Traitement des fractures du tiers moyen de la face

Plan

• Généralités définitions

• Rappel anatomique

• Classification

• Traitement

Buts

Moyens

• Voies dabords

• Indications

• complications

• Conclusion

Généralités

• Le traitement des fractures faciaux a été modifié au cours des 2 dernières décenies par deux facteurs:

Progrès de l imagerie qui a permi d’ élaborer un catalogue de fracture et de donner une stratégie thérapeutique plus fine.

L’ apparition de materiel d’ostéosynthèses, limittant les abords chir et les contentions de longue durée (blocage bimaxill).

• La qualite de la réparation dépondera de la clinique et de l’état de l’urgence.

Rappel anatomique

naso-ethmoïdo-frontal malaire et zygomatiqueptérygoïdiens

Frontale.sous orbitaire et malaire.maxillaire

Etage moyen

Rebort orbitaire inf.

Plancher de l’orbite.

Pyramide nasale.

Malaire.

Os maxill sup.

Archade dentaire.

Classification

• Fractures sans participation Fractures sans participation articulairearticulaire

fracture du nez.

fractures orbitaires:

plancher.

paroi int.

Fracture du 1/3 ext zygomato-malaire

• Fracture avec participation Fracture avec participation articulairearticulaire

Fractures localisées au maxill sup

Fracture LEFFORT I

Fracture LEFFORT II

Fracture LEFFORT III

Fractures verticales

Fractures atypiques

Traitement

• But

Lutter contre les infections. réstaurer les différentes fonctions. reconstituer l’anatomie initiale

(ésthetique).Eviter les complications.

Moyens

Dans le cadre de l’urgence Surtout si polytraumatisé : -cstes vitales-Liberer les voies aeriennes-Controler l’hemostase Epistaxis ou plaies

ouvertes.

Contention pour assurer l’immobilite par blocage intermaxillaire, bimaxillaire ou maxillomandibulaire.

Chirurgicaux ostéosynthèse

Réeducation pour récuperation fonctionnelle rapide

• La réduction de fracture est simple si fracture fraiche, unifocale et non deplacée,

3 facteurs fondamentaux: vascularisation adéquate des berges farcturaires. Contact intime des extremités osseuses pour réstaurer

l’anatomie initiale. Immobilité continue du foyer de la fracture.

Méthodes orthopédiquesRéduction manuelle par appuit direct .Réduction manuelle par fils tracteurs.

Fils d’acier: foyers peu mobiles, en dehors des piliers internes et pour les fractures communitives.

Methodes chirurgicaux

Matériel

Oetéosynthèse: o Plaques pour les zones résistents.o Vices.o les microplaques pour les zones les plus

fragiles.

Titane, Nickel, chrome.

Voies d abords

1-Voie conjonctivale

-trans conj -inferieur

2-voie sous ciliaire

- Palpébrale basse.

Ces voies permettent l’abord du plancher de l’orbite; tt en explorant la fente spheno-palatine et les voies lacrymales.

Voies paranasales:

paroi int de l’orbite et voies lacrymales

• Voie vestibulaire superieure uni ou bilaterale.

• Voies orbitaires ext:

Pour processus frontal du malaire et paroi ext de l’orbite

Voie coronale

• Voie d’abord du sinus frontal ainsi de la région nasoéthmoidale.

Fractures du plancher de l’orbite• Sont soit isolées (Blow out) ou associées à fr du

malaire.

• Les risques sont: incarcération du droit int. Compression du nerf infra orbitaire.

• Voies d’abord sus cites

• Matériel: on utilise des greffes osseuses, cartilagineuses ou synthétiques (lames silastic)

• Le danger : est de biens controler la fente sphénopalatine et la voie lacrymale, l’eno ou l’exophtalmie(taille du greffon).

• Le controle endoscopique est trés interessant pour éviter ces complications.

La chirurgie endoscopique pouvant etre la cause des fractures orbitaires; elle peut constituer un recours très interessant pour leur trt

• La voie d’abord utilisée étant véstibulaire supérieure puis endomaxillaire.

fractures de paroi interne de l’orbite• Secondaire à un enfoncement naso-éthmoial ou

fronto-naso-éthmoidal.

