Les fractures Les fractures mandibulairesmandibulaires

DEFINITIONDEFINITION

Solution de continuitSolution de continuitéé touchant la touchant la mandibule, peut être due mandibule, peut être due àà un choc un choc direct ou indirect; partielle ou totale, direct ou indirect; partielle ou totale, simple ou complexe, ouverte ou simple ou complexe, ouverte ou fermferméé, d, dééplacplacéée ou none ou non

I- DI- Dééfinitionfinition

II- Rappel anatomiqueII- Rappel anatomique

III- III- ÉÉtiologies tiologies ÉÉpidpidéémiologiemiologie

IV- PathogIV- Pathogéénienie

V- Anatomie pathologiqueV- Anatomie pathologique

VI- Diagnostic positifVI- Diagnostic positif

VII- formes cliniquesVII- formes cliniques

VIII- VIII- ÉÉvolution complicationsvolution complications

IX- ConclusionIX- Conclusion

Rappel anatomiqueRappel anatomiqueLa mandibule est un os impaire mLa mandibule est un os impaire méédian, le seul os mobile qui dian, le seul os mobile qui forme lforme l’é’étage inf de la facetage inf de la faceIl sIl s’’agit dagit d’’une Gouttiune Gouttièère osseuse compacte remplie de tissu re osseuse compacte remplie de tissu spongieuxspongieuxReliReliéée aux structures crâniennes par le biais des ATMe aux structures crâniennes par le biais des ATMEn forme de En forme de «« fer a cheval fer a cheval »» pr préésente a dsente a déécrire plusieurscrire plusieurs partiesparties: :

- - symphyse(centrale): situsymphyse(centrale): situéée entre les deux caninese entre les deux canines- - horizontales: des canines jusquhorizontales: des canines jusqu’’aux 2aux 2èèmeme molaires molaires

- - un angle gun angle géénien ou GONION: zone de fragilitnien ou GONION: zone de fragilitéé- - branches montantes (RAMUS) surmontbranches montantes (RAMUS) surmontéées de 2 es de 2 ééponymesponymes

++LL’’apophyse coronoapophyse coronoïïde ou coronde ou coronéé o oùù se fixe le muscle se fixe le muscle temporaltemporal

++le condyle qui sle condyle qui s’’articule avec la cavitarticule avec la cavitéé gl gléénonoïïde de lde de l’’os os temporaltemporal

Structures vasculo-nerveusesStructures vasculo-nerveuses::La vasculo-innervation est assurLa vasculo-innervation est assuréée par le paquet e par le paquet dentaire infdentaire inféérieure (branche de la carotide rieure (branche de la carotide externe et du nerf trijumeau) qui pexterne et du nerf trijumeau) qui péénnèètre la tre la mandibule au niveau de lmandibule au niveau de l’é’épine de SPIX, chemine pine de SPIX, chemine le canal dentaire et le canal dentaire et éémerge au niveau du trou merge au niveau du trou mentonniermentonnier..Structures musculairesStructures musculaires::

La mobilitLa mobilitéé mandibulaire est assur mandibulaire est assuréée pare par::Les muscles Les muscles éélléévateursvateurs: masseter, temporal, : masseter, temporal, ptptéérygorygoïïdien infdien inf..Les muscles abaisseursLes muscles abaisseurs: pt: ptéérygorygoïïdien ext, mylo-dien ext, mylo-

hyoidien, geno-hyoidien, digastriquehyoidien, geno-hyoidien, digastrique..

ÉÉtiologies - tiologies - ÉÉpidpidéémiologiemiologie

Circonstance de survenueCirconstance de survenue::

Fr- provoquFr- provoquéée: AC, AVP, CBV, AS, AD, ATe: AC, AVP, CBV, AS, AD, AT , ,

T balistiqueT balistique..

