : 3 phases

• Phase de déclenchement de la maladie : Différents facteurs responsables de l’initiation de la PR : hormonaux, génétiques et environnementaux

• Phase d’inflammation de la membrane synoviale : L’activité cellulaire au sein de la synoviale (macrophages et lymphocytes T activés ) est responsable de la libération en excès de cytokines pro-inflammatoires notamment TNFalpha ,interleukines IL1 et IL6 à l’origine des lésions ostéocartilagineuses

• Phase de destruction ostéo-articulaire Secondaire à la prolifération pseudotumorale et à l’action des cytokines (hyperactivité des ostéoclastes fortement influencée par le TNFalpha)

Diagnostic biologique de la PR

Les marqueurs d’inflammation

- Vitesse de sédimentation (VS) élevée

- Protéine C-réactive (CRP) élevée

Marqueurs non spécifiquesPeuvent être absents au début de la

maladie

- Hémogramme : anémie inflammatoire

thrombocytose réactionnelle

Diagnostic biologique de la PR

Les marqueurs d’autoimmunité

Facteur Rhumatoïde (FR)

- Bonne sensibilité : présent chez environ 80% des PR avérées évoluant depuis 2 ans

- Absent dans près de la moitié des cas à un stade précoce ou en phase de rémission

- 25 à 40% des PR restent séronégatives pour le FR

Cependant …manque de spécificité

- Le FR est positif chez 10 à 15% des individus sains

- Le FR est présent lors d’autres maladies auto-immunes, infectieuses

et hémopathies malignes

PROTEINE PROTEINE

Citrullination

Arginine Citrulline

Réponseauto-immuneAnticorpsanti-CCP

L’antigène est une protéine de l’organisme qui a subiune transformation : la citrullination

H

N

O

NH

NH2O

H

N

O

NH

NH2H2N+

+ NH3 + H+

Peptidylargininedésiminase

Ca2+

+ H2O

FACTEUR ANTI-PERINUCLEAIRE Nienhuis, 1964

ANTICORPS ANTI - KERATINE  Young, 1979

ANTICORPS ANTI - FILAGRINE  Simon, 1993

ANTICORPS ANTI - RESIDUS DE CITRULLINE  Schellekens, 1998

ANTICORPS ANTI - PROTEINES CITRULLINEES  ANTICORPS ANTI - PEPTIDES CITRULLINEES 

FILAGRINE RECOMB DESIMINEE Vincent, 2002

VIMENTINE DESIMINEEVossenaar, 2004

FIBRINE DESIMINEEMasson-Bessiere, 2001

PEPTIDES CYCLIQUES SYNTHETIQUES CITRULLINES

ANTICORPS ANTI-PROTEINES/PEPTIDES CITRULLINES

Évolution des méthodes de détection des anticorps anti-protéines/peptides citrullinés

CCP1 CCP2 CCP3

Sensibilité des anti-CCP selon la durée de la maladie

< 6 mois< 6 mois < 12 mois< 12 mois > 24 mois> 24 mois

SensibilitéSensibilité

(% (% ± SD)± SD) 48 48 ± 7± 7 51 51 ± 9± 9 79 79 ± 8± 8

Valeur des anti-CCP pour le diagnostic de PR

Age

(années)

Durée de la maladie

Nombre de PR

Nombre de sujets sains

Nombre de patients avec un autre rhumatisme inflammatoire

Se Sp

Anti-Anti-CCP1CCP1

55 ± 7

54

46-65

1.5 ± 1

1

0.3 - 3

2090 324 1465 53 ± 10

54

41 – 68

96 ± 3

97

90 - 99

Anti-Anti-CCP2CCP2

55 ± 5

55

46 – 66

5 ± 4.5

4

0.25 – 14.5

6116 1541 4646 68 ± 15

68.5

39 – 94

95 ± 5

97

81 -100

FRFR 55.5 ± 6

55.5

46 – 66

4 ± 4

2

0.25 – 14.5

8206 1865 5797 60 ± 18

65

25 – 95

79 ± 15

81

31 - 95

Anti-CCP dans les autres RI

Maladie

Anti-CCP1 Anti-CCP2

Patients(n) Anti-CCP positifs n(%)

Patients(n) Anti-CCP positifs n(%)

Lupus systémique

89 2 (2) 567 49 (9)

