ANF-GSR 01

Agence Nationale des Fréquences – Direction de la Gestion du Spectre des fréquences et des Sites Radioélectriques – 04 Bd Krim Belkacem - Alger- 16027-( 021 717 395 7 021 724 957

DEMANDE D'AUTORISATION, DE MODIFICATION OU DE SUPPRESSIOND’EXPLOITATION DE SYSTEMES RADIOELECTRIQUES DESTINES A UN

GROUPE FERME D’USAGERS.(DANS LES BANDES DE FREQUENCES UTILISEES EN PARTAGE)

CADRE ADMINISTRATIF

1 - DEMANDEUR (futur titulaire de l’autorisation) : Nationalité :

Raison sociale

(ou Nom et Prénoms):

Adresse :

Localité : Code postal :

( @: 7

2- UTILISATEUR (Seulement si différent du demandeur) Nationalité :

Raison sociale(ou Nom et Prénoms):

Adresse :

Localité : Code postal :

( @: 7

3 – PAYEUR

Raison sociale(ou Nom et Prénoms):

Adresse de facturation

Localité : Code postal :

Nom et prénoms del’interlocuteur:

Titre

( È @

7

Modalités depaiement : � Versement en Espèces � Chèque CCP � Chèque bancaire � Virement

Nom et adresse del’organisme Bancaire

Numéro du compte :

RIP :

ANF-GSR 01

Agence Nationale des Fréquences – Direction de la Gestion du Spectre des fréquences et des Sites Radioélectriques – 04 Bd Krim Belkacem - Alger- 16027-( 021 717 395 7 021 724 957

INFORMATIONS TECHNIQUES

Nature de la demande £ Création nouvelle £Modification (joindre copie de l’autorisation)

î du nombre d’équipements ou de fréquences,î de configuration,î de responsable,î Résiliation,î autres.

Type de service demandé : (selon le Règlement des Radiocommunications)servir l’annexe appropriée

Exposé succinct des motifs justifiant le besoin en fréquences.

Installateur

Raison sociale

Adresse

Agrément N° : Du :

( @: 7

Responsable chargédu réseau

È

Qualifications

Autres informations pertinentes.