• On éxlu les fractures avec bréche méningée où un trt neurochir s’impose en urgence

• Les risques majeurs sont la compression du nerf optique et le syn de fente sphenoidale

• La voie coronale est la plus utilisée .

• La contention est réalisée par traction a l’aide d’un fils

d’acier, plaques ou miniplaques en x.

La distopie canthale est corrigée par la canthopexie transnasale

1-On repère le chef ant du canthal int et on l’amorce par un fils d’acier avant de la couper.

2- on pérfore la paroi interorbitaire des deux cotés.

3-pérfore la cloison nasale et on fait passer le fils.

4-on sert les noeuds et le serrage sera regler

Fracture du nez

• Trt est medical seul si fractures non deplacées.

• L’indication de réduction s’impose en cas de déformation nasale ou fracture d éplaceé prouvée radiologiquement.

• Reduction S/A locale ou générale.

• Le trt en urgence est réalisé si fracture ouverte, hématome de la cloison (incision +ATB) ou si épstaxis grave.

• Si non le délai idéal est entre 5 et 14 jours.

• La téchnique utilisée pour réduction de fracture à foyer fermé parait insuffisante surtout lors d’une participation septale du fait de

l’oedème sous-muqueux. fréquentes déformations septales préexistantes. certains télescopages de la cloison qui échappent

complètement à la réduction manuelle ou instrumentale. septo- rhinoseptoplastie

-Désengrainement osseux sous controle de la main controlatérale

-méchage pdt 48h

- Contention platrée pdt 7-10j

Fractures complexes ou communitivesune réduction indirecte de la fracture par

une incision intercartilagineuse pour effectuer une fixation des foyers fracturaires comminutifs, à l’aide d’un fil métallique intranasal type broche de Kirshner, placé en souspériosté à la face interne des os propres jusque dans l’épine nasale du frontal pendant 10 à 14 jours.

En cas de plaies ouvertes la plaie peut etre utilisée comme voie d’abord

Incision intércartilagineuse

Décollement du périoste

Reconstruction de la pyramide nasale comme 1 puzzle en commencant par la base.

Ostéosynthese par 1fils très fin, miniplaques ou greffon cartilagineux

Méchage(préferentiellement léger changé chaque 2jours ou resorbable)+platre.

Fracture de l’arcade zygomatique• Lindication d une réduction ou de contention est

portée soit devant un enfoncement disgracieux soit si limitation d’ouverture de la bouche.

• Soit au doigt par voie endobucale, ou au crochet par voie pércutanée ou à l’aide d’un fils d’acier cérclant les élèments enfoncés.

• La mise en ouverture pérmanente de la bouche pdt 10j avec une cale interdentaire permet l’interposition du condyle et évite les déplacement IIaires.

• La contention s’éffectue par des fils d’acier, avec un casque platré ou atelle ext.

• La mise en plaque des plaques s’effectuent par voie coronale.

Fracture du malaire• Ce sont des fractures évolutives par

traction du masseter donc des urgences.

• Voies d’abord doivent controler le plancher de l’orbite, le nerf sous orbitaire, et permettant la mise en place des ostéosynthèses. La voie combinée palpébrale inf ,infraciliare est la plus utilisée.

Fractures occulofacialesIntéressant les sécteurs dentés don’t les

déplacements pérturbent l’occlusion.

*Anésthesie locale si fr alvéolaires ou blocage intermaxillaire lors des fractures non deplacées. *Ou génèrale +/ -trachéotomie pour réaliser le blocage bimaxillaire.

Voies d’abord vestibulaire superieur ou ext sous angulo mandibulaire.

Fracture du maxillaire superieur• Fracture LEFFORT I

La réduction est assurée grace à la pince de Rowe et killey permettant de tirer le maxill sup vers l’avant et réduisant son enfoncement.

une fois la fracture réduite; mise en place des arcs du materiel d’ostéosynthese et le blocage intermaxillaire seura éffectué pdt 3 à 7 jours.

• Fractures LEFFORT II et III qui sont des vraies disjonctions craniofaciales, au blocage intermaxillaire on associera les divers procédes de réparation des fractures orbito faciales et naso orbitaires.