Fr- spontanFr- spontanéée: Fr pathologique (os e: Fr pathologique (os fragilisfragiliséé))

• Path local: ostPath local: ostééite, ostite, ostééoradionoradionéécrosecrose……

• Path gPath géénnéérale: Mdie de LOBSTEIN, Mdie rale: Mdie de LOBSTEIN, Mdie de PAGET, ostde PAGET, ostééoporoseoporose……

RRéépartition selon lpartition selon l’’âge et le sexeâge et le sexe : : AgeAge : :

Adulte jeune(20 Adulte jeune(20 –– 40ans): 50 40ans): 50//Enfant: 6 - 10Enfant: 6 - 10//Plus de 60ans: 5Plus de 60ans: 5//

SexeSexe : :PrPréédominance masculine: 70-80dominance masculine: 70-80//Chez les femmes plus de Fr entre 30 - 40ans Chez les femmes plus de Fr entre 30 - 40ans (violences conjugales)(violences conjugales)

PathogPathogéénienie Zones de croissance: ce sontZones de croissance: ce sont1.1. CondyleCondyle2.2. SymphyseSymphyse3.3. AngleAngle

Zones de faiblesse:Zones de faiblesse:1.1. RRéégion symphysairegion symphysaire2.2. RRéégion du trou mentonniergion du trou mentonnier3.3. RRéégion angulairegion angulaire4.4. RRéégion du col du condylegion du col du condyle5.5. Zone dZone d’’implantation des dents implantation des dents àà racines longues(canines) racines longues(canines)

Zones de rZones de réésistance:sistance:1.1. La ligne oblique Ext et IntLa ligne oblique Ext et Int2.2. La rLa réégion alvgion alvééolaireolaire3.3. La rLa réégion basilaire gion basilaire

Anatomie_pathologieAnatomie_pathologie 1-Trait de fracture:1-Trait de fracture:Total ou partiel, simple ou communitif , isolTotal ou partiel, simple ou communitif , isoléé

ou associou associéé2-M2-Méécanisme :canisme :Choc direct ou indirect , antChoc direct ou indirect , antééroposterieur ou roposterieur ou

latlatééral ral 33-D-Dééplacement : dplacement : déépend :pend :-de la direction et de l-de la direction et de l’’intensitintensitéé du trauma du trauma-du muscle et la direction du trait de fracture-du muscle et la direction du trait de fracture-de l -de l éétat dentairetat dentaire4-Rôle des dents : 4-Rôle des dents : La prLa préésence dsence d’’une dent sur lune dent sur l’’arcade arcade

fracturfracturéée peut limiter les de peut limiter les dééplacementsplacements

Diagnostic positif:Diagnostic positif:A- CliniqueA- Clinique

Il sIl s’’agit le plus souvent dagit le plus souvent d’’un un polytraumatispolytraumatiséé avec un traumatisme avec un traumatisme crânio-facialcrânio-facial1Interrogatoire1Interrogatoire :( rapide et bref ) :( rapide et bref ) difficile du fait des troubles de la difficile du fait des troubles de la phonation et de la dphonation et de la dééglutitionglutitionLL’’âge, ATCDâge, ATCD..Circonstances de lCirconstances de l’’accident,maccident,méécanisme canisme et point d impactet point d impact

2Examen clinique2Examen clinique ::Examen somatique gExamen somatique géénnééral ral àà la recherche de l la recherche de léésions sions mettant en jeu le pronostic vitalmettant en jeu le pronostic vital Examen maxillo-facialExamen maxillo-facial a. Signes fonctionnelsa. Signes fonctionnels: : Douleurs se projetant sur lDouleurs se projetant sur l’é’étage inf de la facetage inf de la face Limitation des mouvements de la mandibuleLimitation des mouvements de la mandibuleGGèène ne àà l l’’ouverture et ouverture et àà la fermeture buccale , la fermeture buccale , àà ll’é’élocution, locution, àà la d la dééglutition et glutition et àà la respiration la respirationIncontinence salivaireIncontinence salivaire

