FRACTURES DE FATIGUE

DU CALCANEUS

J. Rodineau

FRACTURES DE FATIGUE

DU CALCANEUS

FF du calcanéus

Notre série «sportive» (semi-récente)

11 cas : 10 adultes (23~61), 1 grand enfant (13)

- sportifs «L» ou «A» / overuse = 9 («C» = 0)

- sportifs «C» après arrêt et suppression d’appui

// blessure (fr.jambe), chirurgie (T. calc. = 1+1)

Diagnostic / clinique = 100% (toujours 2ème main )

Rx + = 8 / 11 (après 1er bilan < 0 )

autres images + = 100% (9 cas)

FF du calcanéus

Notre série

2 signes majeurs, toujours retrouvés :

- douleurs à palpation~serrage des 2 faces (+++)

- gonflement du talon / œdème

localisé (rétrocalcanéen + bord latéral) > diffus

+ augmentation de chaleur : modérée

Au total : palpation +++ (de sous-talienne → plante)

sans négliger valeur de l’inspection

mais n…signes trompeurs (tendineux)

FF du calcanéus

Notre série : l’imagerie

Rx = 10 / 11~diagnostic «évoqué» = 1

(«A noter une zone de sclérose au niveau du calcanéum»)

diagnostic possible / Rx initiales vues = 2 autres

diagnostic fait / 2ème série de Rx prescrites = 8

Echo = 3; diagnostic évoqué: «tendinite» (APS)

Scintigraphie = 4; diagnostic porté:«hyperfixation»

IRM = 6; diagnostic porté: fracture de stress

FF du calcanéus

Notre série: traitement

Traitement toujours conservateur et simple

// douleurs et gêne fonctionnelle :

- aucun traitement pharmacolque ou physiothque

- simple repos avec limitation de l’appui (10 cas)

- utilisation de 1 ou 2 cannes anglaises (4~5 cas)

X «temps nécessaire» (2~3 semaines → 6)

- botte en résine sans appui x 4 sem. (1 cas)

FF du calcanéus

Notre série: conclusions

Nécessité de savoir reconnaitre cette entité :

- en médecine générale et « sportive » :

vs épine calcanéenne, tendinite, aponévrosite,…

- en imagerie :

.RX vs clichés «normaux», densification;

.scintigraphie vs «hyperfixation», «calcanéite»,..

.échographie vs enthésopathie calcanéenne,

aponévrosite plantaire,…

FF du calcanéus

Notre série: conclusions

Nécessité de mieux connaitre ces fractures

dans un contexte sportif de course sur sol +/- dur :

course à pied, triathlon, tennis // impacts directs

Constatation : fréquence a-priori en régression :

(un seul cas observé depuis 2006 après opération)

// préparation mieux adaptée des sportifs L et A ?

// meilleure info des traumatisés des mbres inf. ?

// qualité des chaussures de sport (+++)

FF calcanéus : généralités

Dans la littérature

En opposition avec les statistiques militaires :

peu de référence dans revues orthopédiques

ou plus orientées ( sports, podologie,…)

// faible incidence de cette lésion vs le

«diagnostic» de fasciite plantaire (ou d’épine)?

// intérêt réduit du problème en dehors

d’un contexte sportif (course à pied +++)?

// évolution toujours favorable mais lente ?

Douleurs et gonflement de la région du talon:

+/-importants: ensemble ou localisé (bord latéral)

apparus quelques jours (ou heures)

- après une activité :

.habituelle mais d’intensité forte à maximale

.nouvelle ou inhabituelle et d’intensité variable

- lors reprise d’appui après blessure ou

intervention sur le membre inférieur

Persistance // absence de diagnostic : 2 mois et >

FF du calcanéus : anamnèse

Inspection : toujours démonstrative (cf.notre série)

-en charge: gonflement du talon +/- marqué

-marche en légère surélévation du talon

// douleurs, gêne à l’appui

- en décubitus ventral, pieds en dehors de table:

.élargissement de l’ arrière-pied

.empâtement pré-achilléen supracalcanéen

/comblement des gouttières rétro-malléolaires

FF calcanéus: examen physique

Palpation: empâtement du talon :

Pression / bords latéraux

+ percussion et serrage de l’os

→ douleurs (+++) [passagères]

Possibilité = au palper localisation des douleurs

rarement unique (vs APS, enthèse calca.) mais:

- bords médial et latéral +/- tubérosités

- face inférieure → interligne sous-talien

FF calcanéus: examen physique

FF calcanéus : Imagerie

But: un diagnostic formel :

- sur le plan lésionnel

- sur le plan différentiel

Moyens: radiographies standard (+ loupe),

scintigraphie ,TDM , SPECT CT, IRM

Problème: le coût de certains examens

mais évitent soins inutiles et complications

(1 cas en «hospitalisation de semaine» !!!)