Syndrome de Sjögren

39 1 (3) 521 27 (5)

Hépatite C 16 1 (6) 219 3 (1)

Granulomatose de Wegener

0 0 67 1 (1)

Spondylarthropathie

147 2 (1) 181 5 (3)

Rhumatisme psoriasique

48 1 (2) 424 36 (8)

PPR 0 0 49 0

Rhumatisme palindromique

0 0 63 28 (44)

Association anti-CCP + FR

• Résultats contradictoires pour la sensibilitéSensibilité de la combinaison peut augmenterou diminuer par rapport à la sensibilité des anti-CCP ou des FR

• Augmentation de la spécificité pour le diagnostic en cas de combinaison

Les Anti-CCP : facteur prédictif de PR en phase préclinique

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

0246810

Années avant les premiers symptômes

Rép

on

se

CC

P-2

po

siti

ve

Les Anti-CCP sont détectables

plusieurs années avant l’apparition

des premiers symptômes

D’après: Rantapää-Dahlqvist et al, Arth Rheum 2003,48:2741-49

Les Anti-CCP : un facteur prédictif de PR

Un diagnostic précoce permet de traiter le patient pendant la fenêtre d’opportunité et de freiner l’évolution de la maladie

Prujin et al, Current Rheumatology Reviews 2005; 1; 1-7

Valeur pronostique des tests biologiques

Le Facteur Rhumatoïde

• Constitue un facteur de mauvais pronostic prédisposant à l’apparition d’une PR destructrice (prédictif de lésions radiographiques)

Les Anti CCP

• De nombreuses études ont montré la corrélation entre la présence d’anti - CCP et l’activité clinique et la sévérité des lésions osseuses

• Leur présence à un stade précoce est associée de façon significative à l’apparition ultérieure de lésions radiologiques

• Leur présence à un stade précoce est associée de façon significative à l’apparition ultérieure de lésions radiologiques

Recommandations de l’ HAS pour la prise en charge initiale de la Polyarthrite Rhumatoïde

Généraliste/RhumatologueGénéraliste/Rhumatologue Recommandations pour la prise en charge de la polyarthrite rhumatoïde Recommandations pour la prise en charge de la polyarthrite rhumatoïde Congrès Français de Rhumatologie Décembre 2007 source HASCongrès Français de Rhumatologie Décembre 2007 source HAS

Devant un tableau clinique évocateur de Polyarthrite rhumatoide Devant un tableau clinique évocateur de Polyarthrite rhumatoide Prescrire dès la première consultationPrescrire dès la première consultation

Bilan d’imagerie pour rechercher érosion ou pincement articulaire Bilan biologique

Diagnostic différentiel: explorations minimales

Radiographies des mains et poignets Radiographie de toute articulation symptomatique

Facteur rhumatoïde IgM

Anticorps anti CCP

Vitesse de sédimentation Protéine C réactive

Créatininémie Hémogramme Transaminases Bandelettes urinaires Anticorps antinucléaires Radiographie du thorax

RhumatologueRhumatologue

AVIS SPECIALISE EN RHUMATOLOGIE AVIS SPECIALISE EN RHUMATOLOGIE nécessaire pour le diagnostic et l’instauration du traitement de fond nécessaire pour le diagnostic et l’instauration du traitement de fond

Les anti-CCP en pratique

• Spécificité: 89-98%• Sensibilité: 41-88% toutes formes confondues• PR séronégative: sensibilité de 60% des anti-

CCP• Facteur prédictif d’érosions• Faux positifs moins fréquents avec anti-CCP

qu’avec FR• Raideur matinale + anti-CCP= 99% de

spécificité

En conclusion les Anti - CCP

Les études cliniques ont démontré l’excellente valeur diagnostique du fait d’une sensibilité équivalente au FR et d’une meilleure spécificité Leur recherche dès l’apparition des premiers symptômes permet d’évoquer précocement le diagnostic de PR

Leur positivité simultanée avec celle du FR signe de façon quasi certaine le diagnostic de PR Leur taux élevé associé au FR est de mauvais pronostic : corrélés à l’évolution structurale de la PR La présence précoce à un titre élevé constitue un bon marqueur prédictif de l’évolutivité et de la sévérité de la PR sur le plan structural

Quelles recherches Quelles recherches d’anticorps prescrire d’anticorps prescrire

dans la maladie dans la maladie coeliaque ? coeliaque ?