ÉÉpistaxispistaxis

b. inspectionb. inspection : : Aspect souvent figAspect souvent figéé du visage, le bless du visage, le blesséé gardant la gardant la bouche entre ouverte, il nbouche entre ouverte, il n’’ose pas dose pas dééglutir sa glutir sa salivesaliveAsymAsyméétrie facialetrie faciale On recherche : ecchymoses ,hOn recherche : ecchymoses ,héématomes, matomes, hhéémorragies extmorragies extéériorisrioriséées (),es (),éécoulement du LCRcoulement du LCR c. c. Palpation : Palpation : douce douce àà la recherche la recherche: :

Des points douloureuxDes points douloureuxImmobilitImmobilitéé anormale anormaleEmphysEmphysèème sous cutanme sous cutanéé

d. d. Examen endobuccal : recExamen endobuccal : recherchehercheUn trouble de lUn trouble de l’’articularticulééUne dUne dééviation du chemin dviation du chemin d’’ouverture et de fermeture buccaleouverture et de fermeture buccaleUne bUne bééanceanceUn diastUn diastèème inter dentaireme inter dentaireUne plaie de la muqueuseUne plaie de la muqueuseDes lDes léésions dentaires (avulsions,luxations)sions dentaires (avulsions,luxations)Des douleurs condyliennes Des douleurs condyliennes àà la pression du menton ou des la pression du menton ou des rréégions prgions préétragiennestragiennesUn dUn dééficit sensitif dentaire infficit sensitif dentaire inféérieur,lrieur,lèèvre infvre inféérieure,menton rieure,menton (nerf (nerf éétirtiréé,comprim,compriméé,sectionn,sectionnéé))

Examen de lExamen de l’é’étage moyen de la facetage moyen de la face : : Inspection et palpation des OPNInspection et palpation des OPN RA : DCNRA : DCN

HHéématome de la CNmatome de la CN ÉÉcoulement du LCRcoulement du LCR

Otoscopie : rechercher une otorragie Otoscopie : rechercher une otorragie ou ou éécoulement du LCR ou une coulement du LCR ou une fracture du CAEfracture du CAE

EXAMEN RADIOLOGIQUEEXAMEN RADIOLOGIQUE

La symptomatologie clinique va orienter lLa symptomatologie clinique va orienter l’’examen examen radiologiqueradiologique

ClichClichéés de ds de déébrouillagebrouillage : comportent les incidences : comportent les incidences suivantessuivantes::

11--Rx face basse bouche ouverte (arc mandibulaire +condyles)Rx face basse bouche ouverte (arc mandibulaire +condyles)22--incidence Blondeau/waters (explorant le massif facial incidence Blondeau/waters (explorant le massif facial

supsupéérieur rieur àà la recherche de l la recherche de léésions associsions associéées)es)33--Orthopantonogramme (toute la mandibule)Orthopantonogramme (toute la mandibule)

44--Face +profil du crâneFace +profil du crâne55--Maxillaires dMaxillaires dééfilfiléés et hirtz (condyles)s et hirtz (condyles)

ScannerScanner:: Topographie des traits de fracture et leurs dTopographie des traits de fracture et leurs dééplacementsplacements

FORMES ANATOMO-FORMES ANATOMO-CLINIQUESCLINIQUES

11))FRACTURE SYMPHYSAIREFRACTURE SYMPHYSAIREAnapathAnapath::

- - trait de fracture mtrait de fracture méédian ou paramdian ou paraméédian peu ou pas dian peu ou pas ddééplacplacééCliniqueClinique ::

--douleurdouleur--tumtumééfaction gfaction géénienne basse douloureusenienne basse douloureuse

--troubles de ltroubles de l’’articularticuléé--troubles sensitifstroubles sensitifs

--association frassociation frééquente dquente d’’une fracture condylienne une fracture condylienne controlatcontrolatééralerale

22))FRACTURE DE LA BRANCHE FRACTURE DE LA BRANCHE HORIZONTALEHORIZONTALE

a) Anapatha) Anapath::

--Trait de fracture oblique en bas et en Trait de fracture oblique en bas et en arriarrièère passant par la 1re passant par la 1èère molaire (le re molaire (le fragment postfragment postéérieure est tirrieure est tiréé en haut et en haut et ll’’antantéérieur en bas)rieur en bas)..