Examen de base (+++)

= cliché de profil comparatif, d’excellente qualité +/- incidence rétro calcanéenne descendante

- multiplication des incidences: inutile

- lecture à la loupe

- répétition des clichés // 1 semaine (++) ou 2

Aspect varié de l’image car processus évolutif

Problème : retard de 1 (le + souvent) 4 à 8 sem.

FF calcanéus: radiographie

L’image typique = condensation en os spongieux

linéaire, perpendiculaire au grand axe de l’os

et aux travées osseuses

de siège postérieur le + souvent

ou supérieur

Effraction corticale (rare) Autre aspect observé

FF calcanéus : radiographie

Le cliché caractéristique (« A noter une zone de sclérose…)

mise en évidence: 10ème jour

accentuation x 2 à 3 semaines

puis stabilisation x 6 semaines

puis disparition progressive

Leabhart JW J Bone Jt Surg Am 1959

FF calcanéus : radiographie

Localisation des anomalies sur le profil:

Sormaala M J et al. J Bone Joint Surg Am 2006

Radiographie

J + 2 sem

J + 2 mois

Délai d’apparition: 1 à 2 4 à 8 semaines

FF calcanéus : radiographie

FF calcanéus : radiographie

J + 10 sem

Atteinte de la corticale / bord supérieur de l’os

avec effraction osseuse (1 cas)

Consolidation = réaction périostée visible (vs autres)

FF calcanéus : scintigraphie

Examen «Gold standard» x n… années / toutes FF

- diagnostic très précoce // hyperfixation intense

- absence de faux négatif (pas de FF sans hyperfixation isotopique osseuse)

- problème habituel = absence de spécificité

(vs topographie # pathognomonique si linéaire)

Actuellement: IRM (+++)

FF calcanéus: scintigraphie

Au départ: foyer hyperfixant localisé *

Fixation d’intensité variable // stade évolutif:

plus le stade du processus est avancé

et plus la fixation est intense**

→ à ce stade: images Rx caractéristiques

Durée totale de l’hyperfixation : variable

(en moyenne : 5 semaines → 1 an)

(malgré guérison clinique)

*Marcelli C Thèse1984, **Greaney RB Radiology 1984

FF calcanéus: scintigraphie

Hyperfixation globale et précoce aux 3 temps)

FF calcanéus: scintigraphie

Focalisation du processus pathologique

sur le calcanéus en phase pré-radiologique

Autre intérêt: possibilité de mise en évidence

d’autres pathologies de la région talonnière

pouvant générer des douleurs localisées à

l’arrière-pied (arguments / enquête étiologique)

3ème intérêt: dépistage d’autres foyers osseux*

*Meurman KOA Radiology 1980

FF calcanéus: scintigraphie

Hyperfixation localisée puis plus diffuse (et <-->)

FF calcanéus: scintigraphie

Hyperfixation localisée: diagnostic différentiel

avec enthésiopathie inflammatoire, Sever,…

FF calcanéus : IRM

Dans les FF : diagnostic précoce avant images Rx

Au départ = signes indirects

= modifications du signal // hématome ou oedème

hyposignal T1, hypersignal T2

Sormaala M J et al. J Bone Joint Surg Am 2006

FF calcanéus : Rx vs IRM

FF calcanéus: traitement

Conservateur: repos relatif à complet ,

modification à suppression d’appui,

cannes anglaises, semelles amortissantes, …

contention rigide

Evolution favorable mais délais (+++)

- 6-8 semaines dans les séries militaires

- Jusqu’à 6 mois chez les sportifs

Prévention: chaussage, préparation,…