La face cachée de La face cachée de l’icebergl’iceberg Prévalence sous-estimée : 1 %Prévalence sous-estimée : 1 %

population occidentalepopulation occidentale Pic de fréquence : 4Pic de fréquence : 4ee- 6- 6ee décennie ; décennie ;

20 % cas observés après 60 ans 20 % cas observés après 60 ans Prédominance Prédominance ♀♀ Interactions facteurs génétiques Interactions facteurs génétiques

(HLA-DQ2 / HLA DQ8) + (HLA-DQ2 / HLA DQ8) + environnementaux (réponse environnementaux (réponse immunitaire anormale au gluten)immunitaire anormale au gluten)

Formes frustes ou asymptomatiques Formes frustes ou asymptomatiques (80 %)(80 %) DiarrhéesDiarrhées Amaigrissement inexpliqué, asthénieAmaigrissement inexpliqué, asthénie Carence en vitamines / oligoélémentsCarence en vitamines / oligoéléments Manifestations neurologiques : épilepsie, Manifestations neurologiques : épilepsie,

ataxie, neuropathie périphériqueataxie, neuropathie périphérique Elévation transaminasesElévation transaminases

Maladies auto-immunes associéesMaladies auto-immunes associées= DT1, hépatite auto-immune, thyroïdite = DT1, hépatite auto-immune, thyroïdite

auto-immuneauto-immune ATCD familiauxATCD familiaux

TraitementTraitement

Régime sans gluten strict et définitifRégime sans gluten strict et définitif

Développement de thérapies « non Développement de thérapies « non alimentaires » : enzymes alimentaires » : enzymes recombinantes digérant la fraction recombinantes digérant la fraction toxique de la gliadine dans l’estomac toxique de la gliadine dans l’estomac ou le duodénum proximalou le duodénum proximal

PLACE DE LA BIOLOGIE DANS LE DIAGNOSTIC ET LE SUIVI DE LA

MALADIE CŒLIAQUE

NH2

COO-

PQPQLPYPQPQLPY

PGPELPYPQPELPY

tTG tTG

DQ2

CPA

LT CD4+ IFN-γ

Physiopathogénie de la maladie coeliaque (1)

Plasmocytes à IgA

YY Y

Y

YY

LT CD4+

G

GG

Y

tTG

+ LB

tTGG

tTG

ComplexetTG/gliadine

Physiopathogénie de la maladie coeliaque (2)

AdultesAdultes Enfants âge moyen Enfants âge moyen > 2 ans ou NR> 2 ans ou NR

Enfants âge Enfants âge

≤ ≤ 2 ans2 ansEnfants déficients Enfants déficients

en IgAen IgA

Ac anti réticuline Ac anti réticuline (IgA)(IgA) 50 à 9050 à 90 65 & 8965 & 89 3535 NRNR

Ac anti-giladine (IgA)Ac anti-giladine (IgA) 64 à 9564 à 95 74 à 9574 à 95 8585 NRNR

Ac anti-giladine (IgG)Ac anti-giladine (IgG)73 à 10073 à 100 83 à 10083 à 100 NRNR 45 & 10045 & 100

Ac ant-endomysium Ac ant-endomysium OS (Iga)OS (Iga) 74 à 10074 à 100 75 à 9875 à 98 NRNR NRNR

Ac ant-endomysium Ac ant-endomysium CH (IgA)CH (IgA) 75 à 9675 à 96 95 & 10095 & 100 8888 NRNR

Ac anti-Ac anti-transglutaminase C transglutaminase C (IgA)(IgA)

66 à 10066 à 100 89 à 9689 à 96 NRNR NRNR

Ac anti-Ac anti-transglutaminase C transglutaminase C (IgG)(IgG) 4444 NRNR NRNR NRNR

Ac anti-Ac anti-transglutaminase RH transglutaminase RH (IgA)(IgA) 100100 90 à 9690 à 96 9494 NRNR

Ac anti-Ac anti-transglutaminase RH transglutaminase RH (IgG)(IgG) NRNR NRNR NRNR 99 & 10099 & 100

Synthèse des valeurs de sensibilité en % de la recherche des anticorps anti-réticuline, anticorps anti-gliadine, anticorps anti-endomysium et anticorps anti-transglutaminase dans le

diagnostic de la maladie coeliaque.