b) Cliniqueb) Clinique::

--DouleurDouleur

--troubles sensitifs (V3)troubles sensitifs (V3)

--association frassociation frééquente dquente d’’une fracture sous une fracture sous condylienne controlatcondylienne controlatééralerale

33))Fracture de lFracture de l’’angleangle: : a)Anapatha)Anapath: :

--le trait est obliquele trait est oblique b)Cliniqueb)Clinique: :

TrismusTrismus BBééance ouverte du cotance ouverte du cotéé sain sain

Parfois, plaie gingivale, au niveau de la portion rParfois, plaie gingivale, au niveau de la portion réétro denttro dentééee..

44))Fracture de la branche montanteFracture de la branche montante: : a)Anapatha)Anapath: :

--le trait horizontal en le trait horizontal en éétoile: peu dtoile: peu dééplacplacéé ddééplacplacéé= risque de l= risque de léésion du paquet sion du paquet

vasculo-nerveux dentaire infvasculo-nerveux dentaire inféérieur au niveau de rieur au niveau de ll’é’épine de spixpine de spix

b)cliniqueb)clinique: : --trismus majeurtrismus majeur

--trouble de ltrouble de l’’articularticuléé par raccourcissement de la branche par raccourcissement de la branche montantemontante

55))Fracture condylienneFracture condylienne::--Elles sont souvent dues Elles sont souvent dues àà un choc mentonnier suite un choc mentonnier suite àà une une

chute ou chute ou àà un choc direct (coup de poing) un choc direct (coup de poing)--Ce sont de grandes pourvoyeuses dCe sont de grandes pourvoyeuses d’’ankylose temporo-ankylose temporo-

mandibulaire( car le centre de la croissance mandibulaire mandibulaire( car le centre de la croissance mandibulaire se localise au niveau de la tête condylienne)se localise au niveau de la tête condylienne)

--Elles peuvent être : basses ou hautesElles peuvent être : basses ou hautes a)fracture sous condylienne bassea)fracture sous condylienne basse::

- - cc’’est une fracture extra articulaireest une fracture extra articulaire- - le trait de fracture part de lle trait de fracture part de l’é’échancrure sigmochancrure sigmoïïdede

- - ecchymose precchymose préétragienne et limitation de ltragienne et limitation de l’’ouverture ouverture buccalebuccale

- - pas de troubles de lpas de troubles de l’’articularticuléé b)fracture sous condylienne hauteb)fracture sous condylienne haute: :

- - cc’’est une fracture articulaireest une fracture articulaire- - le trait de fracture part du colle trait de fracture part du col

- - même symptomatologie avec troubles de lmême symptomatologie avec troubles de l’’articularticuléé (raccourcissement du cot(raccourcissement du cotéé sain) sain)

66))Fracture du coronFracture du coronéé du corono du coronoïïdede::RareRareGGèène ne àà l l’’ouverture buccaleouverture buccaleDouleur Douleur àà la palpation du vestibule sup la palpation du vestibule supéérieurrieur

77 ) )Fractures particuliFractures particulièèresres: : Toutes les fractures sus citToutes les fractures sus citéées peuvent avoir un,deux ou es peuvent avoir un,deux ou plusieurs traitsplusieurs traitsFractures para symphysaires Fractures para symphysaires àà deux traits para m deux traits para méédiansdians: :

DDééplacplacéées,elles entraes,elles entraîînent lnent l’’arc antarc antéérieur symphysaire, en rieur symphysaire, en arriarrièère, attirre, attiréé par la langue et provoquant une d par la langue et provoquant une déétresse tresse respiratoire aigue imposant un traitement drespiratoire aigue imposant un traitement d’’urgence (traction urgence (traction de la langue,canule de mayo,intubationde la langue,canule de mayo,intubation

,,trachtrachééotomieotomie))