Source HAS - janvier 2007

Synthèse des valeurs de spécificité en % de la recherche des anticorps anti-réticuline, anticorps anti-gliadine, anticorps anti-endomysium et anticorps anti-transglutaminase dans le

diagnostic de la maladie coeliaque.

AdultesAdultes Enfants âge moyen Enfants âge moyen > 2 ans ou NR> 2 ans ou NR

Enfants âge Enfants âge

≤ ≤ 2 ans2 ansEnfants déficients Enfants déficients

en IgAen IgA

Ac anti réticuline Ac anti réticuline (IgA)(IgA) 93 à 10093 à 100 100100 NRNR NRNR

Ac anti-giladine (IgA)Ac anti-giladine (IgA) 65 à 8965 à 89 83 à 9483 à 94 NRNR NRNR

Ac anti-giladine (IgG)Ac anti-giladine (IgG)70 à 7870 à 78 65 à 9865 à 98 NRNR 80 & 8180 & 81

Ac ant-endomysium Ac ant-endomysium OS (Iga)OS (Iga) 97 à 10097 à 100 89 à 9889 à 98 NRNR NRNR

Ac ant-endomysium Ac ant-endomysium CH (IgA)CH (IgA) 98 à 10098 à 100 77 & 10077 & 100 100100 NRNR

Ac anti-Ac anti-transglutaminase C transglutaminase C (IgA)(IgA)

92 à 9892 à 98 92 à 10092 à 100 NRNR NRNR

Ac anti-Ac anti-transglutaminase C transglutaminase C (IgG)(IgG) 8888 NRNR NRNR NRNR

Ac anti-Ac anti-transglutaminase RH transglutaminase RH (IgA)(IgA) 100100 98 à 10098 à 100 100100 NRNR

Ac anti-Ac anti-transglutaminase RH transglutaminase RH (IgG)(IgG) NRNR NRNR NRNR 61 & 9961 & 99

Source HAS - janvier 2007

Diagnostic biologique de la maladie coeliaque

En 1ère intention : recherche des anticorps anti-transglutaminase IgA

exception : les patients déficients en IgA

Recherche des anticorps antii-gliadine IgA et IgG sans intérêt :

Spécificité < à Ac anti-transglutaminase et Ac anti-endomysium

Performance diagnostique des coffrets disponible très variable

En 2ème intention : recherche des anticorps anti-endomysium IgA ou IgG (enfant)

Recherche des anticorps anti-réticuline doit être abandonnée

Suivi de l’observance du régime sans gluten

6 à 12 mois après instauration du traitement :

disparition des anticorps positifs au moment du diagnostic corrélée à l’observance du régime

Suspicion clinique

Pas de déficit connu en IgA Déficit connu en IgA

IgA antitransglutaminase IgG antitransglutaminaseou IgG anti-endomysium

Réévaluation du tableau cliniqueet de la présence de gluten

dans l’alimentation

Infirmation Confirmation

Déficit en IgA ?

Non Oui

Adulte Enfant

IgA antitransglutaminaseou IgA anti-endomysium

Biopsiesdu grêle

Envisager un autre diagnostic

Biopsiesdu grêle

Envisager un autre diagnostic

Enfant Adulte

Réévaluation du tableau clinique

et de la présence de gluten dans

l’alimentation

InfirmationConfirmation

IgG antitransglutaminas

eou IgG

anti-endomysium

+ -

- + +

+ -

-

Maladie de Lyme

• due à un spirochète : Borrelia burgdorferi

• prévalente dans hémisphère Nord

• anthropozoonose, transmise par piqûre de tiques femelles du genre Ixodes dont il existe plusieurs espèces

femelle mâle nymphe

larve

15 mm

La piqûre de tique

• notion anamnestique très importante

• manque dans 50% des cas

• point de piqûre pas toujours bien visible (cuir chevelu)

Conduite à tenir en cas de piqûre de tique

Extraire la tique et désinfecter

Conduite à tenir en cas de piqûre de tique

• surveiller le point de piqûre pendant 4 semaines

• pas d’antibiothérapie systématique (à discuter chez la femme enceinte)

• pas de sérologie

Épidémiologie

• nombre de cas annuels estimé à : - 65500 en Europe- 16350 aux USA- 3450 en Asie