Fracture bicondylienneFracture bicondylienne: : Tout lTout l’’arc antarc antéérieur de la mandibule est rieur de la mandibule est ddééplacplacéé en bas et en arri en bas et en arrièère provoquant re provoquant outre les signes classiques doutre les signes classiques d’’une fracture une fracture mandibulaire;une bmandibulaire;une bééance antance antéérieure avec rieure avec contact prcontact préématurmaturéé des molaires des molaires

Fractures comminutives avec fracas Fractures comminutives avec fracas ouvertouvert: :

Elles se voient chez : le polytraumatisElles se voient chez : le polytraumatiséé le le trauma balistiquetrauma balistiqueElles posent un problElles posent un problèème dme d’’urgence vitale urgence vitale nnéécessitant une prise en charge cessitant une prise en charge (r(rééa,ORL,neurochirurgie,Maxillo-f)a,ORL,neurochirurgie,Maxillo-f)

Fracture mandibulaire chez lFracture mandibulaire chez l’é’édentdentéé: : La rLa réésorption de lsorption de l’’os alvos alvééolaire chez lolaire chez l’é’édentdentéé entra entraîîne une ne une importante diminution de limportante diminution de l’é’épaisseur de la baguette paisseur de la baguette mandibulairemandibulaire..Elles prElles préésentent des risques de ssentent des risques de sééquelles fonctionnelles et quelles fonctionnelles et esthesthéétiques par atteintetiques par atteinte::

- - des germes dentairesdes germes dentaires - - de la surface articulairede la surface articulaire

Fractures mandibulaires associFractures mandibulaires associéées es àà d d’’autres lautres léésions sions maxillo-facialemaxillo-faciale::

EVOLUTION COMPLICATIONSEVOLUTION COMPLICATIONS::

Correctement traitCorrectement traitéées, la consolidation des fractures mandibulaires es, la consolidation des fractures mandibulaires est assurest assuréée en 4 e en 4 àà 6S 6S..La rLa réécupcupéération fonctionnelle est complration fonctionnelle est complèète en 15j aprte en 15j aprèès levs levéée du e du

blocage blocage 1-principales complications :1-principales complications :Les principales complications des fractures mandibulaires pendant la Les principales complications des fractures mandibulaires pendant la

ppéériode consacrriode consacréée e àà la consolidation sont de nature infectieuse et la consolidation sont de nature infectieuse et peuvent aller jusqupeuvent aller jusqu’’au retard de consolidation:au retard de consolidation:

-abc-abcèès ps pééri mandibulaire (frri mandibulaire (frééquent ++)du quent ++)du àà l l’’inoculation septique du inoculation septique du foyer de fracture ,foyer de fracture ,éévolue vers la fistulisation ou lvolue vers la fistulisation ou l’’ostostééite ite

-retard de la consolidation : d-retard de la consolidation : dûû (au del (au delàà de 2mois ) de 2mois ) àà l l’’infection du infection du foyer ou le plus souvent rfoyer ou le plus souvent rééduction ou contention insuffisanteduction ou contention insuffisante

-ost-ostééite mandibulaire : rareite mandibulaire : rare2-principales s2-principales sééquelles :quelles :-Pseudarthrose : absence d-Pseudarthrose : absence dééfinitive de consolidation au delfinitive de consolidation au delàà de 6mois de 6mois -cal vicieux : consolidation en mauvaise position -cal vicieux : consolidation en mauvaise position -syndrome algodysfonctionnel temporo-mandibulaire (dans les -syndrome algodysfonctionnel temporo-mandibulaire (dans les

fractures de la rfractures de la réégion condylienne)gion condylienne)-ankylose temporo mandibulaire-ankylose temporo mandibulaire

CONCLUSIONCONCLUSION

Les fractures mandibulaires secondaire Les fractures mandibulaires secondaire au traumatisme, passent en 2au traumatisme, passent en 2èèmeme

position aprposition aprèès traitement des ls traitement des léésions sions mettent en jeu le pronostic vitalmettent en jeu le pronostic vital..

Le diagnostic est fait suite Le diagnostic est fait suite àà un bon un bon examen clinique, puis confirmexamen clinique, puis confirméé par la par la

radioradio