• données soumises à variations importantes

• incidence en France estimée à 8.2 pour 100000 habitants(variant de 0 sur le pourtour méditerranéen à 86 en Alsace)

Les 3 stades de l’infection

– Primaire (early localised Lyme borreliosis) infection focale cutanée avec un stade primo-secondaire de diffusion systémique de la Borrelia

– Secondaire (early disseminated Lyme borreliosis) infection tissulaire focalisée, unique ou multiple (articulaire, neurologique, cardiaque,…)

– Tertiaire (late Lyme borreliosis) manifestation(s) tardive(s) focalisée(s)rôle de la bactérie et de phénomènes inflammatoires et/ou dysimmunitaires

Sur quels éléments cliniques et épidémiologiques faut-il évoquer le diagnostic de la borréliose de Lyme ?

• Diagnostic

= exposition à piqûre de tique

+ manifestations cliniques

• Stade primaire

Érythème migrant :

macule érythémateuse annulaire à croissance centrifuge

D. Lipsker

D. Lipsker

Sur quels éléments cliniques et épidémiologiques faut-il évoquer le diagnostic de la borréliose de Lyme ?

• Stade secondaire

– en l’absence de traitement

– Neuro-borrélioses

• Méningo-radiculites

• Méningo-myélite, méningo-encéphalite, méningite

• PL (sauf paralysie faciale périphérique isolée et sérologie +)

– Arthrite

• Mono-arthrite ou oligo-arthrite (genou)

– Rarement

• Lymphocytome

• Troubles de conduction cardiaque

• Atteinte oculaire

Sur quels éléments cliniques et épidémiologiques faut-il évoquer le diagnostic de la borréliose de Lyme ?

• Stade tertiaire

– Neuro-borréliose tardive

• Encéphalo-myélite chronique, polyneuropathie sensitive axonale

• Anomalies du LCR, synthèse locale Ac

– Acrodermatite chronique atrophiante

– Arthrites aiguës récidivantes ou chroniques

• Syndrome post-Lyme ?

– Asthénie, algies diffuses, plaintes cognitives

– L’antibiothérapie ne modifie pas l’évolution

Pour finir, un cas clinique

Mme A., 82 ans appelle le 15 pour une dyspnée aiguë de survenue brutale.lors de la prise en charge initiale par le SAMU, la pression artérielle est à210/90 mmHg, le pouls à 60/min et la fréquence respiratoire à 30/min, avecune saturation à 90% en air ambiant. Son état clinique s’améliore rapidementsous nitrés par voie IV.En dépit d’un tableau clinique et radiologique tout à fait typique d’un OAP, un dosage de NTproBNP est réalisé aux urgences et revient à 3200 pg/mL.L’évolution s’avère très rapidement favorable, permettant le sevrage en oxygènedès le lendemain.

Cas clinique (suite)

• Bilan hospitalier permet de rattacher cet épisode d’ICA à une cardiopathiehypertensive

• Mme A. est soignée depuis plus de 15 ans pour HTA (aténolol 15 mg, ramipril 10 mg et amlodipine 10 mg) + fibrillation auriculaire paroxystique(amiodarone 200 mg et acénocoumarol 4 mg)

• ECG (rythme sinusal et troubles secondaires de la repolarisation) + écho cardiaque (petit VG modérément hypertrophié avec une excellente fonction systolique – pas de valvulopathie significative) + coronarographie(artères athéromateuses sans sténose significative) + artériographie rénale normale

• Dosage NTproBNP le jour de la sortie = 650 pg/mL.

Cas clinique (suite)

2 mois plus tard adressée en consultation par son médecin traitant :se dit de plus en plus essoufflée dans les efforts de la vie quotidienne

son médecin traitant se demande si cette dyspnée n’est pas liée essentiellementà son surpoids (90 kg pur 162 cm) et fait doser le NTproBNP retrouvé à 1500 pg/mLmais ne sait pas l’interpréter et se demande s’il peut le comparer aux dosages del’hôpital

Augmentation du taux par rapport au taux en période de stabilité est très en faveurd’une dyspnée d’origine cardiaqueDans ce cas une majoration du traitement diurétique entraînera une améliorationsymptomatique, elle-même corrélée au retour du NT-proBNP à son taux de base.